UCHWAŁA Nr XXIV Rady Gminy w Ślemieniu z dnia 25 maja 2016 r.

Transkrypt

1 UCHWAŁA Nr XXIV Rady Gminy w Ślemieniu z dnia 25 maja 2016 r. w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właściciela nieruchomości oraz warunków i trybu składania deklaracji za pomocą środków komunikacji elektronicznej Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt. 15, art. 40 ust. 1 Ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2015 r., poz z późn. zm.) oraz art. 6n Ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t. j. Dz. U. z 2016 r. poz. 250 z późn. zm.) Rada Gminy Ślemień uchwala, co następuje: 1 1. Określa się wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości zamieszkałych stanowiący załącznik nr 1 do niniejszej uchwały. 2. Określa się wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne stanowiący załącznik nr 2 do niniejszej uchwały. 3. Określa się wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości, na których znajdują się domki letniskowe lub inne nieruchomości wykorzystywane na cele rekreacyjno-wypoczynkowe wykorzystywane jedynie przez część roku stanowiący załącznik nr 3 do niniejszej uchwały Deklaracje, o których mowa w 1 właściciele nieruchomości mogą złożyć za pomocą środków komunikacji elektronicznej. 2. Złożenie deklaracji za pomocą środków komunikacji elektronicznej następuje poprzez wypełnienie i przesłanie formularza elektronicznego umieszczonego na elektronicznej platformie usług administracji publicznej zwanej dalej epuap: a) Format elektroniczny wzoru deklaracji, o której mowa w 1 niniejszej uchwały, określony jest w formacie danych XML. b) Układ informacji i powiązań między danymi w deklaracji składanej przez właścicieli nieruchomości zamieszkałych w formacie XML określa załącznik nr 4 do uchwały.

2 c) Układ informacji i powiązań między danymi w deklaracji składanej przez właścicieli nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne w formacie XML określa załącznik nr 5 do uchwały. d) Układ informacji i powiązań między danymi w deklaracji składanej przez właścicieli nieruchomości, na których znajdują się domki letniskowe lub inne nieruchomości wykorzystywane na cele rekreacyjno-wypoczynkowe wykorzystywane jedynie przez część roku w formacie XML określa załącznik nr 6 do uchwały. 3. Deklaracja przesłana w formie elektronicznej musi być opatrzona bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym za pomocą ważnego kwalifikowanego certyfikatu w rozumieniu ustawy w rozumieniu ustawy z dnia 18 września 2001 r. o podpisie elektronicznym (Dz. U. z 2013 r., poz. 262 z późn. zm.) lub podpisem potwierdzonym profilem zaufanym elektronicznej Platformy Usług Administracji Publicznej zgodnie z art. 20a i 20b ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (tj. Dz. U. z 2014 r., poz. 1114). 3 Traci moc uchwała Nr XXII Rady Gminy w Ślemieniu z dnia 20 kwietnia 2016 r. w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właściciela nieruchomości oraz warunków i trybu składania deklaracji za pomocą środków komunikacji elektronicznej 4 Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Ślemień. 5 Uchwała podlega ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Śląskiego i wchodzi w życie z dniem 1 lipca 2016 roku.

3 Załącznik nr 1 do Uchwały Nr Nr XXIV Rady Gminy w Ślemieniu z dnia 25 maja 2016 r. POLA JASNE WYPEŁNIA WŁASCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM 1.PESEL/REGON Podstawa prawna: Składający: DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI nieruchomości zamieszkałe Termin składania: Miejsce składania: 2. Dzień-Miesiąc-Rok - - Ustawa z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t. j. Dz. U. z 2016 r. poz. 250 z późn. zm.). Właściciel nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach. Właściciel nieruchomości zobowiązany jest złożyć deklarację w ciągu 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji. Urząd Gminy w Ślemieniu A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 3. Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację: Urząd Gminy w Ślemieniu ul. Krakowska 148, Ślemień B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 4. Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat) złożenie deklaracji korekta deklaracji (data zaistnienia zmian - - ) C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 5. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat) Właściciel nieruchomości Współwłaściciel Najemca, dzierżawca Użytkownik wieczysty Zarządca nieruchomości wspólnej Inny D. DANE IDENTYFIKACYJNE D.1. Osoba fizyczna 6. Nazwisko 7. Imię 8. Numer telefonu 1 9. Adres 1 D.2. DANE NIERUCHOMOŚCI na której powstają odpady komunalne Miejscowość 11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu D.3. ADRES DO KORESPONDENCJI jeśli jest inny, niż adres nieruchomości z D Kraj 15. Województwo 16. Powiat 17. Gmina 18. Ulica 19. Nr domu 20. Nr lokalu 21. Miejscowość 22. Kod pocztowy 23. Poczta 1 Dane dobrowolne 2 Dla każdej nieruchomości należy złożyć odrębną deklarację. Strona 1 z 2

4 Załącznik nr 1 do Uchwały Nr Nr XXIV Rady Gminy w Ślemieniu z dnia 25 maja 2016 r. E. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 24. Odpady będą gromadzone w sposób (zaznaczyć właściwy kwadrat): Selektywny Nie selektywny Stawka opłaty określona w Uchwale Rady Gminy w Ślemieniu w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia wysokości tej opłaty i ustalenia stawki opłaty za pojemnik Liczba osób zamieszkujących nieruchomość wskazaną w części D zł/osobę Miesięczna kwota opłaty (kwotę z poz. 25 należy pomnożyć przez liczbę osób wskazaną w poz. 26) Opłata kwartalna (kwotę z poz. 27 należy pomnożyć przez 3 miesiące) zł/miesiąc zł/kwartał Zgodnie z postanowieniami Regulaminu utrzymania czystości i porządku na terenie gminy Ślemień w dniu odbioru powinny być wystawione przed wejście na teren nieruchomości lub pozostawić otwartym ogrodzone miejsce dostępu z ulicy; na obszarach górskich, na których dojazd samochodem odbierającego odpady do położonych wysoko nieruchomości nie jest możliwy, ich właściciele mają obowiązek odpady zebrane selektywnie, jak i zmieszane w wyznaczonych terminach, zwieźć do wyznaczonego miejsca położonego przy drodze, którą porusza się samochód przedsiębiorcy. F. PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Data 30. Czytelny podpis POUCZENIE W przypadku nie wpłacenia w określonych ustawowo terminach kwoty opłaty z poz. 28 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t. j. Dz. U. z 2014 r, poz ze zm.) G. ADNOTACJE ORGANU 3 Opłatę z poz. 28 należy wpłacać w terminach określonych w aktualnie obowiązującej uchwale w sprawie określenia terminu, częstotliwości i trybu uiszczania opłat za gospodarowanie odpadami. 4 Pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub w formie uwierzytelnionego odpisu z uiszczoną opłatą skarbową (17,00 zł) Strona 2 z 2

