Szczecin, dnia 6 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR 101/XIX/16 RADY GMINY SIEMYŚL. z dnia 28 czerwca 2016 r.

Transkrypt

1 DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZWA ZACHODNIOPOMORSKIEGO Szczecin, dnia 6 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR 101/XIX/16 RADY GMINY SIEMYŚL z dnia 28 czerwca 2016 r. w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości zamieszkałych Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym ( Dz. U. z 2016 r. poz. 446), art. 6n ust. 1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2016 poz. 250), Rada Gminy Siemyśl uchwala, co następuje: 1. Określa się wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy, stanowiący załącznik Nr 1 do uchwały Format elektroniczny deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, określa załącznik Nr 2 do uchwały. 2. Układ informacji i powiązań między nimi w deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, określa załącznik Nr 3 do uchwały. 3. Deklaracje w formacie elektronicznym są przesyłane z wykorzystaniem elektronicznej Platformy Usług Administracji Publicznej, zwanej dalej epuap, za pomocą protokołu komunikacyjnego sieci WWW (HP), szyfrowanego przy użyciu protokołu szyfrującego dla sieci WWW (SSL). 4. Deklaracje w formacie elektronicznym są opatrywane bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym za pomocą ważnego kwalifikowanego certyfikatu w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 18 września 2001 r. o podpisie elektronicznym (Dz. U. z 2013 r. poz. 262, z późn. zm. 1) ), albo podpisem potwierdzonym profilem zaufanym epuap w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2014 r. poz. 1114, z późn. zm. 2) ). 3. Deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciele nieruchomości, o których mowa w 1, zobowiązani są składać pisemnie w Urzędzie Gminy Siemyśl: 1) w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca; 2) w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany, w przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. 4. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Siemyśl. 5. raci moc uchwała Nr 167/XXXII/13 z dnia 27 lutego 2013 r. w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości zamieszkałych (Dz. Urz. Woj. Zachodniopomorskiego z 2016 r. poz. 1258). 1) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2013 r. poz. 262, z 2014 r. poz oraz z 2015 r. poz ) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2014 r. poz oraz z 2016 r. poz. 352.

2 Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 2 Poz Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Zachodniopomorskiego. Przewodniczący Rady Jacek Pliszka

3 Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 3 Poz Załącznik Nr 1 do uchwały Nr 101/XIX/16 Rady Gminy Siemyśl z dnia 28 czerwca 2016 r. DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁAY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Podstawa prawna: Składający deklarację: Miejsce składania: Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2016 r. poz. 250). Właściciel nieruchomości 1) zamieszkałej, położonej na terenie Gminy Siemyśl. Urząd Gminy Siemyśl, ul. Kołobrzeska 14, Siemyśl. A. ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI Nazwa i adres siedziby organu: Wójt Gminy Siemyśl, ul. Kołobrzeska 14, Siemyśl B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat znakiem x) Deklaracja składana po raz pierwszy C. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ (zaznaczyć właściwy kwadrat znakiem x) Zmiana danych zawartych w deklaracji data zaistnienia zmiany (rok-miesiąc-dzień) właściciel współwłaściciel użytkownik wieczysty jednostka organizacyjna lub osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu inny podmiot władający nieruchomością D. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwy kwadrat znakiem x) Osoba fizyczna Osoba prawna Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej D.1. OSOBA FIZYCZNA Nazwisko Imię PESEL elefon (pole nieobowiązkowe) D.2. OSOBA PRAWNA LUB JEDNOSKA ORGANIZACYJNA NIEPOSIADAJĄCA OSOBOWOŚCI PRAWNEJ Nazwisko i imię/ Pełna nazwa NIP REGON elefon (pole nieobowiązkowe) D.3. ADRES ZAMIESZKANIA SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ / ADRES SIEDZIBY Kraj Województwo Powiat Gmina Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta D.4. ADRES KORESPONDENCJI - należy wypełnić jeżeli adres ten jest inny niż adres zamieszkania Kraj Województwo Powiat Gmina Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta E. ADRES NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁEJ, NA KÓREJ POWSAJĄ ODPADY KOMUNALNE Gmina Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta D (4) /1

4 Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 4 Poz F. OŚWIADCZENIE Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E niniejszej deklaracji zamieszkuje..... (podać liczbę mieszkańców) Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E niniejszej deklaracji odpady komunalne gromadzone będą w sposób (zaznaczyć właściwy kwadrat znakiem x) selektywny nieselektywny G. WYLICZENIE WYSOKOŚCI MIESIĘCZNEJ OPŁAY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Wyliczenie miesięcznej opłaty: x.. = zł (liczba mieszkańców) (stawka opłaty) (iloczyn liczby mieszkańców i stawki opłaty) Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi... zł. H. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ / OSOBY REPREZENUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ Miejscowość i data wypełnienia deklaracji: Imię i Nazwisko, podpis I. ADNOACJE ORGANU Uwagi: 1) Właściciel nieruchomości rozumie się przez to także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością. Pouczenie: Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z ustawą z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2016 r. poz. 599). Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Wójta Gminy Siemyśl deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana. W razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji Wójt Gminy Siemyśl określi, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę dostępne dane właściwe dla wybranej przez radę gminy metody, a w przypadku ich braku - uzasadnione szacunki, w tym w przypadku nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy, średnią ilość odpadów komunalnych powstających na nieruchomościach o podobnym charakterze. W przypadku uchwalenia nowej stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi Wójt Gminy Siemyśl zawiadomi właściciela nieruchomości o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi wyliczonej jako iloczyn nowej stawki opłaty i danych podanych w deklaracji. W takim przypadku właściciel nieruchomości nie jest obowiązany do złożenia nowej deklaracji i uiszcza opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w wysokości podanej w zawiadomieniu. W przypadku gdy właściciel nieruchomości nie uiszcza opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w wysokości podanej w zawiadomieniu, Wójt Gminy Siemyśl wyda decyzję określającą wysokość tej opłaty, stosując wysokość opłaty podaną w zawiadomieniu. W przypadku złożenia korekty deklaracji lub nowej deklaracji zmniejszającej wysokość zobowiązania z tytułu opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi nie stwierdza się nadpłaty w tej opłacie za miesiące, w których usługa odbierania odpadów komunalnych była świadczona. Nieprowadzenie segregacji, bądź prowadzenie jej niezgodnie z zapisami regulaminu utrzymania czystości i porządku, obowiązującego na terenie Gminy Siemyśl, skutkuje koniecznością uiszczenia wyższej stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. Objaśnienia: 1. Pola deklaracji części A-H wypełnia składający deklarację. Wypełnienie następuje ręcznie, dużymi drukowanymi literami, czarnym lub niebieskim kolorem. 2. Niniejszą deklarację można złożyć w Urzędzie Gminy Siemyśl lub przesłać drogą pocztową. Deklarację można także złożyć z wykorzystaniem elektronicznej Platformy Usług Administracji Publicznej, zwanej epuap. D (4) /2

