Transkrypt

1 Program ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków dzieci i młodzieży szkolnej dla placówek oświatowych prowadzonych prze Miasto Ostrołęka, realizowany przez PZU SA warunki obowiązujące w roku szkolnym 2014/2015. Zakres ubezpieczenia obejmuje: 1. zgon ubezpieczonego w wyniku NW 2. zgon w wyniku zawału serca lub krwotoku śródczaszkowego 3. zgon w wyniku wypadku komunikacyjnego 4. zgon w wyniku zachorowania na sepsę 5. zachorowanie na sepsę 6. trwały uszczerbek na zdrowiu w wyniku nieszczęśliwego wypadku 7. trwały uszczerbek na zdrowiu w wyniku zawału serca lub krwotoku śródczaszkowego 8. pogryzienie przez psa, które obejmuje także pokąsania przez inne zwierzęta oraz ukąszenia przez owady oraz kleszcze 9. zwrot kosztów przeszkolenia zawodowego osób niepełnosprawnych 10. zwrot kosztów leczenia: leczenia ambulatoryjnego leczenia szpitalne koszty wizyt i badań lekarskich zleconych przez lekarza koszty zabiegów operacyjnych koszty zakupu leków oraz środków opatrunkowych kosztu transportu ubezpieczonego koszty zleconego przez lekarza leczenia usprawniającego koszty nabycia przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych 11. koszty odbudowy zębów stałych 12. zasiłek z tytułu niezdolności do nauki lub pracy z tytułu nieszczęśliwego wypadku 13. zadośćuczynienie za doznaną krzywdę rozumiane jako dodatkowe świadczenie w wysokości 5% sumy ubezpieczenia, gdy stwierdzony uszczerbek na zdrowiu przekroczy 50% 14. świadczenie szpitalne 15. pakiet assistance. Strona 1

2 Obowiązujące sumy ubezpieczenia i składki: Suma ubezpieczenia zł składka 20,00 zł Suma ubezpieczenia zł - składka 25,00 zł Suma ubezpieczenia zł składka 30,00 zł Suma ubezpieczenia zł składka 35,00 zł Suma ubezpieczenia zł składka 40,00 zł Definicje pojęć i uszczegółowienie zakresu ubezpieczenia: Śmierć ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku obejmuje poza śmiercią w wyniku nieszczęśliwego wypadku zaistniałego w okresie odpowiedzialności także śmierć w wyniku zawału serca i krwotoku śródczaszkowego zaistniałego w okresie odpowiedzialności. W przypadku wystąpienia w okresie odpowiedzialności nieszczęśliwego wypadku lub zawału serca i krwotoku śródczaszkowego skutkującego śmiercią ubezpieczonego ubezpieczyciel wypłaci świadczenie w wysokości 100% sumy ubezpieczenia. W przypadku, kiedy z tytułu tego samego nieszczęśliwego wypadku lub zawału serca i krwotoku śródczaszkowego ubezpieczony otrzyma świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu, świadczenie z tytułu śmierci ubezpieczonego nie zostanie pomniejszone o wypłaconą kwotę świadczenia z tytułu uszczerbku na zdrowiu. Prawo do świadczenia przysługuje, o ile z medycznego punktu widzenia istnieje normalny związek przyczynowo - skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem, a śmiercią ubezpieczonego bez względu na czas śmierci. Śmierć ubezpieczonego w wyniku zachorowania na sepsę obejmuje śmierć w wyniku zachorowania na sepsę (posocznicę) meningokokową lub pneumokokową, która została jednoznacznie zdiagnozowana w okresie odpowiedzialności. W przypadku jednoznacznej diagnozy sepsy u ubezpieczonego w okresie odpowiedzialności skutkującej śmiercią ubezpieczonego ubezpieczyciel wypłaci świadczenie w wysokości 100% sumy ubezpieczenia. W przypadku, kiedy z tytułu tej samej diagnozy sepsy ubezpieczony otrzyma świadczenie z tytułu zachorowania na sepsę, świadczenie z tytułu śmierci w wyniku zachorowania na sepsę zostanie pomniejszone o wypłaconą kwotę świadczenia z tytułu zachorowania na sepsę. Zachorowanie na sepsę obejmuje jednoznaczną diagnozę zachorowania na sepsę przez ubezpieczonego w okresie odpowiedzialności. W przypadku jednoznacznej diagnozy sepsy u ubezpieczonego w okresie odpowiedzialności ubezpieczyciel wypłaci świadczenie w wysokości 10% sumy ubezpieczenia. Strona 2

3 Śmierć ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego obejmuje śmierć ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego, który miał miejsce w okresie odpowiedzialności. W przypadku zaistnienia w okresie odpowiedzialności wypadku komunikacyjnego, rozumianego jako nieszczęśliwy wypadek: wywołany ruchem pojazdów na drodze, w którym ubezpieczony brał udział jako uczestnik ruchu bądź kierowca, z tym że pojazd, droga, uczestnik ruchu i kierowca rozumiane są w znaczeniu nadanym przez obowiązujące przepisy prawa o ruchu drogowym; pojazdem jest także tramwaj, wywołany ruchem pojazdu kolejowego ciągniętego przez pojazd trakcyjny, w którym ubezpieczony brał udział jako pasażer, z tym że: pojazd kolejowy oznacza pojazd dostosowany do poruszania się na własnych kołach po torach kolejowych, pojazd trakcyjny oznacza pojazd kolejowy z napędem własnym, w tym metro; wypadkiem komunikacyjnym nie jest wypadek dotyczący transportu linowego i linowo terenowego, wywołany eksploatacją pasażerskiego statku powietrznego koncesjonowanych linii lotniczych, który zaistniał od chwili, gdy jakakolwiek osoba weszła na jego pokład z zamiarem wykonania lotu, do chwili opuszczenia pokładu statku powietrznego przez wszystkie osoby znajdujące się na nim, a statek powietrzny został uszkodzony lub nastąpiło zniszczenie jego konstrukcji albo statek powietrzny zaginął i nie został odnaleziony, a urzędowe jego poszukiwania zostały odwołane lub statek powietrzny znajduje się w miejscu, do którego dostęp nie jest możliwy, wywołany ruchem statku, w którym ubezpieczony brał udział jako pasażer, a statek zatonął albo został uszkodzony lub nastąpiło zniszczenie jego konstrukcji, albo statek zaginął i nie został odnaleziony, a urzędowe jego poszukiwania zostały odwołane lub statek znajduje się w miejscu, do którego dostęp nie jest możliwy. Świadczenie z tytułu śmierci w wyniku wypadku komunikacyjnego zostanie wypłacone jako dodatkowe świadczenie w wysokości 50% sumy ubezpieczenia poza świadczeniem z tytułu śmierci ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku. Prawo do świadczenia przysługuje, o ile z medycznego punktu widzenia istnieje normalny związek przyczynowo - skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a śmiercią ubezpieczonego bez względu na czas śmierci. Trwały uszczerbek na zdrowiu w wyniku nieszczęśliwego wypadku - obejmuje poza trwałym uszczerbkiem na zdrowiu w wyniku nieszczęśliwego wypadku zaistniałego w okresie odpowiedzialności także trwały uszczerbek na zdrowiu w wyniku zawału serca i krwotoku śródczaszkowego zaistniałego w okresie odpowiedzialności. Strona 3

4 Ubezpieczyciel zobowiązuje się także do ponoszenia odpowiedzialności z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku napadów drgawek epileptycznych, ataków padaczki lub omdleń o nieustalonej przyczynie. W ramach trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku nieszczęśliwego wypadku wykonawca zobowiązuje się do wypłat świadczeń z tytułu: wszelkich złamań, zwichnięć, skręceń, stłuczeń, utrat narządów, części ciała lub utrat funkcji narządów i części ciała, ran (ciętych, kłutych, szarpanych), odmrożeń (co najmniej II i III stopnia), oparzeń (co najmniej II i III stopnia), niedowładów, porażeń w wysokościach określonych w tabelach uszczerbku wykonawcy, porażenia prądem lub piorunem, które zostały potwierdzone koniecznością odbycia co najmniej jednej wizyty lekarskiej, w wysokości nie niższej niż 3% sumy ubezpieczenia, porażenia prądem lub piorunem, które wymagały hospitalizacji ubezpieczonego trwającej co najmniej jedną pełną dobę, w wysokości nie niższej niż 5% sumy ubezpieczenia, wstrząśnienia mózgu lub podejrzenia wstrząśnienia mózgu, które zostały potwierdzone koniecznością odbycia co najmniej jednej wizyty lekarskiej, w wysokości nie niższej niż 3% sumy ubezpieczenia, wstrząśnienia mózgu lub podejrzenia wstrząśnienia mózgu, które wymagały nieprzerwanej hospitalizacji ubezpieczonego powyżej 5 pełnych dób, w wysokości nie niższej niż 10% sumy ubezpieczenia, stłuczenia mózgu, w wysokości nie niższej niż 10% sumy ubezpieczenia, zatrucia gazami, substancjami i produktami chemicznymi które zostały potwierdzone koniecznością odbycia co najmniej jednej wizyty lekarskiej, w wysokości nie niższej niż 5% sumy ubezpieczenia. Pogryzienie przez psa obejmuje także pokąsanie przez inne zwierzęta oraz ukąszenia przez owady oraz kleszcze, które będą miały miejsce w okresie odpowiedzialności. W przypadku pogryzienia ubezpieczonego w okresie odpowiedzialności przez psa, pokąsania przez inne zwierzęta oraz ukąszenia przez owady lub kleszcze ubezpieczyciel zobowiązuje się do wypłacenia świadczenia: w przypadku zdarzenia wymagającego odbycia co najmniej jednej wizyty lekarskiej, w wysokości nie niższej niż 1% sumy ubezpieczenia, w przypadku zdarzenia wymagającego pobytu ubezpieczonego w szpitalu powyżej jednego dnia, w wysokości nie niższej niż 10% sumy ubezpieczenia. Strona 4

5 Zwrot kosztów przeszkolenia zawodowego osób niepełnosprawnych obejmuje zwrot kosztów przeszkolenia zawodowego osób niepełnosprawnych, pod warunkiem, że niepełnosprawność jest skutkiem nieszczęśliwego wypadku lub innego zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową, które powstało w okresie odpowiedzialności oraz pod warunkiem, że niepełnosprawność jest potwierdzona orzeczeniem. Ubezpieczyciel zobowiązuje się do zwrotu udokumentowanych kosztów do ich rzeczywistej wysokości, stanowiących maksymalnie 35% sumy ubezpieczenia. Zastrzegamy brak możliwości wprowadzenia przez ubezpieczyciela udziału własnego ubezpieczonego. Ubezpieczyciel zobowiązuje się do zwrotu kosztów do wskazanego powyżej limitu pod warunkiem, że koszty będą poniesione na terytorium RP, niezależnie od czasu w którym zostaną poniesione. Zwrot kosztów leczenia obejmuje zwrot kosztów leczenia ubezpieczonego, zwrot kosztów nabycia przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych a także koszt odbudowy zębów stałych, którego konieczność powstała w związku z nieszczęśliwym wypadkiem lub innym zdarzeniem objętym ochroną ubezpieczeniową w okresie odpowiedzialności. Kosztami leczenia ubezpieczonego są niezbędne z medycznego punktu widzenia koszty: leczenia ambulatoryjnego wykonawca zobowiązuje się do zwrotu udokumentowanych kosztów leczenia ambulatoryjnego do ich rzeczywistej wysokości, stanowiących maksymalnie do 50% sumy ubezpieczenia, leczenia szpitalnego - wykonawca zobowiązuje się do zwrotu udokumentowanych kosztów leczenia szpitalnego do ich rzeczywistej wysokości, stanowiących maksymalnie do 50% sumy ubezpieczenia, koszty wizyt i badań lekarskich zleconych przez lekarza - ubezpieczyciel zobowiązuje się do zwrotu udokumentowanych kosztów wizyt lekarskich i badań zleconych przez lekarza do ich rzeczywistej wysokości, stanowiących maksymalnie do 30% sumy ubezpieczenia, koszty zabiegów operacyjnych, w tym koszty operacji plastycznych koniecznych dla usunięcia skutków nieszczęśliwych wypadków - ubezpieczyciel zobowiązuje się do zwrotu udokumentowanych kosztów operacji chirurgicznych do ich rzeczywistej wysokości, stanowiących maksymalnie do 30% sumy ubezpieczenia, koszty zakupu leków oraz środków opatrunkowych przepisanych przez lekarza ubezpieczyciel zobowiązuje się do zwrotu udokumentowanych kosztów zakupu leków oraz środków opatrunkowych przepisanych przez lekarza do ich rzeczywistej wysokości, stanowiących maksymalnie do 30% sumy ubezpieczenia, koszty transportu ubezpieczonego z miejsca nieszczęśliwego wypadku lub zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową do szpitala lub ambulatorium i ze szpitala lub ambulatorium do domu - Strona 5

6 ubezpieczyciel zobowiązuje się do zwrotu udokumentowanych kosztów transportu ubezpieczonego do ich rzeczywistej wysokości, stanowiących maksymalnie do 30% sumy ubezpieczenia, koszty zleconego przez lekarza leczenia usprawniającego, niezbędnego z medycznego punktu widzenia, wykonywanego przez osoby mające odpowiednie kwalifikacje i uprawnienia, mającego na celu przywrócenie możliwie najpełniejszej sprawności psychofizycznej układu kostno mięśniowo nerwowego oraz wyeliminowanie zaburzeń i negatywnych reakcji psychicznych. Pod pojęciem leczenia usprawniającego rozumiana jest również rehabilitacja. Ubezpieczyciel zobowiązuje się do zwrotu udokumentowanych kosztów leczenia usprawniającego do ich rzeczywistej wysokości, stanowiących maksymalnie do 30% sumy ubezpieczenia, pod warunkiem, że koszty zostały poniesione w okresie nie dłuższym niż 12 miesięcy od daty wypadku lub zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową. Ubezpieczyciel zobowiązuje się do zwrotu kosztów leczenia pod warunkiem, że koszty te zostały poniesione w okresie 24 miesięcy od daty nieszczęśliwego wypadku lub zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową (z wyjątkiem leczenia usprawniającego, gdzie koszty muszą zostać poniesione w okresie 12 miesięcy od daty wypadku lub zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową). W przypadku kosztów leczenia, które zostały poniesione poza granicami RP koszty zostaną zwrócone przez ubezpieczyciela na terenie RP, w walucie polskiej, wg średniego kursu wymiany walut ogłoszonego przez NBP obowiązującego w dniu ustalania wartości odszkodowania. Zastrzegamy brak możliwości wprowadzenia przez Wykonawcę udziału własnego ubezpieczonego. Kosztami nabycia przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych są niezbędne z medycznego punktu widzenia koszty nabycia (w tym wypożyczenia, zakupu) wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi oraz środkami pomocniczymi, w tym gipsów miękkich, protez ortopedycznych, stabilizatorów. Ubezpieczyciel zobowiązuje się do zwrotu udokumentowanych kosztów nabycia przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych do ich rzeczywistej wysokości, stanowiących maksymalnie do 30% sumy ubezpieczenia, pod warunkiem, że koszty te zostały poniesione w okresie 24 miesięcy od daty nieszczęśliwego wypadku lub zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową. W przypadku kosztów leczenia, które zostały poniesione poza granicami RP koszty zostaną zwrócone przez ubezpieczyciela na terenie RP, w walucie polskiej, wg średniego kursu wymiany walut ogłoszonego przez NBP obowiązującego w dniu ustalania wartości odszkodowania. zastrzegamy brak możliwości wprowadzenia przez ubezpieczyciela udziału własnego ubezpieczonego. Koszty odbudowy zębów stałych Ubezpieczyciel zobowiązuje się do zwrotu udokumentowanych kosztów odbudowy zębów stałych do ich rzeczywistej wysokości, stanowiących maksymalnie do 30% sumy ubezpieczenia, maksymalnie 300 Strona 6

7 zł za każdy ząb, pod warunkiem, że koszty te zostały poniesione w okresie 24 miesięcy od daty nieszczęśliwego wypadku lub zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową. W przypadku kosztów leczenia, które zostały poniesione poza granicami RP koszty zostaną zwrócone przez ubezpieczyciela na terenie RP, w walucie polskiej, wg średniego kursu wymiany walut ogłoszonego przez NBP obowiązującego w dniu ustalania wartości odszkodowania. Zastrzegamy brak możliwości wprowadzenia przez ubezpieczyciela udziału własnego ubezpieczonego. Zasiłek z tytułu niezdolności do nauki lub pracy w wyniku nieszczęśliwego wypadku w przypadku zaistnienia w okresie odpowiedzialności nieszczęśliwego wypadku lub zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową, skutkującego niezdolnością do nauki lub pracy, która trwa dłużej niż 14 dni ubezpieczyciel zobowiązuje się do wypłaty odszkodowania w wysokości 2% sumy ubezpieczenia jednorazowo. Za niezdolność do nauki nie jest uznawany brak możliwości uczestniczenia w zajęciach WF oraz zwolnienie z zajęć WF. Zadośćuczynienie za doznaną krzywdę w przypadku zaistnienia w okresie odpowiedzialności nieszczęśliwego wypadku lub zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową, w wyniku którego ubezpieczony doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu w wysokości powyżej 50% ubezpieczyciel zobowiązuje się do wypłaty dodatkowego świadczenia w wysokości 5% świadczenia należnego z tytułu uszczerbku na zdrowiu. Świadczenie szpitalne w przypadku zaistnienia w okresie odpowiedzialności nieszczęśliwego wypadku lub zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową, skutkującego trwającym dłużej niż 1 dzień pobytem w szpitalu ubezpieczyciel zobowiązuje się do wypłaty świadczenia szpitalnego w kwocie 50 zł za jeden dzień pobytu, przy czym odpowiedzialność ubezpieczyciela obejmuje pobyt w wyniku jednego nieszczęśliwego wypadku lub zdarzenia objętego ochroną trwającego maksymalnie 30 dni. Szpital jest rozumiany jako zakład opieki zdrowotnej świadczący przy wykorzystaniu wykwalifikowanego personelu lekarsko pielęgniarskiego całodobową opiekę nad chorymi w zakresie diagnostyki i leczenia. Szpitalem nie są domy opieki, hospicja, ośrodki leczenia uzależnień, ośrodki i szpitale sanatoryjne i uzdrowiskowe oraz prewentoria. Świadczenia typu assistance na terenie RP zgodnie z pakietami posiadanymi przez ubezpieczyciela. Ubezpieczyciel zobowiązuje się do przekazania ubezpieczającym kart/naklejek zawierających nr telefonu centrum alarmowego organizującego usługi w ramach pakietu assistane. Strona 7

8 We wszystkich zdarzeniach określonych w zakresie ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się do ponoszenia odpowiedzialności za skutki NW, które miały miejsce w okresie odpowiedzialności w wyniku uprawiania sportu, zarówno amatorsko i rekreacyjnie, jak i wyczynowo. Pod pojęciem wyczynowego uprawiania sportu rozumiane jest uprawianie dyscyplin sportowych w ramach sekcji/klubów. Za wyczynowe uprawianie sportów nie uznaje się aktywności fizycznej uprawianej w ramach zajęć SKS (szkolne kluby sportowe) lub UKS (uczniowskie kluby sportowe) prowadzonych przez nauczycieli WF danej placówki. Z poważaniem, Marta Michalak Broker Ubezpieczeniowy Strona 8