HISTORIA KRÓLEWSKIEJ CHOROBY

Transkrypt

1 HISTORIA KRÓLEWSKIEJ CHOROBY 90. rocznica tragicznej śmierci carewicza Aleksego Mikołajewicza Romanowa CZYM JEST HEMOFILIA? Hemofilia jest wrodzoną, osoczową skazą krwotoczną, dziedziczoną w sposób sprzężony z płcią. Polega na niedoborze lub braku VIII lub IX czynnika krzepnięcia (hemofilia typu A i B). Chorują na nią prawie wyłącznie mężczyźni, kobiety są nosicielkami. W około 2/3 przypadków wśród krewnych lub przodków chorego na hemofilię można odnaleźć innych hemofilików, jednak około 30 procent zachorowań to tak zwane przypadki sporadyczne, będące efektem nowo powstałej mutacji. Wywiad rodzinny jest wówczas ujemny. Kobiety będące nosicielkami hemofilii typu A lub B zazwyczaj nie wykazują objawów krwotocznych, choć aktywność czynnika VIII/IX jest u nich zmniejszona średnio o połowę. U niewielkiej części nosicielek aktywność niedoborowego czynnika krzepnięcia jest jednak bardzo niska (na skutek nierównomiernej inaktywacji chromosomu X we wczesnych stadiach rozwoju zarodkowego), co sprawia, że mogą one doświadczać takich samych dolegliwości jak chorzy mężczyźni. Wymagają wówczas zabezpieczenia hematologicznego przed operacjami, ekstrakcjami zębów oraz w okresie okołoporodowym. Niedobór czynnika VIII lub IX upośledza aktywność wewnątrzpochodnego szlaku krzepnięcia, niezbędnego do generacji odpowiedniej ilości trombiny, potrzebnej do przekształcenia fibrynogenu w nierozpuszczalną fibrynę i utworzenia skrzepu. Oba te czynniki nie biorą udziału w hemostazie pierwotnej (zależnej od naczyń krwionośnych i płytek krwi), dlatego obraz kliniczny skaz osoczowych jest inny niż w przypadku zaburzeń naczyniowych i płytkowych (np. małopłytkowości). Do objawów hemofilii należą krwawienia po ekstrakcjach zębów, zabiegach chirurgicznych i urazach. Krwotoki te często mają Występowanie hemofi lii wśród potomków angielskiej królowej Wiktorii Królowa Wiktoria ( ) charakter opóźniony, to znaczy pojawiają się kilka godzin po urazie. Typowe dla tej choroby są krwawienia do stawów oraz do mięśni, również samoistne. Czas krwawienia (np. po pobraniu krwi lub niewielkim zranieniu skóry) jest prawidłowy, ponieważ zależy od sprawności hemostazy pierwotnej. Również objawy skórne (podbiegnięcia krwawe, wybroczyny) oraz krwawienia śluzówkowe są bardziej typowe dla skaz naczyniowych i płytkowych. Wyróżniamy trzy typy hemofilii: ciężki (aktywność czynnika VIII/IX w osoczu < 1 procent), umiarkowany (1 5 procent) oraz łagodny (5 50 procent). Pacjenci z ciężką postacią hemofilii oraz niektórzy chorzy na postać umiarkowaną doświadczają licznych samoistnych krwawień do dużych stawów, prowadzących (przy braku odpowiedniego leczenia) do zaawansowanej artropatii i niepełnosprawności. Konieczne staje się wówczas wykonywanie kosztownych zabiegów ortopedycznych (synowektomia, artrodeza, endoprotezowanie stawów). U części chorych na postać umiarkowaną oraz u większości pacjentów z łagodną hemofilią do krwawień dochodzi jedynie w wyniku urazów lub po operacjach chirurgicznych. Częstość występowania hemofilii A w Polsce wynosi 1 : mieszkańców. Typ B jest około sześciu razy rzadszy. Hemofilia jest najbardziej znaną skazą krwotoczną, choć nie najczęstszą: ustępuje pod względem rozpowszechnienia chorobie von Willebranda, na którą, jak świadczą wyniki badań populacyjnych, choruje nawet 1 procent populacji ogólnej. W odróżnieniu od hemofilii chorobę von Willebranda dziedziczy się w sposób autosomalny, a jej obraz kliniczny i przebieg są odmienne, pomimo tego, że odznacza się wtórnym niedoborem czynnika VIII (czynnik VIII w warunkach fizjologicznych jest stabilizowany przez czynnik von Willebranda). Do najczęstszych objawów choroby von Willebranda należą krwawienia z nosa, dziąseł ALMA MATER 77