5 Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 5 Poz FORMA ELEKRONICZNY DEKLARACJI O WYSOKOŚCI OPŁAY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Załącznik Nr 2 do uchwały Nr 101/XIX/16 Rady Gminy Siemyśl z dnia 28 czerwca 2016 r. <?xml version="1.0" encoding="uf-8"?><formularz adres_wzoru=" 4/" nazwa="deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi D(4)" prywatny="false" trybobslugizalacznikow="stary" typformularza="xforms" wymagalogowania="true" xmlns=" <xforms> <xforms> <html xmlns=" xmlns:adr=" xmlns:ds=" xmlns:epo=" xmlns:ev=" xmlns:inst=" xmlns:meta=" xmlns:oso=" xmlns:str=" xmlns:wnio=" xmlns:xf=" xmlns:xs=" xmlns:xsi=" xmlns:xxforms=" <head> <link href="/portal/css/modules/epuap.css" rel="stylesheet" type="text/css"/> <meta internaldata="<formdef layout="&lt;table style=&quot;width: 720px;&quot; border=&quot;0&quot; cellspacing=&quot;0&quot; cellpadding=&quot;0&quot;&gt;&#10;&lt;tbody&gt;&#10;&a mp;lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;text-align: left;&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;text-align: center;&quot;&gt;&lt;span style=&quot;font-size: small;&quot;&gt;&lt;strong&gt;deklaracja O WYSOKOŚCI OPŁAY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI&lt;/strong&gt;&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10; &lt;table style=&quot;width: 100%; background-color: lightgrey;&quot; border=&quot;0&quot; cellspacing=&quot;0&quot; cellpadding=&quot;4&quot;&gt;&#10;&lt;tbody&gt;&#10;&a mp;lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 130px; border-leftwidth: 1px; border-left-style: solid; border-top-width: 1px; border-top-style: solid;&quot;&gt;&lt;strong&gt;podstawa prawna:&lt;/strong&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;text-align: justify; border-top-width: 1px; border-top-style: solid; border-right-width: 1px; border-right-style: solid;&quot;&gt;ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2016 r. poz. 250).&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&am p;#10;&lt;td style=&quot;border-left-width: 1px; border-left-style: solid;&quot;&gt;&lt;strong&gt;składający&lt;/strong&gt;&am p;lt;br /&gt;&lt;strong&gt;deklarację:&lt;/strong&gt;&lt;/td&g t;&#10;&lt;td style=&quot;text-align: justify; border-right-width: 1px; border-right-style: solid;&quot;&gt;właściciel nieruchomości&lt;sup&gt;1)&lt;/sup&gt; zamieszkałej, położonej na terenie Gminy Siemyśl.&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;

6 Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 6 Poz &#10;&lt;td style=&quot;border-left-width: 1px; border-left-style: solid;&quot;&gt;&lt;strong&gt;miejsce składania:&lt;/strong&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;text-align: justify; border-right-width: 1px; border-right-style: solid;&quot;&gt;urząd Gminy Siemyśl, ul. Kołobrzeska 14, Siemyśl.&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;/tbody&amp ;gt;&#10;&lt;/table&gt;&#10;&lt;table style=&quot;width: 100%;&quot; border=&quot;0&quot; cellspacing=&quot;0&quot; cellpadding=&quot;4&quot;&gt;&#10;&lt;tbody&gt;&#10;&a mp;lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-left-width: 1px; border-left-style: solid; border-top-width: 1px; border-top-style: solid; borderright-width: 1px; border-right-style: solid; background-color: lightgrey;&quot; colspan=&quot;3&quot;&gt;a. ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&g t;&#10;&lt;td style=&quot;width: 4%; border-left-width: 1px; borderleft-style: solid; background-color: lightgrey;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td 1px; border-top-style: solid; border-right-width: 1px; border-right-style: solid;&quot; colspan=&quot;2&quot;&gt;nazwa i adres siedziby organu:&lt;br /&gt;&lt;span style=&quot;font-size: small;&quot;&gt;&lt;strong&gt;w&amp;oacute;jt Gminy Siemyśl, ul. Kołobrzeska 14, Siemyśl&lt;/strong&gt;&lt;/span&gt;&lt;/td&gt;&#10;&am p;lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td 1px; border-top-style: solid; border-right-width: 1px; border-right-style: solid; background-color: lightgrey;&quot; colspan=&quot;3&quot;&gt;b. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&g t;&#10;&lt;td style=&quot;border-left-width: 1px; border-left-style: solid; background-color: lightgrey;&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&amp;nbsp;&lt;/p&amp ;gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-leftwidth: 1px; border-left-style: solid; border-top-width: 1px; border-top-style: solid; border-right-width: 1px; border-right-style: solid;&quot; colspan=&quot;2&quot;&gt;okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat znakiem x)&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&# 10;&lt;td style=&quot;border-left-width: 1px; border-left-style: solid; background-color: lightgrey;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-left-width: 1px; border-left-style: solid;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id2&quot; src=&quot;/portal/img/editor/radiobutton_group.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-right-width: 1px; border-right-style: solid; width: 24%;&quot;&gt;&lt;img id=&quot;id3&quot; src=&quot;/portal/img/editor/date_picker.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;br /&gt;data zaistnienia zmiany &lt;br /&gt;(rok-miesiącdzień)&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&a mp;#10;&lt;td style=&quot;border-left-width: 1px; border-left-style: solid; border-top-width: 1px; border-top-style: solid; border-right-width: 1px; border-right-style: solid; background-color: lightgrey;&quot; colspan=&quot;3&quot;&gt;c. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ (zaznaczyć właściwy kwadrat znakiem x)&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&# 10;&lt;td style=&quot;border-left-width: 1px; border-left-style: solid; background-color:

