Ból stawu kolanowego. Pain in knee joint. lek., mgr rehabilitacji ruchowej Wojciech Roczniak*

Transkrypt

1 Ból stawu kolanowego Pain in knee joint lek., mgr rehabilitacji ruchowej Wojciech Roczniak* Słowa kluczowe: kolano, ból kolana, rehabilitacja. Key words: knee, pain in the knee, rehabilitation. Streszczenie Ból w stawie kolanowym stanowi jedną z najczęstszych przyczyn wizyt u lekarza rodzinnego. Różnorodność zmian patologicznych mogących wystąpić w kolanie powoduje, że diagnostyka i leczenie mogą przysparzać wielu kłopotów. Ponadto istnieją liczne schorzenia nie związane z kolanem, a manifestujące się bólem w stawie kolanowym. Artykuł przedstawia najczęściej występujące w nim zmiany. Summary Pain in the knee is one of the most common causes of general practitioner clinic visits. Variety of pathological changes possible to find in the knee makes the diagnosis and treatment difficult. There is also many diseases that are not concerned with the knee, but demonstrating as pain in this region. The aim of this paper is to review the most frequent diseases of the knee. Ból w stawie kolanowym jest jedną z najczęstszych przyczyn wizyt u lekarza rodzinnego. Może przybierać charakter ostry, występujący często po urazie lub zabiegu chirurgicznym, lub przewlekły, wynikający z przebiegu choroby, np. zmian zwyrodnieniowo-zapalnych, przeciążenia lub nieleczonych urazów mięśni, więzadeł i ścięgien (1). Ze względu na różnorodność struktur tkankowych stanowiących anatomię kolana i mnogość zmian patologicznych mogących wystąpić w stawie kolanowym, określenie przyczyny bólu kolana jest często bardzo trudne. Generalnie zmiany te można określić jako: 1) wewnątrzstawowe, 2) okołostawowe, lecz powiązane ze stawem, 3) pozastawowe, 4) ogólnoustrojowe; choroby o różnej etiologii i pierwotnej lokalizacji, w przebiegu których znamienny jest ból kolana (2, 3). Zmiany wewnątrzstawowe Mogą dotyczyć chrząstek stawowych i kości. Zmiany w chrząstce mogą pojawić się w różnym wieku i dotyczyć powierzchni chrzęstnej rzepki, kości udowej lub piszczelowej. W stadium zaawansowanym mogą obejmować wszystkie wymienione powierzchnie stawowe. Przyczyny ich wystąpienia są różne. Częstą zmianą spotykaną w chrząstce, której przyczyna nie jest znana, jest oddzielająca martwica kostno-chrzęstna (osteochondritis dissecans) (4). Schorzenie to może dotykać osób dorosłych i dzieci, a jego typową lokalizacją jest kłykieć przyśrodkowy kości udowej. Oddzielony fragment kostno-chrzęstny, przemieszczając się w jamie stawu, może stać się przyczyną jego blokowania. Częstym objawem są wysięki i tzw. uciekanie stawu. Należy podkreślić, że te same objawy mogą towarzyszyć uszkodzeniu łąkotki. Leczenie tego schorzenia jest trudne, a zdania co do wyboru metody terapii są podzielone. Dość częstą przyczyną bólu kolana u młodzieży jest rozmiękanie chrząstki stawowej rzepki (chondromalatio patellae) (5, 6). Jej przyczyną może być pojedynczy lub seria powtarzających się 67

2 Lekarz 3/ urazów. Istotną rolę odgrywają również wady budowy stawu rzepkowo-udowego upośledzające jego zborność, w tym położenie rzepki (wysokie palleta alta, niskie palleta baja, boczne z tendencją do podwichnięć lub nawracających zwichnięć, koślawość kolan, zewnętrzna torsja kości piszczelowej) (7). Leczenie chondromalacji uzależnia się od przyczyny, która ją spowodowała. W przypadku chondromalacji idiopatycznej stosuje się zazwyczaj leczenie zachowawcze, polegające na oszczędzającym kolana trybie życia, ćwiczeniach izometrycznych mięśni czworogłowych, stosowaniu niektórych zabiegów fizykalnych, podawaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Nie należy zalecać stabilizatorów i opasek, które mogą spowodować zwiększone uciskanie na rzepkę. Gdy leczenie zachowawcze nie przynosi poprawy, można rozpatrywać zabieg chirurgiczny polegający na usunięciu ognisk chondromalacji. Można go wykonać przez artroskop wyposażony w głowicę do tzw. shavingu lub po chirurgicznym otwarciu stawu. Zmiany wewnątrzstawowe mogą dotyczyć również kości. U osób starszych dość często spotyka się idiopatyczną martwicę kości (osteonecrosis). Jej przyczyny upatruje się w zatorowości warstwy podchrzęstnej, w wyniku czego dochodzi do załamania się powierzchni stawowej i zaburzenia osi stawu. Martwica kostna może też powstawać u osób młodych, przeważnie w przebiegu choroby kesonowej, hemoglobinopatii, alkoholizmu, dny moczanowej, w przewlekłej terapii steroidowej i po leczeniu immunosupresyjnym. W leczeniu tego schorzenia znalazły zastosowanie, w zależności od stopnia zaawansowania, osteotomia, endoprotezoplastyka i, obecnie bardzo rzadko stosowane, usztywnienie stawu (3). Zmiany wewnątrzstawowe mogą często obejmować rzepkę i inne struktury, jak: ciało tłuszczowe Hoffy, błonę maziową, fałd maziówki, przednie rogi łąkotek, więzadła krzyżowe przednie. Ciało tłuszczowe Hoffy może ulegać przerostowi z różnych powodów: po urazie, po szeregu drobnych, powtarzających się urazów, po wylewach krwi, które doprowadzają do zwłóknień w obrębie jego masy, w stanach zapalnych o różnej etiologii (np. w reumatoidalnym zapaleniu stawów), jak również u młodych kobiet przyjmujących środki antykoncepcyjne. Znaczny przerost stanowi wskazanie do częściowego wycięcia ciała tłuszczowego przez artroskop lub przez chirurgiczne otwarcie stawu (15). Zmiany w obrębie błony maziowej wyrażają się przeważnie jej stanem zapalnym, a różnorodność czynników wywołujących ten stan i złożony patomechanizm powodują, że skuteczność terapii farmakologicznej jest często ograniczona. Leczenie wysiękowego zapalenia błony maziowej w początkowym okresie jest najczęściej objawowe i polega na podaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych, fizjo- i fizykoterapii, ewakuacji płynu wysiękowego i podaniu steroidów dostawowo (3). Zespół fałdu błony maziowej jest zmianą, która może powodować różne objawy, zależnie od umiejscowienia w stawie: ból, obrzęk, wysięk, bolesne przeskakiwanie, utrudnienie ruchów stawu (16, 17). Zmiany w obrębie łąkotek, np.: łąkotka tarczowata, torbielowata lub inkrustowana solami wapnia czy złogami moczanowymi, są często przyczyną bólów kolana nasilających się podczas obciążenia stawu. Zmiany w więzadle krzyżowym przednim są najczęściej następstwem urazów. Zwykle dochodzi do uszkodzenia więzadła przedniego wraz z łąkotką i rzepką. Zazwyczaj do uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego dochodzi w wyniku upadku na nartach, a tylnego kopnięcia w kolano. Często dochodzi wówczas do zerwania obu więzadeł, co wymaga wykonania zabiegu ich plastyki. Staw kolanowy jest bardzo wrażliwy i często ulega urazom. Bez względu na sposób leczenia największe znaczenie dla odzyskania funkcji stawu mają ćwiczenia mięśnia czworogłowego, który jest jedynym jego prostownikiem. Dlatego w czasie opatrunku gipsowego na kończynie dolnej często wycina się okienko nad rzepką, aby umożliwić wczesną mobilizację mięśnia czworogłowego. Po zdjęciu unieruchomienia wskazane są ćwiczenia wspomagane zgięcie stawu kolanowego w leżeniu przodem i ćwiczenia izometryczne mięśni zginacza 68