5 Załącznik nr 2 do Uchwały Nr XXIV Rady Gminy w Ślemieniu z dnia 25 maja 2016 r. POLA JASNE WYPEŁNIA WŁASCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM 1.PESEL/REGON DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI nieruchomości niezamieszkałe 2. Dzień-Miesiąc-Rok - - Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania: Ustawa z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t. j. Dz. U. z 2016 r. poz. 250 z późn. zm.). Właściciel nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne w rozumieniu ustawy z dnia 13 września 1996 roku o utrzymaniu czystości i porządku w gminach Właściciel nieruchomości zobowiązany jest złożyć deklarację w ciągu 14 dni od dnia powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych lub 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji. Urząd Gminy w Ślemieniu A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 3. Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację: Urząd Gminy w Ślemieniu ul. Krakowska 148, Ślemień B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 4. Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat) złożenie deklaracji korekta deklaracji (data zaistnienia zmian - - ) C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 5. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat) Właściciel nieruchomości Współwłaściciel Najemca, dzierżawca Użytkownik wieczysty Zarządca nieruchomości wspólnej Inny D. DANE IDENTYFIKACYJNE 6. Nazwisko/a i Imię/ona Wspólników/Nazwa pełna 7. Nazwa skrócona 8. Nr KRS/NIP 9. Klasa PKD 10. Numer telefonu Adres Osoby upoważnione do reprezentowania 2 : podstawa umocowania D.1. DANE NIERUCHOMOŚCI na której powstają odpady komunalne Miejscowość 14. Ulica 15. Nr domu 16. Nr lokalu 1 Dane dobrowolne 2 Pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub w formie uwierzytelnionego odpisu z uiszczoną opłatą skarbową (17,00 zł) 3 Dla każdej nieruchomości należy złożyć odrębną deklarację. Strona 1 z 3

6 Załącznik nr 2 do Uchwały Nr XXIV Rady Gminy w Ślemieniu z dnia 25 maja 2016 r. D.2. ADRES DO KORESPONDENCJI jeśli jest inny, niż adres nieruchomości z D Kraj 18. Województwo 19. Powiat 20. Gmina 21. Ulica 22. Nr domu 23. Nr lokalu 24. Miejscowość 25. Kod pocztowy 26. Poczta E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPŁATY 27. Odpady będą gromadzone w sposób (zaznaczyć właściwy kwadrat): Selektywny Nie selektywny Pojemniki na odpady (należy podać liczbę pojemników poszczególnych wielkości) 60 l 80 l 120 l 240 l 1,1 m 3 5 m 3 7 m 3 Liczba Pojemników/worków przy uwzględnieniu częstotliwości odbioru Stawka miesięczna od pojemnika 4 Kwota opłaty za pojemnik o pojemności 60 l (iloczyn poz. 28 z poz. 35) 42. Kwota opłaty za pojemnik o pojemności 80 l (iloczyn poz. 29 z poz. 36) 43. Kwota opłaty za pojemnik o pojemności 120 l (iloczyn poz. 30 z poz. 37) 44. Kwota opłaty za pojemnik o pojemności 240 l (iloczyn poz. 31 z poz. 38) 45. Kwota opłaty za pojemnik o pojemności 1,1 m 3 (iloczyn poz. 32 z poz. 39) 46. Kwota opłaty za pojemnik o pojemności 5 m 3 (iloczyn poz. 33 z poz. 40) 47. Kwota opłaty za pojemnik o pojemności 7 m 3 (iloczyn poz. 34 z poz. 41) 48. Miesięczna kwota opłaty (suma poz ) 49. F. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI zł zł zł zł zł zł zł zł/miesiąc Opłata kwartalna (iloczyn 3 miesięcy z kwotą poz. 49) zł/kwartał 4 Stawki określone są w Uchwale Rady Gminy w Ślemieniu w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia wysokości tej opłaty i ustalenia stawki opłaty za pojemnik 5 Opłatę z poz. 50 należy wpłacać w terminach określonych w aktualnie obowiązującej uchwale w sprawie określenia terminu, częstotliwości i trybu uiszczania opłat za gospodarowanie odpadami. Strona 2 z 3

7 Załącznik nr 2 do Uchwały Nr XXIV Rady Gminy w Ślemieniu z dnia 25 maja 2016 r. G. OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ 51. Data 52. Czytelny podpis POUCZENIE W przypadku nie wpłacenia w określonych ustawowo terminach kwoty opłaty z poz. 50 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t.j. Dz.U. z 2014 r, poz ze zm.) H. LOKALIZACJA POJEMNIKÓW NA ODPADY KOMUNALNE: Oświadczam, że pojemniki na poszczególne frakcje odpadów komunalnych zlokalizowane są/będą 6 : I. ADNOTACJE ORGANU 6 Należy podać dokładną lokalizację np. działki, nr posesji, w rejonie której pojemniki są zlokalizowane lub inne orientacyjne punkty pozwalające zlokalizować miejsce ustawienia pojemników. Strona 3 z 3