7 Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 7 Poz lightgrey;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td 1px; border-top-style: solid; border-right-width: 1px; border-right-style: solid;&quot; colspan=&quot;2&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;img id=&quot;id4&quot; src=&quot;/portal/img/editor/radiobutton_group.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt ;&#10;&lt;td style=&quot;border-left-width: 1px; border-left-style: solid; border-top-width: 1px; border-top-style: solid; border-right-width: 1px; border-right-style: solid; background-color: lightgrey;&quot; colspan=&quot;3&quot;&gt;d. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&g t;&#10;&lt;td style=&quot;border-left-width: 1px; border-left-style: solid; background-color: lightgrey;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td 1px; border-top-style: solid; border-right-width: 1px; border-right-style: solid;&quot; colspan=&quot;2&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwy kwadrat znakiem x)&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;img id=&quot;id5&quot; src=&quot;/portal/img/editor/radiobutton_group.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt ;&#10;&lt;/tbody&gt;&#10;&lt;/table&gt;&#10;&lt;ta ble id=&quot;id0&quot; style=&quot;width: 100%;&quot;&gt;&#10;&lt;tbody&gt;&#10;&lt;tr&gt;&a mp;#10;&lt;td class=&quot;editorinputcell&quot;&gt;&#10;&lt;table style=&quot;width: 100%;&quot; border=&quot;0&quot; cellspacing=&quot;0&quot; cellpadding=&quot;4&quot;&gt;&#10;&lt;tbody&gt;&#10;&a mp;lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-left-width: 1px; border-left-style: solid; border-top-width: 1px; border-top-style: solid; borderright-width: 1px; border-right-style: solid; background-color: lightgrey;&quot; colspan=&quot;4&quot;&gt;d.1. OSOBA FIZYCZNA&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt; &#10;&lt;td style=&quot;width: 4%; border-left-width: 1px; borderleft-style: solid; background-color: lightgrey;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 40%; border-left-width: 1px; border-left-style: solid; border-top-width: 1px; border-top-style: solid;&quot;&gt;nazwisko &lt;img id=&quot;id6&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 60%; border-left-width: 1px; border-left-style: solid; border-top-width: 1px; bordertop-style: solid; border-right-width: 1px; border-right-style: solid;&quot; colspan=&quot;2&quot;&gt;imię &lt;img id=&quot;id7&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt ;&#10;&lt;td style=&quot;border-left-width: 1px; border-left-style: solid; background-color: lightgrey;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 50%; border-left-width: 1px; border-left-style: solid; border-top-width: 1px; border-top-style: solid;&quot; colspan=&quot;2&quot;&gt;pesel &lt;img id=&quot;id8&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-left-width:

8 Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 8 Poz px; border-left-style: solid; border-top-width: 1px; border-top-style: solid; border-right-width: 1px; border-right-style: solid;&quot;&gt;elefon &lt;span style=&quot;font-size: xx-small;&quot;&gt;(pole nieobowiązkowe)&lt;/span&gt; &lt;img id=&quot;id9&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;/tbody&am p;gt;&#10;&lt;/table&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/ tr&gt;&#10;&lt;/tbody&gt;&#10;&lt;/table&gt;&#10;& amp;lt;table id=&quot;id1&quot; style=&quot;width: 100%;&quot;&gt;&#10;&lt;tbody&gt;&#10;&lt;tr&gt;&a mp;#10;&lt;td class=&quot;editorinputcell&quot;&gt;&#10;&lt;table style=&quot;width: 100%;&quot; border=&quot;0&quot; cellspacing=&quot;0&quot; cellpadding=&quot;4&quot;&gt;&#10;&lt;tbody&gt;&#10;&a mp;lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-left-width: 1px; border-left-style: solid; border-top-width: 1px; border-top-style: solid; borderright-width: 1px; border-right-style: solid; background-color: lightgrey;&quot; colspan=&quot;4&quot;&gt;d.2. OSOBA PRAWNA LUB JEDNOSKA ORGANIZACYJNA NIEPOSIADAJĄCA OSOBOWOŚCI PRAWNEJ&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;& amp;#10;&lt;td style=&quot;width: 4%; border-left-width: 1px; border-leftstyle: solid; background-color: lightgrey;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td 1px; border-top-style: solid; border-right-width: 1px; border-right-style: solid;&quot; colspan=&quot;3&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;nazwisko i imię / Pełna nazwa&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;img id=&quot;id10&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt ;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-left-width: 1px; border-left-style: solid; background-color: lightgrey;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 32%; border-left-width: 1px; border-left-style: solid; border-top-width: 1px; border-top-style: solid;&quot;&gt;nip &lt;img id=&quot;id11&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 32%; border-left-width: 1px; border-left-style: solid; border-top-width: 1px; bordertop-style: solid;&quot;&gt;regon &lt;img id=&quot;id12&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 32%; border-left-width: 1px; border-left-style: solid; border-top-width: 1px; bordertop-style: solid; border-right-width: 1px; border-right-style: solid;&quot;&gt;elefon&amp;nbsp;&lt;span style=&quot;fontsize: xx-small;&quot;&gt;(pole nieobowiązkowe)&lt;/span&gt;&lt;img id=&quot;id13&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;/tbody&am p;gt;&#10;&lt;/table&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/ tr&gt;&#10;&lt;/tbody&gt;&#10;&lt;/table&gt;&#10;& amp;lt;table style=&quot;width: 100%;&quot; border=&quot;0&quot; cellspacing=&quot;0&quot; cellpadding=&quot;4&quot;&gt;&#10;&lt;tbody&gt;&#10;&a mp;lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-left-width: 1px; border-left-style: solid; border-top-width: 1px; border-top-style: solid; borderright-width: 1px; border-right-style: solid; background-color:

