Ogólnopolski Program Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Nowotworów Głowy i Szyi

Transkrypt

1 Ogólnopolski Program Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Nowotworów Głowy i Szyi National Programme for Prevention and Early Detection of Head and Neck Cancer Wkład autorów: A Projekt badań B Zbieranie danych C Analiza statystyczna D Interpretacja danych E Przygotowanie manuskryptu F Analiza literatury G Zbieranie funduszy Wojciech Golusiński 1 AEG, Anna Kubiak 2 ABCDEFG, Maciej Trojanowski 2 ABCDEFG, Aleksandra Korytowska 4 B, Aldona Pietrysiak 5 B, Jerzy Manasterski 6 B, Tomasz Pychyński 7 B, Paweł Golusiński 1 B, Ewa Majchrzak 1 CDEF, Marcin Sówka 1 B, Mateusz Szewczyk 1 B, Łukasz Łuczewski 1 B, Bartosz Szybiak 1 B, Julian Malicki 3 G 1 Klinika Chirurgii Głowy, Szyi i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu, Wielkopolskie Centrum Onkologii, Polska Grupa Badań Nowotworów Głowy i Szyi 2 Wielkopolskie Biuro Rejestracji Nowotworów, Wielkopolskie Centrum Onkologii 3 Wielkopolskie Centrum Onkologii, Katedra i Zakład Elektroradiologii, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu 4 Oddział Otolaryngologiczny, Szpital Wojewódzki w Poznaniu 5 Oddział Otolaryngologiczny, Szpital Specjalistyczny w Pile 6 Oddział Otolaryngologiczny, Wojewódzki Szpital Zespolony w Kaliszu 7 Oddział Otolaryngologiczny, Wojewódzki Szpital Zespolony w Koninie Article history: Received: Accepted: Published: STRESZCZENIE: Każdego roku rozpoznaje się na świecie 550 tysięcy nowych zachorowań na nowotwory jamy ustnej i gardła oraz 160 tysięcy zachorowań na nowotwory krtani. Szacuje się, iż rocznie z powodu nowotworu głowy i szyi umiera 400 tysięcy osób. Są to nowotwory, które ze względu na swoje umiejscowienie rozwijają się skrycie i wywołują objawy niecharakterystyczne, identyczne z tymi, które towarzyszą banalnym infekcjom górnych dróg oddechowych. Wyniki leczenia chorych z nowotworami głowy i szyi w Polsce są wysoce niezadowalające, należą do jednych z najgorszych w kraju spośród wszystkich chorób nowotworowych. Związane jest to m.in. ze znacznym zaawansowaniem narządowym choroby nowotworowej w momencie rozpoznania. W związku z powyższym podniesienie świadomości społecznej oraz poprawa wiedzy pracowników ochrony zdrowia na temat nowotworów głowy i szyi poprzez stworzenie dostępu do badań profilaktycznych jest priorytetem, który zapewni poprawę wyników leczenia tej grupy nowotworów w Polsce i na świecie. SŁOWA KLUCZOWE: nowotwory głowy i szyi, profilaktyka ABSTRACT: KEYWORDS: new cases of cancer of the mouth and throat and of larynx are diagnosed each year worldwide. It is estimated that each year because of head and neck cancer of patients will die. Head and neck neoplasms are the tumors which, because of their location, secretly develop and produce uncharacteristic symptoms identical to those that accompany the banal infections of the upper respiratory tract. Results of treatment of patients with head and neck cancer in Poland are highly unsatisfactory. This is due to significant advancement of tumor at the moment of diagnosis. Therefore, raising awareness and improving knowledge of health care workers on head and neck cancers by creating access to prevention research is a priority that will ensure improvement in treatment outcomes in this group of tumors in Poland and abroad. head and neck cancer, prevention OTOLARYNGOLOGIA POLSKA, TOM 69, NR 4 (2015), s DOI: /

2 Zgodnie z aktualnymi danymi Krajowego Rejestru Nowotworów nowotwory głowy i szyi, tj. wg ICD-X (C00-C15; C30-C33; C69; C73) stanowiły w 2012 roku 9% wszystkich nowotworów rozpoznanych u mężczyzn oraz 5% u kobiet [1]. Specjalistom z zakresu leczenia tych nowotworów powyższe statystyki wydają się zaniżone. Dane WHO pokazują, że każdego roku rozpoznaje się na świecie 550 tysięcy nowych zachorowań na nowotwory jamy ustnej i gardła oraz 160 tysięcy nowotworów krtani. Szacuje się, iż rocznie na nowotwory głowy i szyi umiera około 400 tysięcy osób [2]. Szczegółowe badania przeprowadzone przez Wielkopolski Rejestr Nowotworów (Wielkopolskie Biuro Rejestracji Nowotworów), wykazały, że w Wielkopolsce w 2012 roku nowotwory złośliwe głowy i szyi (rozumiane szeroko tj. C00-C15; C30t-C33; C69; C73) stanowiły drugą u mężczyzn i siódmą u kobiet przyczynę zachorowalności [Ryc. 1a, 1b]. W analizowanym okresie zgłoszono 1009 nowych zachorowań (tj. 629 przypadków u mężczyzn i 380 u kobiet), co w stosunku do roku 1999 oznacza wzrost o 24% (tj. 194 przypadków). Przy czym należy zwrócić uwagę, że tempo wzrostu nowo rozpoznawanych nowotworów przyspiesza, gdyż przyrost roczny (2010/2011) wyniósł już 5%. Dane te wydają się odzwierciedlać sytuację ogólnokrajową, gdyż podobnie jak w całym kraju spośród wszystkich zachorowań na nowotwory złośliwe w 2012 roku, również w Wielkopolsce nowotwory złośliwe głowy i szyi stanowiły 9% zachorowań u mężczyzn i 5% u kobiet [3]. Dane Wielkopolskiego Centrum Onkologii pokazują, że leczenie obecnie wykrywanych przypadków nowotworów głowy i szyi najczęściej dotyczy pacjentów w stadiach zaawansowanych III i IV [3]. Są to nowotwory, które ze względu na swoje umiejscowienie rozwijają się skrycie i wywołują objawy niecharakterystyczne, które również towarzyszą infekcjom górnych dróg oddechowych (ból gardła, ból podczas połykania, chrypka). Wyniki leczenia pacjentów z nowotworami głowy i szyi w Polsce są wysoce niezadowalające, należą do jednych z najgorszych Rycina 1a. Zachorowania na nowotwory złośliwe głowy i szyi (ASR) u mężczyzn w Polsce w roku 2012 [1]. 8

3 w kraju spośród wszystkich chorób nowotworowych. Związane jest to m.in. ze znacznym zaawansowaniem narządowym choroby nowotworowej, z którym pacjenci zgłaszają się do leczenia. Wyniki przeprowadzonego w 2011 roku międzynarodowego badania ankietowego pt. About Face wykazują niski poziom świadomości Europejczyków na temat zagrożeń wynikających z zachorowania na nowotwory głowy i szyi. Ponad 75% ankietowanych nie potrafiło udzielić podstawowych informacji dotyczących tej grupy chorób. Nowotwory głowy i szyi to choroba, której nie poświęcono w ostatnich latach żadnej uwagi. Jak w przypadku większości nowotworów, ryzyko zachorowania na raka głowy i szyi zwiększa się u obu płci wraz z wiekiem do 64. roku życia włącznie. W populacji mężczyzn 60%, a w populacji kobiet 52% rozpoznanych nowotworów głowy i szyi występuje u osób w wieku Szczyt zachorowalności przypada zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet na lata [3]. Potem następuje gwałtowny spadek zachorowalności. W Polsce, podobnie jak w innych krajach Europy, obserwuje się nowe zjawisko epidemiologiczne, określane jako fenomen epidemiologiczny, tzn. wzrost liczby nowych zachorowań na nowotwory głowy i szyi u ludzi poniżej 40. r.ż., którzy nigdy nie palili ani nie nadużywali alkoholu [4]. Grupa ta określana jest jako młodzi dorośli. Badania naukowe wskazują, że czynnikiem potencjalnego ryzyka w tej grupie jest infekcja wirusem HPV. Badania epidemiologiczne, które są publikowane i dostępne w Evidence Based Medicine wskazują na ścisły związek rozwoju nowotworów gardła środkowego (migdałek podniebienny, nasada języka) z zakażeniem wirusem HPV. W USA odsetek nowotworów HPV-zależnych wynosi ponad 70%. W krajach UE (Francja, Holandia, Niemcy, Włochy) jest to powyżej 40%. W Polsce do chwili obecnej brak jest wieloośrodkowych badań w tym zakresie. Przypuszcza się jedynie, że 30% chorych z nowotworem gardła środkowego jest HPV-dodatnich. Obecnie pacjenci mogą korzystać z porad laryngologa w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS) finansowanej przez Rycina 1b. Zachorowania na nowotwory złośliwe głowy i szyi (ASR) u kobiet w Polsce w roku 2012 [1]. OTOLARYNGOLOGIA POLSKA, TOM 69, NR 4 (2015), s

4 NFZ, gdzie wymagane jest skierowanie i konieczne zapisanie się do kolejki oczekujących. Badania w ramach AOS najczęściej nie zawierają w swoim zakresie diagnostyki fiberoskopowej z uwagi na braki sprzętowe. Konsultacje laryngologiczne i badania fiberoskopowe wchodzą w zakres świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, podobnie jak badania wykorzystywane w innych programach badań przesiewowych realizowanych przez Ministerstwo Zdrowia w ramach Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych (mammografia, cytologia, kolonoskopia). Większość porad udzielanych w specjalistycznych poradniach laryngologicznych dotyczy chorób z zakresu głowy i szyi niezwiązanych z onkologią (głuchota, zaburzenia słuchu, zaburzeń drożności nosa, przewlekłe zapalenie zatok). Wartość kontraktów dla poradni laryngologicznych jest w większości niska, co sprawia, że kolejki do nich są długie. Z doświadczeń zebranych w Klinice Chirurgii Głowy, Szyi i Onkologii Laryngologicznej Wielkopolskiego Centrum Onkologii wynika, że chory z podejrzeniem Nowotworu Głowy i Szyi czeka na wizytę około 2 3 miesięcy. Dlatego wydzielenie specjalnej ścieżki dostępu do badań stanowi podstawę powodzenia Programu. Większość poradni nie posiada sprzętu, za pomocą którego jest w stanie zdiagnozować NGiSz we wczesnym stadium zaawansowania. Ideą realizacji konsultacji laryngologicznych w ramach Programu jest wydzielenie tych świadczeń dla pacjentów z grupy wysokiego ryzyka zachorowania na nowotwory głowy i szyi (tj. u których przez ponad 3 tygodnie występuje jeden z objawów takich jak: pieczenie języka, niegojące się owrzodzenie oraz/lub czerwone albo białe naloty w jamie ustnej, ból gardła, przewlekła chrypka, guz na szyi, niedrożność nosa lub krwawy wyciek z nosa, ból w trakcie połykania oraz/lub problemy z połykaniem, a także u osób, które są wieloletnimi palaczami, nadużywają alkoholu, są narażone na infekcje wirusem HPV) bez konieczności oczekiwania przez pacjenta w długiej kolejce do poradni w ramach AOS, a jednocześnie umożliwienie skrócenia formalnej ścieżki dostępu do laryngologa (bez skierowania, bez kolejki). Wprowadzenie programu znacząco wzmocni skuteczność pakietu onkologicznego wprowadzonego przez Ministerstwo Zdrowia. WYTYCZNE MIĘDZYNARODOWE International Agency for Research on Cancer (IARC) przeprowadziła pilotażowe badanie co do skuteczności wykorzystania podstawowego badania laryngologicznego w profilaktyce nowotworów głowy i szyi [5]. Prowadzona przez 15 lat analiza wykazała znaczący spadek umieralności z powodu nowotworów głowy i szyi u osób, które regularnie (3-letni interwał) korzystały z badań. Autorzy publikacji rekomendują wprowadzenie skryningu nowotworów głowy i szyi, skierowanego dla pacjentów z grupy ryzyka (osoby nadużywające alkoholu, konsumenci wyrobów tytoniowych). CZYNNIKI RYZYKA Palenie tytoniu Większość tj. 80% nowotworów występujących w rejonie głowy i szyi jest tytoniozależnych. Odsetek ten różni się w zależności od konkretnej lokalizacji (65% w przypadku jamy ustnej, 86% dla krtani) [6]. Opublikowany w lutym 2013 roku raport WHO M-POWER wskazuje, że epidemia tytoniowa zabija każdego roku na świecie 6 mln osób. Dane z 2000 roku wskazują, że w Polsce palenie tytoniu było przyczyną około 69 tys. zgonów, z czego około 43 tys. stanowił zgony przedwczesne (w wieku lat). Szacuje się, że w Polsce pali obecnie 32% dorosłej populacji, co stanowi około 9 mln ludzi. Wyniki przeprowadzonych w 2012 roku ogólnopolskich badań ankietowych pokazują, że w populacji mężczyzn odsetek codziennie palących wynosił 32%, zaś w populacji kobiet 21% [7]. W ciągu minionych 30 lat obserwowano w Polsce stopniowe ograniczenie częstości palenia tytoniu. W ostatnich latach zanotowano zmniejszenie się tempa spadku częstości palenia u mężczyzn oraz zahamowanie trendu spadkowego u młodych dorosłych kobiet. Najbiedniejsi, niewykształceni Polacy palą znacznie częściej niż osoby bogatsze z wyższym wykształceniem. Bardzo niepokojące są dane dotyczące palenia tytoniu wśród dzieci i młodzieży. Wyniki badania z 2003 roku wskazują, że 64% chłopców i 53% dziewcząt w wieku lat podjęło w swoim życiu próbę palenia papierosów, 30% chłopców i 21% dziewcząt próbowało palić przed ukończeniem dziesiątego roku życia. Spożywanie alkoholu Badania naukowe wykazały, że alkohol spożywany w połączeniu z produktami tytoniowymi wzmacnia ich karcenogenne działanie [8]. W Polsce zjawisko nadużywania alkoholu wciąż stanowi duży problem społeczny. Szacunkowo w roku 1993 mężczyźni pili prawie pięciokrotnie więcej alkoholu niż kobiety. W roku 1998 różnica miedzy mężczyznami a kobietami zmalała, mężczyźni pili już tylko trzy razy więcej. Choroba alkoholowa oraz nadmierne spożycie alkoholu przestało być domeną mężczyzn. Szczególnie niepokojącym jest fakt, iż obecnie coraz częściej alkoholu nadużywają młode kobiety. W 2013 roku struktura spożycia alkoholu w Polsce kształtowała się następująco: wyroby spirytusowe 37,2%, wino i miody pitne 7,2%, piwo 55,7%. 10

5 Powyższe dane wskazują, że wyroby spirytusowe, które charakteryzują się wysoką zawartością etanolu, stanowią ażjedną trzecią/3 spośród wszystkich spożywanych wyrobów alkoholowych [9]. Infekcja wirusem HPV Wirus brodawczaka zaliczany jest do rodziny papillomaviridae, obejmuje 18 rodzajów i ponad 100 podtypów. To najczęstszy wirus przenoszony drogą płciową zakażonych nim jest aż do 80% ludzkości. Atakuje błonę śluzową i skórę, ma zdolność do tworzenia brodawek wirusy uwalniają się ze złuszczającego się nabłonka narządów płciowych nosiciela i przenikają w czasie kontaktu seksualnego przez mikrouszkodzenia do nabłonka jamy ustnej. Poprzez kontakt seksualny można zarazić się ponad 30 rodzajami HPV. Najgroźniejsze są onkogenne wirusy HPV typu 16 i 18, które odpowiadają za większość zachorowań na raka szyjki macicy. I to one najczęściej są odpowiedzialne też za powstawanie raka jamy ustnej i gardła [10, 11]. Część z wirusów jest niegroźna i powoduje głównie niezłośliwe zmiany. Większość zakażeń przebiega bezobjawowo i ustępuje samoistnie średnio po około dwóch latach. Cześć zakażeń prowadzi jednak do rozwoju nowotworów. Wirus brodawczaka najczęściej atakuje migdałek podniebny. Rzadziej nasadę języka, podniebienie miękkie oraz tylną ścianę gardła. Najrzadziej krtań. PRZEDSTAWIENIE TRUDNOŚCI W UZYSKANIU ŚWIADCZEŃ Obecnie w Polsce istnieją trzy przyczyny, dla których uzyskanie świadczeń specjalistycznych przez obywateli, którzy są w grupie ryzyka zachorowania na raka głowy i szyi, jest utrudnione: konieczność posiadania skierowania do poradni laryngologicznej/laryngologii onkologicznej, chirurgii szczękowej, niskie limity dla poradni laryngologii onkologicznej, skutkujące długimi kolejkami oczekujących, niski stopień wiedzy pracowników ochrony zdrowia nt. czynników ryzyka oraz objawów nowotworów obszaru głowy i szyi. Ideą realizacji konsultacji laryngologicznych w ramach Programu jest wydzielenie tych świadczeń dla pacjentów z grupy wysokiego ryzyka zachorowania na nowotwory głowy i szyi bez konieczności oczekiwania przez pacjenta w długiej kolejce do poradni w ramach AOS, a jednocześnie umożliwienie skrócenia formalnej ścieżki dostępu do laryngologa (bez skierowania, bez kolejki). WAGA PROBLEMU DLA SPOŁECZEŃSTWA Problem niskiej świadomości społecznej na temat raka głowy i szyi w połączeniu z ogólną, dozwoloną i korzystną (dochody z akcyzy) dla państwa dostępnością do alkoholu oraz wyrobów tytoniowych, których nadużywanie jest jednym z głównych czynników ryzyka w tej grupie nowotworów, powoduje, że raki te są powszechne i wykrywane w zaawansowanym stadium. W związku z tym wzrost świadomości społecznej oraz poprawa wiedzy pracowników ochrony zdrowia w tym zakresie jest priorytetem, który zapewni poprawę wyników leczenia tej grupy chorych. DOTYCHCZASOWE PRÓBY ROZWIĄZANIA PROBLEMU Dotychczas w Europie i w Polsce nie prowadzono populacyjnych działań ukierunkowanych na profilaktykę pierwotną i wtórną nowotworów głowy i szyi. W roku 2014 w województwie wielkopolskim w ramach dotacji Samorządu Województwa Wielkopolskiego zrealizowano pilotażowo Program profilaktyki nowotworów głowy i szyi. Program uzyskał pozytywną opinię Agencji Oceny Technologii Medycznych (opinia Prezesa AOTM nr 157/2014 z dnia 21 lipca 2014, W ramach programu przebadano 2000 osób w etapie podstawowym, z których 142 osoby kwalifikowały się do dalszej diagnostyki (tzw. recall rate 7,1%), wykryto 19 zmian złośliwych (liczba raków na 1000 badań 10). Badania prowadzono w sześciu ośrodkach, tj. w: Wielkopolskim Centrum Onkologii (dodatkowo pełnił on funkcję Ośrodka Koordynującego), Szpitalu Wojewódzkim w Poznaniu, Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w Koninie, Szpitalu Specjalistycznym w Pile, Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w Lesznie, Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w Kaliszu. W ramach profilaktyki pierwotnej przeprowadzono pięć warsztatów szkoleniowych dla środowiska medycznego. Łącznie przeszkolono 172 osoby lekarzy, pielęgniarki, personel administracji, uczniów i studentów szkół medycznych. W ramach działań promocyjnych: opracowano identyfikację wizualną programu, w ramach promocji Programu informacje o nim pojawiają się w mediach np. Wiadomości TVP, Panorama, Gazeta Wyborcza. we współpracy TVP Poznań przygotowano spot informacyjny trwający 1 minutę dostępny na stronie OTOLARYNGOLOGIA POLSKA, TOM 69, NR 4 (2015), s

6 ww.pngs.wco.pl, emitowany był 14 razy w dniach 8 21 września 2014 w TVP 3 po głównym wydaniu Teleskopu, przygotowano i prowadzono stronę www Programu ( w wersji komputerowej oraz mobilnej, przygotowano projekty graficzne materiałów promujących Program w postaci plakatów i ulotek, wydrukowano ulotki promujące program: 4000 szt. oraz plakaty 150 szt. wysłano 628 listów do Świadczeniodawców z Podstawowej Opieki Zdrowotnej w Wielkopolsce z informacją o możliwości kierowania pacjentów na badania w ramach programu. w ramach promocji programu oraz budowy świadomości nt. problemu, jakim są nowotwory głowy Piśmiennictwo i szyi, w dniach września zorganizowano Tydzień Profilaktyki Nowotworów Głowy i Szyi. PODSUMOWANIE Z uwagi na brak skutecznych metod mogących w znacznym stopniu ograniczyć główne czynniki etiologiczne w NGiSz jak palenie tytoniu, spożycie alkoholu, a także onkogenne typy wirusa HPV zasadne wydaje się jak najszybsze wprowadzenie Programu Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Nowotworów Głowy i Szyi w całym kraju. Spowoduje to podniesienie świadomości społecznej, poprawi wiedzę pracowników ochrony zdrowia na temat nowotworów głowy i szyi, a poprzez stworzenie dostępu do badań profilaktycznych będzie możliwe wykrywanie nowotworów we wczesnych stadiach rozwoju, a tym samym poprawa wyników leczenia tej grupy nowotworów w Polsce. 1. Wojciechowska U., Didkowska J.. Zachorowania i zgony na nowotwory złośliwe w Polsce. Krajowy Rejestr Nowotworów, Centrum Onkologii Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie. Dostępne na stronie dostęp z dnia Soerjomataram I,. Ervik M., Dikshit R., Eser S., Mathers C., Rebelo M., Parkin D.M., Forman D., Bray F., Ferlay J., GLOBOCAN 2012 v 1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 11 [Internet].Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; Available from: fr, dostęp z dnia Dyzmann-Sroka A., Trojanowski M., Kubiak A., Olenderczyk W., Plucińska A., Szczęch B., Wosicka T. Biuletyn nr 11 Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce w 2012 roku, Wielkopolskie Centrum Onkologii, Oral cavity and oropharyngeal squamous cell carcinoma in young adults: a review of the literature. Majchrzak E., Szybiak B., Wegner A., Pienkowski P., Pazdrowski J., Luczewski L., Sowka M., Golusinski P., Malicki J., Golusinski W. Radiol Oncol Jan 22;48(1):1 10. doi: /raon ecollection 2014 Mar. 5. Sankaranarayanan R., Ramadas K., Thara S., Long term effect of visual screening on oral cancer incidence and mortalityin a randomized trial in Kerala, India, Oral Oncol Apr;49(4): Lubin J.H., Purdue M., Kelsey K. et. al. Total exposure and exposure rate effects for alcohol and smoking and risk of head and neck cancer: a pooled analysis of case-control studies. Am J Epidemiol. 170: WHO report on the global tobacco epidemic, 2013: enforcing bans on tobacco advertising, promotion and sponsorship. World Health Organization Xue Y., Wang M., Zhong D. et al. ADH1C IIe350Val polymorphism and cancer risk: evidence from 35 case-control studies. PLoS One, 7:e Struktura spożycia napojów alkoholowych w procentach w przeliczeniu na 100% alkohol, Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych, dostęp z dnia Chaturved A.K. Epidemiology and clinical aspects of HPV in head and neck cancers. Head Neck Pathol, 6 Suppl 1:S16-C=S Gillison M.L., Koch W.M., Capone R.B. et al. Evidence for a causal association between human papillomavirus and a subset of head and neck cancers. J. Natl Cancer Inst. 100: Word count: 4145 Tables: Figures: 2 References: 11 Access the article online: DOI: / Full-text PDF: Corresponding author: Wojciech Golusiński, ul. Garbary 15, Poznań, wgolus@ump.edu.pl, tel Copyright 2015 Polish Society of Otorhinolaryngologists Head and Neck Surgeons. Published by Index Copernicus Sp. z o.o. All rights reserved. Competing interests: The authors declare that they have no competing interests. Cite this article as: Golusiński W, Kubiak A, Trojanowski M, Korytowska A, Pietrysiak A et al.: National Programme for Prevention and Early Detection of Head and Neck Cancer Otolaryngol Pol 2015; 69 (4): 7-12This copy is for personal use only - distribution prohibited. 12