2 i inne krwawienia śluzówkowe, krwotoczne miesiączki oraz skłonnośc do łatwego powstawania siniaków. Hemofilia nie zawsze jest skazą wrodzoną. Istnieje również jednostka chorobowa zwana nabytą hemofilią, charakteryzująca się nagłym pojawieniem się autoprzeciwciał skierowanych przeciw czynnikowi VIII u osoby, która nie cierpi na wrodzoną skazę krwotoczną. Nabyty niedobór czynnika VIII występuje bardzo rzadko, lecz może objawiać się poważnymi, groźnymi dla życia krwawieniami (umieralność kształtuje się na poziomie 6 22 procent). W przeciwieństwie do wrodzonej hemofilii w tej chorobie najczęściej dochodzi do powstawania rozległych, spontanicznych lub pourazowych krwiaków podskórnych oraz do silnych krwawień śluzówkowych. Nabyta hemofilia może pojawiać się u osób chorujących na pewne określone choroby (np. toczeń trzewny, choroby nowotworowe), choć w części przypadków nie udaje się wykryć takiego związku. Może również występować u kobiet w okresie poporodowym, nawet kilka miesięcy po rozwiązaniu. HISTORIA HEMOFILII Już w Biblii, Talmudzie oraz pismach starożytnych Egipcjan i Greków można znaleźć wzmianki o nadmiernej skłonności do krwawień u niektórych mężczyzn. Opisywano przypadki chłopców, którzy umierali w wyniku krwotoku po tradycyjnym zabiegu obrzezania. Żydowski rabin Juda zwolnił z obowiązku obrzezania trzecich synów kobiet, których dwaj pierwsi synowie zmarli w wyniku tego zabiegu. W późniejszym czasie klauzulą tą objęto również synów wszystkich sióstr takich kobiet. Średniowieczny lekarz arabski Khalaf ibn Abbas (znany jako Albucasis z Kordoby) opisał w swoim podręczniku chirurgii kilkunastu mężczyzn pochodzących z tej samej wioski, którzy wykrwawili się na śmierć w wyniku niewielkich ran. Pierwsze badania naukowe nad hemofilią podjęto dopiero w XIX wieku, w miarę poznawania fizjologii układu krzepnięcia. W 1803 roku filadelfijski lekarz John C. Otto wyodrębnił hemofilię jako jednostkę chorobową przenoszoną przez kobiety, ale występującą wyłącznie u mężczyzn. Sposób dziedziczenia hemofilii opisał w 1820 roku Christian Friedrich Nasse, który zauważył, że synowie hemofilika są zdrowi, a choroba pojawia się u niektórych synów jego córek (tzw. prawo Nassego). Nazwy hemofilia po raz pierwszy użył niemiecki student medycyny Friedrich Hopff w 1828 roku w swojej pracy Über die Hämophilie oder die erbliche Neigung zu tödlichen Blutungen. Słowo to prawdopodobnie pochodzi od terminu używanego przez prof. Lukasa Schönleina, nauczyciela Hopffa, brzmiącego: haemorrhaphilia (z greckiego: upodobanie do krwawień). Nie znano jednak przyczyny tej choroby. W 1893 roku A. Wright stwierdził, że czas krzepnięcia krwi u chorych na hemofilię jest przedłużony. Przez ponad 40 lat był to jedyny test diagnostyczny w tej chorobie. Dopiero w 1911 roku Thomas Addis wykazał, że podanie choremu na hemofilię prawidłowego osocza skraca czas krzepnięcia. Około 25 lat później dwaj lekarze z Harvardu, Arthur J. Patek i F. H. J. Taylor, nazwali brakujący składnik osocza globuliną antyhemofilową. W późniejszych latach zyskała ona miano czynnika VIII. W roku 1944 Alfredo Pavlovsky dokonał niezwykle ciekawego odkrycia: osocze chorego na hemofilię normalizowało czas krzepnięcia krwi innego chorego na tę chorobę. W 1952 roku angielscy badacze pod kierownictwem Rosemary Biggs wyjaśnili ten paradoks, odkrywając drugi rodzaj