*HQRW\S 'DZND,)1 &]DVWHUDSLL OLF]EDSDFMHQWyZ1 08 %' %' 1

Transkrypt

1 PRZEGL Nr 2 EPIDEMIOL 2005; Zaka enie 59: wzw typu C u leczonych dializami 54 Regina Beata Podlasin ZAKA ENIE WIRUSEM ZAPALENIA W TROBY TYPU C U CHORYCH LECZONYCH POWTARZANYMI DIALIZAMI Oddzia³ IV Wojewódzkiego Szpitala ZakaŸnego w Warszawie P.o. Ordynatora Oddzia³u: Regina Podlasin Dyrektor Szpitala: Andrzej Horban Zaka enie HCV jest istotnym problemem epidemiologicznym i klinicznym u chorych dializowanych. Leczenie zaka enia HCV po przeszczepie nerki jest przeciwwskazane ze wzglêdu na zagro enie odrzuceniem przeszczepu. Z tego powodu nale y d¹ yæ do eliminacji lub obni enia poziomu HCV RNA w surowicy przed transplantacj¹. W artykule dokonano przegl¹du aktualnych mo liwoœci terapeutycznych oraz ograniczeñ w ich stosowaniu u chorych dializowanych. S³owa kluczowe: wirus zapalenia w¹troby typu C (HCV), schy³kowa niewydolnoœæ nerek, dializoterapia, interferon, pegylowany interferon, rybawiryna. Key words: hepatitis C virus (HCV), end-stage renal disease, dialysis, interferon, pegylated interferon, ribavirin EPIDEMIOLOGIA ZAKA ENIA WIRUSEM ZAPALENIA W TROBY TYPU C (HCV) U CHORYCH DIALIZOWANYCH Pacjenci ze schy³kow¹ niewydolnoœci¹ nerek leczeni powtarzanymi dializami stanowi¹ grupê szczególnie nara on¹ na zaka enia wirusami hepatotropowymi. Czêstoœæ wystêpowania przeciwcia³ anty HCV wœród pacjentów w ró nych oœrodkach dializoterapii na œwiecie wynosi od 5% do 85% (-4 ). Wy sza czêstoœæ wystêpowania zaka eñ HCV w tej grupie pacjentów zwi¹zana jest z liczb¹ przetoczeñ krwi, d³ugoœci¹ okresu dializoterapii (5) oraz form¹ dializ (wy szy odsetek zaka onych HCV wœród hemodializowanych (HD), ni u dializowanych otrzewnowo). W Polsce, w kolejnych latach od 999 do 2003, obecnoœæ przeciwcia³ anty-hcv stwierdzano odpowiednio u 28,6%; 23,6%;8,5% i 5,5% dializowanych (6 ). Zaburzenia immunologiczne wystêpuj¹ce u pacjentów dializowanych powoduj¹, e w pewnej grupie zaka onych HCV nie dochodzi do wytworzenia przeciwcia³ przeciw wirusowi (HCV RNA +; anty- HCV(-)) (7-9), z drugiej zaœ strony nie u wszystkich pacjentów, u których stwierdza siê obecnoœæ przeciwcia³, wykrywalny jest materia³ genetyczny wirusa (anty-hcv +; HCV RNA(-)). Z tego powodu ocena liczby zaka eñ HCV na podstawie obecnoœci przeciwcia³ nie jest w³aœciwa i u pacjentów dializowanych zaka enie nale y diagnozowaæ metodami wykrywaj¹cymi obecnoœæ HCV RNA.