3 i prostowników, a następnie ćwiczenia zgięcia i wyprostu w obciążeniu. Zmiany okołostawowe Przyczyną dolegliwości ze strony kolan mogą być zmiany patologiczne w anatomicznych strukturach okołostawowych. Zalicza się do nich: 1) choroba Osgood-Schlettera, objawiająca się martwicą jałową w obrębie guzowatości kości piszczelowej. Schorzenie to występuje najczęściej u ruchowoaktywnych chłopców w wieku 9-16 lat. Wśród objawów choroby dominuje bolesność w okolicy guzowatości kości piszczelowej, nasilająca się podczas czynnego napinania mięśnia czworogłowego uda. Wyczuwalne jest również bolesne pogrubienie, obrzęk, a czasami wzmożone ocieplenie tej okolicy. Cechą charakterystyczną jest bolesność, która pojawia się w trakcie unoszenia wyprostowanej kończyny, a brak bolesności podczas biernych ruchów kolana. Rozległość i zaawansowanie zmian określa się przez przeglądowe badania radiologiczne (20), 2) zapalenie kaletek maziowych: a. przedrzepkowej, b. podrzepkowej, c. w okolicy przyśrodkowej stawu pod więzadłem pobocznym przyśrodkowym, d. dużej kaletki położonej pomiędzy powierzchnią piszczeli a gęsią stopką (bursa anserina) i po bocznej stronie stawu, e. w okolicy więzadła pobocznego strzałkowego, 3) zapalenie więzadła rzepki, 4) torbiel podkolanowa Bakera, 5) zapalenie nadkłykcia przyśrodkowego kości udowej, 6) choroba Pellegriniego-Stieda, której istotą jest skostnienie w okolicy przyczepu udowego więzadła piszczelowego bocznego w następstwie jego częściowego uszkodzenia. Dolegliwości ograniczone są do okolicy nadkłykcia przyśrodkowego kości udowej, co może sugerować uszkodzenie łąkotki przyśrodkowej. W przypadkach diagnostycznie wątpliwych decyduje artroskopia wykluczająca występowanie uszkodzeń wewnątrzstawowych (18). Czynniki ogólnoustrojowe Istnieje wiele chorób o charakterze ogólnoustrojowym, w których występuje ból stawu kolanowego. Są to: artropatie, w których zmiany stawowe mają charakter wtórny, ponieważ powstają w przebiegu chorób ogólnoustrojowych, oraz zapalenia stawów typu reumatoidalnego o nieznanym czynniku etiologicznym (19). Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), które jest procesem zapalnym, obejmuje wiele stawów i prowadzi do uszkodzenia zajętych struktur anatomicznych. W początkowym etapie choroby pojawiają się nawracające, trudne w leczeniu wysięki do stawów. Zmiany chorobowe w stawach, w tym również kolanowym, mogą być skutkiem wielu zakażeń. Neisseria gonorrhoeae u mężczyzn początkowo wywołuje zapalenie cewki moczowej, najądrza, gruczołu krokowego i jąder, natomiast u kobiet zapalenie pochwy, jajników i otrzewnej miednicy, które może przebiegać ubogoobjawowo. Przy braku leczenia dołączyć się może zapalenie stawów, zazwyczaj dotyczące jednego dużego stawu: kolanowego, łokciowego, skokowego. Stan zapalny obejmuje też pochewki ścięgien. Duże zmiany w układzie kostno-stawowym wywołuje również krętek blady (Treponema pallidum). W kile wrodzone późnej u dzieci pomiędzy 6. a 16. rokiem życia spotykane są stawy Cluttona. Są to symetryczne, bolesne wysięki do stawów kolanowych lub łokciowych. Wczesnymi objawami kiły nabytej są zmiany stawowe typu odczynowego i zapalenia stawów, które mogą w tym okresie przypominać reumatoidalne. Natomiast w kile późnej pojawiają się kilaki błon maziowych i kości. Obrazy rentgenowskie wykazują wtedy jednoczesne ubytki i wyrośla kostne. Ból w stawie kolanowym może być spowodowany również gruźlicą stawu kolanowego. Rozsiew prątków następuje drogą krwiopochodną z płuc lub z węzłów wnęk. Gruźlicze zapalenie stawu objawia się ciastowatym obrzękiem bez zaczerwienienia. Powiększeniu ulegają węzły pachwinowe, szybko powstają zaniki mięśni. Stosuje się leczenie chirurgiczne, a także farmakologiczne, zwykle kontynuowane około dwóch lat (21). Po dłuższym stosowaniu glikokortykosteroidów, leków immunosupresyjnych i antybiotyków może dojść do zakażeń grzybiczych oskrzeli, przewodu pokarmowego, a następnie drogą krwiopochodną do zakażenia błony maziowej stawu. Zapalenie stawów może towarzyszyć 69

4 Lekarz 3/ również chorobom wirusowym, jak: wirusowe zapalenie wątroby, świnka, wirusowy ziarniniak weneryczny. Wysięki w stawie kolanowym Różnicowanie wysięków w stawie kolanowym ma ogromne znaczenie diagnostyczne, gdyż obecność płynu towarzyszy wielu jednostkom chorobowym. Ciastowaty obrzęk w górnym zachyłku błony ma- Tomografia komputerowa stawu kolanowego Ultrasonografia stawu kolanowego Zdjęcie rentgenowskie i rezonans magnetyczny ziowej jest charakterystycznym objawem świeżo nagromadzonego krwiaka. Obrzęk zbity dowodzi obecności krwiaka zastarzałego. Obecność grubego fałdu skórno-maziówkowego unoszonego dwoma palcami nad górnym zachyłkiem kolana świadczy o zmianach przerostowych błony maziowej w przebiegu np.: barwnikowego kosmkowo-guzkowego zapalenia błony maziowej, maziówkowej gruźlicy kolana i schorzeń reumatoidalnych. Wysiękowe zapalenia stawu kolanowego często pojawiają się w przebiegu chorób wenerycznych lub procesów chorobowych toczących się w sąsiedztwie kolana, jak: nowotwory, zmiany guzowate, zapalenie kości udowej czy piszczelowej (22). Obecność płynu w stawie kolanowym nie odzwierciedla typu, rozległości ani nasilenia zmian. Informacje takie można uzyskać jednie poprzez badanie płynu uzyskanego drogą nakłucia stawu. Najczęściej stosowane metody diagnostyczne Zdjęcia rentgenowskie (RTG) dotyczące zmian w układzie kostnym stawu kolanowego na ogół nie przysparzają trudności diagnostycznych. Kłopotliwa natomiast może być interpretacja zdjęć RTG procesów chorobowych dotyczących struktur wewnątrzstawowych. Przyczyną tego jest fakt, że zmiany w obrazie RTG pojawiają się później niż dolegliwości bólowe (23). Do rozpoznawania zmian w obrębie tkanki kostnej może mieć również zastosowanie tomografia komputerowa, jednak w ocenie zmian w tkankach miękkich ma ona mniejsze znaczenie. Coraz większe znaczenie dla oceny struktur wewnętrznych stawu ma rezonans magnetyczny. Zastosowanie tej techniki pozwala na stwierdzenie uszkodzenia łąkotek, aparatu więzadłowego kolana, zmian w chrząstkach stawowych, szczególnie w chrząstce rzepki i przeciwległych chrząstkach na kłykciach kości udowych (24). Wiarygodną metodą oceny dołu podkolanowego, więzadła rzepki i przyczepów mięśnia czworogłowego uda jest ultrasonografia. Jest ona szczególnie przydatna w diagnostyce więzadeł, ścięgien, mięśni i torebek stawowych (25). W celach diagnostycznych można stosować również metodę inwazyjną, tj. artroskopię, która jest jedynym badaniem pozwalającym ocenić 70

5 stan chrząstki stawowej. Artroskopia stanowi ważną technikę diagnostyczną i operacyjną zmian w obrębie chrząstki stawowej. Dlatego postępowanie po wykonanej artroskopii, zarówno diagnostycznej, jak i operacyjnej, stanowi ważny element w kompleksowym leczeniu obrażeń i schorzeń stawu kolanowego. Sposób i zakres postępowania pooperacyjnego u chorych po wykonanej artroskopii zależą od rodzaju obrażenia lub schorzenia kolana i rozległości wykonanego zabiegu chirurgicznego (8, 9, 10). Po przeprowadzeniu artroskopii diagnostycznej i prostej operacyjnej czasami stosuje się bandaż elastyczny i chłodzenie stawu. Chory może obciążać staw bez asekuracji kuli lub z asekuracją, ważne jest też napinanie mięśnia czworogłowego. Nie ma specjalnego programu leczenia usprawniającego, ustalono jedynie ogólne zasady leczenia, a powrót do normalnej aktywności fizycznej, w tym sportowej, następuje po 3-4 tygodniach od operacji. Po wykonaniu artroskopii operacyjnej stosowane są różne formy unieruchomienia kończyn (opaska elastyczna, orteza, tylna łuska stabilizująca itd.). Stosowany jest indywidualny program leczenia usprawniającego, zależny od procedury operacyjnej, a powrót do normalnej aktywności fizycznej może mieć miejsce po upływie 3-6 miesięcy od operacji artroskopowej (11-14). *Sanatorium Plon w Polańczyku. Dyrektor: Jan Mazurek. Piśmiennictwo 1. Śmiłowicz M.: Ból kolana jako problem diagnostyczny i terapeutyczny. Rehabilitacja, 2002; 6(2): Diepp P.: Towards a better understanding osteoarthritis the joint. The Knee, 2000; 7: Górecki A (red.): Uszkodzenie stawu kolanowego. Patologia błony maziowej i kaletek okołostawowych stawu kolanowego. PZWL, Warszawa Górecki A (red.): Uszkodzenie stawu kolanowego. Ogniskowe uszkodzenia chrząstki stawowej stawu. PZWL, Warszawa Bentley G., Dowd G.: Current concepts of etiology and treatment of chondromalacia patellae. Clin. Orthop., 1984; 189: Fulkerson I.R.: The etiology of patellofemoral pain in young active patients. Clin. Orthop., 1983; 179: Kettelkamp D., Chao E.A.: A method for quantitative analysis of medial and lateral compression forces at the knee during standing. Clin. Orthop., 1972; 83: Aginer R., Gilquist I.: Arthroscopy of the knee. Georg Thieme, Stuttgart Dandy D.: Arthroscopic surgery of the knee. Churchill Livingstone, New York Kuś W.M.: Artroskopia kolana. Akapit, Kraków Widuchowski J., Reszka P., Widuchowski W., Kwiatkowski G.: Postępowanie pooperacyjne i leczenie usprawniające po artroskopiach stawu kolanowego doświadczenia własne. Medicina Sportiva, 2002; 6(3): Small N.C.: Orfice operative arthroscopy. Raven Press. New York Strobel M., Stedtfeld H.W.: Diagnostic evaluation of the knee. Springer, Berlin Weale A.E., Ackroyud C.E., Mani G.V., Winson J.G.: Day-case or short stay admission for arthroscopic knee surgery: a randomised controlled trial. Ann. R. Coll. Surg., 1998; 80: Nissel R., Nemeth G., Ofhlsen H: Joint forces in extension of the knee. Acta Orthop. Scand., 1986; 57: Abrahams S., Kern J.: Anterior knee pain. Physiotherapy, 2001; 87(10): M.C., Grother D.A.: Load actions transmitted at the knee of arthritic patients. Springer-Veralog, New York Kuś W., Małdyk P., Dulowski W.: Torbiel dołu podkolanowego. Etiologia rozpoznawanie i leczenie. Sport Wyczyn., 1981; 4: Wawrzyńska-Pągowska I.: Diagnostyka różnicowa w reumatologii. PZWL, Warszawa Górecki A (red.): Uszkodzenia stawu kolanowego. PZWL, Warszawa Brűhla W.: Zarys reumatologii. PZWL, Warszawa Dega W.: Ortopedia i rehabilitacja. PZWL, Warszawa Ahlback S.: Osteoarthrosis of the knee: a radiographic investigation. Acta Radiol. Suppl., 1968; 7: Johnson L.L.: Diagnostic and surgical arthroscopy. Clinical Symposia, CIBA. 1982; 3: Barber F.A., Stone R.G.: Meniscal repair. J. Bone Joint Surg., 1985; 67-B (1):