Leki stosowane w zaburzeniach krążenia obwodowego

Transkrypt

1 Leki stosowane w zaburzeniach krążenia obwodowego 1

2 Choroby: Miażdżyca tętnic obwodowych Choroba Reynaud a Zaburzenia krążenia mózgowego Nadciśnienie płucne 2

3 Rozwój blaszek miażdżycowych: Miażdżyca tętnic obwodowych Jest przyczyną przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych (PNKD). Najczęstszą początkową forma przyczyną jest chromania przestankowego, która jest związana niedrożnością tętnic obwodowych. W zależności od stopnia niedrożności i miejsca zwężenia tętnic, chory może odczuwać ból w całej nodze lub też tylko w łydce, udzie lub pośladku. Przyczyną może być również zespół usidlenia tętnicy podkolanowej. Przy zajęciu przez blaszkę miażdżycową tętnic trzewnych mamy do czynienia z chromaniem brzusznym, które objawia się bólem 3 brzucha po zjedzeniu posiłku.

4 Najważniejsza w profilaktyce choroby jest modyfikacja czynników ryzyka rozwoju miażdżycy: zaprzestanie palenia tytoniu, normalizacja masy ciała, aktywny tryb życia, dieta uboga w tłuszcze zwierzęce, dobra kontrola farmakologiczna ewentualnie współistniejącej cukrzycy, hiperlipidemiii nadciśnienia tętniczego. 4

5 Leczenie: Przeciwagregacyjne kwas acetylosalicylowy, klopidrogrel Przeciwlipemiczne statyny Dodatkowo często inhibitory ACE, cilostazol (inhibitor fosfodiesterazy III) (obecnie rzadko zalecane) daje wzrost camp, przeciwzakrzepowo, poprawa wydolności naczyń, poprawa długości chodu bez bólu, obj. niepożądane najczęściej wybroczyny, silne bóle głowy, obrzęki, interakcje via CYP3A4 5

6 Choroba Bürgera, zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń (łac. Thrombangiitis obliterans) odcinkowe, wieloogniskowe zapalenie małych i średnich tętnic i żył o postępującym przebiegu. Przyczyna: prawdopodobnie autoimmunologiczna. Występuje najczęściej u młodych mężczyzn palących papierosy, szczególnie w krajach śródziemnomorskich. Choroby Bürgera nie należy mylić z miażdżycą zarostową kończyn dolnych (PNKD), która jest osobną jednostką nozologiczną, o odmiennej etiologii, epidemiologii, patologii, symptomatyce oraz leczeniu. Leczenie: głównie chirurgiczne, pomocniczo kwas acetylosalicylowy (100 mg/dobę) oraz wlewy z prostaglandyny E1. 6

7 Choroba Reynaud a: Choroba zaczyna się w wieku młodzieńczym, prowokowana jest przez emocje lub oziębienie kończyn. Etiopatogeneza jest nieznana, być może jest to nadmiar receptorów adrenergicznych w świetle naczyń i wynikająca z tego nadwrażliwość na noradrenalinę. Nieprawidłowy, napadowy skurcz małych tętnic i tętniczek Symptomy: zbladnięcie palców, zsinienie z bólem i drętwieniem, skrajnie -martwica i zgorzel palców Leczenie : unikanie ekspozycji na zimno, inhibitory Ca poch. dihydropirydyny np. nifedypina(rzadko), amlodypina. Niektóre prostanoidynp. PGI2= prostacyklina- hamuje agregację płytek krwi, działa rozkurczowo nanaczynia krwionośnei obniżaciśnienie krwi. Stosowana generalne u pacjentów hospitalizowanych (trudna w stosowaniu). Przeciwwskazania - beta-blokery 7