2 RB Podlasin 542 Nr 2 NATURALNY PRZEBIEG ZAKA ENIA HCV U CHORYCH DIALIZOWANYCH Opinie dotycz¹ce przebiegu zaka enia HCV u osób dializowanych nie s¹ jednoznaczne. Ocena na podstawie aktywnoœci aminotransferazy alaninowej (ALT), u wiêkszoœci pacjentów pozostaj¹cej w przedziale wartoœci uznawanych za prawid³owe, wskazywa³aby na minimaln¹ aktywnoœæ procesu chorobowego. Wielkoœæ wiremii HCV wg jednych autorów jest wy sza (0), a wg innych ni sza () ni u pacjentów z prawid³ow¹ funkcj¹ nerek. Aktywnoœæ zapalna i stopieñ w³óknienia oceniane w bioptatach w¹troby maj¹ u wiêkszoœci chorych niewielkie nasilenie (0-2 ), podobne jak u pacjentów zaka onych HCV z dobr¹ czynnoœci¹ nerek i prawid³ow¹ aktywnoœci¹ ALT (0). Wiêkszoœæ autorów nie znajduje korelacji pomiêdzy nasileniem zmian zapalnych w bioptatach a parametrami biochemicznymi (ALT, AST, GGTP), czy poziomem wiremii HCV. Jedynie Sezer i wsp. wykazali zale noœæ pomiêdzy aktywnoœci¹ ALT a aktywnoœci¹ martwiczo-zapaln¹ w badaniu histopatologicznym (3). Najwiêcej rozbie noœci dotyczy tempa i ryzyka rozwoju marskoœci w¹troby. W przytaczanych wczeœniej pracach (0-3) odsetek chorych, u których histopatologicznie rozpoznano marskoœæ, wynosi³ 6 do %. aden z autorów nie wykaza³, aby jakiekolwiek badania nieinwazyjne pozwoli³y na zidentyfikowanie chorych z marskoœci¹ w¹troby w fazie jej wyrównania. W pracy Espinosa i wsp. marskoœæ rozpoznano u 7,5% badanych pacjentów zwrócono uwagê nie tylko na znaczn¹ czêstoœæ wystêpowania marskoœci, ale równie na brak zwi¹zku pomiêdzy czasem trwania zaka enia HCV, a ryzykiem rozwoju niewydolnoœci w¹troby w badanej grupie (4). W ostatnio opublikowanej pracy Okuda i Yokosuka opisuj¹ 25-osobow¹ grupê HD obserwowanych przez okres co najmniej 5 lat w adnym przypadku nie rozpoznano (klinicznie) progresji do marskoœci, a ponadto u 5 pacjentów (60%) stwierdzono samoistn¹ eliminacjê HCV RNA; w tym samym czasie aden z pacjentów z grupy kontrolnej (zaka onych HCV z prawid³ow¹ funkcj¹ nerek) nie wyeliminowa³ HCV RNA, a marskoœæ rozwinê³a siê u 8/50 (36%) (5). W obserwacjach w³asnych autorki, wœród 72 dializowanych, zaka onych HCV œrednio przez 4,3 roku (0,5-5 lat) histopatologicznie nie rozpoznano ani jednego przypadku marskoœci (6). Pomimo, e przebieg zaka enia HCV u osób dializowanych okreœlany jest przez wiêkszoœæ autorów jako ³agodny, to ryzyko zgonu pacjentów zaka onych HCV jest wiêksze ni niezaka onych HCV (3,4,7,8). WP YW ZAKA ENIA HCV NA ROKOWANIE CHORYCH PO PRZESZCZEPIE NERKI (RTX) W ci¹gu pierwszych lat po RTx chorzy s¹ zagro eni wyst¹pieniem cholestatycznego, w³ókniej¹cego zapalenia w¹troby (FCH ang. fibrosing cholestatic hepatitis), bêd¹cego przyczyn¹ zgonu od do 5% w tej grupie pacjentów (9-2). Ta gwa³townie postêpuj¹ca patologia w¹troby wi¹zana jest ze wspó³istnieniem zaka enia HCV, stosowaniem azatiopryny i byæ mo e koinfekcj¹ wirusem cytomegalii. Leczenie immunosupresyjne po RTx sprzyja progresji zmian zapalnych i w³óknienia, zwiêkszaj¹c 6-krotnie ryzyko rozwoju marskoœci w¹troby w porównaniu z chorymi zaka- onymi HCV nieotrzymuj¹cymi leków immunosupresyjnych (22), jak równie w odniesieniu do biorców RTx wolnych od zaka enia HCV (8). Po RTx ryzyko zgonu jest wy sze wœród pacjentów zaka onych HCV ni u niezaka onych biorców (23,24). Ró nica praw-