9 Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 9 Poz lightgrey;&quot; colspan=&quot;5&quot;&gt;d.3. ADRES ZAMIESZKANIA SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ / ADRES SIEDZIBY&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&amp ;lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 4%; border-left-width: 1px; border-left-style: solid; background-color: lightgrey;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td 1px; border-top-style: solid;&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;kraj&lt;/p&gt;&#10;& amp;lt;p&gt;&lt;img id=&quot;id14&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td 1px; border-top-style: solid;&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;wojew&amp;oacute;dztwo&l t;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;img id=&quot;id15&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td 1px; border-top-style: solid; border-right-width: 1px; border-right-style: solid;&quot; colspan=&quot;2&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;powiat&lt;/p&am p;gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;img id=&quot;id16&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt ;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-left-width: 1px; border-left-style: solid; background-color: lightgrey;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td 1px; border-top-style: solid;&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;gmina&lt;/p&gt;&#10; &lt;p&gt;&lt;img id=&quot;id17&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td 1px; border-top-style: solid;&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;ulica&lt;/p&gt;&#10; &lt;p&gt;&lt;img id=&quot;id18&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td 1px; border-top-style: solid;&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;nr domu&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;img id=&quot;id19&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td 1px; border-top-style: solid; border-right-width: 1px; border-right-style: solid;&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;nr lokalu&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;img id=&quot;id50&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt ;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-left-width: 1px; border-left-style: solid; background-color: lightgrey;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td 1px; border-top-style:

10 Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 10 Poz solid;&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;miejscowość&lt;/p&gt;&am p;#10;&lt;p&gt;&lt;img id=&quot;id20&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td 1px; border-top-style: solid;&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;kod pocztowy&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;img id=&quot;id21&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td 1px; border-top-style: solid; border-right-width: 1px; border-right-style: solid;&quot; colspan=&quot;2&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;poczta&lt;/p&am p;gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;img id=&quot;id22&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt ;&#10;&lt;/tbody&gt;&#10;&lt;/table&gt;&#10;&lt;ta ble style=&quot;width: 100%;&quot; border=&quot;0&quot; cellspacing=&quot;0&quot; cellpadding=&quot;4&quot;&gt;&#10;&lt;tbody&gt;&#10;&a mp;lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-left-width: 1px; border-left-style: solid; border-top-width: 1px; border-top-style: solid; borderright-width: 1px; border-right-style: solid; background-color: lightgrey;&quot; colspan=&quot;5&quot;&gt;d.4. ADRES KORESPONDENCJI - należy wypełnić jeżeli adres ten jest inny niż adres zamieszkania&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&amp ;gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 4%; border-left-width: 1px; borderleft-style: solid; background-color: lightgrey;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td 1px; border-top-style: solid;&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;kraj&lt;/p&gt;&#10;& amp;lt;p&gt;&lt;img id=&quot;id23&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td 1px; border-top-style: solid;&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;wojew&amp;oacute;dztwo&l t;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;img id=&quot;id24&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td 1px; border-top-style: solid; border-right-width: 1px; border-right-style: solid;&quot; colspan=&quot;2&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;powiat&lt;/p&am p;gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;img id=&quot;id25&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt ;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-left-width: 1px; border-left-style: solid; background-color: lightgrey;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td 1px; border-top-style: solid;&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;gmina&lt;/p&gt;&#10; &lt;p&gt;&lt;img id=&quot;id26&quot;

11 Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 11 Poz /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td 1px; border-top-style: solid;&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;ulica&lt;/p&gt;&#10; &lt;p&gt;&lt;img id=&quot;id27&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td 1px; border-top-style: solid;&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;nr domu&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;img id=&quot;id28&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td 1px; border-top-style: solid; border-right-width: 1px; border-right-style: solid;&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;nr lokalu&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;img id=&quot;id29&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt ;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-left-width: 1px; border-left-style: solid; background-color: lightgrey;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td 1px; border-top-style: solid;&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;miejscowość&lt;/p&gt;&am p;#10;&lt;p&gt;&lt;img id=&quot;id30&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td 1px; border-top-style: solid;&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;kod pocztowy&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;img id=&quot;id31&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td 1px; border-top-style: solid; border-right-width: 1px; border-right-style: solid;&quot; colspan=&quot;2&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;poczta&lt;/p&am p;gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;img id=&quot;id32&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt ;&#10;&lt;/tbody&gt;&#10;&lt;/table&gt;&#10;&lt;ta ble style=&quot;width: 100%;&quot; border=&quot;0&quot; cellspacing=&quot;0&quot; cellpadding=&quot;4&quot;&gt;&#10;&lt;tbody&gt;&#10;&a mp;lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-left-width: 1px; border-left-style: solid; border-top-width: 1px; border-top-style: solid; borderright-width: 1px; border-right-style: solid; background-color: lightgrey;&quot; colspan=&quot;7&quot;&gt;e. ADRES NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁEJ, NA K&amp;Oacute;REJ POWSAJĄ ODPADY KOMUNALNE&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt ;&#10;&lt;td style=&quot;width: 4%; border-left-width: 1px; borderleft-style: solid; background-color: lightgrey;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 25%; border-left-width: 1px; border-left-style: solid; border-top-width: 1px; border-top-style: solid;&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;gmina&lt;/p&gt;&#10;

12 Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 12 Poz &lt;p&gt;&lt;img id=&quot;id33&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 25%; border-left-width: 1px; border-left-style: solid; border-top-width: 1px; border-top-style: solid;&quot; colspan=&quot;2&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;ulica&lt;/p&amp ;gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;img id=&quot;id34&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 25%; border-left-width: 1px; border-left-style: solid; border-top-width: 1px; border-top-style: solid;&quot; colspan=&quot;2&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;nr domu&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;img id=&quot;id35&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td 1px; border-top-style: solid; border-right-width: 1px; border-right-style: solid;&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;nr lokalu&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;img id=&quot;id36&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt ;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-left-width: 1px; border-left-style: solid; background-color: lightgrey;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 30%; border-left-width: 1px; border-left-style: solid; border-top-width: 1px; border-top-style: solid;&quot; colspan=&quot;2&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;miejscowość&lt; /p&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;img id=&quot;id37&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td 1px; border-top-style: solid;&quot; colspan=&quot;2&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;kod pocztowy&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;img id=&quot;id38&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td 1px; border-top-style: solid; border-right-width: 1px; border-right-style: solid;&quot; colspan=&quot;2&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;poczta&lt;/p&am p;gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;img id=&quot;id39&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt ;&#10;&lt;/tbody&gt;&#10;&lt;/table&gt;&#10;&lt;ta ble style=&quot;width: 100%;&quot; border=&quot;0&quot; cellspacing=&quot;0&quot; cellpadding=&quot;4&quot;&gt;&#10;&lt;tbody&gt;&#10;&a mp;lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-left-width: 1px; border-left-style: solid; border-top-width: 1px; border-top-style: solid; borderright-width: 1px; border-right-style: solid; background-color: lightgrey;&quot; colspan=&quot;2&quot;&gt;f. OŚWIADCZENIE&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&amp ;gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 4%; border-left-width: 1px; borderleft-style: solid; background-color: lightgrey;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-left-width: 1px; border-left-style: solid; border-top-

13 Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 13 Poz width: 1px; border-top-style: solid; border-right-width: 1px; border-right-style: solid;&quot;&gt;oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E niniejszej deklaracji zamieszkuje &lt;img id=&quot;id40&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt ;&#10;&lt;td style=&quot;border-left-width: 1px; border-left-style: solid; background-color: lightgrey;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;text-align: right; border-left-width: 1px; border-left-style: solid; border-right-width: 1px; border-right-style: solid;&quot;&gt;&lt;sup&gt;(podać liczbę mieszkańc&amp;oacute;w)&lt;/sup&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt ;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;borderleft-width: 1px; border-left-style: solid; background-color: lightgrey;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td 1px; border-top-style: solid; border-right-width: 1px; border-right-style: solid;&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E niniejszej deklaracji odpady komunalne gromadzone będą w spos&amp;oacute;b (zaznaczyć właściwy kwadrat znakiem x)&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;img id=&quot;id41&quot; src=&quot;/portal/img/editor/radiobutton_group.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt ;&#10;&lt;/tbody&gt;&#10;&lt;/table&gt;&#10;&lt;ta ble style=&quot;width: 100%;&quot; border=&quot;0&quot; cellspacing=&quot;0&quot; cellpadding=&quot;4&quot;&gt;&#10;&lt;tbody&gt;&#10;&a mp;lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-left-width: 1px; border-left-style: solid; border-top-width: 1px; border-top-style: solid; borderright-width: 1px; border-right-style: solid; background-color: lightgrey;&quot; colspan=&quot;7&quot;&gt;g. WYLICZENIE WYSOKOŚCI MIESIĘCZNEJ OPŁAY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr& gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 4%; border-left-width: 1px; borderleft-style: solid; background-color: lightgrey;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td 1px; border-top-style: solid; border-right-width: 1px; border-right-style: solid;&quot; colspan=&quot;6&quot;&gt;wyliczenie miesięcznej opłaty:&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;& amp;#10;&lt;td style=&quot;border-left-width: 1px; border-left-style: solid; background-color: lightgrey;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-left-width: 1px; border-left-style: solid;&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;text-align: right;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;img id=&quot;id42&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;text-align: right;&quot;&gt;(liczba mieszkańc&amp;oacute;w)&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10; &lt;td style=&quot;text-align: center;&quot; valign=&quot;top&quot;&gt;&lt;br /&gt;x&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&#10;&lt;p style=&quot;text-align: center;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;img id=&quot;id43&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;text-align: center;&quot;&gt;(stawka opłaty)&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td

