Wewnątrzczaszkowy ropniak nadoponowy : opis przypadku Cranial Epidural Abscess : Case Report

Transkrypt

1 Bogusław Maj, Waldemar Kołodziej, Dariusz Łątka Wewnątrzczaszkowy ropniak nadoponowy : opis przypadku Cranial Epidural Abscess : Case Report Oddział Neurochirurgii, Wojewódzkie Centrum Medyczne w Opolu Ordynator : lek.med. Krzysztof Czerwiński słowa kluczowe : ropniak nadoponowy, zapalenie zatok, powikłania operacyjne key words : epidural abscess, sinusitis, operative complications Summary Objective and importance : Cranial epidural abscess mostly follows sinusitis or mastoiditis, also open cranial injury or cranial surgery with iatrogenic infection. In our case the abscess possibly evolved from epidural hematoma and the process invaded frontal sinus and subgaleal space in the frontal region. Clinical presentation : A 22-year-old male after motorcycle accident he had 4 years ago, actually with signs of sinusitis frontalis and seizures, with confirmed by CT epidural empyema. Intervention : Craniotomy was performed and the abscess totally removed. Homogenous bone was replaced at the operation. Good result, after 2 months without pathologic signs and correct postoperative tomography. Conclusion : We conclude on the basis of disease s history and clinical evidences, that the most probable is transformation of the abscess from epidural hematoma end in long term period perforated through the frontal bone to the frontal sinus, and to the subgaleal space with signs of sinusitis at last. Streszczenie Cel i znaczenie : Ropniak nadoponowy najczęściej powstaje jako następstwo zapalenia zatok przynosowych lub ucha środkowego, również w wyniku otwartego urazu głowy lub też jako powikłanie jatrogenne wykonanej wcześniej kraniotomii. Opisujemy przypadek ropniaka nadoponowego jako możliwe zejście krwiaka nadoponowego z wtórnym przebiciem do zatoki czołowej i pod czepiec ścięgnisty. Prezentacja kliniczna : Mężczyzna 22-letni po wypadku komunikacyjnym przebytym przed czterema laty, z ropniakiem nadoponowym, który ujawnił się w postaci objawów zapalenia zatok przynosowych oraz napadów padaczkowych. Leczenie : Kraniotomia z całkowitym usunięciem pogrubiałej torebki ropniaka i ziarniny ropnej. Przywrócenie płata kostnego. 2 miesiące po operacji bez objawów chorobowych. Tomografia kontrolna prawidłowa. Wnioski : Wywiad chorobowy oraz badania kliniczne sugerują z dużym prawdopodobieństwem rzadki przypadek wytworzenia jałowego ropniaka nadoponowego w wieloletnim procesie transformacji krwiaka nadoponowego z ostatecznym powikłaniem w postaci zapalenia zatok przynosowych.

2 2 Opis przypadku Pacjent przebył przed czterema laty wypadek komunikacyjny. Od wypadku czuł się dobrze. Przed miesiącem rozpoznano zapalenie zatok i włączono antybiotykoterapię (Clindamicini). W dniu poprzedzającym przyjęcie do tutejszego Oddziału Neurochirurgii wystąpiły napady padaczkowe o charakterze jacksonowskim, najbardziej wyrażone w zakresie mięśni twarzy. W wykonanym badaniu TK głowy (ryc.1[a-c]) uwidoczniono wewnątrzczaszkowo patologiczną kolekcję płynową nadoponowo w prawej okolicy czołowej w warstwach komorowych oraz na tych samych przekrojach podskórną kolekcję płynu, wyczuwalną także palpacyjnie. Nakłuto skórę nad zmianą i ewakuowano treść ropną, którą pobrano na badanie bakteriologiczne łącznie z badaniem krwi i moczu. Pod czepcem ścięgnistym pozostawiono dren. Kontrolna tomografia (ryc.2[1,2]) wykazała wyraźne zmniejszenie kolekcji podskórnej oraz nadoponowej co przemawiało za komunikacją obu przestrzeni. Na skanach kostnych (ryc.1[d,e] i ryc.2[a-f]) widoczna była perforacja kości łuski czołowej, co potwierdzało obecność połączenia między okolicą podczepcową, nadoponową i najprawdopodobniej zatoką czołową. Włączono antybiotykoterapię (cefotaxim i metronidazol). W trzeciej dobie ponownie pobrano treść ropną na badanie bakteriologiczne oraz usunięto dren podskórny. Powtórnie wystąpiły napady drgawkowe, dlatego włączono leki przeciwpadaczkowe. W badaniach bakteriologicznych uzyskano wyniki jałowe z posiewu krwi i moczu natomiast stwierdzony w treści ropnej pierwotnie Streptococcus constellatus potraktowano jako zanieczyszczenie materiału, za drugim razem uzyskano Staphylococcus epidermidis, uznane także za zanieczyszczenie pochodzenia skórnego. W tym czasie nie obserwowano gorączki, napady padaczkowe nie powtórzyły się. Leki utrzymano. Po 2 tygodniach obserwacji nie stwierdzono gromadzenia się płynu pod czepcem, jednak kolejna kontrola TK (ryc.3) wykazała odtworzenie się kolekcji nadoponowej. Zdecydowano o leczeniu operacyjnym. Drogą niewielkiej kraniotomii odsłonięto pogrubiałą tkankę włóknistą z ziarniną ropną, które w całości oddzielono od opony twardej i usunięto, zakres kraniotomii widoczny na pooperacyjnym zdj.rtg czaszki (ryc.4). Śródoperacyjnie widoczna była łuska kości przypominająca sito; obraz perforacji nie miał charakteru złamania, a raczej rozlanego procesu osteolitycznego. Największy ubytek kości łuski czołowej o śr.0.5cm który objęto cięciem kraniotomijnym stanowił połączenie między okolicą podczepcową, nadoponową a także szczytem zatoki czołowej, uwidoczniona śluzówka zatoki była prawidłowa. Wejście do zatoki obszyto uszypułowaną powięzią, pole przepłukano wodą utlenioną, płat kraniotomijny przywrócono. Nad oponą pozostawiono drenaż przepływowy. Kilka dni stosowano płukanie loży pooperacyjnej roztworem gentamycyny. Usunięto dreny, rana zagoiła się prawidłowo. Pacjenta wypisano w 5 dobie po operacji w dobrym stanie klinicznym. W badaniu histologicznym rozpoznano : Inflammatio purulenta chronica cum granulatione et resorptione. Natomiast z wymazu mikrobiologicznego z materiału śródoperacyjnego - uzyskano jałowy wynik hodowli. W kontroli ambulatoryjnej prawidłowy stan pacjenta utrzymuje się. Badanie TK głowy wykonane 2 miesiące po operacji (ryc.4[a-e]) obrazuje całkowite odprężenie mózgu. Omówienie Większość publikacji z przed kilkudziesięciu lub kilkunastu lat dotycząca zakażeń wewnątrzczaszkowych w postaci ropni śródmózgowych, ropniaków podoponowych czy nadoponowych wymienia jako główny czynnik sprawczy zapalenie zatok przynosowych, zapalenie ucha i wyrostka sutkowatego [1], oraz w dalszej kolejności urazy głowy [8] i powikłania pooperacyjne jatrogenne. Natomiast prace aktualne z ostatniego dziesięciolecia jako najczęstszą przyczynę rozwoju zakażeń wewnątrzczaszkowych, w tym ropniaka nadoponowego, podają zakażenie jatrogenne po wykonanej kraniotomii [2,3,5], co dotyczy głównie osób dorosłych, na drugim miejscu wymienia się zakażenia pourazowe i na dalszych

3 3 miejscach powikłania zakażenia zatok czołowych i ucha środkowego. Niemniej jednak te ostatnie nadal pozostają częstym czynnikiem sprawczym zakażeń wewnątrzczaszkowych u dzieci [6,7]. W opisywanym przez nas przypadku ropniak nadoponowy najprawdopodobniej powstał z przeobrażenia krwiaka nadoponowego [1] w długotrwałym procesie transformacji z pourazowego krwiaka nadoponowego przez krwiak przewlekły do jałowego ropniaka [5]. Przemawia za tym : 1) znacznie pogrubiała torebka ropniaka, która świadczy o długotrwałości procesu, 2) perforacja łuski kości czołowej nad ropniakiem bez charakterystycznych dla osteomyelitis objawów rozmiękania kości, 3) wyniki posiewów treści ropnej : pierwszy z nakłucia przezskórnego Streptococcus costellatus i drugi z drenu, który usunięto po trzech dniach Staphylococcus epidermidis oba szczepy wyhodowane na specjalnych pożywkach po kilku dniach inkubacji, charakterystyczne bardziej dla flory skórnej niż patogenów zakażeń wewnątrzczaszkowych [4,5], ponadto jałowy wynik trzeciego posiewu wykonanego ze śródoperacyjnego, bezpośredniego wymazu ropniaka świadczą o jałowym charakterze ropniaka. Tak więc z dużym prawdopodobieństwem można sądzić, że ostatecznie w wyniku perforacji kości czołowej do zatoki czołowej doszło do przeniesienia procesu ropnego do zatoki czołowej z objawami zapalenia zatok a zastosowana ambulatoryjnie antybiotykoterapia zapobiegła nadkażeniu jałowego ropniaka nadoponowego. Natomiast perforacja łuski kości czołowej nad ropniakiem przyczyniła się do wytworzenia pod skórą odczynowej kolekcji ropnej. Powiększanie się zaś kolekcji nadoponowej z uciśnięciem prawego płata czołowego mózgu w konsekwencji sprowokowało wystąpienie napadów padaczkowych. Oczywiście, podobnie jak w przypadku opisanym przez J.Bidzińskiego [1], nie można mieć zupełnej pewności co do takiego rozwoju choroby, jednak przedstawione argumenty dotyczące zarówno wywiadu chorobowego jak też badań labolatoryjnych (bakteriologiczne, histologiczne) i obrazu śródoperacyjnego pozwalają rozpoznać jałowy ropniak nadoponowy [5], który mógł się wytworzyć z niewielkiego, niemego klinicznie krwiaka nadoponowego, powstałego po przebytym urazie komunikacyjnym przed kilkoma laty. Na pewno leczeniem z wyboru w przypadku ropniaków nadoponowych pozostaje leczenie operacyjne skojarzone z antybiotykoterapią co daje radykalne efekty terapeutyczne, skraca czas leczenia i zmniejsza ryzyko dodatkowych powikłań [1,2,3,8]. Piśmiennictwo 1] Bidziński J.: Śródczaszkowy ropień nadoponowy opis przypadku. Neurologia, Neurochirurgia i Psychiatria Polska., t.xvi, nr5, , ] Gormley WB, Busto R, Saravolatz LD, Rosenblum ML : Cranial epidural Abscess. Youmans Neurological Surgery, volume-v, part-xi, chapter-148, ] Hlavin ML, Kaminski HJ, Fenstermaker RA, White RJ : Intracranial suppuration : a modern decade of postoperative subdural empyema and epidural abscess. Neurosurgery 34:974-80, ] Krzeski A, Galewicz-Zielińska A : Powikłania wewnątrzczaszkowe zapalenia zatok. Problemy laryngoglogiczne w codziennej praktyce 16, VI / ] Nagib, Mahmoud G : Epidural abscess and subdural empyema. The practice of Neurosurgery, volume-iii, part-xii, section-1, p.222, ] Nathoo N, Nadvi SS : Cranial extradural empyema in the era of computed tomography : a review of 82 cases. Neurosurgery 44(4):748-53, ] Smith HP, Hendric EB : Subdural empyema and epidural abscess in children. J.Neurosurg. 58(3):392-7, ] Ząbek M : Urazy czaszkowo-mózgowe. Biblioteka Chirurga i Anestezjologa 29, PZWL Warszawa 1994.

4 4 RYC 1. Tomografia komputerowa wykonana w dniu przyjęcia pacjenta do oddziału Neurochirurgii. Na topogramach (A,B,C) widoczna jest kolekcja płynowa nad oponą twardą oraz kolekcja podskórna. Na oknie kostnym (D) widoczna zmieniona, porowata łuska kości czołowej i szczyt zatoki czołowej. Na zdjęciu (E) po modyfikacji graficznej wyraźniej jest widoczna porowata struktura kości łuski czołowej nad patologiczną kolekcją nad oponą twardą. FIG 1. CT on admission. (A,B,C) scans showing low-density fluid collection with displacement of the frontal lobe posterioly and with enhacement of the adjacent dura mater, swelling of the scalp is seen. Bone window (D) shows an apex of the frontal sinus and perforation of the frontal bone adjacent to the abscess, which is better demonstrated after visual modification (image E).

5 5 RYC 2. Tomografia kontrolna po nakłuciu skóry i aspiracji treści ropnej. Skany 1 i 2 wykazują zmniejszenie zarówno kolekcji podskórnej jak też nadoponowej. Na skanach w projekcji czołowej wyraźnie widoczna zmieniona struktura łuski kości czołowej A, B, C, D, wyraźniej widoczne na powiększeniu E i F. FIG 2. CT after aspiration of the abscess through the scalp. Images (1,2) showing the fluid collection, both epidural and subgalleal, has diminished. Coronal CT using bone window (A,B,C,D) demonstrates destruction of the frontal bone adjacent to the abscess, with better visuallisation after magnification of the images (E,F).

6 6 RYC. 3 Tomografia kontrolna dwa tygodnie po nakłuciu. W porównaniu do poprzednich badań (Ryc.1 i 2) wyraźnie widoczne jest odtworzenie się kolekcji płynowej nad oponą twardą (A) z silnym wysyceniem po podaniu kontrastu w części przymózgowej (B). Pod skórą nie obserwowano gromadzenia się płynu FIG. 3 CT two weeks after aspiration of the abscess. Recurrence of the epidural fluid collection (A), with marked contrast enhacement of the adjacent dura (B).

7 7 RYC. 4 Kontrolne bad. TK wykonane dwa miesiące po operacji, na skanach A-C wyraźne odprężenie mózgu w okolicy kraniotomii. Płat kraniotomijny widoczny na skanach kostnych E i F oraz na zdj. przeglądowych bez objawów zapalenia kości. FIG. 4 CT two months after craniotomy, brain window (A,B,C) shows total removal of the abscess. CT bone window (D,E) and plain skull x-ray shows no signs of osteomyelitis. Bogusław Maj Opole Ul. Rumiankowa 2 bmaj@wcm.opole.pl