8 Załącznik nr 3 do Uchwały Nr XXIV Rady Gminy w Ślemieniu z dnia 25 maja 2016 r. POLA JASNE WYPEŁNIA WŁASCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM 1.PESEL/REGON DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI właścicieli nieruchomości, na których znajdują się domki letniskowe lub inne nieruchomości wykorzystywane na cele rekreacyjno-wypoczynkowe wykorzystywane jedynie przez część roku Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania: 2. Dzień-Miesiąc-Rok - - Ustawa z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t. j. Dz. U. z 2016 r. poz. 250 z późn. zm.). Właściciel nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach. W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku uiszczenia opłaty lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość opłaty Urząd Gminy w Ślemieniu A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 3. Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację: Urząd Gminy w Ślemieniu ul. Krakowska 148, Ślemień B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 4. Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat) złożenie deklaracji korekta deklaracji (data zaistnienia zmian - - ) C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 5. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat) Właściciel nieruchomości Współwłaściciel Najemca, dzierżawca Użytkownik wieczysty Zarządca nieruchomości wspólnej Inny D. DANE IDENTYFIKACYJNE D.1. Osoba fizyczna 6. Nazwisko 7. Imię 8. Numer telefonu 1 9. Adres 1 D.2. DANE NIERUCHOMOŚCI na której powstają odpady komunalne Miejscowość 11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu 1 Dane dobrowolne 2 Dla każdej nieruchomości należy złożyć odrębną deklarację. Strona 1 z 2

9 Załącznik nr 3 do Uchwały Nr XXIV Rady Gminy w Ślemieniu z dnia 25 maja 2016 r. D.3. ADRES DO KORESPONDENCJI jeśli jest inny, niż adres nieruchomości z D Kraj 15. Województwo 16. Powiat 17. Gmina 18. Ulica 19. Nr domu 20. Nr lokalu 21. Miejscowość 22. Kod pocztowy 23. Poczta E. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 24. Odpady będą gromadzone w sposób (zaznaczyć właściwy kwadrat): Selektywny Nie selektywny Ryczałtowa stawka opłaty określona w Uchwale Rady Gminy w Ślemieniu w sprawie ustalenia wysokości tej opłaty zł/nieruchomość/rok Zgodnie z postanowieniami Regulaminu utrzymania czystości i porządku na terenie gminy Ślemień w dniu odbioru powinny być wystawione przed wejście na teren nieruchomości lub pozostawić otwartym ogrodzone miejsce dostępu z ulicy; na obszarach górskich, na których dojazd samochodem odbierającego odpady do położonych wysoko nieruchomości nie jest możliwy, ich właściciele mają obowiązek odpady zebrane selektywnie, jak i zmieszane w wyznaczonych terminach, zwieźć do wyznaczonego miejsca położonego przy drodze, którą porusza się samochód przedsiębiorcy. F. OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Data 27. Czytelny podpis POUCZENIE W przypadku nie wpłacenia w określonych ustawowo terminach kwoty opłaty z poz. 25 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t.j. Dz. U. z 2014 r, poz ze zm.) G. ADNOTACJE ORGANU 3 Opłatę z poz. 25 należy wpłacać w terminach określonych w aktualnie obowiązującej uchwale w sprawie określenia terminu, częstotliwości i trybu uiszczania opłat za gospodarowanie odpadami. 4 Pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub w formie uwierzytelnionego odpisu z uiszczoną opłatą skarbową (17,00 zł) Strona 2 z 2

10 Załącznik nr 4 do Uchwały Nr XXIV Rady Gminy w Ślemieniu z dnia 25 maja 2016 r. <?xml version="1.0" encoding="utf-8"?><formularz adres_wzoru=" nazwa="deklaracja O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI nieruchomości zamieszkałe" prywatny="false" trybobslugizalacznikow="nowy" typformularza="xforms" wymagalogowania="true" xmlns=" <xforms> <xforms> <html xmlns=" xmlns:adr=" xmlns:ds=" xmlns:ev=" xmlns:inst=" xmlns:meta=" xmlns:oso=" xmlns:str=" xmlns:wnio=" xmlns:wyr=" xmlns:xf=" xmlns:xs=" xmlns:xsd=" xmlns:xsi=" xmlns:xxforms=" <head> <link href="/portal/css/modules/epuap.css" rel="stylesheet" type="text/css"/> <meta internaldata="<formdef layout="&lt;p style=&quot;text-align: right;&quot; align=&quot;center&quot;&gt;&lt;strong&gt;załącznik nr 1 do Uchwały Nr&amp;nbsp;XXIV &lt;br /&gt;rady Gminy w Ślemieniu z dnia 25 maja 2016&lt;br /&gt;&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;text-align: left;&quot; align=&quot;center&quot;&gt;&lt;strong&gt;&lt;img id=&quot;id1&quot; class=&quot;editorinput&quot; /&gt;&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;text-align: center;&quot; align=&quot;center&quot;&gt;&lt;strong&gt;deklaracja O&amp;nbsp; WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI&lt;/strong&gt;&lt;strong&gt; &amp;ndash; nieruchomości zamieszkałe&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;text-align: center;&quot; align=&quot;center&quot;&gt;&lt;strong&gt;&lt;img id=&quot;id0&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/date_picker.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;table style=&quot;background-color: #d4d9db; ; width: 100%;&quot; border=&quot;4&quot;&gt;&#10;&lt;tbody&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td &gt;&#10;&lt;table style=&quot;width: 100%;&quot; border=&quot;0&quot;&gt;&#10;&lt;tbody&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td &gt;&#10;&lt;p&gt;podstawa prawna:&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&#10;&lt;p&gt;ustawa z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2013 r., poz ze zm.).&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10; &lt;td&gt;&#10;&lt;p&gt;składający:&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&am p;lt;td&gt;&#10;&lt;p&gt;właściciel nieruchomości, na kt&amp;oacute;rej zamieszkują mieszkańcy w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach.&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;t r&gt;&#10;&lt;td&gt;&#10;&lt;p&gt;termin składania:&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&#10;&lt;p&gt;właści ciel nieruchomości zobowiązany jest złożyć deklarację w ciągu 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub 14 dni od dnia, w kt&amp;oacute;rym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji.&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&amp ;#10;&lt;td&gt;Miejsce składania:&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&#10;&lt;p&gt;urząd Gminy w Ślemieniu&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;/tbody&gt;& amp;#10;&lt;/table&gt;&#10;&lt;p class=&quot;msonormal&quot; style=&quot;margin-left: 13.45pt; text-align: justify; text-indent: -14.2pt; mso-list: l0 level1 lfo1;&quot;&gt;&lt;strong style=&quot;textindent: -14.2pt;&quot;&gt;A.&lt;/strong&gt;&lt;span style=&quot;font-family: 'Times New Roman'; font-size: xx-small;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/span&gt;&lt;strong style=&quot;text-indent: pt;&quot;&gt;MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;& #10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;span style=&quot;font-size: small; line-height: 115%; text-align: justify;&quot;&gt;3. Nazwa i adres siedziby organu, do kt&amp;oacute;rego należy złożyć deklarację:&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;&lt;span style=&quot;font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: small; line-height: 115%; text-align: justify;&quot;&gt;urząd Gminy w Ślemieniu ul. Krakowska 148, Ślemień&lt;/span&gt;&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr &gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td&gt;&lt;strong&gt;b.obowiązek ZŁOŻENIA DEKLARACJI&lt;/strong&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;& #10;&lt;td&gt;&#10;&lt;table style=&quot;background-color: #ffffff; ; width: 100%;&quot; border=&quot;0&quot;&gt;&#10;&lt;tbody&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td &gt;&#10;&lt;p&gt;4. Cel złożenia deklaracji&amp;nbsp;(zaznaczyć właściwe pole)&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10; &lt;td&gt;&lt;img id=&quot;id2&quot; class=&quot;editorinput&quot;