8 Zaburzenia krążenia mózgowego Zaburzenia krążenia mózgowego, a zwłaszcza udar niedokrwienny mózgu, stanowi istotny problem kliniczny. Spowodowane przez wiele czynników, z których najczęstszymi są miażdżyca tętnic i nadciśnienie tętnicze. Zmiany miażdżycowe są zlokalizowane w wielu miejscach, zwykle w miejscu podziału tętnicy szyjnej wspólnej i początkowym odcinku tętnicy podobojczykowej. Rozpoznanie tych patologii jest możliwe przy udziale różnych badań, z których badanie dopplerowskie jest kluczowe. Niedrożność naczyń doprowadzających krew do mózgu, zlokalizowana w odcinku zewnątrzczaszkowym, może być skutecznie leczona chirurgicznie. W zapobieganiu pierwszemu i kolejnym incydentom niedokrwiennym mózgu podstawową rolę odgrywa profilaktyka pierwotna i wtórna. Warot2006 8

9 Zaburzenia krążenia mózgowego - leki Nicergolina (syntetyczna pochodna alkaloidów sporyszu) -antagonistaα 1 -efekt rozkurcz mięśni gładkich naczyń krwionośnych głównie w obrębie ośrodkowego układu nerwowego, skutek - obniżenie oporu naczyniowego i zwiększenie przepływu tętniczego krwi. Poprawia metabolizm(szybka normalizacja EEG w ogniskach niedokrwiennych) i hemodynamikękrążenia mózgowego. Zwiększa wykorzystanie tlenu i glukozy przez komórki mózgowe. W dawkach terapeutycznych rozszerza naczynia, nie wpływając na przepływ krezkowy i wskaźniki sercowo-naczyniowe. 9 Hamuje także agregację płytek krwi.

10 Nicergolina cd. Obj. niepożądane : często dyskomfort w jamie brzusznej. Niezbyt często: pobudzenie, splątanie, bezsenność, senność, zawroty głowy, bóle głowy, niedociśnienie tętnicze, zaczerwienienie skóry twarzy, zaparcia, biegunka, nudności, świąd, zwiększenie stężenia kwasu moczowego we krwi. Przeciwwskazania: nadwrażliwość, świeży zawał serca, krwotok, ciężka bradykardia, niedociśnienie tętnicze lub niedociśnienie ortostatyczne w wywiadzie, równoległe stosowanie leków α-lub β-adrenolitycznych. U osób z nadciśnieniem tętniczym nicergolinamoże powodować stopniowe zmniejszenie ciśnienia tętniczego. Ze stosowaniem alkaloidów sporyszu wykazujących działanie agonistyczne wobec receptora serotoninowego 5HT2B związane były reakcje włóknienia. Należy brać pod uwagę, że po zastosowaniu alkaloidów sporyszu i jego pochodnych zgłaszano objawy zatrucia alkaloidami sporyszu. 10

11 Zaburzenia krążenia mózgowego c.d. Cynaryzyna i analog -Flunaryzyna-antagonista Ca, antagonista H1 -zapobiegają skurczom mięśni gładkich drobnych naczyń oraz wykazuje silne i długotrwałe działanie ochronne na komórki śródbłonka, komórki mózgowe i komórki krwi. Zaburzenia naczyniowe w obrębie OUN (np. zaburzenia krążenia w układzie kręgowo-podstawnym). Zaburzenia krążenia obwodowego (zespół Raynauda, chromanie przestankowe, kurczemięśniowe). Zespoły niedokrwienne w okulistyce. Zapobiegawczo w chorobie lokomocyjnej (kinetozach). Pomocniczo w zaburzeniach błędnikowych (zawroty głowy, szum w uszach, nudności, wymioty), np. w zespole Méniere'a. 11

12 Cynaryzyna i Flunaryzyna cd. Obj. niepożądane: nadmierna senność, zwiększenie łaknienia i masy ciała. Niezbyt często: zaburzenia żołądkowo-jelitowe, zwykle przemijające, nadmierne pocenie się. Przeciwwskazania: Nadwrażliwość, nie zaleca się stosowania w ciąży i okresie karmienia piersią. Zaburzenia ze strony układu pozapiramidowego, choroba Parkinsona. 12