14 Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 14 Poz style=&quot;text-align: center;&quot; valign=&quot;top&quot;&gt;&lt;br /&gt;=&lt;/td&gt;&#10;&lt;td&gt;&#10;&lt;p&gt; &lt;img id=&quot;id44&quot; /&gt;&amp;nbsp;zł&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;(iloczyn liczby mieszkańc&amp;oacute;w i stawki opłaty)&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-right-width: 1px; border-right-style: solid;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr& gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-leftwidth: 1px; border-left-style: solid; background-color: lightgrey;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-left-width: 1px; border-left-style: solid; border-rightwidth: 1px; border-right-style: solid;&quot; colspan=&quot;6&quot;&gt;wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi&amp;nbsp;&lt;img id=&quot;id45&quot; /&gt; zł.&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;/tbody&gt;& amp;#10;&lt;/table&gt;&#10;&lt;table style=&quot;width: 100%;&quot; border=&quot;0&quot; cellspacing=&quot;0&quot; cellpadding=&quot;4&quot;&gt;&#10;&lt;tbody&gt;&#10;&a mp;lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-left-width: 1px; border-left-style: solid; border-top-width: 1px; border-top-style: solid; borderright-width: 1px; border-right-style: solid; background-color: lightgrey;&quot; colspan=&quot;3&quot;&gt;h. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ / OSOBY REPREZENUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&g t;&#10;&lt;td style=&quot;border-left-width: 1px; border-left-style: solid; background-color: lightgrey;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td 1px; border-top-style: solid;&quot; rowspan=&quot;2&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;miejscowość i data wypełnienia deklaracji:&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;img id=&quot;id51&quot; /&gt; &lt;img id=&quot;id49&quot; src=&quot;/portal/img/editor/date_picker.png&quot; alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;width: 55%; border-left-width: 1px; border-left-style: solid; border-top-width: 1px; border-top-style: solid; border-right-width: 1px; borderright-style: solid;&quot;&gt;imię i Nazwisko, podpis&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&a mp;#10;&lt;td style=&quot;border-left-width: 1px; border-left-style: solid; background-color: lightgrey;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td 1px; border-top-style: solid; border-right-width: 1px; border-right-style: solid;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;img id=&quot;id47&quot; /&gt;&amp;nbsp;&lt;img id=&quot;id48&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;/tbody&am p;gt;&#10;&lt;/table&gt;&#10;&lt;table style=&quot;width: 100%;&quot; border=&quot;0&quot; cellspacing=&quot;0&quot; cellpadding=&quot;4&quot;&gt;&#10;&lt;tbody&gt;&#10;&a

15 Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 15 Poz mp;lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-left-width: 1px; border-left-style: solid; border-top-width: 1px; border-top-style: solid; borderright-width: 1px; border-right-style: solid; background-color: lightgrey;&quot; colspan=&quot;2&quot;&gt;i. ADNOACJE ORGANU&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&a mp;#10;&lt;td style=&quot;width: 4%; border-left-width: 1px; border-leftstyle: solid; border-bottom-width: 1px; border-bottom-style: solid; backgroundcolor: lightgrey;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-width: 1px; border-style: solid; -moz-border-top-colors: none; -moz-border-right-colors: none; -moz-border-bottom-colors: none; -mozborder-left-colors: none; border-image: none;&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;uwagi:&lt;/p&gt;&#10; &lt;p&gt;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;& #10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;/tbody&gt;&#10;&lt;/table& gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;sup&gt;1)&lt;/sup&gt; Właściciel nieruchomości &amp;ndash; rozumie się przez to także wsp&amp;oacute;łwłaścicieli, użytkownik&amp;oacute;w wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością.&lt;/p&gt;&#10;&lt;span style=&quot;textdecoration: underline;&quot;&gt;pouczenie:&lt;/span&gt;&#10;&lt;ul&amp ;gt;&#10;&lt;li style=&quot;text-align: justify;&quot;&gt;&lt;strong&gt;niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z ustawą z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2016 r. poz. 599).&lt;/strong&gt;&lt;/li&gt;&#10;&lt;li style=&quot;text-align: justify;&quot;&gt;właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do W&amp;oacute;jta Gminy Siemyśl deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpad&amp;oacute;w komunalnych.&lt;/li&gt;&#10;&lt;li style=&quot;text-align: justify;&quot;&gt;w przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpad&amp;oacute;w komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w kt&amp;oacute;rym nastąpiła zmiana.&lt;/li&gt;&#10;&lt;li style=&quot;textalign: justify;&quot;&gt;w razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji W&amp;oacute;jt Gminy Siemyśl określi, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę dostępne dane właściwe dla wybranej przez radę gminy metody, a w przypadku ich braku - uzasadnione szacunki, w tym w przypadku nieruchomości, na kt&amp;oacute;rych nie zamieszkują mieszkańcy, średnią ilość odpad&amp;oacute;w komunalnych powstających na nieruchomościach o podobnym charakterze.&lt;/li&gt;&#10;&lt;li style=&quot;text-align: justify;&quot;&gt;&lt;span style=&quot;text-align: left;&quot;&gt;w przypadku uchwalenia nowej stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi W&amp;oacute;jt Gminy Siemyśl zawiadomi właściciela nieruchomości o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi wyliczonej jako iloczyn nowej stawki opłaty i danych podanych w deklaracji. W takim przypadku właściciel nieruchomości nie jest obowiązany do złożenia nowej deklaracji i uiszcza opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w wysokości podanej w zawiadomieniu.&lt;/span&gt;&lt;/li&gt;&#10;&lt;li style=&quot;text-align: justify;&quot;&gt;&lt;span style=&quot;text-align: left;&quot;&gt;w przypadku gdy właściciel nieruchomości nie uiszcza opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w wysokości podanej w zawiadomieniu, W&amp;oacute;jt Gminy Siemyśl wyda decyzję

16 Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 16 Poz określającą wysokość tej opłaty, stosując wysokość opłaty podaną w zawiadomieniu.&lt;/span&gt;&lt;/li&gt;&#10;&lt;li style=&quot;text-align: justify;&quot;&gt;&lt;span style=&quot;text-align: left;&quot;&gt;w przypadku złożenia korekty deklaracji lub nowej deklaracji zmniejszającej wysokość zobowiązania z tytułu opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi nie stwierdza się nadpłaty w tej opłacie za miesiące, w kt&amp;oacute;rych usługa odbierania odpad&amp;oacute;w komunalnych była świadczona.&lt;/span&gt;&lt;/li&gt;&#10;&lt;li style=&quot;text-align: justify;&quot;&gt;&lt;span style=&quot;text-align: left;&quot;&gt;nieprowadzenie segregacji, bądź prowadzenie jej niezgodnie z zapisami regulaminu utrzymania czystości i porządku, obowiązującego na terenie Gminy Siemyśl, skutkuje koniecznością uiszczenia wyższej stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi.&lt;/span&gt;&lt;/li&gt;&#10;&lt;/ul&gt;&a mp;#10;&lt;span style=&quot;text-decoration: underline;&quot;&gt;objaśnienia:&lt;/span&gt;&lt;ol&gt;&am p;#10;&lt;li style=&quot;text-align: justify;&quot;&gt;pola deklaracji części A-H wypełnia składający deklarację. Wypełnienie następuje ręcznie, dużymi drukowanymi literami, czarnym lub niebieskim kolorem.&lt;/li&gt;&#10;&lt;li style=&quot;text-align: justify;&quot;&gt;niniejszą deklarację można złożyć w Urzędzie Gminy Siemyśl lub przesłać drogą pocztową. Deklarację można także złożyć z wykorzystaniem elektronicznej Platformy Usług Administracji Publicznej, zwanej &amp;bdquo;epuap&amp;rdquo;.&lt;/li&gt;&#10;&lt;/ol&gt ;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;/tbody&gt;&am p;#10;&lt;/table&gt;" markurl=" 4/" xsdurl=" 4/schemat.xsd" namespaces="" maininstancename="wnio:dokument" defaultaddresse="/gminasiemysl/skrytka" formorwzor="2" attachmentypelarge="0" formforloggedornot="1"><formfield originalid="id0" id="wnio:rescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:fizyczna" typ="" relevantexpr="../wnio:id5='1'"><properties><section repeatable="false"/></properties><behaviour/></formfie ld><formfield originalid="id9" id="wnio:rescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:elefon" typ="" size="25" validconst="" validalarm=""><fieldype><none/></fieldype><val idation><none/></validation></editbox></properties>< behaviour/></formfield><formfield originalid="id8" id="wnio:rescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:pesel" typ="" size="25" editboxinitvalue="#pesel" validconst="matches(., &quot;^\d{11}$&quot;)" validalarm="nieprawidłowy PESEL. Wprowadź 11-cyfrowy numer nie oddzielony żadnymi znakami."><fieldype><none/></fieldype><validation&g t;<none/></validation></editbox></properties><behaviour /></FormField><FormField originalid="id7" id="wnio:rescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:imie" typ=""

17 Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 17 Poz size="25" editboxinitvalue="#imie" validconst="stringlength(.) &gt; 0 and string-length(.) &lt;= 40" validalarm=" wymagane"><fieldype><none/></fieldype><validation&g t;<none/></validation></editbox></properties><behaviour /></FormField><FormField originalid="id6" id="wnio:rescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:nazwisko" typ="" size="25" editboxinitvalue="#nazwisko" validconst="string-length(.) &gt; 0 and string-length(.) &lt;= 255" validalarm=" wymagane"><fieldype><none/></fieldype><validation&g t;<none/></validation></editbox></properties><behaviour /></FormField><FormField originalid="id5" id="wnio:rescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id5" typ="" relevantexpr="true()"><properties><radiobuttongroup validconst="" validalarm=""><extlabel>osoba fizyczna</extlabel><extlabel>osoba prawna</extlabel><extlabel>jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej</extlabel></radiobuttongroup></properties><behaviour /></FormField><FormField originalid="id2" id="wnio:rescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:id2" typ="" relevantexpr="true()"><properties><radiobuttongroup validconst="" validalarm=""><extlabel>deklaracja składana po raz pierwszy</extlabel><extlabel>zmiana danych zawartych w deklaracji</extlabel></radiobuttongroup></properties><behavi our/></formfield><formfield originalid="id1" id="wnio:rescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:prawna" typ="" relevantexpr="../wnio:id5!= '1'"><properties><section repeatable="false"/></properties><behaviour/></formfie ld><formfield originalid="id13" id="wnio:rescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:elefon" typ="" size="20" validconst="" validalarm=""><fieldype><none/></fieldype><val idation><none/></validation></editbox></properties>< behaviour/></formfield><formfield originalid="id14" id="wnio:rescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:d3kraj" typ="" size="25" validconst="string-length(.) &gt; 0 and stringlength(.) &lt;= 50" validalarm=" wymagane"><fieldype><none/></fieldype><validation&g t;<none/></validation></editbox></properties><behaviour /></FormField><FormField originalid="id15" id="wnio:rescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:d3wojewodztwo" typ="" label="" ishidden="false" isrequired="false" size="25" editboxinitvalue="#wojewodztwoosoby" validconst="string-length(.) &gt; 0 and string-length(.) &lt;=

18 Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 18 Poz " validalarm=" wymagane"><fieldype><none/></fieldype><validation&g t;<none/></validation></editbox></properties><behaviour /></FormField><FormField originalid="id16" id="wnio:rescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:d3powiat" typ="" size="25" editboxinitvalue="#powiatosoby" validconst="string-length(.) &gt; 0 and string-length(.) &lt;= 50" validalarm=" wymagane"><fieldype><none/></fieldype><validation&g t;<none/></validation></editbox></properties><behaviour /></FormField><FormField originalid="id17" id="wnio:rescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:d3gmina" typ="" size="25" editboxinitvalue="#gminaosoby" validconst="string-length(.) &gt; 0 and string-length(.) &lt;= 50" validalarm=" wymagane"><fieldype><none/></fieldype><validation&g t;<none/></validation></editbox></properties><behaviour /></FormField><FormField originalid="id18" id="wnio:rescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:d3ulica" typ="" size="25" editboxinitvalue="#ulicaosoby" validconst="string-length(.) = 0 or string-length(.) &lt;= 50" validalarm="maksymalnie 50 znaków"><fieldype><none/></fieldype><validation> <none/></validation></editbox></properties><behaviour/& gt;</formfield><formfield originalid="id19" id="wnio:rescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:d3budynek" typ="" size="15" editboxinitvalue="#budynekosoby" validconst="string-length(.) &gt; 0 and string-length(.) &lt;= 50" validalarm=" wymagane"><fieldype><none/></fieldype><validation&g t;<none/></validation></editbox></properties><behaviour /></FormField><FormField originalid="id20" id="wnio:rescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:d3miejscowosc" typ="" label="" ishidden="false" isrequired="false" size="25" editboxinitvalue="#miejscowoscosoby" validconst="string-length(.) &gt; 0 and string-length(.) &lt;= 100" validalarm=" wymagane"><fieldype><none/></fieldype><validation&g t;<none/></validation></editbox></properties><behaviour /></FormField><FormField originalid="id21" id="wnio:rescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:d3kodpocztowy" typ="" label="" ishidden="false" isrequired="false" size="25" editboxinitvalue="#kodpocztowyosoby" validconst="matches(., &quot;^[0-9]{2}-[0-9]{3}$&quot;)" validalarm="nieprawidłowy kod pocztowy. Wprowadź prawidłowy kod pocztowy w formacie xxxxx."><fieldype><none/></fieldype><validation>&l

19 Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 19 Poz t;none/></validation></editbox></properties><behaviour/&gt ;</FormField><FormField originalid="id22" id="wnio:rescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:d3poczta" typ="" size="25" editboxinitvalue="#pocztaosoby" validconst="string-length(.) &gt; 0 and string-length(.) &lt;= 50" validalarm=" wymagane"><fieldype><none/></fieldype><validation&g t;<none/></validation></editbox></properties><behaviour /></FormField><FormField originalid="id23" id="wnio:rescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:d4kraj" typ="" size="25" validconst="string-length(.) &gt; 0 and stringlength(.) &lt;= 50" validalarm=" wymagane"><fieldype><none/></fieldype><validation&g t;<none/></validation></editbox></properties><behaviour /></FormField><FormField originalid="id24" id="wnio:rescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:d4wojewodztwo" typ="" label="" ishidden="false" isrequired="false" size="25" editboxinitvalue="#wojewodztwoinst" validconst="string-length(.) &gt; 0 and string-length(.) &lt;= 50" validalarm=" wymagane"><fieldype><none/></fieldype><validation&g t;<none/></validation></editbox></properties><behaviour /></FormField><FormField originalid="id25" id="wnio:rescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:d4powiat" typ="" size="25" editboxinitvalue="#powiatinst" validconst="string-length(.) &gt; 0 and string-length(.) &lt;= 50" validalarm=" wymagane"><fieldype><none/></fieldype><validation&g t;<none/></validation></editbox></properties><behaviour /></FormField><FormField originalid="id12" id="wnio:rescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:regon" typ="" size="20" editboxinitvalue="#regon" validconst="matches(., &quot;^\d{9}$&quot;) or matches(., &quot;^\d{14}$&quot;)" validalarm="nieprawidłowy REGON. Wprowadź 9 lub 14-cyfrowy numer nie oddzielony żadnymi znakami."><fieldype><none/></fieldype><validation&g t;<none/></validation></editbox></properties><behaviour /></FormField><FormField originalid="id26" id="wnio:rescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:d4gmina" typ="" size="25" editboxinitvalue="#gminainst" validconst="string-length(.) &gt; 0 and string-length(.) &lt;= 50" validalarm=" wymagane"><fieldype><none/></fieldype><validation&g t;<none/></validation></editbox></properties><behaviour /></FormField><FormField originalid="id27" id="wnio:rescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:d4ulica" typ=""

20 Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 20 Poz size="25" editboxinitvalue="#ulicainst" validconst="string-length(.) = 0 or string-length(.) &lt;= 50" validalarm="maksymalnie 50 znaków"><fieldype><none/></fieldype><validation> <none/></validation></editbox></properties><behaviour/& gt;</formfield><formfield originalid="id28" id="wnio:rescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:d4budynek" typ="" size="15" editboxinitvalue="#budynekinst" validconst="string-length(.) &gt; 0 and string-length(.) &lt;= 50" validalarm=" wymagane"><fieldype><none/></fieldype><validation&g t;<none/></validation></editbox></properties><behaviour /></FormField><FormField originalid="id29" id="wnio:rescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:d4lokal" typ="" size="15" editboxinitvalue="#lokalinst" validconst="string-length(.) &lt;= 5" validalarm="maksymalnie 5 znaków"><fieldype><none/></fieldype><validation> <none/></validation></editbox></properties><behaviour/& gt;</formfield><formfield originalid="id30" id="wnio:rescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:d4miejscowosc" typ="" label="" ishidden="false" isrequired="false" size="25" editboxinitvalue="#miejscowoscinst" validconst="string-length(.) &gt; 0 and string-length(.) &lt;= 100" validalarm=" wymagane"><fieldype><none/></fieldype><validation&g t;<none/></validation></editbox></properties><behaviour /></FormField><FormField originalid="id31" id="wnio:rescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:d4kodpocztowy" typ="" label="" ishidden="false" isrequired="false" size="25" editboxinitvalue="#kodpocztowyinst" validconst="matches(., &quot;^[0-9]{2}-[0-9]{3}$&quot;)" validalarm="nieprawidłowy kod pocztowy. Wprowadź prawidłowy kod pocztowy w formacie xxxxx."><fieldype><none/></fieldype><validation>&l t;none/></validation></editbox></properties><behaviour/&gt ;</FormField><FormField originalid="id32" id="wnio:rescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:d4poczta" typ="" size="25" editboxinitvalue="#pocztainst" validconst="string-length(.) &gt; 0 and string-length(.) &lt;= 50" validalarm=" wymagane"><fieldype><none/></fieldype><validation&g t;<none/></validation></editbox></properties><behaviour /></FormField><FormField originalid="id33" id="wnio:rescdokumentu/wnio:wartosc/wnio:angmina" typ=""