Principles of wrist arthroscopy Podstawy artroskopii nadgarstka

Transkrypt

1 Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2007; 3(2): 5-11 Arthroscopy and Joint Surgery, 2007; 3(2): Received: Accepted: Published: Principles of wrist arthroscopy Podstawy artroskopii nadgarstka Bartłomiej Kordasiewicz 1, Paweł Szaro 2, Grzegorz Witkowski 2, Bogdan Ciszek 2, Łukasz Antolak 3, Stanisław Pomianowski 1, Paweł Krajewski 4 1 Department of Trauma Surgery of the Locomotor System, CMKP, SPSK, im. A. Grucy, Otwock, Poland 2 Department of Anatomy, Medical University of Warsaw, Warsaw, Poland 3 Department of Orthopaedics and Trauma Surgery of the Locomotor System, 1 st Faculty, Medical University of Warsaw, Warsaw, Poland 4 Department of Forensic Medicine, Medical University of Warsaw, Warsaw, Poland Sources of support: This study was supported by /05 CMKP grant. Żródło fi nansowania: Praca fi nansowana w ramach projektu CMKP nr /05. Summary Wrist arthroscopy is not as popular as large joints arthroscopy, but its usefulness in diagnostics and treatment of carpal lesions is extremely important. Full joint visualization allows to treat more and more tiny lesions meeting the rising expectations of population. Although it needs good knowledge of anatomy, both macro- and micro-(it means arthroscopic) of the wrist. Authors describe the basis of wrist arthroscopy including indications, characteristic normal anatomy images and the most often lesions. key words: słowa kluczowe: wrist arthroscopy artroskopia nadgarstka Full-text PDF: Word count: 1487/1444 Tables: Figures: 7 References: 17 Author s address: Adres autora: Bartłomiej Kordasiewicz, Department of Trauma Surgery of the Locomotor System, CMKP, SPSK im. A. Grucy, Konarskiego 18 str., Otwock, Poland 5

2 Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2007; 3(2): 5-11 pol WSTĘP Artroskopia nadgarstka jest stosunkowo nową i mało popularną procedurą, jednakże jej przydatność w diagnostyce i leczeniu uszkodzeń struktur nadgarstka jest nieoceniona [1]. Pełna wizualizacja stawu przy jednoczesnej małej inwazyjności metody sprzyja leczeniu coraz mniejszych chorób spełniając wzrastające oczekiwania chorych. Wymaga to jednak dogłębnej znajomości anatomii, zarówno makro- jak i mikroskopowej (czyli artroskopowej) nadgarstka. Celem tego artykułu jest przedstawienie podstaw artroskopii nadgarstka z uwzględnieniem charakterystycznych, kluczowych obrazów anatomii artroskopowej. SPRZĘT I UŁOŻENIE CHOREGO Do wykonania artroskopii nadgarstka niezbędny jest sprzęt artroskopowy do małych stawów. Zwykle używa się optyki 30 (czasami 70 ) o średnicy od 2,4 do 2,8 mm. Pozostałe narzędzia czyli shaver, haczyk oraz komplet instrumentów chwytająco-tnących mają średnicę od 2,4 do 3,2 mm. Artroskopię nadgarstka wykonuje się w niedokrwieniu kończyny. Niezbędna również jest trakcja nadgarstka celem rozwarcia stawu. Można to uzyskać stosując wyciąg za palce przy zablokowanym stawie łokciowym, bądź w pozycji horyzontalnej [2] (w naszym przypadku przy wykorzystaniu stołu wyciągowego), bądź w pozycji pionowej przy wykorzystaniu systemu trakcyjnego, tzw. traction tower. Obciążenie nie powinno przekraczać 3 4 kg. Istotne jest również stałe, stosunkowo niskie ciśnienie płynu infuzyjnego, które można osiągnąć stosując pompę (<40 mm), bądź napływ grawitacyjny [3]. DOSTĘPY W artroskopii nadgarstka dominują dostępy od strony grzbietowej [3]. W wybranych przypadkach używa się dostępów od strony dłoniowej [4], jednak ze względu na brak doświadczenia własnego nie będą one omawiane w tutejszym opracowaniu. Dostępy grzbietowe można podzielić na 2 główne grupy: dostępy do stawu promieniowo-nadgarstkowego i stawu śródnadgrastkowego. Istnieje jeszcze 3 grupa dostępów, stosowana sporadycznie do stawu promieniowo-łokciowego