3 Zaka enie wzw typu C u leczonych dializami Nr dopodobieñstwa prze ycia pomiêdzy pacjentami zaka onymi i niezaka onymi HCV staje siê istotna statystycznie dopiero w drugiej dekadzie po przeszczepie po 0 latach wynosi ok. 5%, a po 20 prawie 24% (23). Zgony wœród pacjentów z infekcj¹ HCV s¹ najczêœciej skutkiem niewyrównanej marskoœci w¹troby lub posocznicy. Chorzy, u których dosz³o do rozwoju marskoœci w¹troby ju przed RTx, s¹ w znacznie wiêkszym stopniu zagro eni zgonem po transplantacji (24). Rodzaj leczenia immunosupresyjnego ma wp³yw na stopieñ nasilania replikacji HCV (9), progresjê zmian zapalnych, a zw³aszcza w³óknienia (3,2). Po ok. 5 latach od RTx zaznacza siê niekorzystna ró nica w prze yciu przeszczepu u chorych zaka onych HCV w porównaniu z pacjentami wolnymi od tego zaka enia (25-27). Jest to skutkiem m.in. rozwoju k³êbuszkowego zapalenia z lub bez krioglobulinemii w przeszczepionej nerce (28). Obserwacji tych nie potwierdzaj¹ prace innych autorów (29,30). Leczenie przeciwirusowe z zastosowaniem interferonów jest przeciwwskazane u chorych po RTx w niewielu pilota owych badaniach, w których by³o ono stosowane, u adnego z chorych nie uzyskano trwa³ej odpowiedzi wirusologicznej, a u ponad po³owy chorych dosz³o do odrzucenia i/lub niewydolnoœci nerki przeszczepionej (2,3). Leczenie interferonem po RTx dopuszcza siê jedynie u chorych z FCH. Nale y jednak zwróciæ uwagê na fakt, i pomimo niekorzystnego przebiegu przewlek³ego zapalenia w¹troby u pacjentów zaka onych HCV po RTx, transplantacja nerki jest postêpowaniem poprawiaj¹cym rokowanie d³ugoletnie prze ycie biorców przeszczepu nerki zaka onych HCV jest wy sze w porównaniu z pacjentami HCV+ pozostawionymi na dializoterapii (25,32,33). Reasumuj¹c zaka enie HCV u pacjentów z przewlek³¹ niewydolnoœci¹ nerek zwiêksza ryzyko zgonu w porównaniu z pacjentami wolnymi od zaka eñ wirusami hepatotropowymi. Tak¹ tendencjê obserwuje siê niezale nie od tego, czy kontynuowane jest leczenie dializami, czy te chory zostaje poddany RTx. Stosowanie leczenia przeciwwirusowego interferonami u chorych po RTx jest przeciwwskazane tym samym idealnym rozwi¹zaniem by³aby eliminacja (lub obni enie poziomu) HCV RNA przed przeszczepem. W sytuacji, gdy terapia przciwwirusowa zakoñczy³a siê niepowodzeniem (lub jeœli jej podjêcie by³o niemo liwe), zaka enie HCV nie powinno stanowiæ przeciwwskazania do RTx, poniewa wœród chorych ze schy³kow¹ niewydolnoœci¹ nerek zaka onych HCV, czas prze ycia osób poddanych transplantacji nerki jest d³u szy ni u chorych, u których kontynuowane