11 Załącznik nr 4 do Uchwały Nr XXIV Rady Gminy w Ślemieniu z dnia 25 maja 2016 r. src=&quot;/portal/img/editor/radiobutton_group.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;img id=&quot;id3&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/date_picker.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;/tbody&gt;&#10;&lt;/table& gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td&gt;& amp;lt;strong&gt;c.&amp;nbsp;&lt;/strong&gt;&lt;strong&gt;podmiot ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI&lt;/strong&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;& #10;&lt;td&gt;&#10;&lt;table style=&quot;background-color: #ffffff; ; width: 100%;&quot; border=&quot;0&quot;&gt;&#10;&lt;tbody&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td &gt;&#10;&lt;p&gt;5. Rodzaj podmiotu&amp;nbsp;(zaznaczyć właściwe pole)&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10; &lt;td&gt;&lt;img id=&quot;id4&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/radiobutton_group.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;/tbody&gt;&#10;&lt;/table& gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td&gt;& amp;amp;nbsp;&lt;strong&gt;d. DANE IDENTYFIKACYJNE&lt;/strong&gt;&lt;br /&gt;&lt;strong&gt;&amp;nbsp;d.1. Osoba fizyczna&lt;/strong&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&a mp;lt;td&gt;&#10;&lt;table style=&quot;border-width: 0px; width: 100%; background-color: #ffffff;&quot; border=&quot;0&quot;&gt;&#10;&lt;tbody&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td &gt;6. Nazwisko &lt;img id=&quot;id5&quot; class=&quot;editorinput&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td&gt;7. Imię &lt;img id=&quot;id6&quot; class=&quot;editorinput&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td&gt;8. Numer telefonu &lt;img id=&quot;id7&quot; class=&quot;editorinput&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td&gt;9. Adres &lt;span style=&quot;font-size: 10px;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id8&quot; class=&quot;editorinput&quot; /&gt;&lt;/span&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;/tbody&gt;&#1 0;&lt;/table&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10; &lt;td&gt;&amp;nbsp;&lt;strong&gt;d.2. DANE NIERUCHOMOŚCI &amp;ndash; na kt&amp;oacute;rej powstają odpady komunalne&lt;strong&gt;&lt;a title=&quot;&quot; href=&quot;file:///c:/users/fuger/desktop/za%c5%82.%20nr%201.doc#_ftn1&quot;&gt;&lt;br /&gt;&lt;/a&gt;&lt;/strong&gt;&lt;/strong&gt;&amp;nbsp;(dla każdej nieruchomości należy złożyć odrębną deklarację)&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td&gt;&am p;#10;&lt;table style=&quot;background-color: #ffffff; ; width: 100%;&quot; border=&quot;0&quot;&gt;&#10;&lt;tbody&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td &gt;10. Miejscowość&amp;nbsp; &lt;img id=&quot;id9&quot; class=&quot;editorinput&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td&gt;11. Ulica&amp;nbsp; &lt;img id=&quot;id10&quot; class=&quot;editorinput&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td&gt;12. Nr domu &lt;img id=&quot;id11&quot; class=&quot;editorinput&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td&gt;13. Nr lokalu&amp;nbsp; &lt;img id=&quot;id12&quot; class=&quot;editorinput&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;/tbody&gt;&#10;&lt;/table& gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td&gt;& amp;amp;nbsp;&lt;strong&gt;d.3. ADRES DO KORESPONDENCJI &amp;ndash; jeśli jest inny, niż adres nieruchomości z D.2&lt;/strong&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&l t;td&gt;&#10;&lt;table style=&quot;background-color: #ffffff; ; width: 100%;&quot; border=&quot;0&quot;&gt;&#10;&lt;tbody&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td &gt;14. Kraj &lt;img id=&quot;id13&quot; class=&quot;editorinput&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td&gt;15. Wojew&amp;oacute;dztwo &lt;img id=&quot;id14&quot; class=&quot;editorinput&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td&gt;16. Powiat &lt;img id=&quot;id15&quot; class=&quot;editorinput&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td&gt;17. Gmina &lt;img id=&quot;id16&quot; class=&quot;editorinput&quot;

