Leczenie operacyjne Obturacyjnego Bezdechu Podczas Snu

Transkrypt

1 Balcerzak J., Niemczyk K., Przyby³owski T., Chazan R.: Leczenie operacyjne Obturacyjnego Bezdechu Podczas Snu OPERACJE W OTORYNOLARYNGOL ARYNGOLOGII OGII 65 Otorynolaryngologia, 2005, 4(2), Leczenie operacyjne Obturacyjnego Bezdechu Podczas Snu Surgical treatment for Obstructive Sleep Apnea Syndrome JAROS AW BALCERZAK 1/, KAZIMIERZ NIEMCZYK 1/, TADEUSZ PRZYBY OWSKI 2/, RYSZARDA CHAZAN 2/ 1/ Katedra i Klinika Otolaryngologii AM, ul. Banacha 1a, Warszawa 2/ Katedra i Klinika Chorób Wewnêtrznych Pneumonologii i Alergologii AM, ul. Banacha 1a, Warszawa Obturacyjny Bezdech Podczas Snu (OBPS) zaliczany jest do grupy zaburzeñ czynnoœci oddechowej okresu snu okreœlanych jako obwodowe lub obturacyjne. Jego istot¹ jest wystêpowanie wielokrotnie w czasie snu okresów ograniczenia lub ustania przep³ywu powietrza w drogach oddechowych powodowanych przez zapadanie siê ich œcian podczas wdechu. Autorzy dokonali przegl¹du chirurgicznych metod leczenia Obturacyjnego Bezdechu Podczas Snu. Omówiono takie metody operacyjne, jak: tracheostomia, uvuloplastyka, uvuloplastyka laserowa, zabiegi usztywnienia i skrócenia struktur podniebienia miêkkiego i jêzyczka, operacje poprawiaj¹ce dro noœæ gard³a, operacje nasady jêzyka, korekta szkieletu twarzoczaszki, modyfikacje aparatu miêœniowego, szwy podwieszaj¹ce, zabiegi poprawiaj¹ce dro noœæ nosa, a tak e leczenie nadwagi. Otorynolaryngologia, 2005, 4(2), S³owa kluczowe: obturacyjny bezdech podczas snu, leczenie operacyjne Obstructive sleep apnea syndrome (OBPS) belongs to the peripheral or obstructive respiratory sleep disorders. It is characterised by multiple episodes of limited or zero air flow through the airways caused by airway wall collapse during the inhalatory phase of the breathing cycle. The authors provide an overview of the surgical treatment of obstructive sleep apnoea syndrome. The following methods are discussed: tracheostomy, conventional and laser uvuloplasty, soft palate and uvula surgery, procedures to restore patency of throat, tongue root surgery (corrections to the facial skeleton, modifications to the muscular system), lifting sutures and the procedures to improve patency of the nose. An additional effect such as the reduction of overweight has also been mentioned. Otorynolaryngologia, 2005, 4(2), Key words: obstructive sleep apnea syndrome, surgical treatment Obturacyjny Bezdech Podczas Snu (Obstructive Sleep Apnea Syndrome OSAS) obok pospolitego chrapania oraz Zespo³u Wzmo onego Oporu Dróg Oddechowych (Upper Airway Resistance Syndrome UARS) zaliczany jest do grupy zaburzeñ czynnoœci oddechowej okresu snu okreœlanych jako obwodowe lub obturacyjne. Istot¹ choroby s¹ wystêpuj¹ce wielokrotnie w czasie snu okresy ograniczenia lub ustania przep³ywu powietrza w drogach oddechowych powodowane przez zapadanie siê ich œcian podczas wdechu. Patomechanizm tego zjawiska jest z³o ony, niejednorodny i ci¹gle niedostatecznie poznany. Miejscem obturacji jest gard³o œrodkowe region, który stanowi¹c zarówno czêœæ uk³adu oddechowego, jak i pokarmowego odznacza siê bardzo szczególn¹ budow¹ anatomiczn¹ i z³o on¹ rol¹ fizjologiczn¹. Elementarne znaczenie dla prawid³owego funkcjonowania uk³adu oddechowego ma zachowanie sta³ej dro noœci wszystkich jego czêœci; dlatego œciany dróg oddechowych wzmocnione s¹ przez sztywne elementy szkieletowe. Natomiast przewód pokarmowy jest podatny i rozci¹gliwy, tak by zapewniæ swobodny pasa kêsów pokarmowych o ró nej wielkoœci i elastycznoœci. Budowa anatomiczna regionu wspólnego dla obu tych uk³adów musi stanowiæ zatem swego rodzaju rozwi¹zanie kompromisowe. Wobec braku dostatecznego podparcia szkieletowego dro noœæ gard³a œrodkowego uzale niona jest od zachowania równowagi pomiêdzy si³ami powoduj¹cymi zapadanie siê jego œcian podczas wdechu a przeciwdzia³aj¹cymi im si³ami generowanymi przez napiêcie miêœniówki gard³a i pracê powi¹zanych z nim czynnoœciowo dodatkowych miêœni oddechowych. Praktycznie ka dy czynnik, który przyczynia siê do zachwiania tej równowagi mo e odgrywaæ znacz¹c¹ rolê w patomechanizmie bezdechów. Do najwa niejszych zalicza siê odmiennoœci budowy lub stany patologiczne, które wywo³uj¹ zwê enie poszczególnych odcinków dróg oddechowych lub upoœledzaj¹ czynnoœæ miêœni odpowiedzialnych za utrzymanie ich dro noœci.

2 66 Otorynolaryngologia, 2005, 4(2), Tracheostomia Z za³o enia leczenie operacyjne OBPS jest metod¹ przyczynow¹ i opiera siê na korekcie ww. nieprawid³owoœci. Wyj¹tek stanowi tracheostomia, której zadaniem w tym przypadku jest ca³kowite wy³¹czenie z przebiegu dróg oddechowych wszystkich tych ich czêœci, w których dochodzi do obturacji powoduj¹cej bezdech. W terapii OBPS po raz pierwszy pos³u ono siê t¹ metod¹ w 1969 r. [1] i przyjmuje siê, e jest ona najstarsz¹ form¹ chirurgicznego leczenia tego schorzenia. Pomimo wysokiej skutecznoœci, z przyczyn oczywistych, tracheostomia nie powinna byæ metod¹ docelow¹ u zdecydowanej wiêkszoœci pacjentów z OBPS. Decyzjê o jej wykonaniu podejmuje siê przede wszystkim w przypadkach skrajnie nasilonych i zaniedbanych lub u chorych obci¹ onych nadwag¹ i wspó³istniej¹cymi chorobami uk³adu oddechowego czy sercowo-naczyniowego. Zazwyczaj tracheostomiê utrzymuje siê do chwili uzyskania poprawy stanu pacjenta, a po jej zamkniêciu leczenie kontynuuje siê wykorzystuj¹c, w zale noœci od wskazañ, metody zachowawcze lub operacyjne. ni³y siê bardzo szybko i s¹ obecnie najczêœciej stosowan¹ form¹ leczenia chirurgicznego OBPS. Opisano przy tym znaczn¹ liczbê modyfikacji klasycznej techniki operacyjnej [4]. Ró nice pomiêdzy nimi dotycz¹ g³ównie zakresu i sposobu resekowania tkanek oraz metod zaopatrywania nisz powsta³ych po tonsilektomii. Celem UPPP jest usuniêcie nadmiaru tkanek miêkkich, które zwê aj¹ gard³o oraz wibruj¹ w strumieniu przep³ywaj¹cego powietrza generuj¹c odg³osy chrapania i podwy szaj¹c opory dróg oddechowych. Zakres resekcji obejmuje czêœæ podniebienia miêkkiego, ³uków podniebienno-jêzykowych oraz migda³ków podniebiennych. Koñcowym etapem zabiegu jest plastyka bocznych œcian gard³a zwi¹zana z zamkniêciem nisz migda³kowych poprzez zeszycie ze sob¹ ³uków podniebiennych przednich i tylnych. Tabela I. Przyczyny upoœledzenia dro noœci górnych dróg oddechowych istotne w patomechanizmie Obturacyjnego Bezdechu Podczas Snu (OBPS) - deformacje szkieletu kostnego i/lub chrzêstnego nosa - polipy nosa - przewlek³y nie yt nosa (alergiczny i niealergiczny) z towarzysz¹cym obrzêkiem lub przerostem ma³ owin nosowych - guzy ³agodne i z³oœliwe gard³a, nosogard³a, jamy nosowej oraz zatok przynosowych - przerost migda³ka gard³owego i/lub migda³ków podniebiennych i/lub migda³ka jêzykowego - znacznie wyd³u one podniebienie twarde i/lub miêkkie oraz jêzyczek - przerost b³ony œluzowej gard³a z licznymi fa³dami œluzówki w obrêbie jego œcian oraz ³uków podniebiennych - przerost masy jêzyka (makroglosia), akromegalia - ma³a, cofniêta ku ty³owi uchwa (mikrognatia) - nisko po³o ona koœæ gnykowa - guzy ³agodne i z³oœliwe krtani Ryc. 1. Kolejne etapy uvulopalatofaryngoplastyki 1. Stan przed usuniêciem migda³ków podniebiennych; 2. Migda³ki podniebienne usuniête, lini¹ przerywan¹ zaznaczono zakres resekcji podniebienia miêkkiego, jêzyczka oraz ³uków podniebiennych przednich i tylnych; 3. Stan po ukoñczeniu 2 etapu zabiegu; 4. Nisze po migda³kach podniebiennych zaszyte dwoma piêtrami szwów na miêœniówkê oraz szwami pojedynczymi zbli aj¹cymi b³onê œluzow¹ ³uków podniebiennych przednich i tylnych. Uvuloplastyka Miejscem interwencji chirurgicznej u chorych z OBPS jest najczêœciej gard³o œrodkowe. Oprócz klasycznych operacji laryngologicznych, takich jak tonsilektomia czy resekcje guzów, w regionie tym wykonywane s¹ tak e zabiegi, które opracowano specjalnie na u ytek terapii bezdechów. Rozwój tej kategorii technik operacyjnych zapocz¹tkowa³o wprowadzenie uvulopalatofaryngoplastyki (uvulopalatopharyngoplasty UPPP, UP-3). Zabieg ten zosta³ opisany po raz pierwszy w 1964 r. przez Ikematsu jako metoda likwiduj¹ca dokuczliwe chrapanie [2], a nastêpnie w 1981 r. zaadoptowany przez Fujite do leczenia OBPS [3]. Zachêcaj¹ce wyniki wstêpne, stosunkowo rzadkie efekty niepo ¹dane, a przede wszystkim niedostatek alternatywnych metod terapii sprawi³y, e operacje tego typu upowszech- Ryc. 2. Gard³o œrodkowe zwê one przez przeroœniête migda³ki podniebienne i jêzyczek przypadek, w którym u osoby z OBPS istniej¹ wskazania do uvulopalatofaryngoplastyki

3 Balcerzak J., Niemczyk K., Przyby³owski T., Chazan R.: Leczenie operacyjne Obturacyjnego Bezdechu Podczas Snu 67 g³osu, a doœæ liczna grupa skar y siê na dyskomfort w obrêbie gard³a, który czêsto opisywany jest jako uczucie cia³a obcego, wysychania, drapania lub sp³ywania wydzieliny po tylnej œcianie gard³a. Istotnym problemem, który dotyczy niemal wszystkich pacjentów po UPPP s¹ silne dolegliwoœci bólowe, które mog¹ utrzymywaæ siê nawet do 3-4 tygodni po zabiegu. Chêæ zminimalizowania cierpieñ pacjentów by³a istotnym czynnikiem stymuluj¹cym poszukiwania nowych technik chirurgicznych. Ryc. 3. Obraz gard³a po uvulopalatofaryngoplastyce Kolejne fazy zabiegu ilustruje rycina 1, a ryciny 2 i 3 przedstawiaj¹ obraz gard³a odpowiednio przed i po wykonaniu zabiegu. Pocz¹tkowo ocenê wyników UPPP opierano g³ównie na subiektywnych informacjach dotycz¹cych zmian w nasileniu odg³osów chrapania oraz ogólnym samopoczuciu pacjenta. Wyniki okreœlane jako dobre dotyczy³y 75 do 100% pacjentów poddanych tej metodzie leczenia [5]. Stosuj¹c podobne kryteria, po co najmniej kilkuletnim okresie obserwacji, odsetek dobrych rezultatów oceniano na 46 do 73% [6]. W 13% przypadków, po up³ywie 1 roku od operacji obserwowano nawrót uci¹ liwego chrapania [7]. Frieberg i wsp. poddali ocenie wp³yw UPPP na nasilenie uczucia sennoœci w ci¹gu dnia [8]. Wieloletnia obserwacja grupy 51 pacjentów wykaza³a, e w 73% chorych objaw ten ust¹pi³ lub w bardzo znacznym stopniu zmniejszy³ swoje nasilenie. Badacze, którzy za podstawowe kryterium skutecznoœci leczenia przyjmuj¹ wyniki badania polisomnograficznego (PSG) oceniaj¹, e odsetek dobrych rezultatów (RDI pooperacyjne stanowi 50% jego wartoœci rejestrowanej przed operacj¹) wynosi 40-50% [9]. Wiêkszoœæ autorów podkreœla, e o koñcowym wyniku leczenia decyduje w³aœciwa selekcja pacjentów. W przypadkach, w których potwierdzonym miejscem obturacji jest górna czêœæ gard³a œrodkowego uzyskiwano 75-80% dobrych wyników. UPPP obci¹ one jest szeregiem powik³añ [10, 11]. Do wczesnych zalicza siê krwawienia wymagaj¹ce reoperacji, zaka enia pola operacyjnego, d³ugo goj¹ce siê owrzodzenia œluzówki oraz przejœciow¹ niewydolnoœæ podniebienia miêkkiego. Najczêœciej wymienianym powik³aniem póÿnym jest trwa³a niewydolnoœæ podniebienia miêkkiego manifestuj¹ca siê zarzucaniem po³ykanych pokarmów do nosogard³a. U czêœci pacjentów przebieg procesu gojenia doprowadza do wtórnych zwê eñ gard³a, które z oczywistych wzglêdów wywieraj¹ negatywny wp³yw na wynik przeprowadzonego leczenia. Ponadto, niektórzy pacjenci zwracaj¹ uwagê na zmianê barwy Uvuloplastyka laserowa Kamami w 1990 r. opisa³ po raz pierwszy zabieg czêœciowej resekcji podniebienia miêkkiego, do którego u yto lasera CO2 (uvulopalatoplastyka laserowa, Laser assisted uvulopalatoplasty LAUP) [12]. Zabieg ten przez wielu autorów oceniany jest jako równie skuteczny jak UPPP, przy czym obci¹ ony znacznie mniejszym odsetkiem powik³añ oraz efektów ubocznych i niepo ¹danych. Ryc. 4. Górna czêœæ ryciny przedstawia ró ne odmiennoœci budowy anatomicznej podniebienia miêkkiego i jêzyczka. W czêœci dolnej lini¹ przerywan¹ oznaczono zakres resekcji podniebienia miêkkiego i jêzyczka podczas wykonywania uvulopalatoplastyki laserowej Ryc. 5. Obraz bezpoœrednio po wykonaniu uvulopalatoplastyki laserowej

4 68 Otorynolaryngologia, 2005, 4(2), Zakres dokonywanych resekcji mo e byæ w poszczególnych przypadkach ró ny i zale y od indywidualnych cech anatomii podniebienia miêkkiego (ryc. 4, 5). Do istotnych zalet LAUP nale y ambulatoryjny, nie wymagaj¹cy hospitalizacji i ryzykownego znieczulenia ogólnego, charakter tego zabiegu. Zadecydowa³o to o b³yskawicznym upowszechnieniu siê metody oraz o coraz powszechniejszym stosowaniu jej w leczeniu przypadków chrapania, w których w aden sposób nie dochodzono przyczyn ani pod³o a tego objawu. Poniewa powsta³o w ten sposób ryzyko opóÿnieñ prawid³owych rozpoznañ American Sleep Disorders Association wyda³a zalecenie, aby wykonanie zarówno LAUP, jak i innych zabiegów likwiduj¹cych chrapanie poprzedzaæ badaniami w kierunku OBPS [13]. Zabiegi usztywnienia i skrócenia struktur podniebienia miêkkiego i jêzyczka W obrêbie podniebienia miêkkiego i jêzyczka wykonywanych jest szereg zabiegów maj¹cych na celu usztywnienie i skrócenie tych struktur. Jedna z nowszych tego typu technik wykorzystuje efekt dzia³ania fal elektromagnetycznych o czêstotliwoœciach radiowych [14]. W zale noœci od zastosowanego rozwi¹zania technicznego aplikator mo e mieæ formê jedno lub dwubiegunowej elektrody, któr¹ wprowadza siê pod œluzówkê podniebienia tak, aby efekt dzia³ania dostarczonej za jej poœrednictwem energii dotyczy³ samej miêœniówki. Powsta³y w ten sposób, œciœle ograniczony dziêki odpowiednio dobranym parametrom technicznym urz¹dzenia, obszar martwicy w przebiegu trwaj¹cych 6-8 tygodni procesów gojenia zast¹piony zostaje przez tkankê bliznowat¹. Dotychczasowe obserwacje przede wszystkim potwierdzaj¹ bezpieczeñstwo tej metody. Wydaje siê natomiast, e zakres jej zastosowania obejmuje g³ównie pacjentów g³oœno chrapi¹cych, których wyniki PSG mieszcz¹ siê w granicach lub nieznacznie przekraczaj¹ wartoœci uznawane za normê. Tê sam¹ technikê wykorzystuje siê w przypadkach obturacyjnych zaburzeñ czynnoœci oddechowej podczas snu, których leczenie wymaga redukcji masy jêzyka [15]. Operacje poprawiaj¹ce dro noœæ gard³a Dalszy rozwój chirurgii OBPS nast¹pi³ wraz z wprowadzeniem nowoczesnej aparatury diagnostycznej. Zastosowanie tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego umo liwi³o drobiazgow¹ analizê budowy anatomicznej górnych dróg oddechowych i ich bezpoœredniego s¹siedztwa [16]. Pomiary cefalometryczne twarzoczaszki sta³y siê podstaw¹ do zdefiniowania szeregu, charakterystycznych dla populacji chorych z OBPS, cech budowy anatomicznej tego regionu [17]. Badania fiberoendoskopowe [18] umo liwi³y bezpoœredni¹ obserwacjê zjawisk obturacyjnych w obrêbie gard³a. Analiza uzyskanych w ten sposób danych pozwoli³a na precyzyjne okreœlenie punktów, w których œciany dróg oddechowych zapadaj¹ siê doprowadzaj¹c do niedro - noœci. Wyodrêbniono dwa zasadnicze miejsca, w których zjawisko to mo e zachodziæ: - okolica zapodniebienna (retropalatal space), a wiêc górna czêœæ gard³a œrodkowego, w obrêbie której porusza siê podniebienie miêkkie oraz - okolica zajêzykowa (retrolingual space), obejmuj¹ca jego doln¹ czêœæ, znajduj¹c¹ siê ku ty³owi od nasady jêzyka. U poszczególnych pacjentów obturacja mo e pojawiaæ siê tylko w jednej lub te w obu wymienionych lokalizacjach jednoczeœnie. Poczynione odkrycia, przynajmniej czêœciowo, wyjaœni³y du e zró nicowanie wyników uzyskiwanych przy zastosowaniu dotychczasowych metod leczenia operacyjnego do badanych grup w sposób przypadkowy trafiali pacjenci, u których miejsce oraz mechanizm obturacji by³y ca³kowicie odmienne. Operacje nasady jêzyka Pierwsze operacje, których celem by³a likwidacja przyczyn obturacji dolnej czêœci gard³a œrodkowego polega³y na redukcji objêtoœci nasady jêzyka poprzez jej klinow¹ resekcje lub przeciêcie niektórych ga³êzi nerwu podjêzykowego [19, 20]. Zabiegi te obci¹ one s¹ znacznym ryzykiem powik³añ oraz objawów niepo ¹danych i nie upowszechni³y siê. Korekta szkieletu twarzoczaszki Istotny postêp nast¹pi³ wraz z zastosowaniem w leczeniu OBPS chirurgicznej korekty szkieletu twarzoczaszki. Pierwsze tego typu próby opisano na prze³omie lat 70. i 80. ubieg³ego stulecia [21, 22]. Odpowiednio wykonana osteotomia umo liwia przemieszczenie przedniej czêœci uchwy, a wraz z ni¹ nasady jêzyka ku przodowi (mandibular advancement). Pocz¹tkowo zabiegi te mia³y stanowiæ alternatywê dla tracheostomii, a wiêc dotyczy³y g³ównie pacjentów ze skrajnym nasileniem choroby. Dalszy rozwój i upowszechnienie tych operacji nast¹pi³o po ukazaniu siê pierwszego raportu potwierdzaj¹cego ich wysok¹ efektywnoœæ w œwietle wyników badañ obiektywnych [23]. W wybranych przypadkach ingerencja chirurgiczna mo e dotyczyæ jednoczeœnie szczêki i uchwy (maxillomandibullar andvancement MMA) [24, 25]. Wysuniêcie czêœci obu tych struktur ku przodowi pozwala na powiêkszenie strza³kowego wymiaru gard³a nawet o mm. Rezultaty porównywalne jedynie z uzyskiwanymi przy zastosowaniu ci¹g³ego dodatniego ciœnienia w drogach oddechowych sprawiaj¹, e jest to w chwili obecnej jedna z najskuteczniejszych metod leczenia OBPS.

5 Balcerzak J., Niemczyk K., Przyby³owski T., Chazan R.: Leczenie operacyjne Obturacyjnego Bezdechu Podczas Snu 69 Modyfikacje aparatu miêœniowego Osobn¹ kategoriê stanowi¹ zabiegi, których celem jest modyfikacja aparatu miêœniowego uczestnicz¹cego w utrzymaniu dro noœci gard³a œrodkowego. Nale ¹ do niej operacje przemieszczenia przedniego przyczepu miêœnia brudkowo-jêzykowego (agenioglossus advancement) oraz miotomii miêœni gnykowych (hyoid myotomy) [26]. Wed³ug schematu leczenia OBPS zaproponowanego przez Powell a i wsp. zabiegi te, wraz z uvulopalatofaryngoplastyk¹, powinny stanowiæ fazê I rekonstrukcji dróg oddechowych, zwan¹ tak e faz¹ chirurgii tkanek miêkkich. Faza II obejmuje chirurgiczn¹ modyfikacje szkieletu twarzoczaszki przy zastosowaniu opisanych powy ej metod [27]. Szwy podwieszaj¹ce W ostatnich latach do leczenia OBPS wdra a siê tak e zabiegi, których generalne zasady zapo yczono z innych dziedzin chirurgii. W 1997 r. DeRowe i wsp. zainspirowani technik¹ operacyjn¹ stosowan¹ przez urologów przeprowadzi³ pierwsze próby zastosowania na modelu zwierzêcym szwów przemieszczaj¹cych nasadê jêzyka, które mocowano na œrubie wprowadzonej w wewnêtrzn¹ powierzchniê czêœci brudkowej uchwy [28, 29]. Wstêpne wyniki badañ klinicznych okreœlane s¹ jako obiecuj¹ce i potwierdzaj¹ce bezpieczeñstwo tej metody. Zakres zastosowania szwów podwieszaj¹cych nasadê jêzyka lub koœæ gnykow¹ (suspension sutures) obejmuje wybrane przypadki obturacji ograniczonej do okolicy zajêzykowej gard³a œrodkowego. Dziêki opracowaniu odpowiedniego instrumentarium zabiegi te odznaczaj¹ siê ma³¹ inwazyjnoœci¹ i krótkim czasem trwania (ok. 30 min.). S¹ to istotne zalety, które sprawiaj¹, e w przysz³oœci mog¹ one stanowiæ pewnego rodzaju alternatywê dla d³ugotrwa³ych, trudnych technicznie i obci¹ onych mo liwoœci¹ wielu powik³añ i objawów niepo ¹danych operacji modyfikuj¹cych szkielet twarzoczaszki. Alternatywa ta bêdzie oczywiœcie dotyczy³a przede wszystkim pacjentów, którzy maj¹ przeciwwskazania lub nie wyra aj¹ zgody na bardziej inwazyjne formy leczenia chirurgicznego. Zabiegi poprawiaj¹ce dro noœæ nosa Wykonywanie zabiegów przywracaj¹cych prawid³ow¹ dro noœæ nosa uzasadnione jest rol¹ jak¹ odgrywaj¹ zaburzenia przep³ywu powietrza przez nos w patomechanizmie OBPS. Patologiczny wzrost oporów nosowych wywiera znaczny wp³yw na obni enie ciœnienia w drogach oddechowych podczas wdechu, co wzmaga tendencje do zapadania siê œcian gard³a. Ponadto zwi¹zany z nim brak odpowiedniej stymulacji receptorów zlokalizowanych w obrêbie œluzówki nosa zaburza prawid³owe funkcjonowanie odruchów nosowo-p³ucnych steruj¹cych przebiegiem czynnoœci oddechowej [30]. Wreszcie brak mo liwoœci swobodnego oddychania przez nos doprowadza w czasie snu do mimowolnego oddychania poprzez otwarte usta, co zwi¹zane jest z takim przemieszczeniem uchwy, które tak e nasila obturacjê [31]. Technika tych operacji nie odbiega w aden sposób od stosowanej w przypadkach typowych wskazañ do septoplastyki, septorynoplastyki, konchoplastyki lub czynnoœciowej chirurgii endoskopowej zatok przynosowych. Zdecydowana wiêkszoœæ autorów w ocenie wp³ywu zabiegów poprawiaj¹cych dro noœæ nosa na nasilenie OBPS pod uwagê bierze parametry subiektywne, takie jak samopoczucie pacjenta czy nasilenie objawu chrapania. W œwietle tych kryteriów ocena uzyskiwanych wyników wypada bez porównania lepiej ni w przypadku zastosowania obiektywnych badañ polisomnograficznych. Niezale nie od tych wyników przywrócenie prawid³owej dro noœci nosa ma ogromny wp³yw na przebieg ca³ego leczenia OBPS, poniewa poprawia efektywnoœæ i tolerancje terapii opartej na zastosowaniu CPAP [32]. Leczenie nadwagi Wiêkszoœæ pacjentów z OBPS obci¹ onych jest znaczn¹ nadwag¹ [33]. Redukcja masy cia³a jest w tych przypadkach jedn¹ z elementarnych zasad postêpowania leczniczego. U niektórych pacjentów istniej¹ wskazania do zastosowania jednego z zabiegów chirurgicznych wykorzystywanych w leczeniu oty³oœci [34, 35]. Stymulatory Swoist¹ form¹ leczenia OBPS, która wymaga wspó³pracy chirurga, jest tak e implantowanie stymulatorów pobudzaj¹cych czynnoœæ miêœniówki gard³a [36]. Podsumowanie Leczenie operacyjne OBPS obejmuje bardzo szerokie spektrum ró nego rodzaju zabiegów w obrêbie g³owy i szyi. aden z istniej¹cych programów szkolenia specjalistycznego nie przygotowuje lekarzy, których warsztat pozwala³by na samodzielne wykonywanie tak ró norodnych operacji. W³aœciwa kwalifikacja pacjentów do poszczególnych metod leczenia w ogromnym stopniu decyduje o koñcowym wyniku. Jej podstawê stanowi¹ wyniki szeregu badañ dodatkowych, które maj¹ na celu precyzyjne okreœlenie miejsca obturacji. W praktyce badania te s¹ trudno dostêpne, skomplikowane technicznie, drogie i czasoch³onne. Pacjenci z OBPS czêœciej ni reszta populacji obci¹ eni s¹ schorzeniami podwy szaj¹cymi ogólne ryzyko zwi¹zane z przeprowadzeniem jakiegokolwiek leczenia chirurgicznego. Specyficzna budowa anatomiczna górnych dróg oddechowych

6 70 Otorynolaryngologia, 2005, 4(2), znacznie utrudnia intubacje, a podanie œrodków anestetycznych, powszechnie stosowanych w znieczuleniu ogólnym, zwiêksza ryzyko zaburzeñ czynnoœci oddechowej w okresie oko³o operacyjnym. Wszystko to sprawia, e nowoczesne leczenie chirurgiczne OBPS jest zadaniem o najwy szym stopniu z³o onoœci zarówno pod wzglêdem medycznym jak i organizacyjnym. Wymaga przy tym œcis³ej wspó³pracy lekarzy reprezentuj¹cych ró ne specjalnoœci i powinno byæ prowadzone w oœrodkach wyposa onych w najnowsz¹ aparaturê diagnostyczn¹ i lecznicz¹. Piœmiennictwo 1. Kuhlo W, Doll E, Franc MDC. Successful management of Pickwickian syndrome using long-term tracheostomy. Dtsch Med Wochenschr. 1969; 94(24): Ikematsu T. Study of snoring. 4 th report: Therapy. J Jpn Otol Rhinol Laryngol 1964; 64: Fujita S, Conway W, Zorick F, Roth T. Surgical correction of anatomic abnormalities in obstructive sleep apnea syndrome. Uvulopalatopharyngoplasty. Otolaryngol Head Neck Surg 1981; 89(6): Fairbanks DNF, Fujita S. Snoring and Obstructive Sleep Apnea. New York, Raven Press, Fujita S, Conway W, Zorick F i wsp. Evaluation of the effectiveness of uvulopalatopharyngoplasty. Laryngoscope 1985; 95(1): Levin BC, Becker GD. Uvulopalatopharyngoplasty for snoring: long term results. Laryngoscope 1994; 104: Koay CB, Freeland AP, Stradling JR. Short- and long-term outcomes of uvulopalatopharyngoplasty for snoring. Clin Otolaryngol 1995; 20(1): Frieberg D, Carlsson-Nordlander B, Larsson H I wsp. UPPP for habitual snoring: a 5-year follow-up with respiratory sleep recordings. Laryngoscope 1995; 105(5 Pt 1): Sher A, Schechtman R, Piccirillo J. The efficiacy of surgical modification of the upper airway in adults with obstructive sleep apnea syndrome. American sleep disorders association review. Sleep 1996; 19: Katsantonis GP, Friedman WH, Rosenblum BN i wsp. The surgical treatment of snoring: a patient s perspective. Laryngoscope. 1990; 100: Walker R, Gopolsami C. Laser assisted uvulopalatoplasty: post operation complications Laryngoscope 1996; 106: Kamami Y. Laser CO2 for snoring preliminary results. Acta Otorhinolaryngol Belg 1990; 44: An American Sleep Disorders Association Report. Practice Parameters for the treatment of Obstructive sleep apnea in adults: the efficacy of surgical modification of the upper airway. Sleep 1996; 19(2): Emery BE, Flexon PB. Radiofrequency volumetric tissue reduction of the soft palate: a new treatment of snoring. Laryngoscope 2000; 110: Stuck BA, Maurer JT, Hormann K. Tongue base reduction with radiofrequency tissue ablation: preliminary results after two treatment sessions. Sleep and breathing2000; 4(4): Schwab RJ, Gupta KB, Gefter WB i wsp. Upper airway and soft tissue anatomy in normal subjects and patients with sleepdisordered breathing. Significance of the lateral pharyngeal walls. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: Guilleminault C, Riley RW, Powell NB. Obstructive sleep apnea and abnormal cephalometric measurements. Implications for treatment. Chest 1984; 86(5): Badr MS, Toiber F, Skatrud JB i wsp. Pharyngeal narrowing/occlusion during central sleep apnea. J Appl Physiol 1995; 78(5): Woodson BT, Fujita S. Clinical experience with lingualplasty as part of the treatment of severe obstructive sleep apnea. Otolaryngol Head Neck Surg 1992; 107(1): Mickelson SA, Rosenthal L. Midline glossectomy and epiglottidectomy for obstructive sleep apnea syndrome. Laryngoscope 1997; 107(5): Bear S, Priest J. Sleep Apnea Syndrome: Correction with surgical advancement of the mandible. J Oral Surg 1980; 38: Kuo P, West R, Bloomquest D. The effect of mandibular osteotomy in 3 patients with hypersomnia and sleep apnea. Journal of Oral Surg 1979; 48: Powell N, Guilleminault C, Riley R. Mandibular andvencement in obstructive sleep apnea syndrome. Bulletin of European Physiopathology Respiratory 1983; 19: Hochban W, Brandenburg U, Peter JH. Surgical treatment of obstructive sleep apnea syndrome by maxillomandibular advancement. Sleep 1994; 17: Riley RW, Powell NB, Guilleminault C. Obstructive sleep apnea syndrome: a review of 306 consecutive treated surgical patients. Otolaryngol Head Neck Surg 1993; 108: Riley RW, Powell NB, Guilleminault C. Obstructive sleep apnea and the hyoid: A revised surgical procedure. Otolaryngol Head Neck Surg 1994; 111: Powell NB, Riley RW, Guilleminault C. The hypopharynx upper airway reconstruction in obstructive sleep apnea syndrome. (w) Snoring and Obstructive Sleep Apnea. Fairbanks DNF, Fujita S (red.). New York, Raven Press, 1994: DeRove A, Gunther E, Safaya A, i wsp. Tong base suspensions for sleep disordered breathing: a new technique and device using a bone to soft tissue anchor. Animal experiments and preliminary clinical results. Trilogic Society Eastern Section Meeting, January Coleman J, Bick PA. Suspension sutures for the treatment of Obstructive Sleep Apnea and Snoring. Otolaryngol Clin N Am 1999; 32(2): Metes A, Cole P, Hoffstein V i wsp. Nasal airway dilation and obstructed breathing in sleep. Laryngoscope 1992; 102(9): Meurice JC, Marc I, Carrier G i wsp. Effects of mouth opening on upper airway collapsibility in normal sleeping subjects. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153(1): Balcerzak J, Przyby³owski T, Bielicki P i wsp. Czynnoœciowa chirurgia nosa w leczeniu Obturacyjnego Bezdechu Podczas Snu (OBPS). Pneumonol Alergol Pol 2003; 71(1-2) He J, Kryger MH, Zorick FJ i wsp. Mortality and apnea index in obstructive sleep apnea. Experience in 385 male patients. Chest 1988; 94(1): Charuzi I, Lavie P, Peiser J i wsp. Bariatric surgery in morbidly obese sleep-apnea patients: Short- and long-term follow-up. Am J Clin Nutr 1992; 55(2 Suppl): 594S-596S. 35. Sugerman HJ, Fairman RP, Sood RK i wsp. Long-term effects of gastric surgery for treating respiratory insufficiency of obesity. Am J Clin Nutr 1992; 55(2 Suppl): 597S-601S. 36. Schwartz AR, Eisele DW, Hari A i wsp. Electrical stimulation of the lingual musculature in obstructive sleep apnea. J Appl Physiol 1996; 81: