Załącznik nr 2. PAKIET 1 L.p. Nazwa badania Ilość 24 m-ce. Cena jednostkowa brutto. Wartość brutto (3x4)

Transkrypt

1 PAKIET 1 (3x4) Załącznik nr 2 1.Lipaza Albumina Alkohol metylowy 24 4.Mycoplasma IgM pneumoniae Mycoplasma IgG pneumoniae Mycoplasma IgA pneumoniae 24 7.Rotavirusy/Adenovirus G12 IgE/Immuno-CAP/ 24 9.Amoniak-osocze Cu-surowica ketosteroidy OH sterydy ( hydroksykortykosteroidy ) Kw. wanilinomigdałowy C C Immunofiksacja (nie dotyczy elektroforezy białek) Chlamydia Trachomatis IgG Chlamydia Trachomatis IgM 24

2 19.Chlamydia Trachomatis IgA Chlamydia pneumoniae IgG Chlamydia pneumoniae IgM Chlamydia pneumoniae IgA Cyklosporyna Hb- tlenkowęglowa Glikol etylenowy Metanefryna w DZM Normetanefryna w DZM Ceruloplazmina Transglutaminaza IgG Transglutaminaza IgA Varicella zoster IgM Varicella zoster IgG HIO w moczu dobowym Fenotiazyna - mocz Salicylany mocz Salicylany surowica Barbiturany- surowica Barbiturany- mocz Benzodwuazerpiny - surowica Benzodwuazerpiny - mocz Paracetamol-mocz 24

3 42.Paracetamol-sur Opiaty-mocz Amfetamina- mocz Ecstasy-mocz Kokaina-mocz Kanabinoidy-THC - mocz Prolaktyna PRL LH FSH P/c anty Hbe P/c anty Hbc IgM Anty Hbc całkowite P/c anty HAV total P/c anty HAV IgG P/c anty HAV IgM Kw.mlekowy Mleczany MHM - w moczu dobowym Transferyna P/c anty MPO (p ANCA) P/c anty PR3 (c ANCA) Cynk Haptoglobina 37

4 65.Herpes simplex IgG Herpes simplex Ig M IgA Immunoglobuliny IgG Immunoglobuliny IgM Immunoglobuliny T T HBe antygen IgE całkowite Adrenalina w DZM Noradrenalina p/c p. Gliście ludzkiej IgE specjal p/c p. Gliście ludzkiej IgG RF ilościowo Homocysteina C-peptyd po obciążeniu Kwaśna fosfataza Kwaśna fosfataza sterczowa Kalcytonina (surowica lub mocz) 24 Razem : Czas oczekiwania na wynik do 3 dni.

5 PAKIET 2 (3x4) 1. Insulina C-peptyd PSA-free Digoksyna w surowicy Ferrytyna CMV / Cytomegalia IgM CMV / Cytomegalia IgG Różyczka / Rubella IgM Różyczka / Rubella IgG Yersinia IgA p/c Yersinia IgG p/c Yersinia IgM Krioglobuliny Ca Ca CEA AFP- alfa-fetoproteina C 1 Inhibitor 24

6 19. Kortyzol surowica lub mocz Estradiol Progesteron Testosteron Aldosteron P/c anty - TG P/c anty - TPO P/c przeciw receptorom TSH HCG (il.) + beta HCG DHEA DHEA-SO OH progesteron ACTH - hormon Parathormon ( PTH) hgh - hormon wzrostu C(IGF-I) somatomedyna ARO-aktywność reninowa osocza WR - weryfikacja FTA - ABS TPHA Witamina B Kwas foliowy 529

7 41. SHBG (globulina wiążąca hormony płciowe) P/ciała anty-hiv 1/HIV P/c endomysium IgA EmA P/c endomysium IgG EmA P/c przeciw GAD IgG ilościowo P/c cytrulinowe anty CCP P/c gliadynowe IgA P/c gliadynowe IgG APCA kom. okładzinowe żoł. i CASTLEA Toxocara canis IgG Borrelia IgG w PMR Borrelia IgM w PMR Borrelia burgdorferi IgG Borrelia burgdorferi IgM Borrelia IgG Euroline Western Blot Borrelia IgM Euroline Western Blot Bordetella pertusis IgA Bordetella pertusis IgG Bordetella pertusis IgM Test przesiewowy w kierunku ANA ANA p/c p. jądrowe ANA Hep ANA p/c p. jądrowe ANA profil 3 metodą Western Blot 35

8 63. ASMA p/c p. mięśniom gładkim ASKA p/c p. mięś. poprzecz. prążkowanym P/c p. jądrowe ANA, AMA,ASMA AMA, LKM OH Vit. D Toksyna A/B C. difficile Badanie mykologiczne (Mykogram grzybica 173 powierzchniowa) 70. Bruceloza IgG lub IgM EBV ozn. ilościowo mononukleozy IgG EBV ozn. ilościowo mononukleozy IgM Kwas walproinowy Karbamazenina AMH 24 Razem : Czas oczekiwania na wynik do 4 dni.

9 PAKIET 3 (3x4) 1. Kapilaroskopia 80 Razem :

10 PAKIET 4 (3x4) 1. Ocena szpiku kostnego Osad płynu z jam ciała PMR- ocena rozmazu Weryfikacja rozmazu patologicznego krwi 24 obwodowej 5. Interleukina 6 24 Razem : Czas oczekiwania na wynik do 4 dni.

11 PAKIET 5 (3x4) 1. Methemoglobina Kwas 5 aminolewulinowy ALA - mocz Porfobilinogen PBG-mocz ALA + PBG - mocz Test na porfiryny w moczu : 24 uroporfiryny,koproporfiryny metoda ilościowa 6. Rtęć w moczu Karboksyhemoglobina Mikroalbuminy w moczu Fenol w moczu Wibrogram z próbą oziębienia 160 Razem : Czas oczekiwania na wynik do 1 dnia

12 PAKIET 6 Cena jednostkowa (3x4) 1. Badanie EEG z opisem Badanie EEG dorosłych z fotostymulacją 24 Razem : Czas oczekiwania do 1-miesiąca

13 PAKIET 7 (3x4) 1. Bronchoskopia Próba tuberkulinowa Spirometria 54 Razem :

14 PAKIET 8 (3x4) 1. Posiew w kierunku gruźlicy na podłożu L-J i Stonebrinka 60 (w tym preparat) 2. Opracowanie preparatu w kierunku prątków gruźlicy Preparat CITO w kierunku gruźlicy Lekowrażliwość na 4 podstawowe leki p/ prątkowe 28 metodą tradycyjną 5. Lekowrażliwość rozszerzona + testy dla mykobakterii 28 atypowych i opornych szczepów M. tuberculosis (metoda tradycyjna) 6. Posiew na podłożu BACTEC MGIT 960 ( plwocina, 36 wycinek, wymaz, ropa, wyskrobiny, płyny ustrojowe, popłuczyny oskrzelowe itp.) 7. Lekowrażliwość w czułym systemie hodowlanym (4 24 podstawowe leki p/prątkowe) 8. Lekowrażliwość na PZA Badanie genetyczne w kierunku M. tuberculosis complex w systemie Probe Tec ( badanie dla pacjentów hospitalizowanych) 10. Test QuantiFERON-TB GOLD IN (badanie z krwi w kierunku wykrywania zakażenia latentnego prątkiem gruźlicy) Razem :

15 PAKIET 9 Cena jednostkowa Cena jednostkowa (3x4) (3x5) konsultacja wyjazdowa konsultacja na miejscu konsultacja wyjazdowa konsultacja na miejscu Konsultacja lekarska chorób płuc i chirurgii klatki piersiowej całodobowo 100 Razem :

16 PAKIET 10 (3x4) 1. Cytodiagnostyka ginekologiczna ocena mikroskopowa 1900 Razem :

17 PAKIET 11 + " (zawiera antybiogram),, - ",, + " (zawiera antybiogram) 3 x 4,, - " 3 x Posiew krwi, płynu z opłucnej, otrzewnej, ropy 2240 żółci, końcówki z wenflonu oraz inny zlecony posiew bezpośredni na podłoże (tlenowo) 2. Posiew krwi, płynu z opłucnej, otrzewnej, ropy 1762 żółci, końcówki z wenflonu, kału oraz inny zlecony posiew bezpośredni na podłoże (beztlenowo) 3. Posiew krwi, PMR, płynów ustrojowych posiew 842 na podłoże PED 4. Posiew plwociny i płynów ustrojowych (bez 100 podłoża) 5. Posiew moczu metodą Uromedium badanie 4214 bakteriologiczne 6. Posiew moczu metodą Uromedium badanie 28 mykologiczne 7. Wymazy (gardło, nos, oko, odbyt, pępek, skóra, 5000 pochwa, szyjka macicy, cewka moczowa oraz inne zlecone flora bakteryjna+grzyby) 8. Wymazy w kierunku GBS Badanie w kierunku dermatofitów (pobranie, 138 preparat bezpośredni, hodowla) 10. Kał posiew ogólny 51

18 11. Kał posiew w kierunku SS 60 Razem + - : Poz. 1,2,3 - należy zapewnić podłoże na posiew krwi chemioterapeutyczne z inhibitorem oraz podłoże tlenowe i beztlenowe dla dzieci i dorosłych (wkalkulować w cenę badania), Poz. 9 - pobranie materiału w laboratorium na terenie miasta Rzeszowa, dot. wszystkich pozycji informacja telefoniczna lub faksem o wcześniejszym wyniku posiewu.

19 PAKIET 12 (3x4) 1. USG jama brzuszna USG piersi USG biodra noworodka USG tkanek miękkich USG stawów Echo serca USG tarczycy lub ślinianek USG naczyń szyjnych USG tętnic kończyn dolnych USG tętnic i żył kończyn dolnych USG żył kończyn dolnych 45 Razem : Czas oczekiwania do 1- miesiąca

20 PAKIET 13 (3x4) 1. USG przezciemiączkowe 40 Razem : Czas oczekiwania do 1- miesiąca

21 PAKIET 14 (3x4) 1. Scyntygrafia tarczycy z użyciem J Scyntygrafia tarczycy z użyciem Tc-99m Scyntygrafia przytarczyc 24 Razem : * dla pacjentów hospitalizowanych i pacjentów ambulatoryjnych posiadających kartę diagnostyki i leczenia onkologicznego

22 PAKIET 15 (3x4) 1. Badanie przewodnictwa we włóknach ruchowych 2200 jednego nerwu 2. Badanie przewodnictwa we włóknach 4040 czuciowych jednego nerwu 3. Badanie jednego mięśnia elektrodą igłową Badanie męczliwości 24 Razem : Czas oczekiwania do 1 miesiąca

23 PAKIET 16 (3x4) 1. TK mózgowia TK twarzoczaszki TK szyi TK klatki piersiowej TK kręgosłupa szyjnego TK kręgosłupa piersiowego TK kręgosłupa L-S TK jamy brzusznej TK miednicy TK jamy brzusznej i miednicy TK kończyn TK stawów Inne badania TK Politrauma Angiografia TK Dopłata za podanie kontrastu 60 Razem :

24 Wymagana jest dostępność do badania TK 24 godz. na dobę. dla pacjentów hospitalizowanych i pacjentów ambulatoryjnych posiadających kartę diagnostyki i leczenia onkologicznego PAKIET 17 (3x4) 1. Konsultacja radiologiczna 30 Razem : Wymagana jest dostępność 24 godz. na dobę.

25 PAKIET 18 L. p. Nazwa badania Ilość 24 (3x4) 1. MR głowy MR oczodołów Dopłata za podanie kontrastu 225 Razem : * dla pacjentów hospitalizowanych i pacjentów ambulatoryjnych posiadających kartę diagnostyki i leczenia onkologicznego

26 PAKIET 19 L. p. Nazwa badania Ilość 24 (3x4) 1. MR przysadki mózgowej MR miednicy MR stawów MR klatki piersiowej MR jamy brzusznej MR kręgosłupa lędźwiowego MR kręgosłupa piersiowego MR kręgosłupa szyjnego Angiografia MR Inne badania MR Dopłata za podanie kontrastu 70 Razem : * dla pacjentów hospitalizowanych i pacjentów ambulatoryjnych posiadających kartę diagnostyki i leczenia onkologicznego

27 PAKIET 20 L. p. Nazwa badania Ilość 24 (3x4) 1. MR głowy MR oczodołów MR przysadki mózgowej MR miednicy MR stawów MR klatki piersiowej MR jamy brzusznej MR kręgosłupa lędźwiowego MR kręgosłupa piersiowego MR kręgosłupa szyjnego Angiografia MR Inne badania MR Dopłata za podanie kontrastu 42 Razem : Wymagana jest dostępność do badania MR 24 godz. na dobę. * dla pacjentów hospitalizowanych i pacjentów ambulatoryjnych posiadających kartę diagnostyki i leczenia onkologicznego

28 PAKIET 21 (3x4) 1. Lit 100 Razem :

29 PAKIET 22 (3x4) 1. DPOAE (autoemisje uszne) ENG ENG z próbami cieplnymi ABR/BERA - potencjały z pnia mózgu 30 Razem : Czas oczekiwania do 1-miesiąca

30 PAKIET 23 (3x4) 1. Pantomogram 28 Razem :

31 PAKIET 24 (3x4) 1. USG tętnic nerkowych 24 Razem :

32 PAKIET 25 (3x4) 1. Badanie psychologiczne dla potrzeb Poradni Medycyny Pracy 50 Razem :

33 PAKIET 26 Cena jednostkowa Cena jednostkowa (3x4) (3x5) konsultacja wyjazdowa konsultacja na miejscu konsultacja wyjazdowa konsultacja na miejscu Konsultacja lekarska neurologiczna całodobowo 100 Razem : *w razie potrzeby dostęp do TK całodobowo

34 PAKIET 27 Cena jednostkowa Cena jednostkowa (3x4) (3x5) konsultacja wyjazdowa konsultacja na miejscu konsultacja wyjazdowa konsultacja na miejscu Konsultacja lekarska neurochirurgiczna całodobowo 70 Razem :

35 PAKIET 28 Cena jednostkowa Cena jednostkowa (3x4) (3x5) konsultacja wyjazdowa konsultacja na miejscu konsultacja wyjazdowa konsultacja na miejscu Konsultacja lekarska laryngologiczna całodobowo 26 Razem :

36 PAKIET 29 (3x4) 1. Konsultacja stomatologiczna bez pantomogramu Konsultacja stomatologiczna z pantomogramem całej szczęki i żuchwy 24 Razem : Konsultacja nie obejmuje leczenia

37 PAKIET 30 (3x4) 1. Konsultacja lekarska nefrologiczna 24 Razem :

38 PAKIET 31 (3x4) 1. Konsultacja lekarska hematologiczna 40 Razem :

39 PAKIET 32 (3x4) 1. Badanie histopatologiczne (cena jednostkowa) Cytologia aspiracyjna BAC bez nakłucia przez patologa (za guza) Badanie cytologiczne od narządu Badanie śródoperacyjne Intra od narządu Badanie sekcyjne Badanie immunohistochemiczne Receptory HER 100 Razem : * dot. pkt 1 oferent zobowiązuje się do nie przekraczania przy wykonywaniu badań histopatologicznych z jednego narządu ilości 20 ** dot. pkt 4 czas realizacji badania do 30 min *** dot. pkt 7 badanie wykonywane na terenie województwa podkarpackiego

40 PAKIET 33 (3x4) 1. Badanie histopatologiczne (cena jednostkowa) Cytologia aspiracyjna BAC bez nakłucia przez patologa (za guza) Badanie cytologiczne od narządu Badanie śródoperacyjne Intra od narządu Badanie immunohistochemiczne 360 Razem : * dot. pkt 1 - oferent zobowiązuje się do nie przekraczania przy wykonywaniu badań histopatologicznych z jednego narządu ilości 20

41 PAKIET 34 (3x4) 1. Test na krążący antykoagulant Określenie miana krążącego koagulantu Poziom czynnika II Poziom czynnika V Poziom czynnika VII Poziom czynnika X Poziom czynnika VIII Poziom czynnika IX Poziom czynnika XI Poziom czynnika XII Oznaczenie aktywności von Willebranda 28 Razem :

42 PAKIET 35 (3x4) 1. Konsultacja z zakresu chirurgii szczękowotwarzowej 24 Razem :

43 PAKIET 36 (3x4) 1. Antygen HBs Test potwierdzenia Hbs Przeciwciała anty HCV Badanie HCV-RNA (met. RT. PCR) Przeciwciała anty HBs 497 Razem : Czas oczekiwania na wynik do 2 dni.

44 PAKIET 37 (3x4) 1. Badanie wymazów z gardła, nosa, kału, płynu mózgowo-rdzeniowego w kierunku enterowirusów ECHO, Coxsackie, Poliomyelitis 2. Badanie obecności przeciwciał dla wirusów kardiotropowych określenie poziomu przeciwciał dla poszczególnych typów wirusów kardiotropowych: Coxsackie B1-B5, ECHO 6, ECHO 9 3. Badania genetyczne metodą real time RT-PCR w kierunku wykrywania wirusów grypy typu A i/lub B 4. Izolacja oraz detekcja wirusów grypy ( A, B, A/H1N1/v ) 5. Identyfikacja dwóch klas przeciwciał Parvovirus B19 IgM/IgG 6. Badania do celów sanitarno epidemiologicznych: 3 krotne badania w kierunku Salmonella i Shigella Razem :

45 PAKIET 38 (3x4) 1. Densytometria centralna z opisem kręgosłup lędźwiowy 2. Densytometria centralna z opisem szyjka kości udowej 3. Densytometria centralna z opisem kręgosłup lędźwiowy i szyjka kości udowej Razem : Czas oczekiwania na wynik do 2 tygodni.

46 PAKIET 39 (3x4) 1. Scyntygrafia kości badanie dynamiczne 30 (scyntygrafia trójfazowa) 2. Scyntygrafia całego ciała (układ kostny) SPECT Scyntygrafia nerek badanie dynamiczne Scyntygrafia nerek badanie statyczne Scyntygrafia nerek z testem captoprilowym Limfoscyntygrafia kończyn dolnych Scyntygrafia przewodu pokarmowego Limfoscyntygrafia węzła wartownika Synowektomia radiozotopowa Scyntygrafia z zastosowaniem pochodnych 12 somatostatyny 12. Scyntygrafia znakowanymi leukocytami Scyntygrafia układu siateczkowo 12 śródbłonkowego wątroby 14. Scyntygrafia czynności śledziony 12 Razem :

47 dla pacjentów hospitalizowanych i pacjentów ambulatoryjnych posiadających kartę diagnostyki i leczenia onkologicznego PAKIET 40 (3x4) 1. Echo serca płodu 26 Razem : * dla pacjentów hospitalizowanych

48 PAKIET 41 (3x4) 1. Badanie urodynamiczne 100 Razem :

49 PAKIET 42 (3x4) 1. Analiza pod kątem obecności permutacji/mutacji w genie FMRI z oceną liczby powtórzeń (zestaw AmplideX FMR1 PCR Kit) z izolacją DNA- GEN4CE 2. Analiza pod kątem obecności permutacji/mutacji w genie FMR1 z oceną liczby powtórzeń ( zestaw AmplideX FMR1 PCR Kit) bez izolacji DNA- GEN4C 3. Analiza MS-MLPA ocena metylacji FMR1 (tylko chłopcy; ME029) z izolacją DNA GEN4DE 4. Analiza MS-MLPA ocena metylacji FMR1 (tylko chłopcy; ME029) bez izolacji DNA-GEN4D Razem :

50 PAKIET 43 Badania enzymatyczne i biochemiczne (3x4) 1. Mukopolisacharydy (ilościowo) GC MS analiza profilu kwasów organicznych w 26 moczu 3. Galaktoza we krwi lub moczu Fenotypowanie alfa 1AT (antytrypsyny) 26 Razem :

51 PAKIET 44 (3x4) 1. Pozytonowa tomografia emisyjna (PET) 24 Razem : * dla pacjentów ambulatoryjnych posiadających kartę diagnostyki i leczenia onkologicznego

52 PAKIET 45 (3x4) 1. Oznaczenie antygenu HLA B27 50 Razem : Czas oczekiwania na wynik do 10 dni.

53 PAKIET 46 (3x4) Metoksykatecholaminy w DZM (M, N, 3-Mt) Toksoplazmoza IgG, awidność RSV IgG (surowica) RSV IgM (surowica) RSV (Respiratory wymaz) Fosfataza zasadnicza granulocytów Leukocyty badanie immunofenotypowe 24 komórek blastycznych 8. Mielogram Cytomegalovirus (CMV) DNA Katecholaminy (surowica lub mocz) Kwas homowaniliowy (HVA) Łańcuchy lekkie kappa Łańcuchy lekkie lambda β 2-mikroglobulina Anty-Toxoplasma gondii IgG Anty-Toxoplasma gondii IgM HPV DNA HR 24

54 Razem : PAKIET 47 (3x4) Kontrola kardiowertera lub rozrusznika serca 50 Razem :

55 PAKIET 48 (3x4) 1. Konsultacja z zakresu chirurgii naczyniowej 80 Razem : PAKIET 49 Cena jednostkowa Cena jednostkowa (3x4) (3x5) konsultacja wyjazdowa konsultacja na miejscu konsultacja wyjazdowa konsultacja na miejscu Konsultacja lekarska neurologiczna dziecięca całodobowo 24 Razem :

56 PAKIET 50 (3x4) 1. MR głowy MR oczodołów MR przysadki mózgowej MR miednicy MR stawów MR klatki piersiowej MR jamy brzusznej MR kręgosłupa lędźwiowego MR kręgosłupa piersiowego MR kręgosłupa szyjnego Angiografia MR Inne badania MR Dopłata za podanie kontrastu 24 Razem :

57 * dla pacjentów hospitalizowanych i pacjentów ambulatoryjnych posiadających kartę diagnostyki i leczenia onkologicznego z otyłością ** badania wykonywane na rezonansie magnetycznym o nośności co najmniej 250 kg i średnicy otworu co najmniej 60 cm PAKIET 51 (3x4) 1. TK mózgowia TK twarzoczaszki TK szyi TK klatki piersiowej TK kręgosłupa szyjnego TK kręgosłupa piersiowego TK kręgosłupa L-S TK jamy brzusznej TK miednicy TK jamy brzusznej i miednicy TK kończyn TK stawów 24

58 13. Inne badania TK Politrauma Angiografia TK Dopłata za podanie kontrastu 24 Razem : * dla pacjentów hospitalizowanych i pacjentów ambulatoryjnych posiadających kartę diagnostyki i leczenia onkologicznego z otyłością ** badania wykonywane na tomografie komputerowym o nośności co najmniej 220 kg PAKIET 52 L.p. Nazwa badania Ilość 24 m- ce netto VAT 6 1. Sterylizacja tlenkiem etylenu materiałów i narzędzi medycznych 1 litr 2000 Razem :

59 * przeliczenie na 1 litr w związku z różnicą pojemności jednostek wsadowych/tragarek w sterylizatorach niskotemperaturowych na tlenek etylenu PAKIET 53 + ",, - ",, + " 3 x 4,, - " 3 x Badanie jałowości materiałów - wymaz Badanie jałowości materiałów - odcisk Badanie jałowości powietrza Sporal A (1 krążek) Sporal S (1 krążek) Wskaźnik biologiczny 55 Razem + - : * poz. 2,3 - należy zapewnić płytki z podłożem (wkalkulować w cenę)

60 PAKIET 54 (3x4) 1. Konsultacja foniatryczna 24 Razem :

61 Załącznik nr 3 Data Imię Nazwisko PESEL Oddział/poradnia Lekarz kierujący Rodzaje i ilość wykonanych badań Razem