13 Pentoksyfilina-pochodna metyloksantyny (aktywny metabolit!!), poprawia właściwości reologiczne krwi, zmniejsza adhezję i agregację erytrocytów, ogranicza obszar niedotlenienia tkanek. Zmniejsza zdolność tworzenia zakrzepów: zwiększa fibrynolizę przez stymulację aktywności plazminogenu i zmniejszenie aktywności antyplazminy. Stabilizuje błony granulocytów obojętnochłonnych i zmniejsza ich aktywność. Ogranicza odczyn zapalny. Wskazania: zaburzenia krążenia obwodowego spowodowane miażdżycą lub cukrzycą, a także zaburzenia krążenia żylnego; chromanie przestankowe lub bóle spoczynkowe, angiopatiacukrzycowa, zarostowa choroba naczyń tętniczych, zmiany troficzne (zespół pozakrzepowy, owrzodzenie podudzi, zgorzel). 13

14 Pentoksyfilina cd. Obj. niepożądane: często -nudności, wymioty, wzdęcia, uczucie pełności, biegunka, uderzenia gorąca, silne zawroty głowy. Przeciwwskazania: nadwrażliwość na pentoksyfilinęlub inne pochodne metyloksantyny, świeży zawał serca, stan po niedawno przebytym epizodzie krwawienia wewnątrzczaszkowego lub do siatkówki oka, krwawienie o znacznym nasileniu (np. z przewodu pokarmowego, dróg rodnych, nosa, krwioplucie itp.) lub choroby z dużym ryzykiem krwawienia, nie zaleca się stosowania u kobiet w ciąży, nie stosować w okresie karmienia piersią. 14

15 Escyna mieszanina saponin z nasion kasztanowca zwyczajnego Aesculushippocastanum(L.). Przeciwzapalnie, łagodzi ból, zmniejsza obrzęki. Poprawia przepływ krwi, zmniejsza kruchość, przywraca elastyczność oraz właściwe napięcie naczyń krwionośnych. Zwiększa dotlenienie tkanek, przyspiesza rozpuszczanie zakrzepów krwi w podskórnych warstwach tkanek. Zastosowanie np. w terapii wspomagającej w pourazowych i pozapalnych zaburzeniach krążenia mózgowego, w chorobach kręgosłupa przebiegających z dolegliwościami bólowymi, w żylakach i zaburzeniach krążenia żylnego kończyn dolnych, zmianach troficznych skóry, żylakach odbytu oraz w profilaktyce (również pooperacyjnej) zakrzepowego zapalenia żył. Obj. niepożądane: rzadkie i występują jako czynnościowe zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego i skórne reakcje nadwrażliwości. Przeciwwskazania: nie należy stosować na powierzchnię błony 15 śluzowej, w przypadku wyprysku, otwartych ran i zmian

16 Escyna -cd. Obj. niepożądane: rzadkie i występują jako czynnościowe zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego i skórne reakcje nadwrażliwości. Przeciwwskazania: wi trymestrze ciąży nie zaleca się stosowania preparatów działających ogólnie, nie należy stosować na powierzchnię błony śluzowej, w przypadku wyprysku, otwartych ran i zmian popromiennych skóry. 16

17 Nadciśnienie płucne Idiopatyczne (przyczyny niejasne) zwiększenie ciśnienia płucnego powoduje cofanie się krwi z prawej komory do prawego przedsionka. Często rozwój tego schorzenia zależy od dysfunkcji śródbłonka. Czasem przez zablokowanie przepływu przez tętnice płucne, np. poprzez utrwalone zwężenie tętnic płucnych. Leczenie: Doustne leki przeciwzakrzepowe Diuretyki Tlen Digoksyna Antagoniści Ca(poch dihydropirydyny) Antagoniści receptorów endotelinynp. bosentan, ambrysentan, sitsksentan(doustne) Prostanoidy -iloprost. treprostinil, beraprost (parenteralnie lub wziewnie), epoprostenol długotrwała infuzja Sildenalil, tadalafil (inhibitor fosfodiesterazy V) powikłania zaburzenia widzenia 17

18 Mechanizm działania sindenafilui tadalafilu Sildenafil i tadalafil mają podobną cząsteczkę do cgmpi dobrze mieszczą się w centrum aktywnym fosfodiesterazy (fosfodiesterazytypu 5, PDE5), jednak wiążąc się z fosfodiesteraząna dłużej, blokują możliwość katalizowania reakcji przejścia cgmpw zwykłe GMP. 18

19 cgmpuruchamia ciąg przemian doprowadzających do rozluźnienia mięśni gładkich, a co za tym idzie zwiększenia napływu krwi do ciał jamistych członka i jego wzwodu. Dopóki stężenie cgmp utrzymuje się na odpowiednio wysokim poziomie, mięsień gładki jest rozluźniony, a członek wzwiedziony. cgmp jest jednak w normalnych warunkach stale przekształcane przez inny enzym -fosfodiesterazę (w tym przypadku jego izoenzym fosfodiesterazę typu 5, PDE5) -w nieaktywne GMP(zwykły monfosforan guanozyny). Stąd utrzymywanie się wzwodu prącia jest warunkowane stałym wytwarzaniem cgmp, a co za tym idzie stałym dostarczeniem tlenku azotuprzez komórki nerwowe, które muszą być stymulowane przez mózg. 19

20 U wielu mężczyzn jednak na skutek: nerwic, napięcia psychicznego, nierównowagi hormonalnej, zaburzeń nerwowego układu współczulnego, wytwarzanie tlenku azotuprzez komórki nerwowe jest zbyt słabe lub krótkotrwałe, co prowadzi do słabych i zbyt krótkotrwałych wzwodów. 20

21 Leki należy spożyć od godziny do 6 godzin przed planowanym czasem stosunku. U osób z trudnościami z erekcją lekarz ocenia stopień i charakter tych trudności i jeśli mają one rzeczywiście charakter psychiczno-neurologiczny, zaleca dawkę leku, która powoduje utrzymywanie się wzwodu przez normalny dla zdrowego mężczyzny czas -czyli od 30 minut do godziny. Leki nie pomagają osobom, u których trudności ze wzwodem mają innych charakter, np. wynikający z zaniku ciał jamistych prącia lub niskiego ciśnienia krwi. Skuteczność sildenafilu w dawce 100 mg wynosi ok. 80%. Tadanafilu mg 21

22 Działania niepożądane Działania niepożądane zdarzają się względnie rzadko : bóle głowy nudności wymioty wrażenie pełności nosa wrażenie gorąca w okolicy twarzy przejściowe zaburzenia widzenia 22

23 Ze względu na to, że sildenafil(prawdopodobnie tadanafil podobnie) blokuje enzym-rodopsynazę, uczestniczącą w procesie przekazywania impulsów nerwowych z oka do mózgu, ubocznym skutkiem spożycia sildenafilusą zmiany w funkcjonowaniu mięśni oka, które mogą się objawiać: "widzeniem na niebiesko" (najczęstszy objaw), niekontrolowanymi ruchami gałki ocznej kilkugodzinna ślepotą, (rzadko (-raz na 1,5 milion) Ze względu na to, że fosfodiesteraza-enzym, który jest docelowo blokowany przez sindenafil, jest obecna we wszystkich mięśniach gładkich, w tym także serca, u osób z arytmią serca, nadciśnieniem i skłonnością do zawałów, zwłaszcza w połączeniu z innymi lekami mającymi wpływ na wydzielanie tlenku azotuprzez współczulny układ nerwowy, może dochodzić do poważnych komplikacji łącznie z zawałem mięśnia sercowego i zgonem. 23

24 Przeciwwskazania choroba niedokrwienna serca (choroba wieńcowa) stosowanie leków z grupy "nitratów" uczulenie na sildenafil i tadanafil ciężkie uszkodzenie wątroby i nerek przebyty udar mózgu lub zawał mięśnia sercowego zmiany zwyrodnieniowe siatkówki ostrożnie u osób z fizycznymi wadami prącia ostrożnie u osób ze skłonnością do priapizmu(np. anemia sierpowata, szpiczak mnogi itp.) 24