Wpływ czynników pozafarmakologicznych na przebieg leczenia chorych z młodzieńczą padaczką miokloniczną

Transkrypt

1 CHILD NEUROLOGY NEUROLOGIA DZIECIĘCA Vol. 14/2005 Nr 28 PRACA ORYGINALNA/ORIGINAL ARTICLE Wpływ czynników pozafarmakologicznych na przebieg leczenia chorych z młodzieńczą padaczką miokloniczną The impact of nonpharmacological factors on the disease course in patients with juvenile myoclonic epilepsy Streszczenie Słowa kluczowe: młodzieńcza padaczka miokloniczna (JME), idiopatyczne padaczki uogólnione, nawrót napadów padaczkowych, przestrzeganie zaleceń lekarza, czynniki pozafarmakologiczne Elżbieta Szczepanik, Iwona Terczyńska, Jolanta Tryfon, Dorota Antczak-Marach, Anetta Jeziorek, Tomasz Mazurczak Klinika Neurologii, Epileptologii i Zaburzeń Snu u Dzieci i Młodzieży Kierownik: dr n med. E. Szczepanik Instytut Matki i Dziecka Dyrektor: prof. dr hab. med. W. Woźniak Wstęp. Pomimo że leczenie farmakologiczne w młodzieńczej padaczce miokloniczej powoduje całkowitą kontrolę napadów u większości chorych, to u około 10 50% dochodzi do nawrotów napadów. Wynika to z faktu, że na przebieg tej choroby duży wpływ mają czynniki pozafarmakologiczne. Celem pracy była ocena częstości występowania nawrotu napadów u chorych z młodzieńczą padaczką miokloniczną (JME) oraz próba ustalenia przyczyny tych niepowodzeń leczniczych. Materiał i metoda. Ocenie retrospektywnej poddano dane kliniczne i elektrofizjologiczne 36 pacjentów z JME, przyjętych do leczenia w latach , których okres obserwacji wynosił co najmniej jeden rok. Analizowano szczególnie częstość nawrotów napadów oraz czynniki je wyzwalające. W badanej grupie było 31 (86%) dziewcząt i 4 (14%) chłopców, którzy zachorowali średnio w 12 roku życia (3 w 16 r.ż.). Okres obserwacji wynosił średnio 4,4 lat (1 10 lat). U 14 (39%) występowały napady miokloniczne i uogólnione toniczno-kloniczne, u 5 (14%) napady miokloniczne i nieświadomości, u 16 (44%) trzy rodzaje napadów, u jednego wyłącznie mioklonie. W badaniach EEG wrażliwość na FS stwierdzono u 28 (87,5%) spośród 32 badanych chorych. Wszyscy, z wyjątkiem jednego pacjenta, otrzymywali preparaty kwasu walproinowego (VPA) w średniej dawce 1000 ± 380 mg (w mono- lub bioterapii). Wyniki. Czas trwania leczenia wynosił średnio 5 lat (od 1 roku do 15 lat). W trakcie obserwacji u 12 (33%) chorych obserwowano nawroty napadów uogólnionych toniczno-klonicznych (GTCS). U 4 z nich, będących w okresie > 3-letniej remisji, na zlecenie lekarza obniżono dawkę VPA do mg, co spowodowało nawrót GTCS (tzw. grupa z nawrotami napadów z winy leczącego ). U pozostałych 8 (20% z 36) chorych nawroty spowodowane były niestosowaniem się do zaleceń lekarza (tzw. grupa z nawrotami napadów z winy leczonego ). U 6 była to deprywacja snu, u 3 nieregularne przyjmowanie leków, u 3 efekt fotostymulacji oraz u jednego zmęczenie. U trojga chorych zadziałał równoczasowo więcej niż jeden czynnik wyzwalający. Wnioski. U chorych z JME ważną przyczyną nawrotów choroby, obok nieregularnego przyjmowania leków, jest niestosowanie się do zaleceń dotyczących trybu i stylu życia, zatem w sposobie prowadzenia tych chorych należy uwzględnić edukację dotyczącą czynników pozafarmakologicznych, mogących mieć wpływ na nawrót napadów. Abstract Key words: juvenile myoclonic epilepsy (JME), generalized idiopathic epilepsy, relapses, compliance, nonpharmacological factors Vol. 14/2005, Nr 28 Rationale. Although antiepileptic drug therapy offers complete seizures control for the majority of patients with juvenile myoclonic epilepsy (JME), relapses occurr in about 10 50% patients. It is due to the fact that nonpharmacological factors have a great impact on the disease course. Purpose of this survey was to determine the frequency of relapses in patients with juvenile myoclonic epilepsy (JME) and to determine causes of that treatment failure. Material and methods. The records of clinical and EEG data from 36 patients with JME treated between with follow-up lasting at least one year were studied retrospectively. Relapse rates and seizures precipitating factors were particulary analized. In the study group 31 (86%) were female and 4 (14%) male. The average age onset was 12 years (range 7 14 years). Average of follow-up was 4,4 years (range 1 10 years). 14 (39%) patients had myoclonic and generalized tonic-clonic se- 33

2 Elżbieta Szczepanik, Iwona Terczyńska, Jolanta Tryfon et al. izures, 5 (14%) patients had absence and myoclonic seizures, 16 (44%) patients had three types of seizures and one patient had only myoclonic seizures. A photoparoxysmal response in EEG tracing was present in 28 (87.5%) of 32 patients. All but one patients received valproic acid (VPA) in the average dosage of 1000 ± 380 mg (as monotherapy or in bitherapy). Results. The average period of treatment was 5 years (range 1 15years). During follow-up 12 (33%) of 36 patients had relapses of generalized tonic-clonic seizures (GTCS). Among them in 4 patients who were seizure-free for > 3 years dosage of VPA was reduced by doctors to mg per day, but it resulted in relapses of GTCS (so called group of relapses due to doctor, s fault ). The remaining 8 (20% of 36) patients relapsed because of non-compliance (so called group of relapses due to patient, s fault ). Relapses were precipitated by sleep deprivation (6 patients), failure to keep drug dosing regimen (3 patients), flashing light stimuli (3 patients) and fatigue (one patient). Three patents had more than one seizure precipitans. Conclusions. The important cause of relapses in patients with JME is poor drug compliance with abnormal life style, so education of treated patient about nonpharmacological factors as possible seizure precipitans should be considered. Jak wynika z wielu badań, najczęstszą przyczyną utrzymywania się napadów lub ich nawrotów u chorych na padaczkę, poza błędnym rozpoznawaniem choroby i złym doborem leku, jest nieprzestrzeganie zaleceń lekarza [1 4]. Formułując powyższe, wyjaśnić należy, że zgodnie z aktualnym piśmiennictwem medycznym pojęcie przestrzeganie zaleceń lekarza (ang. compliance) obejmuje całokształt zachowań chorego dotyczących częstości przyjmowania zaleconych leków w odpowiednich dawkach i częstości w ciągu doby, z zachowaniem odpowiednich odstępów czasowych, zgłaszanie się na wizyty do lekarza, realizacja recept oraz unikanie czynników prowokujących napady. Nie dzielimy pacjentów wyłącznie na dwie grupy, tzw. chorych przestrzegających oraz chorych nieprzestrzegających zaleceń. Istnieje bowiem w praktyce cała gama możliwych zachowań pacjentów pomiędzy tymi dwoma skrajnymi, w których jedni zawsze skrupulatnie wypełniają zalecenia, a inni nigdy tego nie czynią. Nieprzestrzeganie zaleceń lekarza (ang. noncompliance) może być więc definiowane jako nie przyjmowanie zaleconej dawki leku dobowej lub jednorazowej (dawka zbyt mała, ale także zbyt duża), nietrzymanie się schematu leczenia, opuszczanie kontroli lekarskich, przyjmowanie innych, niezalecanych przez lekarza leków. Pacjent może przestrzegać jednych zaleceń (np. przyjmowanie odpowiednich dawek leków), ale nie przestrzegać zalecanego stylu życia, polegającego na unikaniu czynników prowokujących napady, np. unikanie efektu fotostymulacji czy picia alkoholu [2, 5, 6]. Według badań różnych autorów ocenia się, że wśród chorych na padaczkę 20 75% nie stosuje się do zaleceń lekarza [5, 7], co prowadzi do braku oczekiwanego efektu leczenia oraz nawrotów napadów. Wiąże się to z kolei często ze zmianami stosowanych leków przeciwpadaczkowych, wykonywaniem badań dodatkowych, zwiększeniem liczby wizyt u lekarza oraz zbędną hospitalizacją, powodując wzrost kosztów opieki medycznej i socjalnej. Jak wynika z badań Begleya i wsp. (1994), koszty przeznaczone na leczenie osób, u których napady utrzymują się, obejmują aż 48% kosztów bezpośrednich * i 90% pośrednich ** [8, 9]. Warto tu przypomnieć, że w odniesieniu do całej populacji chorych na padaczkę, koszty bezpośrednie stanowią 15%, a koszty pośrednie 85% ogółu nakładów na leczenie [10]. Opisane powyżej zagadnienia, oparte na obserwacjach poczynionych w grupie chorych dorosłych oraz młodocianych, mogą nie mieć pełnego odniesienia do populacji dzieci chorych na padaczkę. Ze względu na rolę, jaką spełniają w leczeniu dzieci ich rodzice, rozłożenie sposobu przestrzegania zaleceń może kształtować się w tej grupie odmiennie. Wśród chorych na padaczkę, stanowiących przedmiot zainteresowania neurologów dziecięcych, znajdują się jednak także osoby z młodzieńczą padaczką miokloniczną (JME). Padaczka ta należy do najczęstszych idiopatycznych padaczek uogólnionych. Początek zachorowania, w około 76 79% przypadków, przypada na okres pomiędzy 12 a 18 rokiem życia [11, 12]. Choroba trwa jednak przez cały okres młodzieńczy, a nawet przez całe życie [11, 12]. Napady padaczkowe w tym zespole zwykle łatwo poddają się farmakoterapii. Lekiem z wyboru są preparaty kwasu walproinowego (VPA), który jest skuteczny u 70 90% chorych [13]. Jednak u około 10 50% dochodzi do nawrotów napadów [1, 11, 13, 14]. Wynika to z faktu, że na przebieg tej choroby duży wpływ mają czynniki pozafarmakologiczne [5]. Stykając się niejednokrotnie z nawrotem napadów u początkowo skutecznie leczonych przez nas dzieci i młodzieży z JME, postanowiliśmy bliżej przeanalizować to zagadnienie. Celem badania była ocena częstości występowania nawrotu napadów u chorych z JME oraz próba ustalenia przyczyny tych niepowodzeń leczniczych. Materiał i metody Badaniem objęto grupę dzieci i młodzieży z młodzieńczą padaczką miokloniczną zgłoszonych do leczenia w okresie od r. do r., czyli w ciągu ponad 14 lat i pozostających pod opieką 34 Neurologia Dziecięca

3 Wpływ czynników pozafarmakologicznych na przebieg leczenia chorych... Kliniki Neurologii Dzieci i Młodzieży oraz Przychodni Przyklinicznej Instytutu Matki i Dziecka (IMiD). Rozpoznanie JME stawiano na podstawie opracowanych, w oparciu o Międzynarodową Klasyfikację Padaczek i Zespołów Padaczkowych (1989, 2001) oraz badania własne i dane piśmiennictwa, kryteriów włączenia oraz kryteriów wyłączenia (objawów wykluczających rozpoznanie zespołu padaczkowego)* [15 17]. * Całkowita liczba chorych zgłoszonych do leczenia, u których rozpoznano JME w okresie objętym badaniem, wynosiła 44 (37, tj. 84%, dziewcząt i 7, tj. 16%, chłopców). Do oceny nawrotów choroby analizie poddano grupę 36 chorych, u których okres obserwacji wynosił co najmniej jeden rok. U wszystkich chorych rejestrowano napady miokloniczne. Ponadto u 83% z nich występowały uogólnione napady toniczno-kloniczne, a u 58% typowe napady nieświadomości, przy czym u 16 (44%) występowały wszystkie typy napadów, u 14 (39%) napady miokloniczne i uogólnione toniczno-kloniczne, u 5 (14%) napady miokloniczne i typowe nieświadomości. U jednej chorej występowały tylko napady miokloniczne. Stan ogólny zdrowia wszystkich badanych, z wyjątkiem trojga (jedno miało chorobę Schenleina-Henocha, jedno moczówkę prostą i jedno chorobę Gilberta), był prawidłowy. U żadnego nie stwierdzono odchyleń w badaniu neurologicznym. Wszyscy chorzy wykonywane mieli seryjne badania EEG. Liczba badań przypadająca na jednego chorego wynosiła od 15 do 2 (średnio na jednego chorego przypadały 4 badania). U wszystkich badanych czynność podstawowa była prawidłowa. W zapisie spoczynkowym oraz we śnie u 67% obecne były niewielkie zmiany o charakterze zlokalizowanym, natomiast zmiany uogólnione napadowe (iglice, wieloiglice, zespoły iglicy fali 3 5 Hz ) u 87,5% chorych. Tylko w czterech przypadkach nie stwierdzano w zapisie spoczynkowym zmian uogólnionych napadowych ci pacjenci trafili do IMiD z rozpoznaną i leczoną padaczką z dobrą kontrolą napadów (niezależnie od tego czy rozpoznanie JME było trafne, czy nie). Uogólniona napadowa odpowiedź na FS obecna była u 87,5% pacjentów; dotyczyło to także chorych, u których stwierdzano nawrót napadów. W czasie nawrotów wyniki badań EEG nie odbiegały istotnie od opisywanych wyżej. W czasie FS u czworga pacjentów (przed włączeniem leczenia) wystąpiły uogólnione, skojarzone z podawaniem błysków napady kliniczne: u 3 miokloniczne, u jednego toniczno-kloniczny. Badania neuroobrazowe mózgu wykonano łącznie u 64% chorych, w tym tomografię komputerową (TK) u 19%, rezonans magnetyczny (MR) u 30%, a TK i MR łącznie u 14%. U 20 (87%) spośród 23 pacjentów, u których wykonano badania neuroobrazowe, wynik badania był prawidłowy. U dwojga stwierdzono torbiel pajęczynówki, u jednego jamę Vergi. Zmiany te w ocenie klinicznej potraktowano jako znalezisko przypadkowe, niezwiązane z chorobą. Tylko troje (9%) spośród 36 chorych z JME skierowanych było do Kliniki z rozpoznaniem młodzieńczej padaczki mioklonicznej. U pozostałych 32 (91%) chorych powodem zgłoszenia się do naszego ośrodka były uogólnione napady toniczno-kloniczne. U 31 (86%) szczegółowy wywiad ujawnił obecność porannych mioklonii, które u dwojga z nich były rozpoznawane i leczone jako tiki. U jednego chłopca, leczonego z powodu napadów uogólnionych toniczno-klonicznych, mioklonie ujawniły się po raz pierwszy przy próbie zmniejszenia dawki VPA, dopiero wówczas możliwe stało się rozpoznanie młodzieńczej padaczki mioklonicznej. Wszyscy obserwowani chorzy byli uczniami szkół masowych. Żaden z nich nie miał istotnych problemów szkolnych. O pięciorgu z nich wiemy, że rozpoczęli naukę na uczelniach wyższych. Spośród całej grupy 35 chorych. tj. 97%, leczonych było preparatami kwasu walproinowego w mono- lub politerapii. Dawka leku wahała się od 400 do 2000 mg (średnio od 1000 ± 380 mg). Większość, tj. 30 (83%), chorych otrzymywała VPA w monoterapii, w tym 28 (78%) w monoterapii pierwotnej, dwoje w monoterapii alternatywnej (jeden chory leczony uprzednio karbamazepinę i okskarbamazepinę, drugi topiramat). Jeden z pacjentów otrzymywał Lamotriginę (LTG) w monoterapii alternatywnej (uprzednio VPA). Troje (5,5%) chorych leczonych było jednocześnie dwoma lekami: VPA + LTG (2 chorych), VPA + Petinimid (1 chory). Jedna chora, u której występowały wyłącznie mioklonie, nie otrzymywała leczenia farmakologicznego. Pomiar stężenia kwasu walproinowego w surowicy krwi wykonano u 16 (44%) spośród 36 chorych w czasie wizyt kontrolnych. Wynosiło ono średnio 66 µg/ml (od µg/ml). Chorzy poddani zostali opiece przewlekłej, na którą składały się okresowe (nie rzadziej niż co 6 miesięcy) badania kontrolne, mające na celu ocenę wyników leczenia, sprawdzenie dynamiki zmian w zapisach EEG oraz analizę sytuacji życiowej, ze szczególnym uwzględnieniem nauki szkolnej. Rodzice i sami chorzy informowani byli podczas każdej wizyty o istocie choroby, potrzebie długofalowego leczenia farmakologicznego oraz prowadzenia prozdrowotnego trybu życia (m.in. unikanie deprywacji snu i picia alkoholu, a także o potencjalnej szkodliwości fotostymulacji). Wszystkie dane o przebiegu choroby i leczenia były na bieżąco wprowadzane do formularza o ujednoliconym wzorze zbierania danych, obejmującym m.in. wiek zachorowania, okres obserwacji, wywiad rodzinny, stan Vol. 14/2005, Nr 28 35

4 Elżbieta Szczepanik, Iwona Terczyńska, Jolanta Tryfon et al. neurologiczny, morfologię napadów, wyniki badań EEG, sposób leczenia, przebieg choroby. W przypadku niepowodzeń leczniczych, ich możliwa przyczyna omawiana była szczegółowo zarówno z rodzicami, jak i samym chorym. Zbierane w taki sposób prospektywne dane o chorych poddane zostały retrospektywnej ocenie pod kątem nawrotu choroby i jej przyczyny. Wyniki Do oceny ew. nawrotów choroby wybrano tylko tych chorych, u których okres obserwacji wynosił co najmniej jeden rok. Grupę tę stanowiło 36 chorych (31, tj. 86%, dziewcząt i 5, tj. 14%, chłopców). Średni czas obserwacji badanych wynosił 4,4 ± 2,5 lat (od 10 lat do ponad 1 roku). Szczegółowe dane dotyczące czasu obserwacji badanej grupy podaje tab. I. Tab. I. Czas obserwacji badanej grupy 36 chorych z JME. Follow-up in the group of 36 JME patients Liczba chorych (%) Czas obserwacji (w latach) Number of patients (%) Follow-up (in years) 12 (33%) (39%) (28%) 2 1 Wiek zachorowania wahał się od 3 do 16 roku życia (średnio 11,7 ± 2,9 lat), przy czym jedna z chorych w okresie niemowlęcym miała rozpoznaną łagodną padaczkę miokloniczną niemowląt. Czas trwania leczenia u poszczególnych chorych wahał się od powyżej jednego roku do 15 lat (średnio 5 ± 2,1 lat ). W okresie tym u 13 (35%) spośród nich wystąpił nawrót napadów. Szczegółowa analiza przyczyn prowadzących do nawrotów padaczek pozwalała podzielić je na powstałe z winy leczącego oraz z winy leczonego. W pierwszym przypadku problem dotyczył 4 (11%) spośród 36 chorych u których w okresie remisji trwającej > 3 lat, próba zmniejszenia dawki VPA do mg spowodowała wystąpienie napadów uogólnionych toniczno-klonicznych. W drugim przypadku nawrót napadów dotyczył 9 (25%) spośród 36 chorych. U 8 z nich (tj. 20% z 36) były to napady uogólnione toniczno-kloniczne. U ostatniego chorego z tej grupy, napady nawrotowe miały charakter napadów mioklonicznych o dużym nasileniu. Liczbę nawrotów napadów toniczno-klonicznych w grupie z winy leczonego podano w tab. II. Tab. II. Liczba nawrotów napadów toniczno-klonicznych w grupie z nawrotami z winy leczonego. Number of relapses of tonic-clonic seizures in the group of relapses due to patient, s fault Liczba chorych (%) Liczba nawrotów Number of patients (%) Number of relapses 5 (62,5) 1 2 (25) 2 1 (12,5) 4 Czynnikami przyczynowymi nawrotu napadów, jak wynikało z przeglądu dokumentacji, były deprywacja snu, czynniki fotogenne, zmniejszenie dawki leku lub czasowe zaniechanie ich brania, zmęczenie, przy czym u trojga chorych (33% grupy) wpływ miał więcej niż jeden czynnik sprawczy. Szczegółowo przedstawiono je w tab. III. Tab. III. Czynniki powodujące nawrót napadów u 9 chorych z grupy z nawrotami z winy leczonego. Seizure precipitans in 9 patients in the group of relapses due to patient, s fault Rodzaj czynnika wyzwalającego Liczba chorych (%) Seizure precipitans Number of patients (%) Deprywacja snu 6 (67) Sleep deprivation Przyjmowanie leku przeciwpadaczkowego niezgodnie z zaleceniem lekarza 3 (33) Drug noncompliance Efekt fotonapadowy (migające światło słoneczne; dyskoteka) 3 (33) Photoconvulsive response (flashing sun light, disco) Zmęczenie 1 (11) Fatigue Spośród trojga chorych, u których wystąpił nawrót napadów z powodu nieregularnego brania leków, u dwojga z nich stężenie VPA mieściło się w granicach terapeutycznych i wynosiło 58 µg/ml i 64 µg/ml. U trzeciego chorego, badanego następnego dnia po wystąpieniu napadu toniczno-klonicznego, poziom leku w surowicy krwi wynosił 17 µg/ml. 36 Neurologia Dziecięca

5 Wpływ czynników pozafarmakologicznych na przebieg leczenia chorych... Dyskusja W badanej przez nas grupie 36 chorych, obserwowanych średnio przez okres 5 lat, aż u 12, tj. 1/3, wystąpił nawrót choroby pod postacią napadów uogólnionych toniczno-klonicznych, u jednego nawrót napadów mioklonicznych. Tylko u 4 z nich związane było to raczej wyłącznie z obniżeniem dawki leku na zlecenie lekarza. U pozostałych 8 chorych przyczyną jedyną lub dominującą były czynniki pozafarmakologiczne. Tak znaczna częstość niepowodzeń leczniczych w badanej przez nas grupie chorych nie wydaje się jednak wysoka w świetle badań Pentry i wsp. (1989), którzy zanotowali nawroty w jakimś momencie obserwacji aż u 50% chorych [14]. Być może różnica wynika z długiego, dłuższego niż w naszych badaniach, czasu obserwacji chorych. Wystąpienie nawrotów napadów w naszym materiale wiązało się z nieregularnym braniem leków, stresem, deprywacją snu, spożyciem alkoholu, zmęczeniem. Czynniki te, jako przyczyna nawrotów padaczki, wykazywane są w wielu pracach [3, 4, 6, 14, 18]. W badaniach Pedersena i wsp. głównymi przyczynami wpływającymi na wyzwolenie napadów podczas leczenia (brano pod uwagę wszystkie typy napadów) była deprywacja snu (u 84%), stres (u 70%), spożycie alkoholu (u 51%) [6]. Wśród innych czynników powodujących nawrót napadów wymienia się też stres, zarówno ostry, jak i przewlekły [19]. W badaniach Trinka i wsp., dotyczących rokowania w JME, głównym czynnikiem rokowniczym nawrotu napadów okazało się nieregularne przyjmowanie leków połączone z nieprawidłowym stylem życia [20]. Pomimo braku badań na temat naturalnego przebiegu JME u dorosłych i osób starszych, nieliczne obserwacje wskazują na zmniejszanie się ryzyka nawrotu napadów wraz z wiekiem chorego. Może to, wg Gentona i wsp., wiązać się ze zmianą stylu życia w kierunku uregulowania trybu dnia, unikania deprywacji snu oraz nadmiernego spożycia alkoholu [18]. Wyłączenie wpływu czynników prowokujących umożliwia, wg wymienionych autorów, prowadzenie chorych z JME, którzy osiągnęli dorosłość, na niewielkich dawkach leku (VPA). Tym nie mniej dla uzyskania dobrej, długiej remisji choroby konieczna jest systematyczność stosowania leków. Stąd od dawna podejmowane są różne metody oceny, w jaki sposób chorzy realizują zalecenia lekarza [6, 14]. W niniejszym opracowaniu metoda, jaką stosowano, miała charakter tradycyjny, polegała bowiem na pytaniu chorego i zwykle towarzyszących mu rodziców (lub jednego z nich), czy bierze on leki. Pomimo iż odpowiedzi w tej kwestii nie zawsze są zgodne z rzeczywistością, zaleca się, aby chorzy i ich krewni byli pytani o to na każdej wizycie [7]. Pomiary stężenia leku przeciwpadaczkowego u jednego z naszych chorych, u którego wystąpił nawrót napadów, wskazały na subterapeutyczny jego poziom w surowicy krwi. Jednak, jak podają w piśmiennictwie, badanie stężenia leku na ogół nie wyjaśnia ani przyczyny nawrotów napadów, ani przyczyny występowania objawów niepożądanych w okresie pomiędzy pomiarami [5, 7]. Niskie stężenie leku może bowiem wskazywać na niestosowanie się do zaleceń, ale może też wynikać ze szczególnej farmakokinetyki leku u danego chorego. Przyjęcie leku w większej dawce przed wizytą u lekarza powoduje, że wynik stężenia mieści się w przedziale terapeutycznym, a nawet jest wysoki. Jak wykazał Cramer i wsp. (1990), chorzy średnio na 5 dni przed wizytą u lekarza zaczynają przyjmować leki zgodnie z zaleceniami i kontynuują to jeszcze przez kolejne 5 dni [cyt. za 7]. Podobnie jak ocena stężenia leku w osoczu, także próby oceny stopnia stosowania się do zaleceń lekarza, oparte na liczeniu tabletek, opakowań lub wypisanych recept, również mogą być obarczone dużym błędem. Słabość powyższych metod wykazały badania Cramera (1985) [5]. Dla oceny trybu przyjmowania leku wyposażono chorych w opakowania tabletek typu MEMS (Medication Event Monitoring System) zawierające zakrętki z mikroprocesorami rejestrującymi każdorazowo otwarcie i zamknięcie opakowania [5]. Umożliwiło to ocenę zarówno liczby przyjętych dawek w ciągu doby, jak i odstępów czasu pomiędzy dawkami. Badanie wykazało, że tylko 76% dawek leku przyjętych było zgodnie z zaleceniem. Wyniki pomiaru stężenia leku, jakie wykonywano w czasie każdej wizyty u lekarza co 1 2 miesiące, nie korelowały z trybem jego przyjmowania. Badania te wykazały, że liczenie tabletek fałszywie pozytywnie określało sposób zażywania leku. Oceniono, że chorzy łącznie przyjęli 92% zalecanych tabletek, ale aż 87% z nich przyjmowało leki niezgodnie z instrukcją. Na ogół nie mieli oni świadomości, iż często opuszczali dawki leku lub przyjmowali go częściej niż było to zalecane [7]. Metoda MEMS jest obecnie traktowana jako gold standard w ocenie stosowania się do zaleceń lekarskich. Najwięcej jednak wniosków można wyciągnąć z analizy połączenia czterech powyższych metod (pytanie o branie leków, ocena stężenia leku w osoczu, liczenie zużytych tabletek, posługiwanie się opakowaniami typu MEMS), każda z nich bowiem ocenia inny aspekt postępowania chorych [21]. Prawidłowo postawione rozpoznawanie młodzieńczej padaczki mioklonicznej i odpowiednie jej leczenie farmakologiczne prowadzi do dobrej kontroli napadów [14, 18]. Aby zminimalizować nawroty w trakcie leczenia, obok spraw przestrzegania farmakoterapii, należy także wiele uwagi poświęcić stylowi Vol. 14/2005, Nr 28 37

6 Elżbieta Szczepanik, Iwona Terczyńska, Jolanta Tryfon et al. życia chorego, eliminując czynniki wyzwalające napady [7]. Przyczyny prowadzące do niestosowania się chorych w tym względzie do zaleceń lekarza są różnorodne, wielowarstwowe i często zmieniają się w czasie. Podzielić je można na czynniki psychologiczne oraz medyczne [5]. Czynniki psychologiczne dotyczą takich zjawisk, jak: zaprzeczanie chorobie, brak wsparcia w rodzinie i środowisku, lęk przed objawami niepożądanymi, złe relacje z pracownikami opieki medycznej, a także chęć sprawdzenia, czy padaczka jest wyleczona, a wreszcie brak odpowiedzialności. Jak wynika z danych z piśmiennictwa, grupy wiekowe pacjentów najmniej przestrzegających zaleceń lekarza to właśnie młodzież i osoby starsze [5]. Osoba w okresie młodzieńczym jest pacjentem szczególnym, zarówno ze względu na procesy biologiczne zachodzące w dojrzewającym organizmie, jak i na istotne zmiany psychologiczno-społeczne. Silna koncentracja na swoim wyglądzie, na ciele oraz jego funkcjonowaniu sprawia, że wszelkie nieprawidłowości w tym zakresie stają się źródłem niepokoju, wpływają na kształtującą się tożsamość i poczucie własnej wartości. Proces separacji i indywidualizacji powoduje bunt wobec dotychczasowych autorytetów, nakazów dorosłych i wszelkich zewnętrznych ograniczeń. Pojawia się potrzeba autoanalizy, odpowiedzi na pytanie, jaki jestem, oraz przejęcia kontroli nad własnym życiem. Bardzo ważna staje się przynależność do grupy rówieśniczej, która jest miejscem sprawdzania się, porównywania, a także ryzykanckich zachowań, w których można wypróbować własne możliwości fizyczne i zademonstrować protest wobec norm świata dorosłych. Zrozumienie problemów dorastającego pacjenta, dostarczanie mu informacji na temat choroby i leczenia, daje szansę nawiązania kontaktu opartego na wzajemnym zaufaniu, oraz na współpracę podczas procesu terapii. Jest to szczególnie istotne przy leczeniu chorych z JME, ze względu na ich profil psychologiczny. Jak wykazano, cechuje ich, przy prawidłowych możliwościach intelektualnych, niedojrzałość w zakresie cech osobowościowych, rzutująca niekorzystnie na umiejętności integracyjne, styl życia i w konsekwencji skłonność do niestosowania się do zaleceń lekarskich [22]. Czynniki medyczne, mające negatywny wpływ na przestrzeganie przez chorego zaleceń, to zaburzenia w sferze poznawczej (niekiedy będące wynikiem niepożądanych działań leków), brak lub niewystarczające informacje na temat choroby, jej przebiegu i uzasadnienia potrzeby leczenia, zbyt skomplikowane lub niewygodne dawkowanie oraz politerapia. Podkreśla się w piśmiennictwie, że chory, u którego napady szybko ustępują po podaniu leków, może stać się mniej rygorystyczny odnośnie do ich stosowania [21]. To ostatnie może, w sposób szczególny, dotyczyć pacjentów z JME, u których napady padaczkowe na ogół pod wpływem leczenia szybko ustępują. Bardzo istotnym czynnikiem wpływającym na stosowanie się do zaleceń lekarskich jest też sposób aplikacji leków. Warto tu zawrócić uwagę na badanie Flechtera, który wykazał, że czynnikami, które najbardziej ujemnie korelują ze stosowaniem się do zaleceń lekarza, jest liczba dawek leku podawanych w ciągu doby [cyt. za 7]. Podobne wnioski z badań wysnuli Cramer i wsp. Stwierdzili oni, że przy stosowaniu leku raz dziennie 87% dawek przyjmowanych było zgodnie z zaleceniem, 81% zgodności występowało, gdy lek stosowany był dwa razy dziennie, 77% zgodności, gdy stosowano go trzy razy dziennie, natomiast tylko 39% zgodności, gdy lek był przyjmowany w czterech dawkach dziennych [21]. Badania Cramera i wsp. (1995) wykazały, że najczęstszą przyczyną nieregularnego brania leków jest zapominanie [7]. Prowadzi ono w większości przypadków do opuszczania dawek leków, ale niekiedy do przyjmowania dawek dodatkowych, co powoduje zwiększenie dawki dobowej leku (objawy toksyczne) [4, 7]. Właściwe stosowanie leku może zminimalizować wahania stężenia, co umożliwia zredukowanie ryzyka wystąpienia napadów (stężenia subterapeutyczne), pozwala także na unikanie działań niepożądanych (stężenie leku przekraczające poziom terapeutyczny chory niekiedy przyjmuje duże dawki leków kompensacyjnie po okresie nieprzyjmowania leku). Spostrzeżenia te uzasadniają celowość wprowadzania pewnych strategii postępowania przy przewlekłej farmakoterapii. Polega ona na powiązaniu pory przyjmowania leków z określonymi stałymi, codziennymi czynnościami czy porą posiłków [7]. Zaleca się także przekazywanie instrukcji na piśmie, jak bowiem stwierdzono, przeciętny pacjent zapamiętuje jedynie 50% informacji ustnej otrzymanej od lekarza. Jak wykazały badania Pryse-Phillips i wsp. (1982), oceniających poziom wiedzy chorego na temat jego schorzenia po zastosowaniu trzech metod podawania informacji (pisemnej, ustnej i telefonicznej), najskuteczniejsze okazało się połączenie metody ustnej z pisemną [5]. Wszystkie powyższe spostrzeżenia i wynikające z nich zalecenia są szczególnie ważne w leczeniu chorych z młodzieńczą padaczką miokloniczną. Choroba ta zaczyna się bowiem często w dzieciństwie, angażując w leczenie dotkniętych nią osób neurologów dziecięcych czy nawet pediatrów. W późniejszym okresie życia, po osiągnięciu dojrzałości, ukończeniu nauczania na poziomie średnim, chorzy ci przechodzą pod opiekę lecznictwa dla dorosłych, w którym obowiązują inne, 38 Neurologia Dziecięca

7 Wpływ czynników pozafarmakologicznych na przebieg leczenia chorych... nie zawsze korzystniejsze dla chorych reguły. Dlatego też obowiązkiem neurologa dziecięcego jest nie tylko stopniowe usamodzielnienie chorych w przejmowaniu opieki nad sobą z rąk rodziców, ale także gruntowne wyedukowanie ich odnośnie do znajomości swojej choroby i bycia w procesie leczenia stroną aktywną. W sposób szczególny dotyczy to wiedzy na temat czynników pozafarmakologicznych. Ich wpływ na przebieg JME trudno przecenić. Częstym wymienianym czynnikiem wyzwalającym napady są zaburzenia cyklu sen-czuwanie, a zwłaszcza redukcja czasu trwania snu [11]. Deprywacja snu miała miejsce w badanej przez nas grupie aż u sześciorga spośród ośmiorga chorych z nawrotami napadów. Zaleca się, aby odchylenia w czasie trwania snu nie przekraczały 2 godzin (dotyczy zarówno skrócenia, jak i wydłużenia snu, a także zmiany pory snu) [11]. Przestrzeganie tych zaleceń może ułatwić prowadzenie kalendarza snu, który warto zalecać młodzieży chorej na padaczkę, zwłaszcza na JME. Webster i wsp. (1989) w badaniach nad wpływem stresu na przebieg padaczki stwierdzili, że złagodzenie przewlekłego stresu poprzez działania psychoterapeutyczne spowodowało zmniejszenie liczby napadów padaczkowych [19]. Stąd w niektórych przypadkach można rozważyć zalecenie choremu z tym zaburzeniem psychoterapii grupowej lub indywidualnej. Szczegółowa wiedza o chorobie i leczeniu umożliwia pacjentowi udział w opiece nad sobą z wyraźnymi dla niego korzyściami [5, 21]. Warto tu jeszcze raz zacytować Cramera i wsp. (2001), którzy wykazali, że dzięki wprowadzeniu programów informacyjnych dotyczących celowości leczenia, uzyskano ponad 50% redukcję liczby napadów [4]. Zrozumienie istoty choroby, celu i przebiegu leczenia powoduje, że chory ma większą motywację do przestrzegania zaleceń lekarza, stając się naszym partnerem w całym procesie terapeutycznym. Wnioski 1. U chorych z JME ważną przyczyną nawrotów choroby, obok nieregularnego przyjmowania leków, jest niestosowanie się do zaleceń dotyczących trybu i stylu życia. 2. W sposobie prowadzenia tych chorych należy uwzględniać informacje dotyczące wpływu czynników pozafarmakologicznych na nawroty choroby. 3. Ze względu na długofalowość procesu leczenia przed przekazaniem ich pod opiekę lecznictwa dla dorosłych, powinni zostać poddani szczegółowej edukacji dotyczącej charakteru ich choroby i sposobów jej leczenia. * Koszty bezpośrednie leczenia padaczki obejmują koszty leków przeciwpadaczkowych, konsultacji lekarskich i psychologicznych, hospitalizacji, badań dodatkowych, rehabilitacji, transportu. ** Koszty pośrednie oznaczają koszty absencji w pracy, rent, zasiłków, opieki socjalnej, przedwczesnej umieralności [9]. Piśmiennictwo [1] Perucca E.: The Management of Refractory Idiopathic Epilepsies. Epilepsia, 2001:42, Suppl. 3, [2] Leppik I.E.: Issues in the Treatment of Epilepsy. Epilepsia, 2001:42, Suppl. 4, 1 6. [3] Wolf P.: The Role of Nonpharmacological Conservative Interventions in the Treatment and Secondary Prevention of Epilepsy. Epilepsia, 2002:43, Suppl. 9, 2 5. [4] Cramer J.A.: Medication compliance and self care. [w:] Comprehensive Care for People with Epilepsy. Red. Pfafflin M. et al., John Libbey, London 2001, [5] Pryse-Phillips W., Jardine F., Bursey F.: Compliance with Drug therapy by Epileptic Patients. Epilepsia, 1982:23, [6] Pedersen S.B., Petersen K.A.: Juvenile myoclonic epilepsy: clinical and EEG features. Acta Neurol. Scand., 1998:97, [7] Cramer J.A.: Optimizing long-term patient compliance. Neurology, 1995:45, Suppl. 1, S25 S28. [8] Begley C.E., Annegers J.F., Reynolds T.F., Hauser W.H.: The cost of epilepsy in the United States: a model based on incidence and prognosis. Epilepsia, 1994:35, [9] Dławichowska E., Owczarek K., Jędrzejczak J., Fisher U.: Stosowanie nowych leków przeciwpadaczkowych w aspekcie ekonomiczno-społecznym. Neur. Neurochir. Pol., 2001:35(LI), 2, [10] Begley C.E., Famulari M., Annegers J.F. et al.: The Cost of Epilepsy in the United States: An Estimate from Population-Based Clinical and Survey Data. Epilepsia, 2000:42 (3), [11] Janz D.: The Idiopathic Generalized Epilepsies of Adolescence with childhood and Juvenile Age of Onset. Epilepsia, 1997:38 (1), [12] Niedzielska K., Kuran W., Romaniuk A.: Ocena obrazu kliniczno-elektrofizjologicznego w młodzieńczej padaczce mioklonicznej. Neurol. Neuroch. Pol., 1995:29, 65. [13] Panayiotopoulos C.P., Obeid T., Tahan A.R.: Juvenile Myoclonic Epilepsy: A 5-Year Prospective Study. Epilepsia, 1994:35 (2), [14] Pentry J.K., Dean J.C., Riela A.R.: Juvenile myoclonic epilepsy: long-term response to therapy. Epilepsia, 1989:30, Suppl. 4, Vol. 14/2005, Nr 28 39

8 Elżbieta Szczepanik, Iwona Terczyńska, Jolanta Tryfon et al. [15] Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia, 1989:30, [16] Engel J. Jr: ILAE Commission Report. A Proposed Diagnostic Scheme for People with Epileptic Seizures and with Epilepsy: Report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology. Epilepsia, 2001:42 (6), [17] Szczepanik E.: Możliwość rozpoznawania zespołów padaczkowych oraz ocena częstości ich występowania u dzieci i młodzieży chorych na padaczkę. Rozprawa habilitacyjna. Neurologia Dziecięca, 2003, Supl. 12, [18] Genton P., Gelisse P., Thomas P. et al.: Prognosis of idiopathic myoclonic epilepsies. [w:] Prognosis of epilepsies. Red. Jallon P., Berg A., Dulac O., Hauser A.,: John Libbey Eurotext, France [19] Webster A., Mawer G.E.: Seizure Frequency and Major Life Events in Epilepsy. Epilepsia, 1989:30 (2), [20] Trinka E., Unterrainer J., Uterberger J. et al.: Juvenile Myoclonic Epilepsy: Medical Treatment Response and Prognostic Factors from Complete Seizures Remission. Epilepsia, 2001:42, Suppl. 7, 158. [21] Cramer J.A., Mattson R.H., Prevey M.L. et al.: How often is Medication Taken as Prescribed? A Novel Assessment Technique. JAMA, 1989:261, [22] Thomas P., Genton P., Gelise P., Wolf P.: Juvenile Myoclonic Epilepsy. [w:] Epileptic Syndromes in Infancy, Childhood and Adolescence. Red. Roger J., Bureau M., Dravet Ch. Et al., John Libbey Eurotext Ltd, France 2005, Adres autora: Klinika Neurologii, Epileptologii i Zaburzeń Snu u Dzieci i Młodzieży IMD Warszawa ul. Kasprzaka Neurologia Dziecięca