12 Załącznik nr 4 do Uchwały Nr XXIV Rady Gminy w Ślemieniu z dnia 25 maja 2016 r. /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td&gt;18. Ulica &lt;img id=&quot;id17&quot; class=&quot;editorinput&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td&gt;19. Nr domu &lt;img id=&quot;id18&quot; class=&quot;editorinput&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td&gt;20. Nr lokalu &lt;img id=&quot;id19&quot; class=&quot;editorinput&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td&gt;21. Miejscowość &lt;img id=&quot;id20&quot; class=&quot;editorinput&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td&gt;22. Kod pocztowy &lt;img id=&quot;id21&quot; class=&quot;editorinput&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp ;#10;&lt;p&gt;23. Poczta &lt;img id=&quot;id22&quot; class=&quot;editorinput&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;/tbody&gt; &#10;&lt;/table&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;& amp;#10;&lt;td&gt;&lt;strong&gt;e. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI&lt;/strong&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&a mp;#10;&lt;td&gt;&#10;&lt;table style=&quot;border-color: #ffffff; border-width: 0px; background-color: #ffffff; ; width: 100%;&quot; border=&quot;0&quot;&gt;&#10;&lt;tbody&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td &gt;&#10;&lt;p&gt;24. Odpady będą gromadzone w spos&amp;oacute;b (zaznaczyć właściwe pole):&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10 ;&lt;td&gt;&lt;img id=&quot;id23&quot; class=&quot;editorinput&quot; src=&quot;/portal/img/editor/radiobutton_group.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;/tbody&gt;&#10;&lt;/table& gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td&gt;& amp;#10;&lt;table style=&quot;width: 100%;&quot; border=&quot;0&quot;&gt;&#10;&lt;tbody&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td &gt;&lt;strong&gt;stawka opłaty&lt;/strong&gt; określona w Uchwale Rady Gminy w Ślemieniu w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia wysokości tej opłaty i ustalenia stawki opłaty za pojemnik&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;background-color: #ffffff;&quot;&gt;25.&amp;nbsp;&lt;img id=&quot;id24&quot; class=&quot;editorinput&quot; /&gt;&amp;nbsp;&lt;strong&gt;zł/osobę&lt;/strong&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&a mp;gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td&gt;&lt;strong&gt;liczba os&amp;oacute;b zamieszkujących nieruchomość wskazaną w części D.2&lt;/strong&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;background-color: #ffffff;&quot;&gt;26.&amp;nbsp;&lt;img id=&quot;id25&quot; class=&quot;editorinput&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td&gt;&amp ;lt;strong&gt;miesięczna kwota opłaty &lt;/strong&gt;(kwotę z poz. 25 należy pomnożyć przez liczbę os&amp;oacute;b wskazaną w poz. 26)&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;background-color: #ffffff;&quot;&gt;27.&amp;nbsp;&lt;img id=&quot;id26&quot; class=&quot;editorinput&quot; /&gt;&amp;nbsp;&lt;strong&gt;zł/miesiąc&lt;/strong&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr &gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td&gt;&lt;strong&gt;opłata kwartalna &lt;/strong&gt;(kwotę z poz. 27 należy pomnożyć przez 3 miesiące)&lt;br /&gt;&lt;span style=&quot;font-size: x-small;&quot;&gt;(opłatę z poz. 28 należy wpłacać w terminach określonych w aktualnie obowiązującej uchwale w sprawie określenia terminu, częstotliwości i trybu uiszczania opłat za gospodarowanie odpadami)&lt;/span&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;background-color: #ffffff;&quot;&gt;28.&amp;nbsp;&lt;img id=&quot;id27&quot; class=&quot;editorinput&quot; /&gt;&amp;nbsp;&lt;strong&gt;zł/kwartał&lt;/strong&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr& amp;gt;&#10;&lt;/tbody&gt;&#10;&lt;/table&gt;&#10;&lt;span style=&quot;font-size: x-small;&quot;&gt;zgodnie z postanowieniami Regulaminu utrzymania czystości i porządku na terenie gminy Ślemień w dniu odbioru powinny być wystawione przed wejście na teren nieruchomości lub pozostawić otwartym ogrodzone miejsce dostępu z ulicy; na obszarach g&amp;oacute;rskich, na kt&amp;oacute;rych dojazd samochodem odbierającego odpady do położonych wysoko nieruchomości nie jest możliwy, ich właściciele mają obowiązek odpady zebrane selektywnie, jak i zmieszane w wyznaczonych terminach, zwieźć do wyznaczonego miejsca położonego przy drodze, kt&amp;oacute;rą porusza się samoch&amp;oacute;d przedsiębiorcy.&amp;nbsp;&lt;/span&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr &gt;&#10;&lt;td&gt;&amp;nbsp;&#10;&lt;p align=&quot;center&quot;&gt;&lt;strong&gt;pouczenie&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;& amp;#10;&lt;strong&gt;w przypadku nie wpłacenia w określonych ustawowo terminach kwoty opłaty z poz. 28 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t.j. Dz. U. z 2014 r, poz ze zm.)&lt;/strong&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;/tbody&gt;&#10;&