dalszego, lecz również nie będziemy ich omawiać ze względu na brak własnych doświadczeń [1]. Dostępy do stawu promieniowo-nadgarstkowego noszą nazwy pochodzące od cyfr określających przedziały prostowników (Rycina 1). Najczęściej stosowane są dostępy 3-4 i 4-5, czyli dostępy znajdujące się promieniowo i łokciowo od prostownika wspólnego palców, nieco rzadziej stosuje się dostęp 6R (promieniowo od prostownika łokciowego nadgarstka). Pozostałe dostępy czyli 1-2 (pomiędzy prostownikiem krótkim i odwodzicielem długim kciuka a prostownikami promieniowymi nadgarstka) i 6U (łokciowo od prostownika łokciowego nadgarstka) są wykorzystywane stosunkowo rzadko. Do stawu śródnadgarstkowego wykorzystuje się praktycznie 2 dostępy, zlokalizowane promieniowo i łokciowo od ścięgna prostownika wspólnego palców, czyli dostęp promieniowy- i łokciowy-śródnadgarstkowy. Czasami wykorzystuje się również dostęp STT celem oceny stawów pomiędzy kośćmi czworobocznymi i biegunem dystalnym kości łódeczkowatej [3]. 6 BACKGROUND Wrist arthroscopy is a relatively new and not very popular procedure, but its usefulness in diagnosing and treatment of wrist structures lesions is enormous [1]. Full joint visualization and little invasiveness of this method give an opportunity to treat more and more detailed wrist diseases meeting the increasing expectation of patients. Nevertheless it needs a profound knowledge of wrist anatomy, both makro- and microscopic (it means arthroscopic). The purpose of this article is to introduce some basis of wrist arthroscopy including some characteristic, key views of arthroscopic anatomy. EQUIPMENT AND INSTALLATION Small joint arthroscopy equipment is necessary to perform wrist arthroscopy. Usually 30 (sometimes 70 ), diameter 2.4 to 2.8 mm optic is used. Other instruments- shaver, hook grasping and cutting tools have diameter from 2.4 to 3.2 mm. The procedure is performed under local ischemia provided by tourniquet. Special traction system is necessary for joint distraction. Its possible by finger traction and elbow fixation, using either horizontal traction [2] (in our case we used an orthopedic traction table) or vertical traction tower. Traction should not exceed 3 4 kg. Permanent, low pressure fluid infusion is essential and can be achieved using pump (pressure <40 mm) or gravity inflow [3]. PORTALS Dorsal wrist portals are generally used [3]. In some cases volar portals [4] can be used, but it will not be discussed in these article because of lack of authors personal experience. There are 2 principal groups of dorsal portals: the fist one for radiocarpal and second one for midcarpal joint. There is also a third group, distal radio-ulnar joint portals [1], but we will not describe it as we do not have any experience either. Radiocarpal portals are named by numbers of extensor compartments they are in relation with (Figure 1). The most popular are portals 3-4 and 4-5, radial and ulnar to extensor digitorum communis tendon, also 6R portal (radial to extensor carpi ulnaris tendon) is used. Other portals, 1-2 (between extensor pollicis brevis, abductor pollicis longus and tendons of extensors carpii radialis) and 6U (ulnar to extensor carpi ulnaris tendon) are relatively rarely used. For midcarpal joint mainly 2 portals are used, radial and ulnar to extensor digitorum communis, named radial and ulnar midcarpal portals. Sometimes STT portal can be used to assess junction between trapezium, trapezoid and scaphoid distal pole [3]. ARTHROSCOPIC VIEW Radiocarpal joint inspection is usually started with 3-4 portal, than other portals are set up depending on intraarticular findings [3]. Structures well visible after arthroscope indroduction (follow the figures right wrist, arthroscope