hemofilii: niedobór czynnika IX (nazwanego przez nich czynnikiem Christmasa od nazwiska pacjenta, 10-letniego chorego chłopca). W odróżnieniu od klasycznej hemofilii A nową jednostkę chorobową nazwano hemofilią B. W tym samym roku Rosenthal opisał wrodzony niedobór czynnika XI (hemofilię C), dziedziczony w sposób niezależny od płci. Niewątpliwie hemofilia stała się chorobą znaną szerszemu gronu ludzi dzięki temu, że pojawiła się w europejskich rodzinach arystokratycznych. Uzyskała w ten sposób miano choroby królewskiej. Na schemacie (s. 77) przedstawiono drzewo genealogiczne potomków angielskiej królowej Wiktorii, wnuczki Jerzego III, która wniosła gen hemofilii do dynastii panujących w Anglii, Carewicz Aleksy ( ) Rosji, Niemczech oraz Hiszpanii. Analiza rodowodu wyraźnie wykazuje, że królowa Wiktoria była nosicielką hemofilii. Spośród dziewięciorga dzieci królowej Wiktorii i księcia Alberta jeden syn (Leopold) był chory, a co najmniej dwie córki (Alicja i Beatrycze) były nosicielkami. Na hemofilię cierpiało trzech wnuków i sześciu prawnuków Wiktorii. Alicja, córka Wiktorii, przekazała gen hemofilii co najmniej trojgu ze swoich dzieci. Chory syn Fryderyk (zwany Frittie ) zmarł w trzecim roku życia w wyniku upadku z okna. Najmłodsza córka Irena przekazała chorobę synom: Heinrichowi, który zmarł w czwartym roku życia, oraz Waldemarowi, który dożył wieku 56 lat. Księżniczka Aleksandra (córka Alicji) została żoną Mikołaja II, ostatniego cara Rosji. W ten sposób gen hemofilii przedostał się do rodziny carskiej. Na hemofilię chorował jedyny syn Aleksandry Fiodorowny Romanowej i Mikołaja II carewicz Aleksy. Nie wiadomo, czy cztery jego starsze siostry były nosicielkami hemofilii, choć przypuszcza się, że jedna z nich (Maria) była nosicielką z niskim poziomem czynnika krzepnięcia we krwi, ponieważ w czasie zabiegu usunięcia migdałków doszło u niej do krwotoku. Urodzony w 1904 roku Aleksy był długo wyczekanym pierwszym męskim potomkiem cesarskiej pary. Łączono z nim nadzieje co do sukcesji tronu. Jednak już kilka dni po urodzeniu zaczął krwawić. W kolejnych latach cierpiał z powodu częstych, rozległych krwawień do stawów i mięśni. W dzieciństwie o jego bezpieczeństwo dbali dwaj opiekunowie, którzy nosili go na rękach, gdy nie mógł chodzić. Leczenie Aleksego powierzono rzekomemu mnichowi Grigorijowi Rasputinowi, który, ograniczając ciągłe badania chłopca, chronił go w ten sposób przed urazami, dzięki czemu stan zdrowia carewicza znacznie się poprawił. Rasputin zaskarbił sobie wdzięczność cesarskiej pary, uzyskując dzięki temu duży wpływ na sprawy państwowe. Chłopiec miał jedynie 14 lat, gdy 17 lipca 1918 roku cała rodzina Romanowów po- 78 ALMA MATER

3 niosła śmierć z rąk bolszewików. Aleksy został w 2000 roku kanonizowany przez Cerkiew prawosławną. Przedostatni z dziewięciorga dzieci królowej Wiktorii, Leopold, był chłopcem bardzo delikatnym, a na jego skórze łatwo pojawiały się rozległe siniaki. Doświadczał częstych wylewów krwi do stawów (zwłaszcza kolanowych), co uniemożliwiało mu pełnienie obowiązków reprezentacyjnych. Zmarł w wieku 31 lat na skutek urazu spowodowanego upadkiem. Jego wnuk Rupert chorował na hemofilię i zginął w wypadku samochodowym w 1928 roku, natomiast drugi wnuk, Maurycy, zmarł we wczesnym dzieciństwie. Nie wiadomo, czy był chory. Najmłodsza córka Wiktorii, Beatrycze, wniosła gen hemofilii do hiszpańskiej rodziny królewskiej. Jej syn Leopold zmarł w 33. roku życia w trakcie operacji kolana, a drugi, Maurycy, zginął w wieku 23 lat podczas pierwszej wojny światowej. Córka Wiktoria Eugenia wyszła za mąż za króla Hiszpanii Alfonsa XIII i przekazała chorobę dwóm synom: Gonzalesowi, który zginął w wypadku samochodowym w 1934 roku, oraz Alfonsowi, który zmarł w podobnych okolicznościach cztery lata później. Z tej dynastii wywodzi się obecny król Hiszpanii Juan Carlos I. Edward VII, najstarszy syn królowej Wiktorii, był zdrowy. Zasiadł na angielskim tronie po matce, a jego prawnuczką jest królowa Elżbieta II. Nie wiadomo, czy królewska rodzina była obciążona hemofilią A czy B. Jest prawdopodobne, że gen hemofilii, którego nosicielką była królowa Wiktoria, zanikł w kolejnych pokoleniach, ponieważ obecnie wśród żyjących męskich potomków Wiktorii nikt nie choruje na tę chorobę. Nie można jednak wykluczyć, że gen ujawni się z czasem, przeniesiony w linii żeńskiej. Pierwsza wzmianka o hemofilii w piśmiennictwie polskim pojawiła się w Pamiętniku Towarzystwa Lekarskiego Warszawskiego w 1857 roku. Jej autorem był dr Adam Helbich. Prace kliniczne nad hemofilią w XX wieku prowadzili Tadeusz Tempka, Mściwój Semerau-Siemianowski, Janina Misiewicz oraz Stefan Niewiaromski. Podwaliny pod współczesną organizację leczenia hemofilii i innych skaz krwotocznych w Polsce położył wybitny hematolog i międzynarodowy autorytet w dziedzinie hemostazy prof. Stanisław Łopaciuk ( ). HISTORIA LECZENIA HEMOFILII Jeszcze kilkadziesiąt lat temu chorzy na ciężką hemofilię umierali młodo w wyniku krwawień lub zabiegów operacyjnych. Obecnie oczekiwana długość życia chorych nie odbiega od zdrowej populacji, a nowoczesne leczenie umożliwia prowadzenie normalnego, aktywnego życia. Standardem leczenia ciężkiej hemofilii na świecie jest terapia profilaktyczna, prowadzona w warunkach domowych przez samego pacjenta lub jego rodziców. Ten postęp dokonał się dzięki odkryciom poczynionym w XIX i XX wieku. Pierwszą próbę leczenia krwawienia u chorego na hemofilię opisano w 1840 roku, gdy angielski chirurg Samuel Lane zatamował krwotok po operacji zeza poprzez przetoczenie świeżej krwi. W roku 1923 Robert Feissly zastosował w podobnym celu świeże osocze. Technologie lionizacji i frakcjonowania osocza zostały opracowane w latach 40. XX wieku. Frakcję osocza szczególnie bogatą w czynnik VIII nazwano krioprecypitatem (CEPAG). Metodę jego otrzymywania opracował zespół badaczy pod kierownictwem Judith Pool w latach W Polsce krioprecypitat do leczenia chorych na hemofilię wprowadził prof. Stanisław Łopaciuk w 1966 roku. Pierwsze koncentraty czynników krzepnięcia VIII i IX (pochodzenia ludzkiego i zwierzęcego) wprowadzono do leczenia chorych na hemofilię w latach 50. Przełomem w leczeniu choroby stało się wprowadzenie na rynek w połowie lat 60. bardzo aktywnych, oczyszczonych, liofilizowanych koncentratów czynnika VIII. Możliwość przechowywania w lodówce oraz łatwość podawania w porównaniu Zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe stawów kolanowych u nastolatka z osoczem i krioprecypitatem sprawiły, że w kolejnych chorego na ciężką postać hemofi lii krajach coraz szerzej wprowadzano leczenie domowe, które znacznie poprawiło komfort życia pacjentów oraz wyniki leczenia. Wczesne podawanie leku w warunkach domowych umożliwiło szybkie tamowanie krwawień do stawów i spowolnienie postępu artropatii. Po raz pierwszy chorzy na ciężką hemofilię mogli chodzić do szkoły, kształcić się, podejmować pracę, podróżować z własnym zapasem leku. Już wtedy pojawiły się pierwsze próby leczenia profilaktycznego, którego skuteczność i bezpieczeństwo potwierdziły kolejne dziesięciolecia. Profilaktyczne, regularne