13 Załącznik nr 4 do Uchwały Nr XXIV Rady Gminy w Ślemieniu z dnia 25 maja 2016 r. amp;lt;/table&gt;&#10;&lt;p&gt;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;" markurl=" xsdurl="" namespaces="" maininstancename="wnio:dokument" formorwzor="2" attachmenttypelarge="1" formforloggedornot="1"><formfield originalid="id24" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id24" typ="" label="" relevantexpr="true()"><properties><editbox size="10" validconst="" t;</editbox></properties><behaviour/></formfield><formfield originalid="id25" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id25" typ="" label="" relevantexpr="true()"><properties><editbox size="10" validconst="" t;</editbox></properties><behaviour/></formfield><formfield originalid="id26" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id26" typ="" label="" relevantexpr="true()"><properties><editbox size="10" validconst="" t;</editbox></properties><behaviour/></formfield><formfield originalid="id27" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id27" typ="" label="" relevantexpr="true()"><properties><editbox size="10" validconst="" t;</editbox></properties><behaviour/></formfield><formfield originalid="id2" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id2" typ="" label="" relevantexpr="true()"><properties><radiobuttongroup selectopt="0" validconst="" validalarm=""><textlabel>złożenie deklaracji</textlabel><textlabel>korekta deklaracji</textlabel></radiobuttongroup></properties><behaviour/></formfield><formfield originalid="id9" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id9" typ="" label="" t;</editbox></properties><behaviour/></formfield><formfield originalid="id10" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id10" typ="" label="" t;</editbox></properties><behaviour/></formfield><formfield originalid="id11" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id11" typ="" label="" t;</editbox></properties><behaviour/></formfield><formfield originalid="id12" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id12" typ="" label="" t;</editbox></properties><behaviour/></formfield><formfield originalid="id13" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id13" typ="" label="" t;</editbox></properties><behaviour/></formfield><formfield originalid="id14" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id14" typ="" label="" t;</editbox></properties><behaviour/></formfield><formfield originalid="id15" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id15" typ="" label="" t;</editbox></properties><behaviour/></formfield><formfield originalid="id16" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id16" typ="" label="" t;</editbox></properties><behaviour/></formfield><formfield originalid="id17" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id17" typ="" label=""

14 Załącznik nr 4 do Uchwały Nr XXIV Rady Gminy w Ślemieniu z dnia 25 maja 2016 r. t;</editbox></properties><behaviour/></formfield><formfield originalid="id18" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id18" typ="" label="" t;</editbox></properties><behaviour/></formfield><formfield originalid="id19" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id19" typ="" label="" t;</editbox></properties><behaviour/></formfield><formfield originalid="id20" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id20" typ="" label="" t;</editbox></properties><behaviour/></formfield><formfield originalid="id21" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id21" typ="" label="" t;</editbox></properties><behaviour/></formfield><formfield originalid="id22" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id22" typ="" label="" t;</editbox></properties><behaviour/></formfield><formfield originalid="id23" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id23" typ="" label="" relevantexpr="true()"><properties><radiobuttongroup validconst="" validalarm=""><textlabel>selektywny</textlabel><textlabel>nie selektywny </TextLabel></radioButtonGroup></properties><behaviour/></FormField><FormField originalid="id5" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id5" typ="" label="" t;</editbox></properties><behaviour/></formfield><formfield originalid="id6" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id6" typ="" label="" t;</editbox></properties><behaviour/></formfield><formfield originalid="id7" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id7" typ="" label="" relevantexpr="true()" help="dane dobrowolne"><properties><editbox size="20" validconst="" t;</editbox></properties><behaviour/></formfield><formfield originalid="id8" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id8" typ="" label="" relevantexpr="true()" help="dane dobrowolne"><properties><editbox size="20" validconst="" t;</editbox></properties><behaviour/></formfield><formfield originalid="id4" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id4" typ="" label="" relevantexpr="true()"><properties><radiobuttongroup validconst="" validalarm=""><textlabel>właściciel nieruchomości </TextLabel><TextLabel>Współwłaściciel</TextLabel><TextLabel>Najemca, dzierżawca</textlabel><textlabel>użytkownik wieczysty</textlabel><textlabel>zarządca nieruchomości wspólnej</textlabel><textlabel>inny</textlabel></radiobuttongroup></properties><behaviour/ ></FormField><FormField originalid="id3" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id3" typ="" label="data zaistnienia zmian" relevantexpr="true()"><properties><datepicker validconst="" validalarm=""/></properties><behaviour/></formfield><formfield originalid="id0" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id0" typ="" label="2. Dzień-Miesiąc-Rok" relevantexpr="true()"><properties><datepicker validconst="" validalarm=""/></properties><behaviour/></formfield><formfield originalid="id1" id="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id1" typ=""

15 Załącznik nr 4 do Uchwały Nr XXIV Rady Gminy w Ślemieniu z dnia 25 maja 2016 r. label="1.pesel/regon " relevantexpr="true()"><properties><editbox size="10" validconst="" t;</editbox></properties><behaviour/></formfield><formnamespaces><formnamespace prefix="xsi" URI=" schemalocation=""/><formnamespace prefix="xsd" URI=" schemalocation=" prefix="inst" URI=" schemalocation=" prefix="oso" URI=" schemalocation=" prefix="wyr" URI=" schemalocation=""/><formnamespace prefix="meta" URI=" schemalocation=" prefix="ds" URI=" schemalocation=" prefix="adr" URI=" schemalocation=" prefix="str" URI=" schemalocation=" ;wyroznik nazwa="deklaracja O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI nieruchomości zamieszkałe" rodzaj="deklaracja" podstawa="ustawa z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach" idpodstawy="dz. U. z 2013 r., poz ze zm." waznosc="" opis="deklaracja O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI nieruchomości zamieszkałe" waznoscod=" " waznoscdo=" " kategoria="tekst" rodzajkategorii="" dostep="" uwagi="" nazwainstytucji="urząd GMINY W ŚLEMIENIU" NIP="" KRS="" ulica="ul. KRAKOWSKA" budynek="148" lokal="" kodpocztowy="" miejscowosc="ślemień" wojewodztwo="śląskie" kraj="żywiecki"/></formdef>" property="markurl"> <meta property="adresskrytki"/> <xf:model> <xf:bind id="id24" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id24" relevant="true()"/> <xf:bind id="id25" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id25" relevant="true()"/> <xf:bind id="id26" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id26" relevant="true()"/> <xf:bind id="id27" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id27" relevant="true()"/> <xf:bind id="id2" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id2" relevant="true()"/> <xf:bind id="id9" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id9" relevant="true()"/> <xf:bind id="id10" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id10" relevant="true()"/> <xf:bind id="id11" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id11" relevant="true()"/> <xf:bind id="id12" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id12" relevant="true()"/> <xf:bind id="id13" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id13" relevant="true()"/> <xf:bind id="id14" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id14" relevant="true()"/> <xf:bind id="id15" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id15" relevant="true()"/> <xf:bind id="id16" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id16" relevant="true()"/> <xf:bind id="id17" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id17" relevant="true()"/> <xf:bind id="id18" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id18" relevant="true()"/> <xf:bind id="id19" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id19" relevant="true()"/> <xf:bind id="id20" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id20" relevant="true()"/> <xf:bind id="id21" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id21" relevant="true()"/> <xf:bind id="id22" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id22" relevant="true()"/> <xf:bind id="id23" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id23" relevant="true()"/> <xf:bind id="id5" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id5" relevant="true()"/> <xf:bind id="id6" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id6" relevant="true()"/> <xf:bind id="id7" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id7" relevant="true()"/> <xf:bind id="id8" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id8" relevant="true()"/> <xf:bind id="id4" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id4" relevant="true()"/> <xf:bind id="id3" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id3" relevant="true()" type="xs:date"/> <xf:bind id="id0" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id0" relevant="true()" type="xs:date"/> <xf:bind id="id1" nodeset="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id1" relevant="true()"/> <xf:submission action="{submission}" id="submitid" method="post"/> <xf:instance id="main" xmlns=""> <wnio:dokument> <wnio:trescdokumentu> <wnio:wartosc> <wnio:id24/> <wnio:id25/>