jest leczenie dializami. Prawid³owoœæ ta nie dotyczy chorych, u których dosz³o do rozwoju marskoœci przed RTx. Dobór leków immunosupresyjnych po RTx wp³ywa na stopieñ progresji choroby w¹troby. LECZENIE ZAKA ENIA HCV U CHORYCH DIALIZOWANYCH Obowi¹zuj¹cy standard leczenia przewlek³ego zapalenia w¹troby typu C (pzw C) polega na stosowaniu terapii skojarzonej interferonem pegylowanym i rybawiryn¹ (34,35). Zgodnie ze Stanowiskiem Zarz¹dów G³ównych Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób ZakaŸnych oraz Polskiego Towarzystwa Hepatologicznego... pacjenci dializowani oczekuj¹cy na przeszczep nerki powinni mieæ pierwszeñstwo przy kwalifikacji do leczenia przeciwwirusowego. Obecnie dostêpne na rynku i stosowane s¹ dwa prepa-

4 RB Podlasin 544 Nr 2 raty rekombinowanych interferonów pegylowanych (PEG-IFN) a-2a (PEGASYS) i a-2b (PegIntron). Ró ni¹ siê one budow¹ i mas¹ cz¹steczki a w konsekwencji w³aœciwoœciami farmakokinetycznymi i farmakodynamicznymi. Pomimo tych ró nic skutecznoœæ obu preparatów w leczeniu pzw C u pacjentów z prawid³ow¹ funkcj¹ nerek jest zbli ona zarówno, gdy stosowne s¹ w monoterapii, jak i w po³¹czeniu z RBV (34,36). Badania farmakokinetyki PEG-IFN a-2a wykaza³y, e ze wzglêdu na wielkoœæ cz¹steczki (40 kd), lek jest w bardzo nieznacznym stopniu wydalany przez nerki, a g³ówn¹ drog¹ eliminacji jest metabolizm w¹trobowy (37). Lamb i wsp. na podstawie badañ 4 ró nych dawek PEG- IFN a-2a u HD ocenili, e w tej grupie pacjentów dawki 35 i 80 mg skutkuj¹ uzyskaniem terapeutycznych stê eñ leków w surowicy, nieco wy szych ni u pacjentów z prawid³ow¹ czynnoœci¹ nerek (38). Badanie to by³o podstaw¹ zarejestrowania leku z mo liwoœci¹ stosowania go u chorych dializownaych (39). Farmakokinetykê i bezpieczeñstwo stosowania drugiego z pegylowanych interferonów a-2b oceniali Gupta i wsp. Badali oni parametry farmakokinetyczne po podaniu pojedynczej dawki ( mg/kg m.c.) chorym z niewydolnoœci¹ nerek o ró nym stopniu nasilenia oraz 6 chorym HD. Uzyskane wyniki wykaza³y, e wiêksza cz¹steczka leku utworzona poprzez jego pegylacjê, spowodowa³a zmniejszenie klirensu leku w porównaniu z klasycznym interferonem a-2b, oraz e zabieg hemodializy nie wp³ywa istotnie na stopieñ jego eliminacji. Stwarza to podstawy do zastosowania PEG- IFN a-2b u chorych dializowanych, ale wymaga dalszych badañ nad ustaleniem optymalnej dawki leku dla tej grupy (40). Ostatnio opublikowane badanie Barril i wsp. wskazuje, e przy ocenie farmakokinetyki interferonów nale y uwzglêdniæ równie rodzaj b³on dializacyjnych (4). Pomimo przedstawionych powy ej wyników badañ farmakologicznych, niektórzy eksperci zdecydowanie opowiadaj¹ siê przeciwko stosowaniu pegylowanych interferonów u pacjentów dializowanych, w obawie przed wysokim prawdopodobieñstwem wyst¹pienia dzia³añ niepo ¹danych (8). W bazie MEDLINE znaleziono jedn¹ pracê dotycz¹c¹ stosowania monoterapii PEG- IFNa-2a u 0 chorych dializowanych jest to wstêpne doniesienie, opublikowane przed uzyskaniem oceny trwa³ej odpowiedzi wirusologicznej (SVR) (42). Wyników innych badañ nad zastosowaniem PEG-IFN w monoterapii oraz terapii skojarzonej PEG-IFN z RBV u chorych dializowanych nale y oczekiwaæ w ci¹gu najbli szych miesiêcy (43-45). Najwiêcej opublikowanych wyników badañ na temat leczenia przeciwwirusowego chorych leczonych powtarzanymi dializami, zaka onych HCV, dotyczy stosowania klasycznego IFN w monoterapii. Prace te dotycz¹ niewielkich grup pacjentów, leczonych ró nymi dawkami, ró nie d³ugo. Fabrizi i wsp. dokonali metaanalizy 4 prac opublikowanych w latach (46 ). Trwa³¹ odpowiedÿ wirusologiczn¹ (SVR) obserwowano u 37% leczonych, zaœ w 5 z tych badañ, w których stosowano standardow¹ dawkê IFN (3 MU 3 razy w tygodniu, przez 24 tygodnie) œrednia wartoœæ SVR wynios³a 39%. W podgrupie pacjentów z genotypem. SVR obserwowano u 30,6% leczonych. W przeciwieñstwie do chorych z prawid³ow¹ funkcj¹ nerek, u chorych dializowanych wyd³u enie okresu terapii z 24 do 48 tygodni nie spowodowa³o istotnej poprawy w czêstoœci uzyskania SVR. Kilkakrotnie wy szy ni wœród chorych z dobr¹ czynnoœci¹ nerek (47) odsetek SVR zwi¹zany jest m.in. ze zmienion¹ farmkokinetyk¹ IFN u chorych HD. Okres pó³trwania IFN ulega wyd³u eniu z 5,3 do 9,6 godziny, stê enie maksymalne (Cmax) jest wy sze o /3, a pole pod krzyw¹ (AUC) wiêksze ponad 2-krotnie (48). Niestety, te odmienne parametry farmakokinetyczne (szczególnie wysokie Cmax) s¹ odpowiedzialne za nasilenie dzia³añ niepo-

5 Zaka enie wzw typu C u leczonych dializami Nr Tabela I. Table I. Charakterystyka badañ klinicznych dotycz¹cych stosowania monoterapii IFN alfa w leczeniu przewlek³ych zapaleñ w¹troby u chorych dializowanych (zmodyfikowano wg Fabrizi i wsp. (46) Characteritic of clinical trials in treatment with alfa-interferon monotherapy for chronic hepatitis C in dialyzed (modified according to Fabrizi et al. (46) $XWRU]\ 3U]HUZDQLH :LHN *HQRW\S 'DZND,) URNSXEOLNDFML 0DUVNR ü 695 OHF]HQLD ODWD &]DVWHUDSLL OLF]EDSDFMHQWyZ.RHQLJ3LZVS PLHVL FH 3RO6LZVS 5DSWRSRXORX*LJL0 LZVS )HUQDQGH]-/LZVS,]RSHW-LZVS &KDQ70LZVS 8FKLKDUD0LZVS %HQFL$LZVS +XUDLE6LZVS &DPSLVWRO-0 LZVS>@ (VSLQRVD0LZVS &DVDQRYDV7DOWDYXOO7 LZVS +DQURWHO&LZVS PLHVLHF\ 'HJRV)LZVS>@ SVR (sustained virological response) trwa³a odpowiedÿ wirusologiczna = negatywny wynik oznaczenia HCV RNA metod¹ PCR po co najmniej 6 miesi¹cach od zakoñczenia leczenia BD brak danych (data non available)

6 RB Podlasin 546 Nr 2 ¹danych. W badaniach analizowanych przez Fabriziego i wsp. stanowi³y one przyczynê przerwania terapii u 27% chorych. Najczêstsze dzia³ania uboczne bêd¹ce przyczyn¹ przerwania terapii dotyczy³y zaburzeñ neurologicznych, nastêpnie objawów grypopodobnych i dolegliwoœci ze strony przewodu pokarmowego. Stopieñ trudnoœci prowadzenia terapii IFN-em u chorych dializowanych odzwierciedlaj¹ dane z prac Campistola i wsp. oraz Degos i wsp. (49,50 ). W obu tych badaniach koniecznoœæ przerwania terapii ze wzglêdu na dzia- ³ania niepo ¹dane wyst¹pi³a u ponad po³owy chorych. Badanie Degos i wsp. zaplanowano pierwotnie na 20 pacjentów, ale rekrutacjê przerwano po w³¹czeniu 37 chorych, spoœród których u 9 zaistnia³a koniecznoœæ przerwania leczenia. Dane dotycz¹ce wybranych parametrów ocenianych w poszczególnych badaniach analizowanych przez Fabriziego i wsp. zestawiono w tabeli I. W piœmiennictwie polskim znaleziono wyniki tylko jednej pracy dotycz¹cej stosowania interferonu u HD. Wyniki te nie odbiega³y od uprzednio cytowanych SVR uzyskano u 40%, a koniecznoœæ przerwania terapii zaistnia³a u prawie 30% leczonych (5). W niepublikowanym dotychczas materiale w³asnym autorki leczenie przerwano z powodu dzia³añ niepo ¹danych u ponad 20% chorych, zaœ SVR uzyskano jedynie u 22% pacjentów spoœród tych, u których rozpoczêto terapiê. Drugi z leków stosowanych w terapii skojarzonej to rybawiryna (RBV). Ten analog nukleozydowy jest wydalany g³ównie przez nerki i nie ulega wydializowaniu. U pacjentów dializowanych osi¹ga wysokie stê enia powoduj¹c nasilon¹ hemolizê, która w skojarzeniu z niedostateczn¹ sekrecj¹ erytropoetyny u chorych ze schy³kow¹ niewydolnoœci¹ nerek mo e doprowadziæ do zagra aj¹cej yciu niedokrwistoœci. Z tego powodu uwa a siê, e stosowanie RBV u chorych dializowanych powinno byæ przeciwwskazane. Nie oznacza to jednak, e próby terapii skojarzonej z zastosowaniem tego leku nie by³y i nie s¹ podejmowane. Wyniki pilota owego badania Tana i wsp. (52) sugeruj¹, e dawka RBV zredukowana do 200 mg/d, u pacjentów HD skutkuje stê eniami leku w surowicy zbli onymi do tych, jakie s¹ osi¹gane po podaniu standardowej dawki ( mg/d) pacjentowi z dobr¹ czynnoœci¹ nerek. Obserwacje te potwierdza Bruchfeld i wsp. okreœlaj¹c dawkê RBV dla chorych dializowanych na poziomie mg/d. Autorzy tej pracy zwracaj¹ uwagê na koniecznoœæ monitorowania stê enia leku w czasie terapii oraz suplementacji erytropoetyn¹ w bardzo wysokich dawkach ( IU/tydz.) (53). Bardzo dobre wyniki skojarzonej terapii klasycznym IFN i RBV u chorych HD skutecznoœæ wirusologiczna ok. 60% u pacjentów z genotypem i 4, przy braku dzia³añ niepo ¹danych zwi¹zanych ze stosowaniem RBV w dawce 200 mg 3x w tygodniu przedstawili autorzy pracy opublikowanej w po³owie ubieg³ego roku (43). PROPONOWANE ZASADY POSTÊPOWANIA Podsumowuj¹c przedstawione powy ej informacje mo na zaproponowaæ nastêpuj¹cy schemat postêpowania u chorych dializowanych, u których badaniem HCV RNA potwierdzono zaka enie HCV: I. Pacjenci, którzy nie s¹ kandydatami na biorców przeszczepu nerki. Kwalifikacja do leczenia powinna odbywaæ siê na podstawie oceny zaawansowania choroby, przede wszystkim w oparciu o zmiany stwierdzane w obrazie histopatologicznym. Biopsjê w¹troby nale y zaproponowaæ ka demu choremu, niezale nie od aktywnoœci ALT. W przypadku niewielkiego zaawansowania w³óknienia nie ma wskazañ do podej-

7 Zaka enie wzw typu C u leczonych dializami Nr mowania terapii. Wskazana jest dalsza obserwacja z ocen¹ aktywnoœci choroby i ewentualnie biopsj¹ po 5 latach. II. Pacjenci, którzy s¹ kandydatami do przeszczepu nerki. U osób zaka onych HCV w czasie immunosupresji po RTx mo liwa jest szybka progresja choroby w¹troby. U wszystkich zaka onych HCV wskazane jest przeprowadzenie terapii przeciwwirusowej przed przeszczepieniem nerki, poniewa stosowanie IFN po RTx jest przeciwwskazane. Biopsja w¹troby powinna byæ wykonana po terapii, przed zakwalifikowaniem chorego do przeszczepu. Chorzy, u których w ocenie klinicznej i badaniu histopatologicznym nie stwierdza siê marskoœci w¹troby powinni byæ kwalifikowani do RTx. III. Wybór leczenia przeciwwirusowego. Du a czêstoœæ i nasilenie dzia³añ niepo ¹danych wystêpuj¹cych u chorych dializowanych leczonych IFN wymaga doœwiadczenia i dok³adnego monitorowania terapii. Podstawow¹ form¹ terapii jest stosowanie klasycznego interferonu w dawce 3 MU podawanych trzy razy w tygodniu po dializie przez 6-2 miesiêcy. Do czasu opublikowania wyników badañ dotycz¹cych skutecznoœci i bezpieczeñstwa stosowania pegylowanego IFN u chorych dializowanych, ta forma leczenia nie mo e byæ rekomendowana, jako maj¹ca przewagê nad terapi¹ klasycznym interferonem. Dane dotycz¹ce mo liwoœci leczenia skojarzonego (IFN z RBV) s¹ zbyt sk¹pe, aby takie leczenie mog³o byæ zalecane. Terapia z zastosowaniem RBV mo e byæ prowadzona jedynie w warunkach badania klinicznego uwzglêdniaj¹cego monitorowanie stê enia leku. RB Podlasin HEPATITIS C INFECTIONS IN DIALYZED PATIENTS SUMMARY The prevalence of hepatitis C virus (HCV) infection in dialyzed patients (pts) with end stage renal disease (ESRD) is higher than that of the general population. Generally it is thought that the course of hepatitis C is milder then in pts with normal renal function, but there is no agreement about natural history of HCV infection in dialyzed. Immunosuppressive therapy after renal transplantation (RTx) worsens the prognosis for pts with HCV infection. Additionally, actually available anti-hcv treatment is contraindicated after RTx due to the high risk of the graft rejection. That is the reason why antiviral therapy should be given before RTx and indications for treatment should be wider (treatment of HCV infection not only of hepatitis). The biggest number of papers addressed to anti-hcv treatment in dialyzed pts considers monotherapy with standard interferon. One out of two pegylated interferons was approved for dialyzed pts but up to date there is no data about efficacy and safety of this compound in this group of pts. The use of ribavirin in ESRD pts is contraindicated due to the high risk of anemia. Piœmiennictwo u Autorki Adres autorki: Regina Beata Podlasin Oddzia³ IV Woj. Szpitala ZakaŸnego ul. Wolska 37, Warszawa podlasin@cdit-aids.med.pl