podawanie koncentratu czynnika (trzy razy w tygodniu w przypadku hemofilii A, dwa razy w tygodniu w hemofilii B) zapobiega artropatii hemofilowej i niepełnosprawności, umożliwiając pacjentom pełny udział w życiu społecznym i zawodowym. W latach 80. społeczność chorych na hemofilię dotknęła wielka tragedia. W USA i krajach Europy Zachodniej doszło wśród nich do masowych zakażeń wirusem HIV. Źródłem zakażenia były koncentraty czynników krzepnięcia, wytwarzane z osocza wielu tysięcy dawców. W Polsce, z uwagi na brak dostępu do nowoczesnych technologii, chorzy na hemofilię byli wówczas leczeni pozyskiwanym w kraju osoczem i krioprecypitatem, przez co nie doszło do masowych zakażeń tym wirusem. Jednak bardzo wielu z nich zaraziło się wirusem zapalenia wątroby typu B, a ogromna większość wirusem typu C. W kolejnych latach wprowadzano działania majace na celu zwiększenie bezpieczeństwa preparatów krwiopochodnych. Se- ALMA MATER 79

4 lekcja dawców krwi, badanie puli osocza, doskonalenie metod diagnostyki wirusologicznej oraz procedury inaktywacji wirusów, którym poddawane są koncentraty czynników, sprawiły, że bezpieczeństwo terapii znacznie wzrosło. Niemniej jednak koncentraty osoczopochodne nadal nie są pozbawione ryzyka przeniesienia znanych i nieznanych patogenów zakaźnych. Coraz częściej porusza się problem teoretycznego zakażenia prionami za pośrednictwem tych leków. Kolejnym kamieniem milowym w terapii hemofilii było więc opracowanie czynników rekombinowanych. Ich bezpieczeństwo jest nieporównywalnie większe niż koncentratów osoczopochodnych postęp inżynierii genetycznej pozwolił na wytworzenie preparatów w pełni syntetycznych (tzw. rekombinantów trzeciej generacji), w toku ich produkcji nie używa się żadnych białek ludzkich ani zwierzęcych. LECZENIE HEMOFILII ASPEKTY PRAKTYCZNE Przyczynowe leczenie hemofilii nie jest jeszcze możliwe, choć od wielu lat trwają badania nad terapią genową. Podstawą leczenia hemofilii są obecnie koncentraty czynników krzepnięcia (VIII i IX), osoczopochodne oraz rekombinowane. Koncentraty rekombinowane są coraz szerzej stosowane na świecie (zwłaszcza u dzieci) z uwagi na większe bezpieczeństwo. W ciężkiej hemofilii optymalnym schematem leczenia jest profilaktyka. Przed wprowadzeniem profilaktyki terapią z wyboru było tak zwane leczenie na żądanie, polegające na podaniu koncentratu jak najwcześniej po wystąpieniu objawów krwawienia. Leczenie wylewów do mięśni i stawów, jak również innych krwawień niezagrażających życiu w sposób bezpośredni, powinno odbywać się w warunkach domowych. Pacjenci (lub ich rodzice) muszą zostać przeszkoleni w zakresie prawidłowego przechowywania leku, jego dawkowania, podawania drogą dożylną oraz wskazań do kontaktu z ośrodkiem leczenia hemofilii. Osocze świeżo mrożone oraz krioprecypitat są już historycznymi metodami leczenia hemofilii. W sytuacji dostępności oczyszczonych koncentratów czynnika VIII i IX nie należy ich stosować. Trzeba pamiętać, że lekiem z wyboru w łagodnej hemofilii A, podobnie jak w łagodnych postaciach choroby von Willebranda, jest desmopresyna w postaci dożylnej (preparat Minirin i.v. w postaci doustnej nie jest skuteczny w leczeniu skaz krwotocznych, natomiast preparat donosowy i podskórny nie są w Polsce zarejestrowane). Desmopresyna powoduje wyrzut czynnika VIII oraz czynnika von Willebranda z magazynów w śródbłonku, zwiększając ich aktywność w osoczu chorego 2 5 razy. Desmopesyna jest nieskuteczna w hemofilii B oraz w ciężkiej i umiarkowanej hemofilii A. Koncentrat czynnika VIII pacjent może podać sobie samodzielnie W terapii wspomagającej krwawień u chorych na hemofilię ważną rolę odgrywają leki antyfibrynolityczne (Exacyl p.o., i.v.) oraz miejscowe środki hemostatyczne. Bardzo poważnym powikłaniem terapii substytucyjnej hemofilii jest tak zwany inhibitor, czyli alloprzeciwciała wytwarzane przez niektórych chorych w odpowiedzi na egzogenny czynnik krzepnięcia. Ma to miejsce w około 30 procent przypadków ciężkiej hemofilii A oraz 1,5 3 procent przypadków hemofilii B, choć u części chorych pojawienie się przeciwciał ma charakter przejściowy i samoistnie zanika. Chorzy z inhibitorem w wysokim mianie są oporni na koncentrat czynnika VIII/IX i wymagają leczenia wielokrotnie droższymi preparatami omijającymi inhibitor : rekombinowanym aktywnym czynnikiem VII lub koncentratem aktywnych czynników kompleksu protrombiny. U części chorych podejmuje się ponadto próbę eliminacji inhibitora, podając deficytowy czynnik krzepnięcia w dawkach wielokrotnie wyższych niż stosowane w leczeniu hemofilii. Może to doprowadzić do uzyskania stanu tak zwanej tolerancji immunologicznej wobec czynnika VIII/IX i umożliwić ponowne leczenie koncentratami tych czynników. LECZENIE HEMOFILII W POLSCE W maju 1988 roku powstało Polskie Stowarzyszenie Chorych na Hemofilię, będące członkiem Światowej Federacji Hemofilii, które aktywnie działa na rzecz poprawy standardów leczenia skaz krwotocznych w Polsce. Dzięki staraniom lekarzy zaangażowanych w leczenie skaz krwotocznych oraz pacjentów zrzeszonych w Stowarzyszeniu w 2005 roku został wprowadzony Narodowy Program Leczenia Hemofilii na lata , który zakłada stopniowy wzrost nakładów finansowych na zakup koncentratów czynników krzepnięcia. W 2007 roku wskaźnik zaopatrzenia w koncentrat czynnika VIII po raz pierwszy przekroczył ustalone przez Światową Organizację Zdrowia minimum niezbędne do ratowania zdrowia i życia pacjentów (2 jednostki/mieszkańca kraju). W Polsce podstawą leczenia ciężkiej hemofilii jest leczenie domowe, które umożliwia podanie koncentratu czynnika krzepnięcia natychmiast po pojawieniu się pierwszych objawów krwawienia. Pacjenci podają sobie lek samodzielnie lub z pomocą członków rodziny, po przeszkoleniu w zakresie wykonywania wstrzyknięć dożylnych. Niestety, w Polsce hemofilicy nie są objęci profilaktyką. W niedługim czasie po raz pierwszy rozpocznie się leczenie profilaktyczne dzieci chorych na ciężką i umiarkowaną postać hemofilii, które w krajach Europy Zachodniej jest standardem postępowania od ponad 20 lat (również wobec pacjentów dorosłych). 80 ALMA MATER

5 W Polsce, z uwagi na niewystarczające środki finansowe, nie stosuje się rekombinowanych koncentratów czynnika VIII ani IX. Wobec malejących cen czynników rekombinowanych należy jednak spodziewać się, że w najbliższych latach dzieci chore na hemofilię rozpoczną terapię preparatami z tej grupy. Niestety ilość kupowanych przez Ministerstwo Zdrowia preparatów omijających inhibitor nie pozwala na prawidłowe leczenie pacjentów chorych na hemofilię powikłaną inhibitorem czynnika VIII lub IX. Zaspokojenie potrzeb tej grupy pacjentów wymaga znacznego zwiększenia nakładów na realizację Narodowego Programu Leczenia Hemofilii. OPIEKA NAD PACJENTAMI CHORYMI NA HEMOFILIĘ W WOJEWÓDZTWIE MAŁOPOLSKIM Ośrodkiem referencyjnym leczenia skaz krwotocznych w Małopolsce jest Klinika Hematologii CM UJ. Opiekę nad dziećmi sprawuje Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Krakowie-Prokocimiu. Rolę małopolskiego koordynatora ds. leczenia hemofilii pełni prof. Aleksander B. Skotnicki, kierownik Katedry i Kliniki Hematologii CM UJ. Dystrybucją koncentratów czynników krzepnięcia zajmuje się Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa, które od 1996 roku prowadzi również komputerowy rejestr chorych na wrodzone skazy krwotoczne (rejestr obejmuje 390 chorych stan na 4 sierpnia 2009). Pacjenci chorzy na ciężką i umiarkowaną postać hemofilii są kwalifikowani do leczenia domowego, które nadzorują ośrodki leczenia hemofilii w porozumieniu z RCKiK. Diagnostykę skaz krwotocznych prowadzi Pracownia Hemostazy II Katedry Chorób Wewnętrznych CM UJ. Na terenie województwa małopolskiego od 1991 działa Koło Terenowe Polskiego Stowarzyszenia Chorych na Hemofilię, które od momentu powstania ściśle współpracuje z Kliniką Hematologii oraz RCKiK w Krakowie. Do wspólnych inicjatyw Stowarzyszenia Chorych i Kliniki Hematologii należy między innymi coroczne organizowanie obozów rehabilitacyjnych dla chłopców chorych na hemofilię w Małopolskim Centrum Rehabilitacji Dzieci w Radziszowie. Klinika prowadzi również szeroko zakrojone akcje edukacyjne skierowane do pacjentów i ich rodzin, do których należy organizacja spotkań o charakterze szkoleniowym, prowadzenie indywidualnych szkoleń z zakresu samodzielnego Wernisaż wystawy Z życia chorych na hemofi lię, 26 czerwca 2008 r. podawania koncentratów, jak również wydawanie broszurek i filmów informacyjnych o skazach krwotocznych. Pacjenci chorzy na wrodzone skazy krwotoczne są objęci specjalistyczną opieką hematologiczną i pielęgniarską. 27 czerwca br. prof. Aleksander Skotnicki jako przedstawiciel Uniwersytetu Jagiellońskiego oraz małopolski koordynator ds. leczenia hemofilii wraz z Anną Dymną otworzył wystawę zatytułowaną Z życia chorych na hemofilię, zorganizowaną przez Polskie Stowarzyszenie Chorych na Hemofilię. Wystawę można było oglądać na Rynku Głównym do 11 lipca br. Jej celem było zwrócenie uwagi opinii publicznej na potrzeby chorych na hemofilię, popularyzacja wiedzy na temat tej choroby oraz obalanie mitów i uprzedzeń z nią związanych. Szpital Uniwersytecki w Krakowie zapewnia chorym na wrodzone skazy krwotoczne kompleksową opiekę medyczną, która obejmuje nie tylko porady hematologiczne i pielęgniarskie świadczone w Klinice Hematologii. Chorzy z zaawansowaną artropatią hemofilową regularnie korzystają z opieki Poradni Rehabilitacji, a pacjenci zakażeni wirusami B lub C zapalenia wątroby są obejmowani diagnostyką i leczeniem w Poradni Przyklinicznej Klinik Gastroenterologii i Hepatologii oraz Chorób Zakaźnych. W razie potrzeby pacjenci chorzy na skazy krwotoczne są konsultowani w Poradni Chirurgicznej, Laryngologicznej, Ginekologicznej i innych Poradniach Szpitala Uniwersyteckiego. Joanna Zdziarska Aleksander B. Skotnicki LITERATURA R. Rokicka-Milewska (red.), Hemofi lia u dzieci, PZWL, Warszawa, P. Jones, Living with haemophilia, 5th ed., Oxford University Press, C.A. Lee, E.E. Berntorp, W.K. Hoots, Textbook of Hemophilia, Blackwell Publishing, Oxford J. Zdziarska, A.B. Skotnicki, Choroba von Willebranda i hemofilia czy zawsze są to choroby wrodzone?, Alergologia i Immunologia, t. 1, nr 3 4, F. Boulton, Thomas Addis ( ). Scottish pioneer in haemophilia research, The Journal of the Royal College of Physicians, Edinburgh, nr 33(2)/2003, s National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI). The diagnosis, evaluation, and management of von Willebrand disease. Bethesda (MD): U.S. Department of Health and Human Services; 2007 Dec. A. Buczma, J. Windyga, Hemofi lia nabyta, Polskie Archiwum Medycyny Wewnętrznej, nr 117 (5 6)/2007, s ALMA MATER 81