3 Arthroscopy and Joint Surgery, 2007; 3(2): 5-11 ang Rycina 2. Staw promieniowo-nadgarstkowy. Obraz pośladków : s kość łódeczkowata, l kość księżycowata, * więzadło międzykostne łódeczkowo-księżycowate (SL); T więzadło Testut (RSL), r ridge na powierzchni stawowej kości promieniowej. Figure 2. Radiocarpal joint. Buttocks view: s scaphoid, l lunate, * scapholunate interosseous ligament (SL): T Testut ligament (RSL), r ridge of radial articular surface. Rycina 1. Dostępy do stawu promieniowo-nadgarstkowego oznaczone numerami. Dostępy do stawu śródnadgarstkowego znajdują się ok. 1 cm powyżej dostępów 3-4 i 4-5. Figure 1. Radiocarpal portals defined by extensors compartments numbers. Midcarpal portals are located about 1 cm distally to 3-4 and 4-5 portals. OBRAZ ARTROSKOPOWY Inspekcję stawu promieniowo-nadgarstkowego rozpoczyna się zwykle z dostępu 3-4, następnie wykorzystuje się inne dostępy w zależności od potrzeb [3]. Strukturami widocznymi po wprowadzeniu artroskopu (patrz ryciny nadgarstek prawy, artroskop wprowadzony od strony grzbietowej) do stawu jest powierzchnia stawowa kości promieniowej, szereg bliższy kości nadgarstka oraz torbę dłoniową z kompleksem więzadeł dłoniowych (nazwy więzadeł pochodzą od pierwszych liter nazw kości, pomiędzy którymi występują). Cechą charakterystyczną jest dobrze widoczny fałd błony maziowej w okolicy centralnej torby dłoniowej tzw. więzadło Testut (Rycina 2), czyli więzadło promieniowo-łódeczkowo-księżycowate (RSL radioscapholunate). Więzadło to nie pełni żadnej funkcji biomechanicznej, jest jednak źródłem unaczynienia więzadła międzykostnego łóżeczkowo-księżycowatego (SL scapholunate) oraz wyraźnym punktem topograficznym podczas artroskopii nadgarstka [1]. Znajduje się ono na poziomie więzadła łączącego kość księżycowatą i łodeczkowatą, których obraz na tym poziomie przypomina wypięte pośladki [5]. Na tym samym poziomie na powierzchni stawowej kości promieniowej znajduje się tzw. Rycina 3. Staw promieniowo-nadgarstkowy, strona promieniowa: r powierzchnia stawowa kości promieniowej, s kość łódeczkowata, rsc więzadło promieniowo-łódeczkowogłówkowate, lrl więzadło promieniowo-księżycowate długie. Figure 3. Radiocarpal joint, radial side: r radial articular surface, s scaphoid, rsc radioscaphocapitate ligament (RSC), lrl long radiolunate ligament (LRL). introduced from dorsal side) is radial articular surface, proximal carpal row and volar joint capsule with palmar ligaments (names of the ligaments derive from fist letters of bones they are attached to). A characteristic point is well seen synovial fold in a central capsule area- so called Testut ligament (Figure 2) radioscapholunate ligament (RSL). This ligament does not play biomechanically any function, eventhough is an important source of blood supply for scapholunate (SL) interosseous ligament and a topographic point whilst arthroscopy [1]. It is located at the level of interossous ligament linking scaphoid and lunate, that both resemble a pair of buttocks [5]. At the same level on the radial articular surface there is a ridge that separates the surface into 2 parts: for scaphoid and lunate. Looking fur- 7

4 Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2007; 3(2): 5-11 pol ridge, czyli garb dzielący ją na 2 części: dla kości łódeczkowatej i księżycowatej. Wędrując w stronę promieniową widzimy powierzchnię stawową kości łódeczkowatej aż do jej bieguna dystalnego oraz powierzchnię stawową kości promieniowej. Po stronie dłoniowej widoczny jest układ więzadłowy (Rycina 3) łączący kość promieniową z kośćmi nadgarstka- patrząc od strony promieniowej: więzadło promieniowo-łódeczkowo-główkowate (RSC radioscaphocapitate). Kolejnym więzadłem jest więzadło promieniowo-księżycowate długie (LRL long radiolunate). Patrząc dalej w kierunku łokciowym od brzegu dłoniowego kości promieniowej na wysokości powierzchni stawowej dla kości księżycowatej biegnie do kości księżycowatej więzadło promieniowo-księżycowate krótkie (SRL short radiolunate), bardzo silne pasmo więzadłowe odpowiadające w znacznym stopniu za stabilność kości księżycowatej, zrośnięte od strony łokciowej z więzadłem łokciowo-księżycowatym (UL ulnolunate). Pomiędzy dwoma więzadłami promieniowo-księżycowatymi, długim i krótkim (LRL i SRL), na wysokości garbu kości promieniowej oddzielającego powierzchnię stawową dla kości łódeczkowatej i księżycowatej znajduje się wolna przestrzeń wypełniona przede wszystkim błoną maziową, która nosi nazwę uprzednio wspomnianego więzadła Testut, czyli więzadła promieniowo-łódeczkowo-księżycowatego (RSL radioscapholunate). Po stronie łokciowej w obrazie artroskopowym widoczne są 2 więzadła: wspomniane uprzednio więzadło łokciowo-księżycowate (UL) stanowiące całość z więzadłem promieniowoksiężycowatym krótkim (SRL) oraz więzadło łokciowo-trójgraniaste (UT ulnotriquetral). Oba więzadła przyczepiają się proksymalnie do jednego z elementów kompleksu chrząstki trójkątnej więzadła promieniowo-łokciowego dłoniowego (PRU proximal radioulnar). Dłoniowo od powyższych więzadeł przebiega więzadło łokciowo-główkowate (UC ulnocapitate), którego przyczep proksymalny znajduje się w dołku (tzw. fovea) u podstawy wyrostka rylcowatego kości łokciowej. Jest ono w warunkach prawidłowych niewidoczne od strony stawu promieniowo-łokciowego, natomiast można je zlokalizować w stawie śródnadgarstkowym po usunięciu błony maziowej zwykle pokrywającej więzadła dłoniowe. Na poziomie stawu śródnadgarstkowego więzadło łokciowo-główkowate (UC) tworzy razem z więzadłem promieniowo-łódeczkowo-główkowatym (RSC) kompleks zwany więzadłem łukowatym nadgarstka [1]. Inną istotną strukturą widoczną, a przede wszystkim wyczuwalną w badaniu haczykiem strukturą jest kompleks chrząstki trójkątnej (Rycina 4). W skład kompleksu chrząstki trójkątnej (TFCC triangular fibrocartilage complex) wchodzą następujące struktury: więzadło promieniowo-łokciowe dłoniowe (PRU proximal radioulnar) i promieniowo-łokciowe grzbietowe (DRU dorsal radioulnar) oraz tzw. dysk, wypełniający trójkątną przestrzeń między więzadłami i wcięciem łokciowym kości promieniowej. W skład kompleksu wchodzi także od strony grzbietowej część dłoniowa pochewki prostownika łokciowego nadgarstka (ECUS extensor carpi ulnaris subsheeth), nie zawsze widoczna w artroskopii, a od strony dłoniowej wcześniej wspomniane więzadła łokciowo-nadgarstkowe (UL, UT). W okolicy łokciowej, patrząc dystalnie, widoczne jest drugie więzadło międzykostne: więzadło księżycowo-trójgraniaste (LT lunotriquetral) pomiędzy kością księżycowatą i trójgraniastą. 8 Rycina 4. Staw promieniowo-nadgarstkowy, strona łokciowa: TFCC kompleks chrząstki trójkątnej, l kość księżycowata, * więzadła łokciowo-nadgarstkowe, # więzadło księżycowo-trójgraniaste. Figure 4. Radiocarpal joint, ulnar side: TFCC triangular fibrocartilage complex, l lunate, * ulnocarpal ligaments, # lunotriquetral interosseous ligament (LT). ther to the radial side scaphoide is well seen as well as radial articular surface (up to radial styloid). Volarly the volar ligament complex is seen (Figure 3) linking the radius and carpal bones from radial side: radioscaphocapitate ligament (RSC) and long radiolunate ligament (LRL). Further to ulnar compartment there is short radiolunate ligament (SRL), a very strong band responsible for lunate stability, which is in continuity with ulnolunate ligament (UL) from ulnar side. Between both radiolunate ligaments, long and short ones (LRL and SRL), at the radial ridge level, there is a free space filled with synovial fold, already mentioned Testut ligament or called differently radioscapholunate ligament (RSL). On the ulnar side 2 ligaments are seen: already mentioned ulnolunate ligament (UL) composing a strong band with short radiolunate ligament (SRL) and ulnotriquetral ligament (UT). Volarly to these ligaments there is ulnocapitate ligement (UC) which is attached to ulnar styloid fovea. Normally it is not seen on routine radiocarpal arthroscopy, but it is well localized whilst midcarpal arthroscopy after removal of superficial synovial tissue covering palmar ligaments. At the midcarpal level ulnocapitate ligement (UC) and radioscaphocapitate ligament (RSC) compose the structure known as ligamentum arcuatum (1). Other structure that is seen and essentially feel on palpation with a hook probe is triangular fibrocartilage complex (TFCC) (Figure 4) that is composed of: proximal radioulnar ligament (PRU), dorsal radioulnar ligament (DRU) and disc fulfilling the triangular space between these ligaments and ulnar notch of the radius. There are also extensor carpi ulnaris subsheeth (ECUS) palmar part of extensor carpi ulnaris sheeth, not always visible during arthroscopy and palmarly earlier mentioned ulnocarpal ligaments (UL, UT) that are included in TFCC. Distally, looking more into ulnar side the second interosseous ligament is visible: lunotriquetral ligament (LT) between lunate and triquetrum. Midcarpal inspection can be started with any of 2 main portals. The fist structure well recognized is articular surface of capitate resembling centrally situated ball (Figure 5). Looking to the radial side there is a space between capitate

5 Arthroscopy and Joint Surgery, 2007; 3(2): 5-11 ang Rycina 5. Staw śródnadgarstkowy: l kość księżycowata, c kość główkowata, * więzadła dłoniowe przykryte błoną maziową. Figure 5. Midcarpal joint: l lunate, c capitate, * volar ligaments covered with synovium. Rycina 6. Staw śródnadgarstkowy, strona promieniowa: c kość główkowata, s kość łódeczkowata, l kość księżycowata, * więzadło międzykostne łódeczkowo-księżycowate (SL). Figure 6. Midcarpal joint, radial side: c capitate, s scaphoid, l lunate, * scapholunate interosseous ligament (SL). Inspekcję stawu śródnadgarstkowego rozpoczyna się dowolnie z jednego z dwóch dostępów. Pierwszą charakterystyczną strukturą jest powierzchnia stawowa kości główkowatej, która przypomina centralnie położoną kulę (Rycina 5). Wędrując promieniowo widoczna jest przestrzeń pomiędzy kością główkowatą i łódeczkowatą (Rycina 6), na szczycie której można czasem dojrzeć kości czworoboczne, wędrując łokciowo widoczny jest staw główkowato-haczykowaty (Rycina 7). Niezmiernie istotne jest obejrzenie i palpacja uprzednio wspomnianych więzadeł międzykostnych (SL i LT), tym razem widocznych od strony stawu śródnadgarstkowego. Stawy pomiędzy kośćmi szeregu bliższego nadgarstka są dużo lepiej widoczne i łatwiejsze w ocenie od strony stawu śródnadgarstkowego niż promieniowo-nadgarstkowego [6]. Po stronie dłoniowej, przykryte maziówką znajdują się wcześniej wspomniane więzadła tworzące więzadło łukowate nadgarstka. WSKAZANIA Artroskopia nadgarstka jest procedurą zarówno diagnostyczną i leczniczą. W przypadkach urazowych diagnostyka inwazyjna lub wykonywanie zdjęć czynnościowych jest znacznie utrudnione, stąd też w przypadku krwiaka nadgarstka wykonanie artroskopii mogłoby być przydatne, będąc jednocześnie aktem terapeutycznym i leczniczym. W ostrych przypadkach można spodziewać się następujących uszkodzeń: 1. Niestabilności nadgarstka, czyli uszkodzenia więzadeł międzykostnych (SL scapholunate i LT lunotriquetral) szeregu bliższego kości nadgarstka [7]. Nierozpoznanie tych uszkodzeń prowadzi do 2 najczęstszych typów niestabilności nadgarstka: DISI (dorsal intercalated segment instability) w przypadku uszkodzenia więzadła łódeczkowoksiężycowatego(sl) i VISI (volar intercalated segment instability) w przypadku więzadła księżycowo-trójgraniastego (LT) [8,9]. Wykrycie tych uszkodzeń i ich leczenie, poprzez unieruchomienie w opatrunku ograniczającym ruchomość danej okolicy lub stabilizacja stawu SL bądź LT drutami K może prowadzić do wygojenia uszkodzonych struktur [10]. 2. Uszkodzenia kompleksu chrząstki trójkątnej, mogących prowadzić do rozwoju zespołu bólowego po stronie Rycina 7. Staw śródnadgarstkowy, strona łokciowa: c kość główkowata, h kość haczykowata, l kość księżycowata, t kość trójgraniasta, * więzadło międzykostne księżycowo-trójgraniaste (LT). Figure 7. Midcarpal joint, ulnar side: c capitate, h hamate, l lunate, t triquetral, * lunotriquetral interosseous ligament (LT). and scaphoid (Figure 6) and sometimes at the distal end of this space trapezium and trapezoid can be seen. Looking ulnarly capitate-hamate junction is well defined (Figure 7). Extremely important is to see and to palpate already mentioned interosseous ligaments (SL and LT), this time seen from midcarpal joint. Joints between proximal carpal row bones are better seen and easier to judge from midcarpal than radiocarpal joint [6]. Volarly, under synowial tissue, thers are covered mentioned ligaments composing ligamentum arcuatum. INDICATIONS Wrist arthroscopy is both diagnostic and curative procedure. In traumatic cases invasive diagnostiscs or stress X-rays can be difficult to achieve, thus in case of wrist hematoma arthroscopy could be useful, as a diagnostic and treatment. In acute cases following lesions can be expected: 9

6 Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2007; 3(2): 5-11 pol łokciowej nadgarstka bądź niestabilności stawu promieniowo-łokciowego dalszego [7]. Możliwe, aczkolwiek stosunkowo trudne technicznie jest szycie zerwanego przyczepu łokciowego i promieniowego kompleksu chrząstki trójkątnej [11]. Uszkodzenia dysku w części centralnej wymagają tylko opracowania brzegów, przypominając nieco usunięcie uszkodzonego fragmentu łąkotki. 3. Ciała wolne, czyli uszkodzenia chrzęstno-kostne. Ich usunięcie może przynieść spektakularną poprawę i stanowi najbardziej oczywiste wskazanie do artroskopii nadgarstka [12]. 4. Uszkodzenia więzadeł po stronie dłoniowej lub grzbietowej stanowią stosunkowo złożony problem, istnieją bowiem zwolennicy leczenia chirurgicznego jak i zachowawczego, a nasze, stosunkowo skromne doświadczenie nie pozwala wypowiedzieć się definitywnie na ten temat [13]. W przypadku przewlekłych dolegliwości bólowych nadgarstka wskazaniami są: 1. zmiany zwyrodnieniowe kompleksu chrząstki trójkątnej, 2. ciała wolne, 3. przerost błony maziowej, 4. gangliony [14], 5. konflikt kostny, występujący najczęściej po urazach, wymagający wyrównania powierzchni stawowej, czyli resekcji struktur kostnych. Możliwa jest artroskopowa resekcja końca dalszego kości łokciowej, bieguna kości łódeczkowatej, wyrostka rylcowatego kości promieniowej, a nawet całkowite usunięcie szeregu bliższego kości nadgarstka [3]. Osobny problem stanowi artroskopia nadgarstka w złamaniach śródstawowych. Wykorzystanie artroskopu ułatwia ocenę powierzchni stawowej, jej anatomiczne odtworzenie i stabilizację pod kontrolą wzroku, a jednocześnie możliwa jest ocena i leczenie towarzyszących uszkodzeń tkanek miękkich. Istnieją doniesienia stwierdzające, że konieczność korekty pod kontrolą artroskopu, po teoretycznie satysfakcjonującej repozycji pod kontrolą monitora Rtg wynosiła od 14 aż do 70% [15]. Według literatury uszkodzenia towarzyszące złamaniom śródstawowym końca dalszego kości promieniowej występują w 68% przypadków [16]. Jedną z przyczyn dolegliwości bólowych i ograniczenia funkcji po przebytych złamaniach śródstawowych może być nierozpoznanie, a w konsekwencji nieleczenie uszkodzeń towarzyszących [17]. WNIOSKI Artroskopia nadgarstka stwarza szerokie spektrum możliwości diagnostyczno-terapeutycznych. Możliwości wizualizacji stawu są znacznie większe niż w przypadku operacji na otwarto. Istotne jest jednak staranne diagnozowanie i kwalifikowanie chorych do operacji. Trzeba pamiętać, że artroskopia nie jest lekiem na wszystkie choroby nadgarstka. Należy również pamiętać, że jest to procedura stosunkowo wymagająca technicznie ze względu na złożoną anatomię oraz znaczną zwartość stawu. Mimo niewielkiej inwazyjności nie wolno zapominać po możliwych powikłaniach (uszkodzenia ścięgien, naczyń i nerwów, infekcja stawu, uszkodzenia powierzchni stawowych podczas wprowadzania instrumentów, złamanie narzędzi artroskopowych), których liczba może znacząco wzrastać w rękach chirurga dla którego nadgarstek jest pierwszym stawem, do którego zajrzał artroskopem Wrist instabilities concerning proximal carpal row interosseous ligaments (SL and LT) [7]. Misdiagnosing of these lesions leads to 2 most often types of wrist instabilities: DISI (dorsal intercalated segment instability) if SL ligament is torn and VISI (volar intercalated segment instability) in case of LT lesion [8,9]. Early detection and treatment of these lesions by proper immobilization and K-wires stabilization can lead to successful healing of the structures [10]. 2. TFCC lesions leading to either ulnar side wrist pain or distal radioulnar joint instability [7]. Technically difficult, but possible is suture of radial or ulnar attachment of TFCC [11]. Central disc lesions need only debridement, that resembles a partial meniscectomy. 3. Loose bodies deriving mainly from osteocartilage lesions. Their removal might bring a spectacular effect and is the most obvious indication for wrist arthroscopy [12]. 4. Volar or dorsal ligaments lesions can create a complex problem. There are some enthusiastic surgeons proposing arthroscopic treatment [13].Our modest experience do not allow to explicitly describe this problem. In cases of non acute wrist disorders the indications for wrist arthroscopy are: 1. TFCC degenerative changes, 2. loose bodies, 3. ganglions [14], 4. bone impingement, usually after wrist trauma, that needs some excision of articular surface, so called bone structures resection. Arthroscopically there is possible to resect distal end of the ulna, pole of scaphoide, radial styloid and even total proximal row carpectomy [3]. Another problem is wrist arthroscopy in intraarticular distal radius fractures. Arthroscope allows articular surface inspection, their anatomic reconstruction and stabilzationa under eye control. At the same time diagnosis and treatment of associated soft tissues leasions is possible. Based on literature the need to correct the reduction under arthroscopy after theoretically satisfied reduction under fluoroscopy was from 14 up to 70% [15]. Soft tissues lesions associated with intraarticular fractures are present in 68% [16]. One of the causes of wrist pain and function limitation after intraarticular fractures can be misdiagnosing, and than lack of treatment of associated lesions [17]. CONCLUSIONS Wrist artroscopy gives a wide range of both diagnosis and treatment. The possibility to visualize the joint is much better than in standard open procedure. A careful diagnosis and qualification of patients is essential. Everyone should remember that arthroscopy is not a treatment of choice for all wrist disorders. It is also important to remember that this is a relatively demanding procedure due to complex and tight wrist anatomy. Nevertheless little invasion one should never forget about complications (nerves, tendons and vascular lesions, infection, articular surface lesions during instrument introduction, instruments breaking), whose quantity may significantly increase, specially in case, when wrist is the first joint the surgeon looked with arthroscope in.

7 Arthroscopy and Joint Surgery, 2007; 3(2): 5-11 ang PIŚMIENNICTWO: 1. Richard A. Berger: Arthroscopic anatomy of the wrist and distal radioulnar joint. Hand Clinics, 1999; 15(3): Lindau T: Wrist arthroscopy in distal radial fractures using a modified horizontal technique. Arthroscopy, 2001; 17(1): on-line short report E5 E5 3. Gupta R, Bozentka DJ, Lee Osterman A: Wrist Arthroscopy: Principles and Clinical Applications. J Am Acad Orthop Surg, 2001; 9: Abe Y, Doi K, Hattori Y et al: A benefit of the volar approach for wrist arthroscopy. Arthroscopy, 2003; 19(4): Dumontier C, Fontes D, Bleton R: L Arthroscopie du poignet. Pratique et possibilités techniques. Maîtrise Orthopédique, 2002; 119, 6. Hofmeister EP, Dao KD, Glowacki KA, Shin AY: The role of midcarpal arthroscopy in the diagnosis of disorders of the wrist. J Hand Surg (Am), 2001; 26A(3): Westkaemper JG, Mitsionis G, Giannakopoulos PN, Sotereanos DG: Wrist Arthroscopy for the Treatment of Ligament and TriangularFibrocartilage Complex Injuries. Arthroscopy, 1998; 14(5): Morawiecki P, Sosin P, Dutka J: Niestabilność pourazowa nadgarstka typu grzbietowego i dłoniowego po złamaniach dalszego końca kości promieniowej, Chirurgia Narządów Ruchu i Ortopedia Polska, 1999; 64(2): Shin AY, Battaglia MJ, Bishop AT: Lunotriquetral Instability: Diagnosis and Treatment J Am Acad Orthop Surg, 2000; 8: REFERENCES: 10. Gelberman RH, Cooney WP, Szabo RM: Carpal Instability. J Bone Joint Surg Am, 2000; 82-A(4): Böhringer G, Schädel-Höpfner M, Petermann J, Gotzen L: A method for all-inside arthroscopic repair of Palmer 1B triangular fibrocartilage complex tears. Arthroscopy, 2002; 18(2): Koh S, Nakamura R, Horii E et al: Loose body in the wrist: Diagnosis and treatment. Arthroscopy, 2003; 19; Slutsky DJ: Arthroscopic repair of dorsal radiocarpal ligament tears. Arthroscopy, 2002; 18(9): E49 online short report 14. Ho P-C, Lo W-N, Hung L-K: Arthroscopic resection of volar ganglion of the wrist: A new technique. Arthroscopy, 2003; 19(2): Augé II WK, Velázquez PA: The application of indirect reduction techniques in the distal radius. The role of adjuvant arthroscopy. Arthroscopy, 2000; 16(8): Geissler WB, Freeland A, Savoie FH et al: Intracarpal Soft-Tissue Lesions Associated with an Intra-Articular Fracture of the Distal End of the Radius. J Bone Joint Surg (Am), 1996; 78-A; Doi K, Hattori Y, Otsuka K et al: Intra-Articular Fractures of the Distal Aspect of the Radius: Arthroscopically Assisted Reduction Compared with Open Reduction and Internal Fixation. J Bone and Joint Surg, 1999; 81: