Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie - Formularz rekrutacyjny. Podpis os. przyjmującej:

Transkrypt

1 Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie - Formularz rekrutacyjny Numer: Data i godzina wpływu: Podpis os. przyjmującej: FORMULARZ REKRUTACYJNY Tytuł projektu Numer Nr działania Aktywni w działaniu WND-RPPK / Aktywna integracja osób zagrożonych ubóstwem lub wykluczeniem społecznym prowadzona przez ośrodki pomocy społecznej/powiatowe centra pomocy rodzinie Okres realizacji projektu: od r. do r. Imię:. Nazwisko:.... Płeć: M K Data i miejsce urodzenia: Wiek w latach: Dane do kontaktu: PESEL numer telefonu (domowy): Adres zamieszkania: Obszar zamieszkania: miejski wiejski telefon komórkowy: województwo: powiat: gmina: miejscowość: kod pocztowy: - inne: ul. nr domu: nr mieszkania:

2 Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności: Status kandydata na rynku pracy: pracujący, bezrobotny zarejestrowany w PUP (proszę dołączyć do formularza stosowne zaświadczenie z PUP oraz wypełnić oświadczenie zał. nr 1), w tym: długotrwale bezrobotny, bezrobotny niezarejestrowany w PUP mogący zarejestrować się w PUP na dzień złożenia formularza rekrutacyjnego, bezrobotny niezarejestrowany w PUP i nie mogący zarejestrować się w PUP na dzień złożenia formularza rekrutacyjnego (proszę dołączyć do formularza wypełnione oświadczenie zał. nr 2), bierny zawodowo. posiadam, nie posiadam. Jeżeli posiada Pan/Pani orzeczenie o stopniu niepełnosprawności proszę podać stopień i rodzaj niepełnosprawności oraz dołączyć kopie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności: Czy uczestnicząc w projekcie potrzebuje Pan/Pani wsparcia Asystenta osoby z niepełnosprawnością: tak, nie. Wykształcenie 1 : brak, podstawowe, gimnazjalne, ponadgimnazjalne, pomaturalne, wyższe. Czy kontynuuje Pan/Pani obecnie naukę: tak, nie. Jeśli zakreślono tak proszę wskazać poniżej czy jest to kształcenie: wyższe, pomaturalne, ponadgimnazjalne. Jaki posiada Pan/Pani wyuczony zawód?.. Proszę wskazać czy jest to system kształcenia: stacjonarny (dzienny), niestacjonarny (wieczorowy, weekendowy). Jaki posiada Pan/Pani doświadczenie zawodowe? Proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź: nie posiadam żadnego doświadczenia zawodowego, posiadam staż zawodowy poniżej 1 roku, posiadam staż zawodowy od 1 roku do 3 lat, posiadam staż zawodowy powyżej 3 lat. Jakie posiada Pan/Pani kwalifikacje zawodowe? Proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź: nie posiadam żadnych kwalifikacji zawodowych, posiadam małe kwalifikacje zawodowe, posiadam średnie kwalifikacje zawodowe, posiadam duże kwalifikacje zawodowe. 1 Wykształcenie ponadgimnazjalne - osoby posiadające wykształcenie średnie lub zasadnicze, pomaturalne osoby, które ukończyły szkołę policealną, ale nie ukończyły studiów wyższych, wyższe osoby, które posiadają wykształcenie wyższe (uzyskały tytuł licencjata lub inżyniera lub magistra lub doktora), także osoby, które ukończyły studia podyplomowe.

3 Proszę krótko opisać posiadane kwalifikacje zawodowe Jak długo pozostaje Pan/Pani bez zatrudnienia? Proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź: mniej niż 6 miesięcy, od 6 miesięcy do 12 miesięcy, powyżej 12 miesięcy. Czy korzysta Pan/Pani ze wsparcia MGOPS Strzyżów? nie, tak. Jeżeli korzysta Pan/Pani ze wsparcia MGOPS Strzyżów, proszę wymienić rodzaj otrzymywanej pomocy (np. zasiłek stały, opiekuńczy, pomoc w ramach PO PŻ, dodatek mieszkaniowy, itp):... Wypełnia pracownik socjalny: Potwierdzenie korzystania ze świadczeń pomocy społecznej przez osobę składającą niniejszy formularz rekrutacyjny Jak długo korzysta Pan/Pani ze świadczeń pomocy społecznej? Proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź: krócej niż 6 miesięcy, od 6 miesięcy do 12 miesięcy, powyżej 12 miesięcy. Czy Pan/Pani rodzina korzysta ze wsparcia w ramach Programu Operacyjnego Pomoc Żywnościowa? nie, tak (proszę dołączyć do formularza stosowne zaświadczenie).

4 Czy sprawuje Pan/Pani opiekę nad osobą zależną? tak, nie. Jeżeli tak, to czy wnioskuje Pan/Pani o wsparcie w postaci usług opiekuńczych nad osobą zależną? tak, nie. Jaki jest poziom dochodów na osobę w Pana/Pani rodzinie? do 514 zł/m-c, powyżej 514 zł/m-c do 634 zł/m-c, powyżej 634 zł/m-c do 1500 zł/m-c, powyżej 1500zł/m-c. Wypełnia Pracownik socjalny: Proszę opisać aktualną sytuację życiową osoby składającej niniejszy formularz rekrutacyjny ze szczególnym uwzględnieniem przyczyn wykluczenia społecznego:

5 Źródło informacji o projekcie: Wojewódzki Urząd Pracy, Powiatowy Urząd Pracy, Urząd Miasta/Gminy, Starostwo Powiatowe, MGOPS, PCPR, Prasa, Ulotki /plakaty informacyjne, Strona internetowa Parafia, Stowarzyszenie, Organizacja pozarządowa, Sklep / wypożyczalnia sprzętu rehabilitacyjnego, ZOZ, Przekaz słowny (np. od znajomych, rodziny), Informacje uzyskane od pracownika socjalnego Inne W załączeniu przedkładam: kserokopię orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, zaświadczenie z PUP potwierdzające fakt statusu osoby bezrobotnej oraz oświadczenie stanowiące załącznik nr 1 do formularza rekrutacyjnego (w przypadku uczestnika będącego osobą bezrobotną), oświadczenie stanowiące załącznik nr 2 do formularza rekrutacyjnego (w przypadku uczestników, którzy na dzień złożenia formularza rekrutacyjnego nie mogą nabyć statusu osoby bezrobotnej), zaświadczenie o korzystaniu z pomocy Programu Operacyjnego Pomoc Żywnościowa, inne Uwaga: Kserokopie w/w dokumentów należy potwierdzić za zgodność z oryginałem. Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w niniejszym formularzu rekrutacyjnym są zgodne z prawdą. Miejscowość, data Czytelny podpis osoby składającej formularz rekrutacyjny UWAGA: NIEKOMPLETNE FORMULARZE BĘDĄ ODRZUCANE Z PRZYCZYN FORMALNYCH.

6 OŚWIADCZENIE W związku z przystąpieniem do Projektu pn Aktywni w działaniu : 1. Oświadczam, że: 1) zapoznałem/am się z zasadami udziału w w/w Projekcie zawartymi w Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa w projekcie i deklaruję chęć uczestnictwa w nim; 2) zgodnie z wymogami jestem uprawniony/a do uczestnictwa w Projekcie, tj. jestem mieszkańcem Gminy Strzyżów; korzystam z pomocy MGOPS Strzyżów; jestem osobą bezrobotną zarejestrowaną w PUP Strzyżów z ustalonym III profilem pomocy / lub jestem osobą nieposiadającą statusu osoby bezrobotnej i nie mogę go nabyć na dzień przystąpienia do projektu; 3) zostałem/łam poinformowany/na, że Projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego; 4) wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym, mającym określić moje predyspozycje do udziału w Projekcie; 5) jestem świadom, iż złożenie ankiety rekrutacyjnej nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w Projekcie; 6) wyrażam zgodę na dokumentowanie m.in. mojego uczestnictwa w zajęciach w formie zdjęć, filmów itp.; 7) wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych, które odbędą się w trakcie trwania Projektu. 2. Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w związku z realizacją Projektu Aktywni w działaniu realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podkarpackiego na lata Oświadczam, że przyjmuje do wiadomości, iż: 1) Administratorem danych osobowych, w ramach zbioru: Regionalny Program Operacyjny Województwa Podkarpackiego na lata jest Zarząd Województwa Podkarpackiego - pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Podkarpackiego na lata , działający w imieniu Województwa Podkarpackiego; 2) Administratorem moich danych osobowych, w ramach zbioru: Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych jest Minister Infrastruktury i Rozwoju, z siedzibą w: Warszawa, ul. Wspólna 2/4; 3) Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2014 r., poz. 1182, z późn. zm.), dalej ustawa o ochronie danych osobowych dane osobowe są niezbędne dla realizacji RPO WP , na podstawie, w odniesieniu do zbioru: Regionalny Program Operacyjny Województwa Podkarpackiego na lata : a) art. 54 ust. 2, art. 59 ust. 1, art. 65, art. 74. ust 1 i 3, art. 115, art. 122 ust. 2 i 3, art. 125 ust. 2 lit. c-e, ust. 4 lit. a rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 320, z późn. zm.), b) art. 5 oraz art. 19 ust. 4 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 470) oraz załącznika I i II do tego rozporządzenia, c) art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (Dz. U. poz. 1146, z późn. zm.); Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych: a) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju

7 Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 320, z późn. zm.), b) Rozporządzenia Wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowych przepisów dotyczących wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi, c) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 470) oraz załącznika I i II do tego Rozporządzenia, d) Ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (Dz. U. poz. 1146, z późn. zm.); 4) Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji Projektu nr pt. Aktywni w działaniu, w szczególności, w odniesieniu do zbioru: Regionalny Program Operacyjny Województwa Podkarpackiego na lata , w zakresie: a) aplikowania o środki unijne i realizacji projektów, w szczególności potwierdzania kwalifikowalności wydatków, udzielania wsparcia uczestnikom projektów, ewaluacji, monitoringu, kontroli, audytu, sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach RPO WP , b) zapewnienia realizacji obowiązku informacyjnego dotyczącego przekazywania do publicznej wiadomości informacji o podmiotach uzyskujących wsparcie z RPO WP ; Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych, w zakresie: a) zarządzania, kontroli, audytu, ewaluacji, sprawozdawczości i raportowania w ramach RPO WP , b) zapewnienia realizacji obowiązku informacyjnego dotyczącego przekazywania do publicznej wiadomości informacji o podmiotach uzyskujących wsparcie z funduszy polityki spójności w ramach RPO WP ; 5) Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Wojewódzkiemu Urzędowi Pracy w Rzeszowie, z siedziba: Rzeszów, ul. płk. Leopolda Lisa-Kuli 20, Beneficjentowi realizującemu Projekt: Miejsko-Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Strzyżowie, ul. Słowackiego 8, Strzyżów, podmiotom świadczącym usługi na rzecz Beneficjenta w ramach RPO WP Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Ministra Infrastruktury i Rozwoju, Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej lub Beneficjentom. Moje dane mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Ministra Infrastruktury i Rozwoju, Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej lub Beneficjentom kontrole i audyt w ramach RPO WP ; 6) Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 7) W ciągu 4 tygodni po zakończeniu udziału w Projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy oraz informację nt. udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji; 8) W ciągu 3 miesięcy po zakończeniu udziału w Projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy; 9) Zapoznałem/am się z treścią rozdziału 4 ustawy o ochronie danych osobowych, dot. praw osoby, której dane dotyczą, w zbiorach danych osobowych, tj. m.in. mam prawo dostępu do treści swoich danych osobowych i ich poprawiania. 3. Zostałem/am uprzedzony/a o odpowiedzialności cywilnej wynikającej z Kodeksu Cywilnego za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą i niniejszym oświadczam, że dane zawarte w formularzu rekrutacyjnym są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Miejscowość, data Czytelny podpis Kandydata/tki do Projektu *niepotrzebne skreślić

8 Załącznik nr 1 do Formularza rekrutacyjnego Oświadczenie Ja niżej podpisany/podpisana*..., imię, nazwisko zam... adres PESEL oświadczam, iż jestem zarejestrowany/a jako osoba bezrobotna w Powiatowym Urzędzie Pracy i na dzień złożenia niniejszego oświadczenia mam ustalony III profil pomocy..... Miejscowość, data Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie *niepotrzebne skreślić

9 Załącznik nr 2 do Formularza rekrutacyjnego Oświadczenie Ja niżej podpisany/podpisana*..., imię, nazwisko zam... adres PESEL oświadczam, iż na dzień złożenia formularza rekrutacyjnego do projektu Aktywni w działaniu realizowanego przez Miejsko-Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Strzyżowie: nie jestem zatrudniony (stosunek pracy, umowa cywilno-prawna, samozatrudnienie itp.) oraz nie jestem zarejestrowany jako bezrobotny w Powiatowym Urzędzie Pracy i na dzień złożenia niniejszego oświadczenia nie mogę nabyć statusu osoby bezrobotnej zarejestrowanej w Urzędzie Pracy. Przyczyna braku możliwości zarejestrowania jako osoba bezrobotna: Miejscowość, data Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie *niepotrzebne skreślić