16 <wnio:id26/> <wnio:id27/> <wnio:id2>0</wnio:id2> <wnio:id9/> <wnio:id10/> <wnio:id11/> <wnio:id12/> <wnio:id13/> <wnio:id14/> <wnio:id15/> <wnio:id16/> <wnio:id17/> <wnio:id18/> <wnio:id19/> <wnio:id20/> <wnio:id21/> <wnio:id22/> <wnio:id23>1</wnio:id23> <wnio:id5/> <wnio:id6/> <wnio:id7/> <wnio:id8/> <wnio:id4>1</wnio:id4> <wnio:id3/> <wnio:id0/> <wnio:id1/> </wnio:wartosc> </wnio:trescdokumentu> </wnio:dokument> <xf:instance id="kopia_main" xmlns=""> <wnio:dokument> <wnio:trescdokumentu> <wnio:wartosc> <wnio:id24/> <wnio:id25/> <wnio:id26/> <wnio:id27/> <wnio:id2>0</wnio:id2> <wnio:id9/> <wnio:id10/> <wnio:id11/> <wnio:id12/> <wnio:id13/> <wnio:id14/> <wnio:id15/> <wnio:id16/> <wnio:id17/> <wnio:id18/> <wnio:id19/> <wnio:id20/> <wnio:id21/> <wnio:id22/> <wnio:id23>1</wnio:id23> <wnio:id5/> <wnio:id6/> <wnio:id7/> <wnio:id8/> <wnio:id4>1</wnio:id4> <wnio:id3/> <wnio:id0/> <wnio:id1/> </wnio:wartosc> </wnio:trescdokumentu> </wnio:dokument> <xf:instance id="empty_instance_for_woj" xmlns=""> <empty_instance_for_woj> <elem> </elem> </empty_instance_for_woj> Załącznik nr 4 do Uchwały Nr XXIV Rady Gminy w Ślemieniu z dnia 25 maja 2016 r.

17 <xf:instance id="kopia_empty_instance_for_woj" xmlns=""> <empty_instance_for_woj> <elem> </elem> </empty_instance_for_woj> <xf:instance id="etykiety_id4" xmlns=""> <sek> <etykiety_ref> <item>właściciel nieruchomości</item> <value>1</value> <item>współwłaściciel</item> <value>2</value> <item>najemca, dzierżawca</item> <value>3</value> <item>użytkownik wieczysty</item> <value>4</value> <item>zarządca nieruchomości wspólnej</item> <value>5</value> <item>inny</item> <value>6</value> </etykiety_ref> </sek> <xf:instance id="kopia_etykiety_id4" xmlns=""> <sek> <etykiety_ref> <item>właściciel nieruchomości</item> <value>1</value> <item>współwłaściciel</item> <value>2</value> <item>najemca, dzierżawca</item> <value>3</value> <item>użytkownik wieczysty</item> <value>4</value> <item>zarządca nieruchomości wspólnej</item> <value>5</value> <item>inny</item> <value>6</value> </etykiety_ref> </sek> <xf:instance id="etykiety_id23" xmlns=""> <sek> <etykiety_ref> <item>selektywny</item> <value>1</value> Załącznik nr 4 do Uchwały Nr XXIV Rady Gminy w Ślemieniu z dnia 25 maja 2016 r.

18 Załącznik nr 4 do Uchwały Nr XXIV Rady Gminy w Ślemieniu z dnia 25 maja 2016 r. <item>nie selektywny</item> <value>2</value> </etykiety_ref> </sek> <xf:instance id="kopia_etykiety_id23" xmlns=""> <sek> <etykiety_ref> <item>selektywny</item> <value>1</value> <item>nie selektywny</item> <value>2</value> </etykiety_ref> </sek> <xf:instance id="etykiety_id2" xmlns=""> <sek> <etykiety_ref> <item>złożenie deklaracji</item> <value>1</value> <item>korekta deklaracji</item> <value>2</value> </etykiety_ref> </sek> <xf:instance id="kopia_etykiety_id2" xmlns=""> <sek> <etykiety_ref> <item>złożenie deklaracji</item> <value>1</value> <item>korekta deklaracji</item> <value>2</value> </etykiety_ref> </sek> <xf:instance id="for_dict" xmlns=""> <etykiety_ref/> <xf:instance id="kopia_for_dict" xmlns=""> <etykiety_ref/> <xf:instance id="for_submit" xmlns=""> <for_submit> <elem> </elem> </for_submit> <xf:instance id="kopia_for_submit" xmlns=""> <for_submit> <elem> </elem> </for_submit> <xf:action ev:event="xforms-ready"> <xf:action while="count(instance('main')/wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id2) > count(instance('etykiety_id2')/etykiety_ref)"> <xf:insert at="1" context="instance('etykiety_id2')" ev:event="domactivate" nodeset="etykiety_ref" origin="instance('kopia_etykiety_id2')/etykiety_ref" position="after"/>

19 Załącznik nr 4 do Uchwały Nr XXIV Rady Gminy w Ślemieniu z dnia 25 maja 2016 r. </xf:action> <xf:action while="count(instance('main')/wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id23) > count(instance('etykiety_id23')/etykiety_ref)"> <xf:insert at="1" context="instance('etykiety_id23')" ev:event="domactivate" nodeset="etykiety_ref" origin="instance('kopia_etykiety_id23')/etykiety_ref" position="after"/> </xf:action> <xf:action while="count(instance('main')/wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id4) > count(instance('etykiety_id4')/etykiety_ref)"> <xf:insert at="1" context="instance('etykiety_id4')" ev:event="domactivate" nodeset="etykiety_ref" origin="instance('kopia_etykiety_id4')/etykiety_ref" position="after"/> </xf:action> </xf:action> <xf:action ev:event="xforms-refresh"> <xxforms:script>appendbr();</xxforms:script> </xf:action> </xf:model> </head> <body> <p align="center" style="text-align: right;"> <strong>załącznik nr 1 do Uchwały Nr XXIV <br/> Rady Gminy w Ślemieniu z dnia 25 maja 2016<br/> </strong> </p> <p align="center" style="text-align: left;"> <strong> <xf:input _bind="id1" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id1" xxforms:size="10"> <span>1.pesel/regon </span> </strong> </p> <p align="center" style="text-align: center;"> <strong>deklaracja O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI</strong> <strong> nieruchomości zamieszkałe</strong> </p> <p align="center" style="text-align: center;"> <strong> <xf:input _bind="id0" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id0"> <span>2. Dzień-Miesiąc-Rok</span> </strong> </p> <table border="4" style="background-color: #d4d9db; ; width: 100%;"> <tbody> <table border="0" style="width: 100%;"> <tbody> <p>podstawa prawna:</p> <p>ustawa z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2013 r., poz ze zm.).</p> <p>składający:</p> <p>właściciel nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach. </p> <p>termin składania:</p>

20 Załącznik nr 4 do Uchwały Nr XXIV Rady Gminy w Ślemieniu z dnia 25 maja 2016 r. <p>właściciel nieruchomości zobowiązany jest złożyć deklarację w ciągu 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji.</p> Miejsce składania: <p>urząd Gminy w Ślemieniu</p> </tbody> </table> <p class="msonormal" style="margin-left: 13.45pt; text-align: justify; text-indent: -14.2pt; mso-list: l0 level1 lfo1;"> <strong style="text-indent: -14.2pt;">A.</strong> <span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: xx-small;"> </span> <strong style="text-indent: -14.2pt;">MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI</strong> </p> <p> <span style="font-size: small; line-height: 115%; text-align: justify;">3. Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację:</span> </p> <p> <strong> <span style="font-family: 'Times New Roman', serif; font-size: small; line-height: 115%; text-align: justify;">urząd Gminy w Ślemieniu ul. Krakowska 148, Ślemień</span> </strong> </p> <strong>b.obowiązek ZŁOŻENIA DEKLARACJI</strong> <table border="0" style="background-color: #ffffff; ; width: 100%;"> <tbody> <p>4. Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwe pole)</p> <xf:select1 _bind="id2" appearance="full" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id2"> <xf:itemset nodeset="instance('etykiety_id2')/etykiety_ref/opt"> <xf:label ref="item"/> <xf:value ref="value"/> </xf:itemset> </xf:select1> <xf:input _bind="id3" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id3"> <span>data zaistnienia zmian</span> </tbody> </table>

21 Załącznik nr 4 do Uchwały Nr XXIV Rady Gminy w Ślemieniu z dnia 25 maja 2016 r. <strong>c. </strong> <strong>podmiot ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI</strong> <table border="0" style="background-color: #ffffff; ; width: 100%;"> <tbody> <p>5. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwe pole)</p> <xf:select1 _bind="id4" appearance="full" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id4"> <xf:itemset nodeset="instance('etykiety_id4')/etykiety_ref/opt"> <xf:label ref="item"/> <xf:value ref="value"/> </xf:itemset> </xf:select1> </tbody> </table> <strong>d. DANE IDENTYFIKACYJNE</strong> <br/> <strong> D.1. Osoba fizyczna</strong> <table border="0" style="border-width: 0px; width: 100%; background-color: #ffffff;"> <tbody> 6. Nazwisko <xf:input _bind="id5" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id5" xxforms:size="20"> 7. Imię <xf:input _bind="id6" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id6" xxforms:size="20"> 8. Numer telefonu <xf:input _bind="id7" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id7" xxforms:size="20"> <xf:help>dane dobrowolne</xf:help> 9. Adres <span style="font-size: 10px;"> <xf:input _bind="id8" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id8" xxforms:size="20">

22 Załącznik nr 4 do Uchwały Nr XXIV Rady Gminy w Ślemieniu z dnia 25 maja 2016 r. <xf:help>dane dobrowolne</xf:help> </span> </tbody> </table> <strong>d.2. DANE NIERUCHOMOŚCI na której powstają odpady komunalne</strong> <a href="file:///c:/users/fuger/desktop/za%c5%82.%20nr%201.doc#_ftn1" title=""> <br/> </a> (Dla każdej nieruchomości należy złożyć odrębną deklarację) <table border="0" style="background-color: #ffffff; ; width: 100%;"> <tbody> 10. Miejscowość <xf:input _bind="id9" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id9" xxforms:size="20"> 11. Ulica <xf:input _bind="id10" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id10" xxforms:size="20"> 12. Nr domu <xf:input _bind="id11" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id11" xxforms:size="20"> 13. Nr lokalu <xf:input _bind="id12" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id12" xxforms:size="20"> </tbody> </table> <strong>d.3. ADRES DO KORESPONDENCJI jeśli jest inny, niż adres nieruchomości z D.2</strong> <table border="0" style="background-color: #ffffff; ; width: 100%;"> <tbody> 14. Kraj <xf:input _bind="id13" ref="wnio:trescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id13" xxforms:size="20">