FONIATRIA I AUDIOLOGIA / PHONIATRICS AND AUDIOLOGY

Transkrypt

1 171 Otoemisja produktów zniekształceń nieliniowych ślimaka oraz funkcja wejścia/wyjścia u prawidłowo słyszących pacjentów z szumem usznym i/lub nadwrażliwością słuchową Distortion product otoacoustic emission levels and input/output-growth functions in normal-hearing individuals with tinnitus and/or hyperacusis Grażyna Bartnik 1, Monika Hawley 3, Marek Rogowski 2, Danuta Raj-Koziak 1, Anna Fabij anska 1, Craig Formby 3,4 SUMMARY The purpose of this study was to determine whether distortion product otoacoustic emissions (DPOAEs) can be used to distinguish among four groups with audiometrically normal-hearing sensitivity: (1) control adults without tinnitus or hyperacusis, (2) patients with tinnitus alone, (3) patients with hyperacusis alone, and (4) patients with both tinnitus and hyperacusis. Two types of DPOAE measures were evaluated: (1) the distortion product (DP-)gram measured with fixed primary levels as a function of frequency, and (2) DPOAE input/output (I/O) functions for a range of primary levels between 45 and 70 db sound pressure level (SPL) at 1000, 2000, and 4000 Hz. DP-grams did not clearly distinguish between the control and patient groups. There was, however, a consistent trend for the three patient groups to have decreased average DP levels at 4000 and 6000 Hz; this notch in the DP-gram was not observed in the response configuration for the control group. In the three patient groups, 51 to 74% of these individuals had DP levels that were outside of the 95% confidence range for the control group. The average slopes of the I/O growth functions for each of the patient groups were consistently steeper than those for the control group; however, the slope values were indistinguishable among the patient groups. About 60% of the patients DPOAE responses (in each group) were categorized as abnormal based on their slope values. Thus, DPOAE measures can be used with at least partial success to distinguish controls from patients with tinnitus, hyperacusis, or both tinnitus and hyperacusis, but not to discriminate among the respective patient groups. These findings suggest that the pathology represented among the patient groups is consistent at the level of the cochlea; however, diagnostic tests targeted at higher centers of processing are needed if the individuals in these groups are to be distinguished among themselves. In all participants, DPOAEs with fixed primary levels as a function of frequency were measured. There was a consistent trend for the three patient groups to have decreased average DP-gram levels at 4000 and 6000 Hz; this notch in the DP-gram was not observed in the response configuration for the control group. In the three patient groups, 51 to 74% of these individuals had DP levels that were outside of the 95% confidence range for the control group. Thus, DPOAE measures can be used with at least partial success to distinguish controls from patients with tinnitus, hyperacusis, or both tinnitus and hyperacusis, but not to discriminate among the respective patient groups. These findings suggest that the pathology represented among the patient groups is consistent at the level of the cochlea; however, diagnostic tests targeted at higher centers of processing are needed if the individuals in these groups are to be distinguished among themselves. Hasła indeksowe: szum uszny, nadwrażliwość słuchowa, otoemisja produktów zniekształceń nieliniowych ślimaka Key words: tinnitus, hyperacusis, distortion product otoacoustic emission Wprowadzenie Otoemisje produktów zniekształceń nieliniowych ślimaka (distortion product otoacoustic emissions DPOAEs) są sygnałami generowanymi w uchu wewnętrznym, do pobudzenia których stosuje się 2 tony czyste o różnych częstotliwościach, których stosunek zawiera się w przedziale f2 : f1 1,20 1,25. Powoduje to emisję ze ślimaka tonu o innej częstotliwości (fdp) niż te, którymi pobudzano ślimak. Otoemisje o najsilniejszej amplitudzie powstają przy założeniu, że częstotliwości użyte do ich wywołania spełniają równanie fdp = 2f1 f2 przy czym f2 > f1 [1-3]. DPOAEs są wytwarzane dzięki nieliniowym mechanizmom ślimaka, za które odpowiadają komórki rzęsate zewnętrzne i ich interakcja z mechaniką błony podstawnej [4]. Mechanizmy nieliniowe zapewniają wzmocnienie dźwięku o niskim poziomie [1] oraz kompresję odpowiedzi błony podstawnej przy umiarkowanym poziomie dźwięku [2]. Ważnym następstwem dysfunkcji lub uszkodzeń zewnętrznych komórek rzęsatych jest utrata normalnych procesów nieliniowych, które wykrywa się w przypadku obniżonych lub nieobecnych otoemisji akustycznych [1, 2, 5-7]. Nieobecne lub obniżone otoemisje (przy zachowanej funkcji przewodzeniowej ucha) są więc istotne klinicznie, ponieważ uzyskana odpowiedź zapewnia Otolaryngol Pol 2009; 63 (2): by Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi Otrzymano/Received: Zaakceptowano do druku/accepted: Klinika Szumów Usznych Instytutu Fizjologii I Patologii Słuchu w Warszawie 2 Klinika ORL Akademii Medycznej w Białymstoku 3 University of Maryland Tinnitus & Hyperacusis Center and Department of Otorhinolaryngology- HNS, University of Maryland School of Mediciane, Baltimore, Maryland 4 Obecny adres: College of Arts & Science, Engineering and Medicine, Department of Communicative Disorders, University of Alabama, Tuscaloosa, Alabama, USA Wkład pracy autorów/ Authors contribution: G. Bartnik główny badacz i przewodniczący zespołu autorów. M. Hawley odpowiedzialna za analizę statystyczną. M. Rogowski współautor pomysłu przeprowadzonych badań. C. Formby udział w interpretacji danych. D. Raj-Koziak i A. Fabij ańske udział w zbieraniu materiału Konflikt interesu/ Conflicts of interest: Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów. Adres do korespondencji/ Address for correspondence: imię i nazwisko: dr n med. Grazyna Bartnik adres pocztowy: Instytut Fizjologii I Patologii Słuchu Warszawa Zgrupowania AK Kampinos 1 tel fax g.bartnik@ifps. org.pl

2 172 FONIATRIA I AUDIOLOGIA / PHONIATRICS AND AUDIOLOGY pośredni pomiar integralności nieliniowego mechanizmu ślimakowego. Poziomy DPOAE są także pośrednim pomiarem względnych uszkodzeń lub dysfunkcji zewnętrznych komórek rzęsatych. Uzyskane wyniki są mniej lub bardziej zgodne z poziomem niedosłuchu ślimakowego [6,8], niemniej jednak są cennym narzędziem do oceny patologii ślimakowych, które są niemożliwe do wykrycia za pomocą audiogramu tonalnego [9 11]. Zalety te, wraz z obiektywną naturą pomiarów otoemisji sprawiają, iż DPOAE są niezastąpionym narzędziem do oceny funkcji ślimaka. Uszkodzenie ślimaka i dysfunkcję zewnętrznych komórek rzęsatych uważa się za główną przyczynę powstawania szumów usznych [12-15]. Przemawiają za tym doświadczenia kliniczne, zwierzęce modele szumów usznych oraz odpowiedzi z wyizolowanych zewnętrznych komórek rzęsatych. Generację szumu i/lub zaburzenia słuchu wiąże się w tych przypadkach ze wzmożoną aktywnością tych komórek (zaburzeniami w ich ruchliwości) [15, 16]. Nierównowaga strukturalna pomiędzy układem zewnętrznych i wewnętrznych komórek rzęsatych uważana jest za kolejny mechanizm powstawania szumów usznych związanych z dysfunkcją ślimaka [13, 17]. Mały, zlokalizowany obszar uszkodzenia zewnętrznych komórek rzęsatych może zmieniać właściwości mechaniczne ślimaka poprzez spowodowanie stałego kontaktu rzęsek komórek rzęsatych wewnętrznych z błoną nakrywkową. W ten sposób komórki rzęsate wewnętrzne uzyskują stałe pobudzenie neuronalne, a aktywacja tego rodzaju może być źródłem szumów usznych. Hipoteza ta wyjaśnia istnienie szumów usznych w różnych grupach pacjentów u tych z prawidłową czułością słuchu, a także u tych z różnego stopnia niedosłuchem odbiorczym. Mimo że chroniczne doznania słuchowe są najczęściej kojarzone z dysfunkcją lub uszkodzeniem ucha wewnętrznego, ważną rolę w powstawaniu szumów usznych odgrywają zmiany w różnych miejscach systemu słuchowego, łącznie z zakończeniami nerwów obwodowych, drogami wstępującymi i zstępującymi, jądrami pnia mózgu i śródmózgowia, korą słuchową oraz połączonymi ze sobą ośrodkami centralnymi [15, 18 23]. Wiele dowodów klinicznych w istocie sugeruje, iż szumy uszne mogą zawierać zarówno centralne, jak i obwodowe składniki w mechanizmie generacji tego zjawiska [13, 24]. Nadwrażliwość słuchowa wydaje się być przede wszystkim ośrodkowym zakłóceniem percepcji słuchowej [25, 26]. Pacjenci z nadwrażliwością skarżą się na zmniejszoną tolerancję na dźwięki o umiarkowanym poziomie, które zazwyczaj nie są dokuczliwe dla większości osób. Nadwrażliwość na dźwięki może objawiać się jako symptom patologii ośrodkowych i obwodowych lub też pojawia się jako objaw izolowany [25 27]. Nadwrażliwość słuchowa występuje u osób o prawidłowej czułości słuchu, a także u osób o słuchu uszkodzonym [26]. Istnieją dowody, że dobrze słyszące osoby cierpiące na nadwrażliwość słuchową wykazują patologiczne wartości DPOAE, co jest objawem dysfunkcji ślimakowej [28]. Mechanizm tych zjawisk nie jest obecnie do końca wyjaśniony. Z naszych obserwacji wynika, że wielu pacjentów z nadwrażliwością na dźwięki, badanych w Klinice Szumów Usznych w Instytucie Fizjologii i Patologii Słuchu w Warszawie, wykazuje nieprawidłowości w DPOAE. Objawiają się one jako mniejsze lub większe poziomy otoemisji w odniesieniu do zakresu normy i/lub jako bardziej strome niż normalnie funkcje wzrostu (input/output DPOAE). Nieprawidłowości te są zazwyczaj oznakami dysfunkcji lub uszkodzenia ślimaka. Jastreboff sugeruje, iż nadwrażliwość słuchowa może być stanem poprzedzającym szumy uszne [13, 29]. Oceniamy, że około 35% pacjentów z szumami usznymi w naszej klinice wykazuje także objawy nadwrażliwości słuchowej, które często poprzedzają wystąpienie szumu usznego. Stosunkowo częste występowanie szumów usznych wraz z nadwrażliwością słuchową pozwala zakładać, że podobne zjawiska patologiczne i procesy w systemie słuchowym leżą u podłoża zarówno szumów usznych, jak i nadwrażliwości słuchowej. Jedna z teorii postuluje zjawisko nadmiernego wzmocnienia ślimakowego [29]. Nadmierne wzmocnienie ślimakowe powstaje z powodu dysfunkcji normalnie nieliniowego mechanizmu ślimaka. Prawidłowo funkcjonujący ślimak utrzymuje zdolność kompresji w dużym zakresie poziomów wejściowych dźwięku (do wartości nawet ponad 100 db). Informacja o poziomie dźwięku na wejściu do ślimaka jest następnie przetwarzana przez ośrodkowy system słuchowy i jeśli jest taka potrzeba, dochodzi do naturalnej dekompresji. Taka transformacja kompresyjna możliwa jest dzięki interakcji zewnętrznych komórek rzęsatych z błoną podstawną. Zmniejszone przetwarzanie kompresyjne wewnątrz ślimaka jest dobrze zbadanym następstwem uszkodzenia zewnętrznych komórek rzęsatych i upośledzenia słuchu pochodzenia odbiorczego. Utrata nieliniowości ślimaka powoduje redukcję procesów kompresyjnych i może być przyczyną nadmiernego wzmocnienia w drogach słuchowych. Efekt utraty nieliniowości objawia się jako zaburzenie przetwarzania informacji dźwiękowej w wyższych ośrodkach drogi słuchowej. Z powodu uszkodzenia obwodowego dochodzi w tych przypadkach do uwrażliwienia neuronów centralnych, co prowadzi do zwiększonej produkcji neuroprzekaźników i neuromodulatorów. Ta sytuacja nadmiernego uczulenia neuronów centralnych może prowadzić do stanu nadwrażliwości słuchowej i może być przynajmniej częściowo odpowiedzialna za powstanie szumów usznych [29]. Część badaczy uważa, że nadwrażliwość słuchowa powstaje pośrednio lub bezpośrednio z powodu nienormalnie zwiększonej wrażliwości neuronalnej w drogach słuchowych, która jest zazwyczaj powiązana z zaburzeniem funkcjonowania mechanizmów kompresyjnych w ślimaku [30 34].

3 173 Szumy uszne towarzyszą często niedosłuchowi w procesie starzenia lub są związane z niedosłuchem wywołanym hałasem [35, 36]. Niemniej jednak, około 10% pacjentów z szumami usznymi i około 20% pacjentów z nadwrażliwością słuchową w naszej klinice wykazuje się prawidłową czułością słuchu ( 25 db HL) w zakresie badanych częstotliwości w audiometrii tonalnej. W praktyce klinicznej często można jednak zauważyć, że poziomy DPOAE są nieprawidłowe (mieszczą się poza obszarem normy) i to często dla zakresu częstotliwości związanego z odczuwaną wysokością szumu usznego [10]. Nasze obserwacje pokrywają się z innymi doniesieniami klinicznymi na ten temat [20, 37, 38]. Dostępne prace na temat szumów usznych u pacjentów z prawidłowym progiem słyszenia pokazują zarówno wyższe jak i niższe wartości DPOAE niż tych zmierzonych u normalnie słyszących osób bez szumów usznych [10, 37, 39 42, 52]. Badając DPOAE jako funkcję wzrostu wejście/wyjście (input/output I/O) dla poszczególnych częstotliwości obserwuje się wysoce nieliniowe odpowiedzi wraz ze zmianami poziomu dźwięku. Odpowiedź jest mniej lub bardziej liniowa przy niskim i wysokim poziomie dźwięku i jest skompresowana przy umiarkowanym poziomie dźwięku. Tempo wzrostu DPOAE, które można określić jako nachylenie funkcji I/O, wynosi ok. 0,2 0,3 [5]. Uszkodzenie zewnętrznych komórek rzęsatych wpływa na nachylenie funkcji I/O, która wraz ze zwiększonym uszkodzeniem komórek przyjmuje bardziej liniowy charakter [43]. Przy pogłębiających się ubytkach ślimakowych, wartości nachylenia mogą przekraczać nawet poziom wzrostu 1 db/1 db [44]. Niniejsze badanie przeprowadzono w celu pomiaru: (1) DP-gramów jako funkcji częstotliwości przy stałym poziomie intensywności bodźca oraz (2) tempa wzrostu poziomu DPOAE jako funkcji wzrostu I/O dla par bodźców pierwotnych o stałej częstotliwości. Badania zostały przeprowadzone w grupach pacjentów normalnie słyszących z samymi szumami usznymi, samą nadwrażliwością słuchową oraz zarówno z szumami usznymi, jak i z nadwrażliwością. Grupę kontrolną stanowiły osoby normalnie słyszące bez szumów i nadwrażliwosci słuchowej. Naszym celem było scharakteryzowanie i porównanie poziomów i tempa wzrostu DP-gramów pomiędzy grupami pacjentów i grupą kontrolną. Dane te są o tyle istotne, że stwarzają unikatową możliwość oceny subklinicznych ubytków ślimakowych wśród audiometrycznie prawidłowo słyszących pacjentów z szumami usznymi i nadwrażliwością słuchową. Materiał i metoda Do udziału w niniejszym badaniu zakwalifikowano pacjentów Kliniki Szumów Usznych Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu w Warszawie. W grupie kontrolnej przebadano osoby pracujące lub odbywające staż w Instytucie. Zakwalifikowani do badania pacjenci i osoby z grupy kontrolnej wykazali się: prawidłowym progiem audiometrycznym ( 25 db HL) dla poszczególnych częstotliwości z zakresu od 125 do 8000 Hz, prawidłową funkcją ucha środkowego (tympanogramy typu A z ciśnieniem od -50 do +50 mm H 2 O i obecnością odruchów z mm. strzemiączkowych w normalnych zakresach), prawidłowym zapisem odpowiedzi wywołanych z pnia mózgu (bad. ABR-latencje) oraz wykluczeniem przebytych urazów głowy lub szyi. Uczestnicy spełniający powyższe kryteria podzieleni zostali na cztery grupy: (1) grupę kontrolną (C-Control) bez szumów usznych i nadwrażliwości słuchowej, w której poziom dyskomfortowego słyszenia (uncomfortable loudness level ULL) 90 db HL dla tonów pomiędzy 500 a 8000 Hz, (2) grupę z szumami usznymi (T - Tinnitus), gdzie ULL 90 db HL dla tonów pomiędzy 500 a 8000 Hz), (3) grupę z nadwrażliwością słuchową (H Hyperacusis) gdzie ULL 75 db HL dla co najmniej jednej częstotliwości z zakresu Hz oraz (4) grupę z szumami usznymi i nadwrażliwością słuchową (T&H Tinnitus&Hyperacusis) gdzie również ULL 75 db HL dla co najmniej jednej częstotliwości z zakresu Hz. Przebadano 143 uszu u 87 uczestników (tab. 1). U 31 uczestników zbadano tylko jedno ucho, ponieważ drugie nie spełniło kryteriów dla prawidlowego progu audiometrycznego ( 25 db HL) dla jednej lub więcej częstotliwości pomiędzy 125 a 8000 Hz. Wiek uczestników wynosił lat, przy czym średni wiek dla czterech grup wahał się od 33 (grupa T&H) do 39 (grupa H). W każdej grupie zbadano mniej więcej tę samą liczbę uszu prawych i lewych. Uczestnicy grup T i T&H cierpieli na stałe, subiektywne szumy uszne przez co najmniej 3 miesiące, poprzedzające ich udział w niniejszym badaniu. Podejrzewane etiologie związane z początkiem szumów usznych to najczęściej: kontakt z nagłym lub przewlekłym hałasem, infekcje wirusowe, stresy, problemy sercowo-naczyniowe, alergia, problemy hormonalne tarczycy oraz wyczerpanie i przepracowanie. Każdy pacjent z szumem usznym próbował okreslić wysokość swego szumu. Pięciu uczestników badania Tabela I. Charakterystyka pacjentów z: grupy kontrolnej (C), grupy z szumem usznym (T), grupy z nadwrażliwością słuchową (H) oraz z szumem usznym i nadwrażliwością słuchową (T&H) Grupa Liczba pacjentów Liczba uszu Średni wiek (± odch. std.) C (14) T (15) H (12) T&H (13)

4 174 FONIATRIA I AUDIOLOGIA / PHONIATRICS AND AUDIOLOGY Tabela II. Częstotliwości f1, f2 oraz średnia geometryczna odpowiadająca częstotliwościom 2f1-f2 DP-gramu Częstotliwość (Hz) f1 (Hz) f2 (Hz) 2f1-f2 (Hz) z jednostronnymi szumami usznymi określiło wysokość szumu własnego w odniesieniu do bodźca dźwiękowego prezentowanego w przeciwnym uchu. Trzem uczestnikom nie udało się określić wysokości szumu własnego za pomocą prezentowanych tonów ani szumów szerokoi wąskopasmowych. Progi audiometryczne i ULL były mierzone przy częstotliwościach oktawowych i wybranych częstotliwosciach półoktawowych z zakresu Hz z użyciem standardowych procedur klinicznych [45]. Uzyskane wartości były określane w db HL (zob. ISO 389-1) [46]. Pomiary progów słyszenia były przeprowadzane w kabinie dźwiękoszczelnej. Do badania użyto audiometru model GSI 16; Grason-Stadler, Milord, NH i słuchawek-model TDH-39; Telephonics, Farmingdale, NY. DPOAEs mierzono także w kabinie dźwiękowej z użyciem systemu klinicznego model Capella; Madsen Electronics, Minneapolis, MN. Pomiary DP gramów były przeprowadzone automatycznie przy zmianie częstotliwości poszczególnych par podstawowych elementów sinusoidalnych (tab. 2). Stosunek częstotliwości pomiędzy dwoma tonami pierwotnymi f2/f1 wynosił 1,22. Podstawowe bodźce akustyczne f1 i f2 zostały oparte na tradycyjnych częstotliwościach audiometrycznych w przedziałach oktawowych pomiędzy 500 a 8000 Hz. Odpowiedzi dla częstotliwości 2f1-f2 były mierzone dla średniej geometrycznej tych częstotliwości z zakresu częstotliwości od 500 Hz i 8000 Hz z użyciem intensywności tonów: L1=65 db SPL i L2 = 55 db SPL. Poziomy pomiarów dla każdej częstotliwości były gromadzone i uśredniane co 100 sekund. Kryterium kwalifikacji do dalszych pomiarów stanowił stosunek sygnału do szumu > 9 db (S/N > 9 db). Funkcje I/O mierzono dla poziomów bodźców wahających się pomiędzy L1 = L2 = 45 db SPL w odstępach 5 db do L1 = L2 = 70 db SPL. Pomiary były wykonywane dla podstawowych częstotliwości wyśrodkowanych geometrycznie na 1000, 2000 i 4000 Hz. W przypadku każdej badanej osoby DP-gram i pomiary funkcji wzrostu I/O były wykonywane w ramach pojedynczej 30- lub 45-minutowej sesji bez zmiany położenia sondy. Kolejność testów była taka sama dla wszystkich pacjentów: DP-gram lewego ucha (poziomy podstawowe stałe, częstotliwości podstawowe zmienne), funkcja wzrostu I/O lewego ucha (częstotliwości podstawowe stałe, poziomy podstawowe zmienne), DP-gram prawego ucha i funkcja wzrostu I/O prawego ucha. Analiza Różnice statystyczne pomiędzy grupą kontrolną a grupami pacjentów zbadane zostały za pomocą ogólnego modelu liniowego (GLM) w wersji SAS (wersja 8.02; SAS Inc., Chapel Hill, NC). Znaczącym efektom dla danego czynnika lub zmiennej, ujawnionym w analizie GLM, towarzyszyło porównanie post hoc w celu określenia, które komponenty są statystycznie istotne. Znaczenie post hoc oceniane było za pomocą testu Scheffego, który kontroluje współczynnik błędu rodzaju I. Poziom istotności przyjęto dla p 0,05. Wyniki Porównywano ze sobą cztery grupy pacjentów biorąc pod uwagę kryterium wieku, progów audiometrycznych oraz ULL. W badanych grupach nie było różnicy istotnej statystycznie co do wieku pacjentów (tab. 1). Wszyscy uczestnicy badania mieli audiometrycznie stwierdzoną prawidłową czułość słuchu. Jako sprawdzenie istotnych różnic progu audiometrycznego, które mogłyby się przyczynić do tendencji statystycznych w danych DPOAE, wykonaliśmy dwuczynnikową analizę GLM dla grup C, T, H, T&H w postaci współczynnika pomiędzy osobami (between-subjects), częstotliwością jako współczynnikiem wewnątrz grupy (within-subjects) oraz progiem audiometrycznym jako pomiarem zależnym. Istotny efekt zaobserwowano dla częstotliwości: F(6,1015) = 17.55, p<0,0001, oraz dla F(3,1015) = 3.39, p=0,017, bez istotnej interakcji pomiędzy czynnikami (p=0,82). Porównanie post hoc efektu częstotliwości (test Scheffego, p=0,01) ujawniło, że chociaż wszystkie progi audiometryczne mieściły się w granicach normy progu słyszenia, istniała różnica 5 db pomiędzy najwyższym progiem przy 8000 Hz (12,4 db HL) i najniższym progiem przy 2000 Hz (7,6 db HL). Po uśrednieniu częstotliwości, grupa T&H (9,8 db HL) uzyskała istotnie niższe progi niż grupa T (8,4 db HL) (ryc. 1, panel lewy). Porównano także ULL w grupach przy 500, 1000, 2000, 4000 i 8000 Hz. Wykonano dwuczynnikowy GLM dla uczestników badania jako współczynnik między-

5 175 osobniczy, z częstotliwością jako współczynik śródosobniczy oraz z ULL jako pomiarem zależnym. Istotny efekt zaobserwowano dla grupy: F(3,725)=683,07, p<0,0001, lecz nie dla częstotliwości (p=0,54). Nie było też istotnej interakcji pomiędzy czynnikami (p=0,78). Porównanie post hoc (test Scheffego, p=0,01) ujawniło, iż grupy C (średnia 100,3 db HL) i T (średnia 97,8 db HL) uzyskały istotnie niższe ULL niż grupa T&H (średnia 67,7 db HL), która z kolei uzyskała istotnie wyższe ULL niż grupa H (średnia 62,9 db HL) (ryc. 1, panel prawy). Wysokości szumów usznych u pacjentów w grupach T i T&H zaprezentowane zostały na ryc. 2. W każdej z tych grup były osoby z szumami usznymi o niskiej częstotliwości ( 2000 Hz), oraz takie, które dopasowywały szumy do częstotliwości wysokich (>2000 Hz). Szumy o wysokiej częstotliwości były dużo częstsze w obydwu grupach pacjentów (21 na 36 uszu w grupie T oraz 23 na 36 uszu w grupie T&H). Wysokość szumów nie różniła się pomiędzy grupami (p=0,59), a średnie wysokości szumu wynosiły 6000 Hz w grupie T i 4000 Hz w grupie T&H. Dane z uzyskanych poziomów DP-gramów zostały porównane między uczestnikami badania. Wykonano dwuczynnikową analizę GLM wartości DPOAE przebadanych osób w postaci współczynnika międzyosobniczego (between-subjects), częstotliwości jako współczynnikiem śródosobniczym (within-subjects), oraz poziomu DPOAE jako pomiaru zależnego. Istotny efekt zaobserwowano wśród badanych osób, F(3,1305) = 15,68, p<0,0001, oraz częstotliwości, F(8,1305) = 28,12, p<0,0001, ze znaczącą interakcją pomiędzy czynnikami, F(24,1305) = 1,71, p=0,018. Po uśrednieniu częstotliwości, grupy H (4,91 db SPL), C (4,48 db SPL) oraz T&H (3,32 db SPL) uzyskały znacząco wyższe średnie poziomy DPOAE niż grupa T (1,597 db SPL). Dodatkowo, grupa H uzyskała znacząco wyższe średnie poziomy DPOAE niż grupa T&H. Pomimo różnic w średnim poziomie DP-gramów, uśrednione DP-gramy (ryc. 3) dla grup T, H oraz T&H miały podobne kształty. Poziomy DPOAE zwiększały się pomiędzy 500 a 1500 HZ, obniżały się pomiędzy 1500 a 3000 Hz, zwiększały się przy 4000 Hz, i ponownie obniżały się pomiędzy 6000 a 8000 Hz. Kształt DP-gramu w grupie C podobny był do ukształtowania DP-gramów w grupach pacjentów, lecz brakowało w nim obniżenia poziomu przy 4000 Hz. Spore różnice w kształtach DP-gramów tylko częściowo wyjaśniają, dlaczego nie było całościowych różnic pomiędzy DP-gramami grupy C oraz grup H i T&H w analizie post hoc. Poziomy DPOAE dla grupy H i T&H były większe niż odpowiadające wartości dla grupy C przy częstotliwościach poniżej 2000 Hz, i mniejsze przy częstotliwościach 6000 i 8000 Hz. W wyniku tego, średnie wartości poziomów DP-gramów były podobne dla grup C, H, i T&H, biorąc pod uwagę częstotliwość. DP-gramy były porównywalne we wszystkich grupach dla częstotliwości < 6000 Hz, z maksymalnymi Ryc. 1. Średnie wartości progu słyszenia i odchylenia standardowe dla każdej grupy (lewy panel) oraz średnie wartości poziomu dyskomfortowego słyszenia (ULL; prawy panel). Ryc. 2. Wysokość szumu usznego w grupach T i T&H. (lewy panel). Rozrzut poszczególnych wysokości szumu usznego w grupie T oraz T&H (prawy panel). Ryc. 3. Średnie wartości ( z odchyleniem standardowym) poziomów DPOAE dla grup: C, T, H i T&H LEVEL POZIOM FREQUENCY CZĘSTOTLIWOŚĆ poziomami mierzonymi przy 1500 Hz. Znacząca interakcja pomiędzy badanymi osobami a czynnikami częstotliwości wynikała głównie z niższego poziomu DPOAE w grupie T przy pewnych częstotliwościach. Grupa T uzyskała szczególnie niższe poziomy DPOAE niż grupa H przy 500, 1500, 4000, 6000 i 8000 Hz. Podobnie, wszystkie grupy uzyskały wyższe poziomy DPOAE przy 4000 i 8000 Hz, niż grupa T. Dodatkowo,

6 176 FONIATRIA I AUDIOLOGIA / PHONIATRICS AND AUDIOLOGY Ryc. 4. Średnie krzywe DPOAE funkcji wzrostu w grupach C, T, T&H, H dla częstotliwości 1000, 2000 i 4000 Hz. grupa C miała wyższy poziom DPOAE przy 6000 Hz niż którakolwiek z grup pacjentów. Różnorodność pomiędzy osobami była dostrzegalna w danych dotyczących poziomu DPOAE, nawet w grupie C. Dlatego też przeanalizowano indywidualne dane dla każdej z grup pacjentów w celu określenia czy zmierzony poziom DP dla jakiejkolwiek badanej częstotliwości wypadł poza 95% progiem zaufania dla grupy C. Spośród trzech grup pacjentów, 51% uszu z grupy T&H, 66% uszu z grupy T oraz 74% uszu z grupy H wypadło poza standardowy zakres dla grupy C, przy co najmniej jednej częstotliwości. Dla uszu z grup T i T&H, nieprawidłowe poziomy DPOAE były zazwyczaj niższe niż poziomy DPOAE w grupie C. Nieprawidłowe poziomy dla uszu z grupy H były bardziej równomiernie rozłożone, zarówno wyżej, jak i niżej niż poziomy DPOAE z grupy C. Niemniej jednak, wzorce poziomów DPOAE niższe niż kontrolne oraz wyższe niż kontrolne były zazwyczaj stałe wzdłuż częstotliwości dla poszczególnych uszu, i 16% uszu w każdej grupie wykazywało zarówno wyższe, jak i niższe poziomy DPOAE dla różnych częstotliwości w tym samym uchu. Funkcje Input/Output przedstawione są na ryc. 4 dla centralnych częstotliwości 1000, 2000 i 4000 Hz. Do danych I/O zastosowano algorytm liniowy w celu oszacowania wartości nachylenia, aby określić ilościowo tempo wzrostu poziomów DPOAE. Strategia ta oparta jest na zasadach przedstawionych przez Dorna i wsp. (2001), które mówią, że nagłe nachylenie wzrostu funkcji I/O jest stosunkowo stałe dla wszystkich zakresów kompresyjnych czystych tonów przy normalnym funkcjonowaniu ślimaka. Sporządzono dwuczynnikowy General Linear Model dla grupy i nachylenia (przy 1000, 2000 i 4000 Hz). Zaobserwowano istotny efekt grupy, F(3435) = 35,87, p<0,001 oraz częstotliwości, F(2435) = 13,66, p<0,001, bez znaczącej interakcji (p=0,95). Nie było znaczących różnic nachylenia dla grup T, H oraz T&H przy wszystkich częstotliwościach, a nachylenia dla każdej z tych grup były bardziej strome niż jakiekolwiek nachylenie zaobserwowane dla grupy C (tab. 3). Średnio, nachylenia dla grup T, H oraz T&H wahały się odpowiednio pomiędzy 0,64 a 0,68; 0,81 a 0,85; 0,73 a 0,76 przy 1000, 2000, 4000 Hz. Powyższe wartości były znacznie większe niż odpowiadające im średnie wartości dla grupy C (np. odpowiednio 0,36; 0,48, i 0,47). Odzwierciedlały one funkcje I/O, które są mniej więcej 1,8 (przy 1000 Hz), 1, 7 (przy 2000 Hz), i 1,6 (przy 4000 Hz) razy bardziej strome niż tempo wzrostu w grupie C. Średnie nachylenie we wszystkich grupach było najbardziej strome przy 2000 Hz i najmniej strome przy 1000 Hz; nachylenie przy 4000 Hz nie różniło się w znaczący sposób od nachylenia obserwowanego zarówno przy 1000 Hz, jak i 2000 Hz. (tab. 3, ryc. 4) Niemonotoniczny punkt przy 4000 Hz danych I/O pomiędzy 45 a 55 db SPL był stały dla wszystkich grup pacjentów (ryc. 4). Ten szczególny wzorzec przebiegu funkcji wzrostu nie był jednak charakterystyczny dla grupy C. Trudno jest wyjaśnić ten nieoczekiwany wynik, ale stanowi on powszechną tendencję wśród danych dotyczących pacjentów, pomimo że wszystkie te dane, podobnie jak dane dla grupy C, zbierano w tym samym okresie. Jakiekolwiek nie byłoby wyjaśnienie dotyczące pojawienia się tego punktu, sugeruje on unikatowy stan patologiczny w grupach pacjentów, który nie został zobrazowany przez funkcje wzrostu w grupie kontrolnej. Pomimo iż istniała jasna różnica pomiędzy średnim nachyleniem wzrostu funkcji I/O w grupie C oraz w grupach pacjentów, istniało także znaczące zróżnicowanie pomiędzy poszczególnymi uszami we wszystkich grupach. Porównano nachylenia dla poszczególnych uszu we wszystkich grupach pacjentów z 95% poziomem zaufania dla nachyleń z grupy C. Wykazano także czy nieprawidłowość powstała na skutek nachylenia znajdującego się nad (wysoko) lub Tabela III. Wartości funkcji wzrostu (db/db) dla częstotliwości 1000, 2000 and 4000 Hz w badanych grupach. Częstotliwość (Hz) Grupa kontrolna (C) Grupa Tinnitus (T) Grupa Hyperacusis (H) Grupa Tinnitus + Hyperacusis (T&H) Średnia częst

7 177 pod (nisko) zakresem kontrolnym. Anormalnie wysokie wartości nachylenia znajdowały się w 56 do 67 % uszu w każdej grupie przy każdej częstotliwości, natomiast < 6% uszu w przypadku wszystkich częstotliwości prezentowało anormalnie niskie poziomy nachylenia. Dlatego też ogólną tendencją dla wszystkich grup pacjentów był fakt, że nachylenia były równe lub wyższe niż nachylenia w grupie C. Poziomy DPOAE mierzone dla umiarkowanych poziomów prezentacji (L1/L2 = 65/55 db SPL) [1] porównane zostały z nachyleniami wzrostu funkcji I/O przy takiej samej częstotliwości w celu oszacowania czy odpowiedź DPOAE mierzona przy umiarkowanych poziomach prezentacji (65/55 db SPL) zwiastuje odpowiedź DPOAE mierzoną przy innych poziomach bodźców. Ogólnie rzecz biorąc, odpowiedź DPOAE przy umiarkowanych poziomach bodźców nie zwiastowała nachylenia funkcji I/O, przy < 10% rozbieżności (R2) w odpowiedzi DPOAE uzasadnionej nachyleniem przy tej samej częstotliwości dla grup C, T i H. Jedynie w grupie T&H zaistniał znaczący (lecz słaby) związek przy 1000 i 2000 Hz, z odpowiednio 28 i 34 % rozbieżności uzasadnionej przez wartości nachylenia. Mniej niż 1% rozbieżności w odpowiedzi DPOAE uzasadnione było przez wartości nachylenia przy 4000 Hz. Oceniano także propozycję Bartnik i wsp. [10], mówiącą, że istnieje spadek w poziomie DPOAE w pobliżu częstotliwości, którą każdy pacjent dopasował do wysokości swoich szumów usznych. W celu zbadania tej idei określono, czy istniał spadek na DP-gramie w miejscu odpowiadającym wysokości szumu usznego. Pośród uszu w grupie T z szumem tonalnym, u 60% (12 na 20 uszu) wystąpił miejscowy spadek (różnica pomiędzy wartością minimalną a następną sąsiadującą najniższą wartością), który średnio wynosił 5,6 db. Pośród uszu w grupie T z szumem zbliżonym do hałasu wąskopasmowego, u 56% (5 na 9 uszu) wystąpiło miejscowe obniżenie, wynoszące średnio 5,8 db. W przypadku 9 dodatkowych uszu z szumami wysokość szumu mieściła się poza zakresem częstotliwości mierzonych DP-gramem. U 71% uszu z grupy T&H (15 na 21 uszu) z szumem tonalnym wystąpiło lokalne obniżenie wynoszące średnio 6,8 db, natomiast u 50% uszu (4 na 8) z szumem wąskopasmowym, wystąpił miejscowy spadek równy średnio 4,6 db. W przypadku 5 dodatkowych uszu w tej grupie wysokość szumu mieściła się poza zakresem częstotliwości mierzonych DP-gramem. U pacjentów, którzy mieli szumy tonalne, częściej występowały miejscowe obniżenia na DPgramach, w zakresach częstotliwości odpowiadającej wysokości szumów usznych niż u pacjentów, którzy zgłaszali szumy zbliżone do szumu wąskopasmowego. W tych grupach pacjentów występowało znacznie więcej uszu z miejscowymi spadkami DP-gramów na częstotliwościach pokrywających się z wysokością szumów (50-71%) niż można by tego oczekiwać przypadkowo. Dyskusja Przeprowadzone badanie wykazało, że prawidłowo słyszący pacjenci z szumami usznymi i/lub nadwrażliwością słuchową wykazywali zazwyczaj bardziej strome funkcje wzrostu I/O niż osoby z grupy kontrolnej. Wynika z tego, że za pomocą DPOAE można wykryć podkliniczne uszkodzenie zewnętrznych komórek rzęsatych w przypadkach, kiedy audiogram tonalny nie jest wystarczająco czułym narzędziem do zobrazowania tego stanu [11]. W związku z tym, uzyskane wyniki potwierdzają hipotezę, że szumy uszne i nadwrażliwość słuchowa są w jakimś stopniu związane z dysfunkcją ślimaka (który staje się potencjalnym generatorem tych zjawisk). Nie wszyscy jednak pacjenci z szumem usznym, mają również nadwrażliwość słuchową, co komplikuje nieco nasze rozważania. W poprzednim badaniu opisywaliśmy, że średni DP-gram pacjenta z szumami usznymi i zachowaną czułością słuchu różnił się znacznie od DP-gramu uzyskanego w grupie kontrolnej prawidłowo słyszących osób bez szumu usznego [10]. Poziomy DPOAEs były relatywnie niższe w grupie pacjentów niż w grupie kontrolnej. W niniejszym badaniu odkryto stale pojawiające się obniżenia w DP-gramach normalnie słyszących pacjentów w badanych grupach. Szczególnie pacjenci z grupy T (z szumem usznym) wykazywali znaczące obniżenie DP-gramu pomiędzy 4000 a 6000 Hz w porównaniu z grupą kontrolną. W poprzednim badaniu obserwowaliśmy również, że ponad 77% uszu w grupie pacjentów z szumami miało obniżone wartości DPOAE w zakresie częstotliwości mieszczącej się w oktawie wysokości szumu usznego [10]. W niniejszym badaniu podzieliliśmy uszy pacjentów na kategorie w zależności od ich miejscowych spadków poziomu DPOAE oraz wysokości szumów. U ponad 50% uszu w grupach T oraz T&H wystąpiło obniżenie DP-gramów przy częstotliwościach pokrywających się z wysokością szumu. Niniejszy związek funkcjonalny sugeruje, że zlokalizowane uszkodzenie zewnętrznych komórek rzęsatych może być źródłem (a przynajmniej być częściową przyczyną) szumów usznych, odbieranych przez pacjentów [47]. Związek pomiędzy postrzeganiem szumów usznych a wybiórczym uszkodzeniem zewnętrznych komórek rzęsatych (ujawnionym przez DP-gram) u tych pacjentów jest zgodny z hipotezą mówiącą o nieharmonijnym uszkodzeniu zewnętrznych i wewnętrznych układów komórek rzęsatych jako o źródle powstawania szumów usznych [13, 48]. Zgodnie z tą teorią, uszkodzenie zewnętrznych komórek rzęsatych przerywa mechaniczne łączenie się tych komórek, ich rzęsek oraz błony nakrywkowej, zmieniając w ten sposób właściwości me-

8 178 FONIATRIA I AUDIOLOGIA / PHONIATRICS AND AUDIOLOGY chaniczne narządu Cortiego. Ciągła interakcja między tymi strukturami powoduje toniczną depolaryzację wewnętrznych komórek rzęsatych i nieprawidłową aktywność włókien aferentnych. Przypuszczano także, iż zakłócenia funkcjonalne zewnętrznych komórek słuchowych przyczyniają się również do powstawania nadwrażliwości słuchowej [28]. Interesujące jest, że poziomy DPOAE w grupie H były nieco wyższe (2,5 db) dla częstotliwości poniżej 2000 Hz i nieco niższe (3,8 db) dla 6000 i 8000 Hz, przy porównaniu z DP-gramami uzyskanymi w grupie C. Wzorzec nieco wyższych od normy poziomów DPOAE dla niektórych zakresów częstotliwości wśród prawidłowo słyszących pacjentów z nadwrażliwością słuchową był już nieformalnie stwierdzany od kilku lat w naszej klinice. Hesse i wsp. [28] wysunęli tezę, iż obniżone poziomy DPOAE oraz bardziej strome funkcje wzrostu I/O są dowodami na obniżoną wrażliwość i poszerzone dostrajanie wzmacniacza ślimakowego, co może sprzyjać powstawaniu szumów. Nasze wyniki sugerują, iż atypowe zmiany w normalnych nieliniowych procesach ślimakowych, prawdopodobnie wynikające z częściowego uszkodzenia lub dysfunkcji zewnętrznych komórek rzęsatych, mogą być związane z szumami usznymi i nadwrażliwością słuchową lub odgrywać istotną rolę w ich powstawaniu [28, 39]. Co więcej, w tych stanach, zaburzenia funkcji zewnętrznych komórkach rzęsatych są zazwyczaj ujawnione w danych DPOAE zanim pojawią się kliniczne objawy audiometrycznej utraty słuchu. Podobne obserwacje dotyczące dobrze słyszących osób z szumami usznymi i nadwrażliwością słuchową opisano w pracy Sztuka i wsp. [52]. W niniejszym badaniu, nieprawidłowości dotyczące zewnętrznych komórek rzęsatych ujawnione zostały (pośrednio) przez bardziej niż normalnie strome funkcje wzrostu I/O. Nie zaobserwowano jednak stałych tendencji sugerujących odpowiednie ubytki w poziomach DP-gramów. Janssen i wsp. [16] zalecają, aby podczas oceny dysfunkcji u pacjentów z szumami usznymi wziąć pod uwagę zarówno poziom DPOAE, jak i funkcje wzrostu I/O. Sugeruje on, iż w przypadkach, kiedy poziom DPOAE spada poniżej normalnego zakresu, patologia w ślimaku może być skuteczniej ujawniona poprzez ocenę zmian w funkcjach wzrostu I/O. Średnie wartości funkcji I/O dla trzech grup pacjentów w tym badaniu były zdecydowanie większe (krzywe bardziej strome) średnio 1,7 bardziej niż w grupie C (kontrolnej). Ta nietypowa zmiana właściwości kompresyjnych biomechaniki ślimakowej odzwierciedla utratę nieliniowości przez komórki rzęsate zewnętrzne [44]. Pomimo że uzyskane przez nas patologiczne odpowiedzi ślimaka (funkcje wzrostu I/O) nie są tak wyraźne jak w przypadkach połączonych z ubytkami słuchu pochodzenia odbiorczego [5], nasuwają skojarzenie z podobną patologią i zmianą funkcjonalną powodującą zaburzenie lub utratę procesów nieliniowych. Funkcje wzrostu I/O dla grup pacjentów znacznie różniły się od uzyskanych w grupie C (kontrolnej) i były w rzeczywistości najbardziej strome dla wszystkich trzech grup pacjentów przy 2000 Hz. Jest to zastanawiający wynik, ponieważ nie istniały znaczące różnice we wrażliwości DP-gramów dla pacjentów i grupy kontrolnej w przypadku częstotliwości równych i niższych niż 2000 Hz. Ten dowód uwiarygodnia ideę, iż funkcje wzrostu I/O mają większą wrażliwość diagnostyczną na nieprawidłowości ślimakowe niż DP-gram. W związku z tym, nasze wyniki przemawiają za hipotezą Janssena i wsp. [16], że funkcje wzrostu I/O mogą być lepszym wskaźnikiem dysfunkcji zewnętrznych komórek słuchowych u pacjentów z szumami usznymi niż sam DP-gram. Dorn i wsp. [5] opisali poprzednio wartości nachylenia dla funkcji I/O dla uszu o audiometrycznie dobrym słuchu. Prawidłowy zakres kompresji dla funkcji I/O (określonej przez nachylenie funkcji wzrostu przy umiarkowanym poziomie dźwięku pomiędzy 40 a 70 db SPL) waha się pomiędzy 0,16-0,34 db/db przy częstotliwościach f Hz. Wartości te są podobne do szacunkowych danych uzyskanych z błony podstawnej szynszyli, dla których zakres kompresji średnich dźwięków wynosi od około 0,2 do -0,5 db/db [49]. W przypadkach osób od łagodnego do umiarkowanego niedosłuchu o charakterze odbiorczym, funkcje wzrostu charakteryzują się wzrostem tempa utraty nieliniowości przy umiarkowanym poziomie dźwięku, z nachyleniami przekraczającymi niekiedy 1 db/db przy częstotliwościach pomiędzy 1000 a 4000 Hz [5]. W naszym badaniu, średnie nachylenia I/O, obliczone przy 1000, 2000 i 4000 Hz, wynosiły odpowiednio 0,74, 0,75 i 0,75 db/db dla grup T, T&H i H. Każda grupa pacjentów uzyskała zatem średnie nachylenie funkcji I/O równe wartości pośredniej w stosunku do standardowych wartości nachylenia przyjętych jako norma (zazwyczaj 0,5 db/db) i opisywanych w przypadkach uszkodzeń ślimakowych słuchu (przekraczających nawet 1 db/db) [5]. W przeciwieństwie do tego, funkcja wzrostu I/O dla naszej grupy C uzyskała średnią wartość nachylenia wynoszącą 0,44 db/db, która zalicza się do wysokich wartości z zakresu wyznaczonego przez Dorn i wsp.[5] dla grupy osób dobrze słyszących. Bardziej strome nachylenia w niniejszym badaniu dla naszej grupy kontrolnej mogą odzwierciedlać fakt, że mierzyliśmy funkcje wzrostu I/O dla czystych tonów o równych poziomach, natomiast w badaniu Dorn i wsp. [5] mierzono funkcje I/O przy różnicy poziomów pomiędzy czystymi tonami wynoszącej 10 db, co zazwyczaj spotyka się w literaturze. Zakładamy, że obserwowana przez nas nadmierna aktywność ślimaka jako potencjalna przyczyna nadwrażliwosci słuchowej i szumów usznych jest w jakiś sposób powiązana z utratą jego nieliniowości objawiającej się bardziej stromymi funkcjami I/O w na-

9 179 szych grupach pacjentów. Jastreboff [13] podejrzewa, że zmiany funkcji eferentnej, która normalnie działa jako część pętli zwrotnej za pomocą zewnętrznych komórek rzęsatych, może odgrywać istotną rolę w zjawisku nadmiernego pobudzenia ślimaka. Sugeruje on, iż unerwienie zstępujące, które obejmuje system zewnętrznych komórek słuchowych, moduluje aktywne procesy wewnątrz ślimaka poprzez redukcję długości zewnętrznych komórek rzęsatych. Redukcja ich długości zmniejsza robocze możliwości tych komórek związane z ich transdukcją i odpowiednim operacyjnym ustawieniem błony podstawnej. Uszkodzenie zewnętrznych komórek rzęsatych zmniejsza dopływ danych aferentnych poprzez włókna typu II do struktur pnia mózgu, które poprzez unerwienie eferentne stanowią część pętli sprzężenia zwrotnego. Wynikająca z tego utrata dopływu danych do pętli zwrotnej może więc uwalniać zewnętrzne komórki słuchowe od normalnego hamującego unerwienia eferentnego. To właśnie uwolnienie od normalnych procesów hamujących komórek słuchowych prawdopodobnie sprzyja wymiernym zmianom w mikromechanice ślimaka. Jeżeli tak się dzieje, zmiany te mogą być wykryte jako mniej lub bardziej liniowe funkcje wzrostu I/O (tak jak w przypadku naszych pacjentów), i mogą odpowiadać za nadmierną aktywność ślimaka, związaną z szumami usznymi i nadwrażliwością słuchową. Ponieważ unerwienie eferentne jest rozproszone [50, 51], zmniejszona aktywność w grupie włókien odśrodkowych także może spowodować uwolnienie od hamowania normalnych, nieuszkodzonych komórek rzęsatych, przylegających do uszkodzonego obszaru. Takie uwolnienie hamowania może skutkować miejscowymi wzrostami w wyładowaniach doprowadzających włókien aferentnych typu I, które unerwiają wewnętrzne komórki rzęsate. Zwiększona aktywność neuronalna może być dalej wzmacniana przez przetwarzanie w wyższych ośrodkach słuchowych, prowadząc do percepcji szumów usznych [13] lub do silniejszej odpowiedzi na dźwięki nadprogowe, która może odpowiadać za powstanie nadwrażliwości słuchowej [12]. W badaniach Sztuka i wsp. [52] stwierdzono wyższe wartości amplitudy DPOAE w grupie osób dobrze słyszących z szumami usznymi w porównaniu z grupą osób bez szumów usznych. Fakt ten również wydaje się wskazywać na zwiększoną ruchliwość komórek słuchowych zewnętrznych (na skutek zmniejszenia aktywności włókien eferentnych) u tych osób. Nie jest jednak dla nas do końca oczywiste, w jaki sposób owe zlokalizowane zaburzenia funkcji ślimaka mogą powodować nietolerancję dźwięków, niezależnie od ich wysokości i rodzaju tak często obserwowaną u naszych pacjentów [53]. Wreszcie, chociaż nie rozumiemy tego zjawiska, nie sposób nie wrócić do widocznych niemonotonicznych punktów, które stale pojawiały się na krzywych w postaci obniżeń przy L1 = L2 = 55 db SPL w uśrednionych danych I/O pacjentów i nie zostały uzyskane w odpowiadających danych kontrolnych ani przy innej badanej częstotliwości w grupach pacjentów. Punkty tego rodzaju udokumentowano w badaniach na zwierzętach [54, 55], ale w badaniach na ludziach pojawiają się o wiele rzadziej [56]. W rezultacie ciągle trwa debata na temat mechanizmów, które mogą powodować powstawanie tych punktów w danych funkcji I/O. W piśmiennictwie proponuje się rozmaite wyjaśnienia i modele w celu wyjaśnienia tych wzorców, lecz różne podejścia do tego tematu nie mogą być poruszone w niniejszej pracy. Jedna z dotychczasowych obserwacji dotycząca tego zjawiska jest jednak warta wzmianki i zgadza się z eksperymentalnymi wynikami, które uzyskaliśmy u naszych pacjentów. He i Schmiedt [57] zaobserwowali bowiem wyraźne wzniesienia i spadki w funkcjach wzrostu I/O u badanych pacjentów. Co więcej, takie punkty na amplitudzie były zazwyczaj obserwowane gdy poziomy czystych tonów prezentowane były przy 45 i 65 SPL. Są to warunki podobne do tych, przy których zauważyliśmy pojawianie się punktów w danych I/O naszych pacjentów. Szczególnie wyraźne zróżnicowanie spadków i uniesień na strukturze DP-gramu dla każdej grupy pacjentów pojawiało się pomiędzy 4000 a 6000 Hz i te częstotliwości zgadzały się z pomiarem punktów I/O przy 4000 Hz dla czystych tonów na poziomie 55 db SPL. Dodatkowo, względne wielkości danych I/O oraz związanych z nimi punktów, mierzonych przy 4000 Hz, odzwierciedlały względną siłę struktury progowej, mierzonej dla odpowiedniej grupy pacjentów przy ponad 4000 Hz w ich DP-gramach. Oznacza to, że wielkość funkcji wzrostu I/O oraz związany z nią punkt przy 4000 Hz w grupie T jest stosunkowo mniejszy niż w odpowiadającej funkcji wzrostu I/O mierzonej dla grup T&H oraz H. Z kolei, struktury odpowiednich DP-gramów dla grup powyżej 4000 Hz różnią się o mniej więcej te same wartości względne, z grupą T uzyskującą niższe poziomy DPOAE niż poziomy w grupach T&H oraz H. Inne poszlakowe dowody, także zgodne z obserwacjami poczynionymi przez He i Schmiedta [57], to nieobecność wyraźnych spadków i obniżeń na DP-gramach uzyskanych w grupie kontrolnej. Podobnie, te same wyraźne punkty na DP-gramach nie są obecne w tym samym stopniu w grupach pacjentów na innych częstotliwościach. Dlatego też, sugerujemy, iż najbardziej wiarygodnym wyjaśnieniem tego zjawiska jest to, że duże, miejscowe odchylenia amplitudy poziomu DPOAE w jakiś sposób przyczyniają się do amplitudy punktów przy 4000 Hz w danych I/O uzyskanych od pacjentów. (zob. He i Schmidt [57] omówienie zakładanych procesów fenomenologicznych). Wnioski końcowe 1. Wyniki naszych badań sugerują, że zaburzenia normalnych, nieliniowych procesów w uchu we-

10 180 FONIATRIA I AUDIOLOGIA / PHONIATRICS AND AUDIOLOGY wnętrznym, wynikające z dysfunkcji lub uszkodzenia komórek słuchowych zewnętrznych mogą być w jakiś sposób związane z powstaniem szumu usznego i/lub nadwrażliwości słuchowej. 2. Te subkliniczne uszkodzenia komórek słuchowych mogą być ujawnione pomiarem DPOAE przy jeszcze całkowicie prawidłowym progu słyszenia. 3. Obserwacje nasze wskazują na użyteczność kliniczną pomiarów DPOAE (szczególnie funkcji wzrostu) przy rozróżnianiu grupy kontrolnej od grup badanych pacjentów. 4. Jednak same pomiary DPOAE nie są wystarczające dla rozróżnienia pacjentów z szumem usznym od pacjentów z nadwrażliwością słuchową. 5. Wydaje się, że testy oceniające wyższe piętra drogi słuchowej mogą mieć rozstrzygające znaczenie w rozróżnianiu szumów usznych i nadwrażliwości słuchowej. PIŚMIENNICTWO 1. Gorga MP, Neely ST, Bergman B I in.. Otoacoustic emissions from normal-hearing and hearing-impaired subjects: distortion product esponses. J Acoust Soc Am 1993;93: Lonsbury-Martin BL, Martin GK. The clinical utility of distortion-product otoacoustic emissions. Ear Hear 1990;11: Lonsbury-Martin BL, Martin GK. Otoacoustic emissions and tinnitus. W: Snow JB Jr (red.). Tinnitus: Theory and Management. London, UK: BC Decker; 2004: Brownell WE. Outer hair cell electromotility and otoacoustic emissions. Ear Hear 1990; 11: Dorn PA, Konrad-Martin D, Neely ST, Keefe D, Cyr E, Gorga MP. Distortion product otoacoustic emission input/ output functions in normal-hearing and hearing-impaired human ears. J Acoust Soc Am 2001; 110: Gorga MP, Neely ST, Ohlrich B, Hoover B, Redner J, Peters J. From laboratory to clinic: a large-scale study of distortion product otoacoustic emissions in ears with normal hearing and ears with hearing loss. Ear Hear 1997;18: Lonsbury-Martin BL, McCoy MJ, Whitehead ML, Martin KM. Clinical testing of distortion- product otoacoustic emissions. Ear Hear 1993; 14: Dorn PA, Piskorski P, Gorga MP, Neely ST, Keefe DH. Predicting audiometric status from distortion product otoacoustic emissions using multivariate analyses. Ear Hear 1999; 20: Bartnik G, Fabijanska A, Raj-Koziak D, Borawska B, Rogowski M, Skarzynski H. The correlation between the pitch of tinnitus and DP-gram and audiogram. Audiofonologia (Polish) 2001; 20: Bartnik G, Rogowski M, Fabijaska A, Raj-Koziak D, Borawska B. DPOAE assessment of cochlear function in tinnitus patients with normal hearing. In: Patuzzi R, ed. Proceedings of VIIth International Tinnitus Seminar. Crawley, Australia: University of Western Australia; 2002: Clark WW, Kim DO, Zurek PM, Bohne BA. Spontaneous otoacoustic emissions in chinchilla ear canals: correlation with histopathology and suppression by external tones. Hear Res 1984; 16: Hazell JW. Models of tinnitus: generation, per- ception, clinical implications. W: Vernon J, M ller A (red.). Mechanisms of Tinnitus. Boston, MA: Allyn & Bacon; 1995: Jastreboff PJ. Phantom auditory perception (tinnitus): mechanisms of generation and perception. Neurosci Res 1990; 8: Tonndorf J. The analogy between tinnitus and pain: a suggestion for a physiological basis of chronic tinnitus. W: Vernon J, Moller A, eds. Mechanisms of Tinnitus.Boston, MA: Allyn & Bacon; 1995: Zenner HP, Ernst A. Cochlear motor tinnitus, transduction tinnitus, and signal transfer tinnitus: three models of cochlear tinnitus. W: Vernon J, Moller A (red.) Mechanisms of Tinnitus. Boston, MA: Allyn & Bacon; 1995: Janssen T, Kummer P, Arnold W. Growth behavior of the 2f1-f2 distortion product otoa- coustic emission in tinnitus. J Acoust Soc Am 1998; 103: Stypulkowski PH. Physiological Mechanisms of Salicylate Ototoxicity. Storrs, CT: University of Connecticut; 1989: Risey JA, Guth PS, Amedee RG. Furosemide distinguished central and peripheral tinnitus. Int Tinnitus J 1995; 1: Tyler RS. Comment on animal models of tinnitus. W: Aran J, Dauman R (red.). Tinnitus. London, UK: Q7 Pitman Books; 1981: Jastreboff PJ. Tinnitus as a phantom perception. W: Vernon J, M ller A (red.). Mechanisms of Tinnitus. Boston, MA: Allyn & Bacon; 1995: Meikle MB. The interaction of central and peripheral mechanisms in tinnitus. W: Vernon J, M ller A (red.). Mechanisms of Tinnitus. Boston, MA: Allyn & Bacon; 1995: Moller AR. Pathophysiology of tinnitus. W: Vernon J, Moller A (red.). Mechanisms of Tinnitus. Boston, MA: Allyn & Bacon; 1995: Brummet RE. A mechanism for tinnitus? W: Vernon J, Moller A (red.). Mechanisms of Tinnitus. Boston, MA: Allyn & Bacon; 1995 : Muhlau M, Rauschecker JP, Oestreicher E i in. Structural brain changes in tinnitus. Cereb Cortex 2006; 16: Hazell JW, Sheldrake JB. Hyperacusis and tinnitus. W: Aran JM, Dauman R (red.). Proceedings of the IVth International Tinnitus Seminar. Amsterdam, The Netherlands: Kugler; 1992: Formby C, Gold L. Modification of oudness discomfort level: evidence for adaptive chronic auditory gain and its clinical relevance. Semin Hear 2002; 23: Marriage J, Barnes NM. Is central hyperacusis a symptom of 5-hydroxytryptamine (5-HT) dysfunction? J Laryngol Otol 1995; 109: