Nowotworowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych u chorych na raka piersi nowy problem kliniczny
|
|
- Katarzyna Mazur
- 8 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 NOWOTWORY Journal of Oncology 2002 volume 52 Number Nowotworowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych u chorych na raka piersi nowy problem kliniczny Anna Niwiƒska, Halina Rudnicka, Agnieszka Gruszfeld, Tadeusz Pieƒkowski Przerzuty odleg e z guzów litych do opon mózgowo-rdzeniowych mogà przebiegaç pod postacià rakowatoêci opon lub zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Ka da z tych postaci ma inny przebieg kliniczny i rokowanie. Nowotworowe zapalenie opon jest obecnie coraz cz Êciej rozpoznawane u chorych na raka piersi. Wynika to z post pu w diagnostyce obrazowej oraz d ugiego prze ycia chorych na raka piersi. Nowotworowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych stanowi du y problem dla klinicysty z uwagi na ma à skutecznoêç i znacznà toksycznoêç dost pnych metod leczenia. Stan ogólny chorej i wynik badania neurologicznego w chwili rozpoznania stanowià kryterium prze ycia. Dokonano przeglàdu piêmiennictwa dotyczàcego nowotworowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, z uwzgl dnieniem: patofizjologii, objawów klinicznych, czynników rokowniczych, metod rozpoznawania, dost pnych metod leczenia, toksycznoêci leczenia i rokowania. Breast cancer - related carcinomatous meningits a new clinical issue Two different clinical types of leptomeningeal metastases from solid tumours exist: (i) local infiltration and (ii) dissemination of tumour cells throughout the neuraxis by the flow of the CSF (neoplastic meningitis, carcinomatous meningitis). Every type has different clinical manifestation and prognosis. At present carcinomatous meningitis is more frequently diagnosed probably as a consequence of the progress in imaging techniques and the survival of breast cancer patients. Carcinomatous meningitis is developing as a clinical problem for oncologists and neurologist due to the poor efficacy and high toxicity of the treatment. The most important prognostic factors are overall performance and the neurological status. In this article we review the issue of breast cancer-related carcinomatous meningitis its pathophysiology, clinical symptoms, prognostic factors, methods of diagnosis and treatment, toxicity of the treatment and patient prognosis. S owa kluczowe: rak piersi, choroba rozsiana, przerzuty do opon mózgowo-rdzeniowych, nowotworowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, rakowatoêç opon mózgowo-rdzeniowych Key words: breast cancer, disseminated disease, carcinomatous meningitis, neoplastic meningitis, leptomeningeal metastases, leptomeningeal carcinomatosis, meningeal carcinomatosis, leptomeningeal metastasis, leptomeningeal disease Wst p Przerzutami z guzów litych do opon mózgowo-rdzeniowych okreêla si obecnoêç komórek nowotworowych w przestrzeni podpaj czynówkowej: w p ynie mózgowo- -rdzeniowym lub/i na oponie mi kkiej i paj czej. W pi- Êmiennictwie polskim stosuje si dwa terminy dla okreêlenia dwóch ró nych postaci klinicznych o odmiennym przebiegu i rokowaniu: êle rokujàce zapalenie nowotworowe opon mózgowo-rdzeniowych i lepiej rokujàca rakowatoêç Klinika Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej Centrum Onkologii Instytut im. Marii Sk odowskiej-curie w Warszawie opon i rdzenia. W piêmiennictwie anglosaskim u ywa si terminów: leptomeningeal carcinomatosis, leptomeningeal metastasis, meningeal carcinomatosis, leptomeningeal disease. Przedmiotem niniejszej pracy jest nowotworowe zaj cie opon mózgowo-rdzeniowych z odczynem zapalnym, gdy ta postaç stanowi obecnie du y problem kliniczny. Cz stoêç zaj cia przez komórki nowotworowe opon mózgowo-rdzeniowych roênie wskutek coraz lepszej diagnostyki i d u szego prze ycia chorych na nowotwory. Obecnie odsetek takich chorych wynosi 5-8% [1-5]. Najcz Êciej stwierdza si je w raku piersi, p uca, bia aczce i ch oniakach, rzadziej w przebiegu czerniaka z oêliwego, raka p cherza moczowego, nerki i jajnika [1, 2, 6]. Ârednie prze ycie chorych na nowotworowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych w przebiegu nowotwo-
2 423 rów litych nie zmienia si od 20 lat i wynosi 4-11 tygodni. Jest najd u sze u chorych na raka piersi [1-3, 5, 7-9], u których na leczenie odpowiada oko o 60% pacjentów, na czas oko o 3-6 miesi cy [5, 10]. Tylko 10-15% chorych, u których podj to leczenie, prze ywa 1 rok i d u- ej [3]. U 70-90% pacjentów stwierdza si jednoczasowy rozsiew nowotworu do innych narzàdów [4-6, 11], w tym u oko o po owy do mózgu [1, 4]. Tylko u niewielkiej grupy chorych na raka piersi opony mózgowo-rdzeniowe sà jedynym miejscem przerzutów. Obecnie nie istniejà ÊciÊle okreêlone kryteria post powania terapeutycznego w tej jednostce chorobowej. Dotychczas nie przeprowadzono kontrolowanych badaƒ klinicznych nad ocenà optymalnej metody leczenia, a dost pne wyniki badaƒ dotyczà chorych na ró ne nowotwory. W odniesieniu do chorych na raka piersi, w dost pnym piêmiennictwie grupy analizowanych pacjentek liczà mniej ni 50. Ponadto brak jednolitego kryterium odpowiedzi na leczenie, gdy zmiany w badaniach obrazowych nie zawsze korelujà ze stanem klinicznym. W pracy przedstawiono aktualne dane z piêmiennictwa, dotyczàce wyst powania nowotworowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, jego patofizjologii, objawów klinicznych, czynników rokowniczych, sposobu leczenia i toksycznoêci. Patofizjologia Przestrzeƒ podpaj czynówkowa, która oddziela opon mi kkà od paj czej, zawiera oko o 140 ml p ynu mózgowo-rdzeniowego. P yn ulega kilkakrotnej wymianie w ciàgu doby, a jego dobowa produkcja wynosi oko o ml [4, 5]. Komórki nowotworowe docierajà do opon i p ynu mózgowo-rdzeniowego kilkoma drogami: 1) krwionoênà, 2) ch onnà albo 3) przez ekspansj przerzutów z mózgu, koêci i opony twardej. Nast pnie rozprzestrzeniajà si drogà p ynu mózgowo-rdzeniowego [4] i najcz Êciej osadzajà w zbiornikach podstawy i tylnym dole czaszki oraz ogonie koƒskim [5]. W nast pnym etapie komórki nowotworowe naciekajà powierzchni mózgu, nerwów czaszkowych, rdzenia i korzeni nerwowych [3, 6, 12]. Przerzuty rosnà w postaci rozlanych nacieków wzd u opon lub w formie guzków, najcz Êciej zlokalizowanych w ogonie koƒskim i na podstawie czaszki. Towarzyszy im odczyn zapalny, wyra ony w ró nym stopniu [1]. W p ynie mózgowo-rdzeniowym cz sto stwierdza si podwy szonà pleocytoz : pobudzone limfocyty i monocyty [4, 6]. Nacieki nowotworowe, rosnàce przez ciàg oêç z mózgu lub opony twardej, wywo ujà intensywnà reakcj miejscowà fibroblastów [3, 4, 6]. W óknienie ogranicza rozsiew nowotworu do ca ej przestrzeni podpaj czynówkowej. Zw óknienia prowadzà do zw enia naczyƒ krwiono- Ênych, niedokrwienia i zaburzenia metabolizmu kory mózgowej oraz trwa ego uszkodzenia nerwów [4, 13]. W otoczeniu zw óknieƒ stwierdza si obszary demielinizacji nerwów. Stwierdzono s aby zwiàzek pomi dzy stopniem demielinizacji nerwów a objawami klinicznymi [1]. Objawy kliniczne Objawy kliniczne zaj cia opon mózgowo-rdzeniowych wynikajà z naciekania i ucisku tkanki nerwowej: 1) mózgu i mó d ku, 2) rdzenia, 3) nerwów czaszkowych i 4) korzeni nerwowych. Charakterystyczne jest jednoczasowe, wieloogniskowe wyst powanie nieprawid owoêci na wi cej ni 1 poziomie centralnego uk adu nerwowego, co wynika z przypadkowego osadzania si komórek nowotworowych w ró nych cz Êciach przestrzeni podpaj czynówkowej [1-6]. Objawy mózgowe mogà byç nast pstwem: 1) miejscowych zaburzeƒ w ukrwieniu struktur mózgu, wynikajàcych z efektu podkradania, wywo anego przez masywne nacieki nowotworowe, 2) naciekania przez ciàg oêç kory mózgowej oraz 3) wodog owia, jako nast pstwa zaburzenia w odp ywie p ynu z komór wskutek naciekania i czopowania otworów wyprowadzajàcych [3-5]. Do objawów mózgowych zalicza si : bardzo silne bóle g owy, nudnoêci, wymioty, zaniki pami ci, zaburzenia ÊwiadomoÊci, zmiany zachowania, zaburzenia równowagi, zaburzenia mowy, objawy podra nienia opon mózgowo-rdzeniowych, Êpiàczk [4, 6]. Cz stym objawem mózgowym nowotworowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych jest rozlana encefalopatia. Jest ona nast pstwem zaburzenia metabolizmu mózgu [5]. Uszkodzenia nerwów czaszkowych i korzeni nerwowych nast pujà w nast pstwie ucisku i destrukcji nerwów przez naciek nowotworowy. Najcz Êciej dochodzi do zaburzenia funkcji nast pujàcych nerwów czaszkowych: III, IV, VI, VII, ale mo e byç zaj ty ka dy nerw, àcznie z II i VIII [2-6]. Objawy ze strony rdzenia kr gowego wyst pujà cz sto. Najcz Êciej nale à do nich os abienie si y mi Êniowej, zw aszcza koƒczyn dolnych, bóle korzeniowe, parestezje i bóle koƒczyn, zaburzenia funkcji zwieraczy, bóle pleców i karku oraz zaburzenia czucia [2-6]. W Tabeli I przedstawiono objawy kliniczne nowotworowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wed ug cz stoêci wyst powania. Objaw Tab. I. Objawy kliniczne nowotworowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wed ug cz stoêci wyst powania Cz stoêç wyst powania w procentach Bóle korzeniowe 48 Pora enie nerwów czaszkowych 45 Bóle g owy 40 Objawy mózgowe 38 Os abienie mi Êni koƒczyn 38 Objawy oponowe 29 Zaburzenia umys owe 29 TrudnoÊci z chodzeniem 26 Zaburzenia czucia 24 Czynniki prognostyczne Ocena wartoêci czynników prognostycznych w nowotworowym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych mo e pozwoliç na wyselekcjonowanie podgrupy chorych o dobrym
3 424 rokowaniu, która mog aby odnieêç korzyêç z intensywnego leczenia, oraz grupy o z ym rokowaniu, u której leczenie ogranicza oby si wy àcznie do poprawy jakoêci ycia. Do z ych czynników rokowniczych zalicza si z y stan ogólny w chwili rozpoznania, pora enie nerwów przed rozpocz ciem leczenia, towarzyszàce przerzuty odlegle w innych lokalizacjach narzàdowych i wiek ponad 55 lat, choç ten ostatni czynnik nie jest potwierdzony przez wszystkich autorów [1, 3, 5-8, 14, 15]. Chore z niewielkim zaawansowaniem choroby podstawowej lepiej znoszà leczenie. Pacjentki, które odpowiadajà na leczenie, yjà Êrednio 4,5-7,2 miesiàca, a te, u których nie uzyskano odpowiedzi yjà Êrednio 1 miesiàc [1, 3, 10]. W badaniu Jaysona [7] Êrednie prze ycie chorych na raka piersi z zaj ciem opon w stanie ogólnym wed ug Karnofsky'ego <60 wynosi o 36 dni, a w stanie ogólnym > dni. WartoÊç prognostyczna biochemicznych markerów w p ynie mózgowo-rdzeniowym (niski poziom glukozy, podwy szony poziom bia ka) nie zosta a potwierdzona przez wszystkich autorów [1, 5]. Niektórzy uwa ajà, e obni enie tych parametrów Êwiadczy o odpowiedzi na leczenie, ale nie koreluje z prze yciem [16]. Inni potwierdzili zale noêç pomi dzy poziomem bia ka i glukozy, a prze- yciem chorych [1, 8, 14]. Ponadto nie jest jasny zwiàzek pomi dzy wartoêcià markerów cytologicznych i biochemicznych, zawartych w p ynie mózgowo-rdzeniowym, a stanem klinicznym chorego [15, 17]. W raku piersi, postaç zrazikowa cz Êciej ni przewodowa ma tendencj do rozsiewu do opon mózgowordzeniowych. Harris stwierdzi, e przerzuty do opon mózgowych wystàpi y u 16% chorych z rakiem zrazikowym i 0,3% chorych z rakiem przewodowym piersi [18, 19]. W innym badaniu stwierdzono raka zrazikowego bàdê zrazikowego z przewodowym u 67% chorych z przerzutami do opon [7]. Zale noêç ta jest prawdopodobnie skutkiem ró nic w ekspresji moleku adhezyjnych w obu podtypach nowotworów. Rak przewodowy sutka cz Êciej tworzy lite przerzuty w mózgu, natomiast rak zrazikowy daje typowy obraz nowotworowego zaj cia opon mózgowordzeniowych [1]. Rozpoznanie Rozpoznanie zaj cia nowotworowego opon mózgowordzeniowych opiera si na podstawie: 1) obrazu klinicznego pod postacià ró nego stopnia nasilenia zespo ów neurologicznych; 2) nieprawid owego p ynu mózgowo-rdzeniowego w postaci podwy szonego poziomu cytozy i bia ka, obni- onego poziomu glukozy oraz obecnoêci komórek nowotworowych w rozmazie; 3) obecnoêci zmian radiologicznych w obrazie rezonansu magnetycznego (MR) z kontrastem, pod postacià wzmocnienia opon lub ich fragmentarycznego pogrubienia [1, 5]. Najwa niejszym badaniem, potwierdzajàcym rozpoznanie, jest wykrycie komórek nowotworowych w p ynie mózgowo rdzeniowym [2-5], ale nie mo na wykluczyç tej jednostki chorobowej w razie braku ich obecnoêci w p ynie. Cz sto potrzeba kilku punkcji, aby je wykryç. Jedni autorzy podajà, e w 46-90% przypadków udaje si wykryç komórki nowotworowe w pierwszej punkcji l dêwiowej [4, 6, 14], inni, e rozpoznanie udaje si ustaliç dopiero po trzeciej punkcji [3]. Mimo to, u 10 % chorych mo na nigdy nie wykazaç komórek nowotworowych w p ynie mózgowo-rdzeniowym, a potwierdza je dopiero badanie po- Êmiertne [5, 6]. U niektórych chorych mo na wykryç komórki nowotworowe w p ynie pobranym z komór, a nie stwierdza si ich w p ynie pobranym drogà nak ucia l dêwiowego. U innych stwierdzono odwrotnà zale noêç [6]. Drugim, istotnym czynnikiem, typowym dla zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, jest podwy szony poziom cytozy, stwierdzany u po owy chorych [4]. Najcz Êciej stwierdza si limfocyty i monocyty. W trakcie leczenia dokana owego obserwuje si normalizacj poziomu cytozy. U ponad 70% chorych wyst pujà nieprawid owoêci biochemiczne p ynu mózgowo-rdzeniowego: podwy szenie poziomu bia ka, obni enie poziomu glukozy [3-6, 20]. Poza tym badano znaczenie poziomu fosfatazy alkalicznej, LDH, CEA, kinazy kreatynowej, beta-glukuronidazy, beta-mikroglobuliny i mieliny [1, 3, 4, 6], ale znaczenie kliniczne tych markerów pozostaje nieznane, gdy s abo korelujà one ze stanem klinicznym chorych [5, 21, 22], tym bardziej, e istniejà ró nice w st eniach tych zwiàzków u danego chorego na poziomie komór mózgu i odcinka l dêwiowego [23]. Najczulszà metodà diagnostyki radiologicznej w przerzutach do opon mózgowych jest badanie rezonansu magnetycznego z gadolinà [2-4]. Badanie pozwala na wykrycie zmian w postaci rozlanego zaj cia opon u oko o 90% chorych z nowotworami litymi [24]. Najcz Êciej zmiany sà wyra one w postaci linijnego wzmocnienia opon, uogólnionego lub ograniczonego wzmocnienia kontrastu w zakr tach, depozytów w komorach mózgu, ubytków tkanki mózgowej oraz wodog owia [4, 5]. Najcz stszym objawem zaj cia nowotworowego opon w odcinku rdzenia kr gowego w obrazie rezonansu jest: pogrubienie korzeni nerwowych, poszerzenie rdzenia, guzki w okolicy podpaj czynówkowej, naciek i ucisk rdzenia. Badanie MR pozwala potwierdziç lub wykluczyç, towarzyszàce przerzutom do opon, przerzuty do mózgu i okolicy nadtwardówkowej. Badanie MR jest na tyle miarodajne, e stwierdzenie powy szych zmian u chorych z potwierdzonym rakiem piersi oraz zmianami biochemicznymi w p ynie mózgowo- -rdzeniowym, bez wykazania obecnoêci komórek nowotworowych w p ynie, pozwala na ustalenie rozpoznania przerzutów do opon mózgowo-rdzeniowych i upowa nia do rozpocz cia leczenia [5]. Badanie tomograficzne komputerowe (CT) nie jest tak dobrà metodà diagnostycznà, jak MR. Najcz Êciej w CT stwierdza si wodog owie oraz wzmocnienie kontrastu w okolicach bruzd i komór. Badanie to nie ujawnia rozlanych nacieków wzd u opon mózgowych. U oko o 1/5 chorych w CT nie stwierdza si adnych zmian [1].
4 425 Leczenie Obecnie nie istnieje skuteczny sposób leczenia nowotworowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, a dotychczasowe wyniki leczenia nie sà zach cajàce. Wynika to z braku skutecznego leku, trudnoêci z dystrybucjà leku w p ynie mózgowo-rdzeniowym oraz neurotoksycznoêcià stosowanego leczenia [3]. Celem obecnie dost pnych metod leczenia jest uzyskanie efektu paliatywnego w postaci zmniejszenia objawów neurologicznych i ustàpienia dolegliwoêci bólowych, a przez to poprawy jakoêci ycia chorych [1-4]. WÊród metod leczenia wyró nia si : 1) leczenie dokana owe, 2) radioterapi oraz 3) leczenie chemiczne systemowe. Metody te sà stosowane osobno lub w skojarzeniu. Cz Êç autorów uwa a, e leczenie skojarzone jest bardziej skuteczne [1, 14, 20], inni sà odmiennego zdania [25]. W 1998 roku National Comprehensive Cancer Network [5] zaproponowa schemat post powania terapeutycznego. Wed ug autorów, najlepszymi kandydatami do leczenia nowotworowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych sà osoby z dobrymi czynnikami rokowniczymi: w dobrym stanie ogólnym, po d ugotrwa ej remisji po pierwotnym leczeniu raka piersi, z jednà lokalizacjà przerzutów ograniczonych do opon mózgowych, wykrytych w badaniu MR. U takich chorych nale y przeprowadziç analiz przep ywu p ynu mózgowo-rdzeniowego, zastosowaç napromienianie nacieków nowotworowych zaburzajàcych przep yw, a nast pnie w àczyç leczenie dokana owe lub systemowe [5]. Pacjenci ze z ymi czynnikami prognostycznymi nie powinni byç leczeni tak intensywnie. Zaleca si u nich radioterapi na okolice, z których wyst pujà objawy lub wy àcznie leczenie wspomagajàce [5]. U chorych z poêredniej grupy ryzyka nale y zastosowaç napromienianie na obszary zaj te przez przerzuty oraz kilka dawek cytostatyków do kana u kr gowego [5]. Leczenie dokana owe Obecnie znane sà 3 leki do leczenia dokana owego: metotreksat, thiotepa i arabinozyd cytozyny. Dawki cytostatyków podawanych do kana u kr gowego sà sta e, gdy obj toêç p ynu mózgowo-rdzeniowego u osób doros ych jest podobna, niezale nie od powierzchni cia a. Metotreksat jest najcz Êciej stosowanym lekiem dokana owym. Mo na go podawaç drogà nak ucia l dêwiowego lub do komór bocznych mózgu przez implantowany podskórny zbiornik Ommaya [4]. Podanie dokomorowe jest lepiej tolerowane, ale nara a chorego na infekcje. Jakkolwiek wielu autorów rekomenduje leczenie dokomorowe [5], nie udowodniono, aby któraê z wy ej wymienionych dwóch dróg podania by a lepsza [7]. Leczenie dokana owe metotreksatem w skojarzeniu z napromienianiem mózgu wyd u a Êrednie prze ycie chorych z dwóch do 6 miesi cy [5, 25]. Metotreksat powoduje objawy uboczne, które mogà wystàpiç w trakcie leczenia oraz jako powik ania póêne. Do powik aƒ wczesnych, dotyczàcych kilkunastu procent pacjentów, zalicza si zapalenie opony paj czej, bóle g owy, wymioty i goràczk [17]. U 10 25% chorych wyst puje leukoencefalopatia jako póêne powik anie [1, 14, 26]. Poza tym metotreksat powoduje zapalenie jamy ustnej i mielosupresj. Drugim, stosowanym lekiem jest thiotepa [27]. W badaniu randomizowanym Grossmann nie wykaza znaczàcych ró nic w skutecznoêci leczenia metotreksatem i thiotepà [15]. Ca kowite prze ycie w obu grupach by o porównywalne. Thiotepa powodowa a mniejszà toksycznoêç neurologicznà ale wi kszà mielosupresj. Ostatecznie autor zaleca metotreksat z kwasem foliowym. Ryc. 1. Schemat post powania terapeutycznego u chorych z nowotworowym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych Cytarabina jest trzecim lekiem podawanym dokana- owo, jednak jest stosowana wy àcznie w leczeniu ch oniaków i bia aczek. Nie wykazuje dzia ania przeciwnowotworowego w stosunku do nowotworów litych [5]. W licznych badaniach potwierdzono neurotoksycznoêç leczenia dokana owego. JednoczeÊnie istniejà rozbie ne dane co do skutecznoêci tej metody leczenia. W badaniu Boogerda i wsp. chorzy leczeni dokana owo i napromienianiem oraz pacjenci pozbawieni leczenia dokana owego, tj. leczeni systemowo i napromieniani, mieli takie samo, 12- tygodniowe Êrednie prze ycie [14]. Podanie dokana owe dwóch lub wi cej cytostatyków nie jest zalecane z powodu porównywalnej skutecznoêci przy nasilonej neurotoksycznoêci [9, 17]. NeurotoksycznoÊç metotreksatu i cytarabiny wynika z kumulowania si tych leków w istocie bia ej i substancji galaretowatej mózgu [28]. W badaniu Boogerda u wi kszoêci pacjentów, którzy prze yli ponad 4 miesiàce po dawce metotreksatu mg, stwierdzono objawy leukoencefalopatii w trakcie 8 miesi cy obserwacji [29]. Póêna toksycznoêç po leczeniu wysokimi dawkami metotreksatu, podawanego dokana owo, nasila si po jednoczasowej radioterapii na mózg [1, 30].
5 426 Radioterapia Najcz Êciej napromienia si te okolice centralnego uk adu nerwowego, które: 1) dajà objawy neurologiczne lub 2) w których stwierdza si w badaniu MR naciek nowotworowy (bulky disease) [1-8, 10, 14, 15, 25]. W wi kszoêci oêrodków radioterapia jest przeprowadzana àcznie z leczeniem dokana owym [1]. Zwykle napromienia si ca y mózg z powodu objawów mózgowych, objawów ze strony nerwów czaszkowych lub objawów utrudnienia przep ywu p ynu mózgowo-rdzeniowego [5]. Dawka ca kowita wynosi 30 Gy, we frakcjonowaniu po 3 Gy. Badania wskazujà, e u 30-70% chorych na zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych stwierdza si utrudnienie przep ywu p ynu mózgowo-rdzeniowego, na poziomie komór, w kanale kr gowym oraz nieprawid owy obieg p ynu [1, 4, 5, 31-33]. Wp ywa to na dystrybucj leków podawanych dokana owo, a w konsekwencji na ich skutecznoêç i toksycznoêç, gdy nierównomierne gromadzenie si metotreksatu w poszczególnych przedzia ach mo e byç odpowiedzialne za zwi kszonà neurotoksycznoêç w poszczególnych odcinkach uk adu nerwowego, w których lek zalega zbyt d ugo oraz za nieskutecznoêç leczenia, gdy lek nie dociera do innych partii mózgu czy rdzenia. W takich przypadkach popraw mo e przynieêç napromienianie wybranych obszarów, dotkni tych przerzutem. Metodà oceny zaburzeƒ przep ywu jest badanie czynno- Êciowe z DTPA znakowanym indem (111 In), podawanym do ylnie [31-33]. Grossman [5] rekomenduje wykonywanie badaƒ przep ywu p ynu mózgowo-rdzeniowego u ka dej chorej, u której planuje si leczenie dokana owe. W jednym z nielicznych badaƒ randomizowanych wykazano korzyêç ze skojarzenia radioterapii z leczeniem do kana u kr gowego, w porównaniu z leczeniem dokana- owym. Odpowiedê po leczeniu skojarzonym wynosi a 73%, podczas gdy samodzielne podanie leków dokana owych spowodowa o popraw u 35% chorych [17]. Obecnie nie rekomenduje si napromieniania na ca à oê z uwagi na znacznà toksycznoêç [2, 4]. Leczenie systemowe Fakt, e tylko kilka procent leku podanego do ylnie dociera do p ynu mózgowo-rdzeniowego sk ania do prób leczenia cytostatykami w wysokich dawkach. Dotychczas przeprowadzano próby z wysokimi dawkami metotreksatu, podawanego do ylnie àcznie z leukoworinem w bia aczkach, ale dotychczas nie jest znana wartoêç tego post powania w przerzutach do opon mózgowych w przebiegu guzów litych, zw aszcza raka piersi [1, 7, 27, 34]. Cytarabina jest farmakokinetycznie lepszym lekiem w aspekcie leczenia wysokimi dawkami do ylnie, ale jej znaczna toksycznoêç hematologiczna i brak skutecznoêci w leczeniu guzów litych wyklucza mo liwoêç jej stosowania [35]. Przeprowadzono równie badania z wysokimi dawkami etopozydu u chorych z zaj ciem nowotworowym opon mózgowych w przebiegu drobnokomórkowego raka p uca, ale tego typu terapia równie nie znalaz a powszechnej akceptacji [36]. Nowe leki Obecnie prowadzone sà badania nad skutecznoêcià cytarabiny w wysokich dawkach, mafosfamidu i nitrozomocznika podawanych dokana owo, oraz leków podawanych do ylnie, takich, jak etopozyd, 4-hydroperoksycyklofosfamid, antracykliny rozpuszczalne w lipidach, interleukina 2 czy przeciwcia a monoklonalne [1, 4]. Najwi ksze nadzieje pok ada si w liposomalnej doksorubicynie, która ma zmienionà biodystrybucj w tkankach [37]. Nie jest znana dotychczas rola leków hormonalnych w leczeniu nowotworowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. ToksycznoÊç leczenia ToksycznoÊç leczenia zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych stanowi du y problem kliniczny. Metotreksat podawany dokana owo lub dokomorowo powoduje ostre aseptyczne zapalenie opony paj czej, zapalenie b ony Êluzowej jamy ustnej i mielosupresj [5]. Objawy aseptycznego zapalenia opon mózgowych wyst pujà kilka godzin po wstrzykni ciu leku. Sà to bóle g owy, goràczka, sztywnoêç karku i zaburzenia ÊwiadomoÊci [6]. Leczeniem z wyboru jest sterydoterapia. Radioterapia mózgu nak ada si na dzia anie uboczne metotreksatu dokana owego w postaci nasilenia mielosupresji. Najpowa niejszym powik aniem póênym d ugotrwa- ego leczenia dokana owego jest leukoencefalopatia [2-6]. Klinicznie leukoencefalopatia objawia si post pujàcym zniedo nieniem. Zmiany degeneracyjne w istocie bia ej mózgu sà stwierdzane zarówno na poczàtku choroby, przed rozpocz ciem leczenia, mogà wystàpiç w trakcie, jak i stanowiç powik anie po przebytej terapii. Opisywano leukoencefalopati, prowadzàcà do Êmierci wskutek rozleg ej demielinizacji po podaniu 1 dawki leku dokana owego [1]. Obecnie wysuwa si 4 hipotezy dotyczàce patomechanizmu leukoencefalopatii: uszkodzenie naczyƒ krwionoênych, uszkodzenie oligodendrocytów produkujàcych os onki mielinowe, uwalnianie antygenów pod wp ywem radioterapii i cytostatyków, uszkadzajàcych naczynia i os onki mielinowe oraz aksonopati pod wp ywem metotreksatu, prowadzàcà do rozlanej demielinizacji [26]. Rokowanie SpoÊród wszystkich guzów litych, najd u sze prze ycia stwierdzono w raku piersi. Chore z nowotworowym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych prze ywajà bez leczenia 4-6 tygodni [6]. Wed ug Wasserstorma [6], spo- Êród 46 chorych z rakiem piersi na leczenie dokana owe z napromienianiem odpowiedzia o 61%, na czas 2-20 miesi cy. Ârednie prze ycie wynosi o 7,2 miesi cy, a 15% spoêród nich prze y o 1 rok lub wi cej. Niestety, wêród 7
6 427 chorych, które prze y y ponad 1 rok, u 3 stwierdzono cechy leukoencefalopatii. Wnioski 1. Rozleg oêç zaj cia opon mózgowo-rdzeniowych w chwili rozpoznania, mierzona stanem ogólnym i neurologicznym, stanowi kryterium prze ycia. Wczesna diagnostyka zmian mo e znacznie poprawiç rokowanie. 2. Dotychczas brak skutecznej metody leczenia nowotworowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Nie jest znany optymalny czas leczenia ani dawki dost pnych leków. 3. Ma a skutecznoêç i wysoka toksycznoêç dotychczasowego leczenia stwarza potrzeb poszukiwania nowej metody terapeutycznej. Dr n. med. Anna Niwiƒska Klinika Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej Centrum Onkologii Instytut im. Marii Sk odowskiej-curie ul. W. K. Roentgena Warszawa PiÊmiennictwo 1. Jayson GC, Howell A. Carcinomatous meningitis in solid tumours. Annals of Oncology 1996; 7: Steinfeld AD. Radiation therapy. In: Roses DF. Breast Cancer. Philadelphia: Churchill Livingstone; 1999, Johnson KA, Kramer BS, Crane JM. Management of central nervous system metastases in breast cancer. In: Bland KI, Copeland EM. The breast. Comprehensive management of benign and malignant diseases. Second edition. Philadelphia: WB Saunders Company; 1998, De Angelis LM, Rogers LR, Foley KM. Leptomeningeal metastasis. In: Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne CK. Diseases of the breast. Second edition. Philadelphia: Lippincott Wiliams & Wilkins; 2000, Grossman S.A. Advances in the treatment of central nervous system metastases: treatment of neoplastic meningitis. In: Proceedings of the 37-th Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology. San Francisco, California; 2001, Wasserstrom WR, Glass JP, Posner JB. Diagnosis and treatment of leptomeningeal metastasis from solid tumours: Experience with 90 patients. Cancer 1982; 49: Jayson GC, Howell A, Harris M i wsp. Carcinomatous meningitis in breast cancer: An agressive disease variant. Cancer 1994; 74: Fisazi K, Asselain B, Vincent- Salomon A et al. Meningeal carcinomatosis in patients with breast carcinoma. Cancer 1996; 77: Giannone L, Greco FA, Hainsworth JD. Combination intraventricular chemotherapy for meningeal neoplasia. J Clin Oncol 1986; 4: Yap H, Yap B, Rasmussen S i wsp. Treatment for meningeal carcinomatosis on breast cancer. Cancer 1982; 49: Grossman SA, Moynihan TJ. Neurologic complication of systemic cancer: Neoplastic meningitis. Neurol Clin 1991; 9: Gonzalez-Vitale Jc, Garcia-Bunuel R. Meningeal carcinomatosis. Cancer 1976; 37: Klein P, Haley C, Wooten F i wsp. Focal cerebral infarctions associated with perivascular tumour infiltrates in carcinomatous leptomeningeal metastases. Arch Neurol 1989; 46: Boogerd W, Hart AAM, van der Sande JJ i wsp. Meningeal carcinomatosis in breast cancer. Prognostic factors and influence of treatment. Cancer 1991; 76: Grossman SA, Finkelstein DM, Ruckdeschel DL i wsp. Randomised prospective comparison of intraventricular methotrexate and thiotepa in patients with previously untreated neoplastic meningitis. J Clin Oncol 1993; 11: Clamon G, Doebbeling B. Meningeal carcinomatosis from breast cancer: Spinal cord vs. brain involvement. Breast Cancer Res Treat 1987; 9: Hitchins RN, Bell DR, Woods RL i wsp. A prospective randomized trial of single agent versus combination chemiotherapy in meningeal carcinomatosis. J Clin Oncol 1987; 5: Harris M, Howell A, Chrissohou M. A comparison of the metastatic pattern of infiltrating lobular carcinoma and infiltrating duct carcinoma of the breast. Br J Cancer 1984; 50: Smith DB, Howell A, Harris M i wsp. Carcinomatous meningitis associated with infiltrating lobular carcinoma of the breast. Eur J Surg Oncol 1985; 11: Theodore WH, Gendelman S. Meningeal carcinomatosis. Arch Neurol 1981; 38: Twijnstra A, Ongerboer de Vissar BW, van Zanten AP i wsp. Serial lumbar and ventricular cerebrospinal fluid biochemical marker measurements in patients with leptomeningeal metastases from solid and haematological tumours. J Neurooncol 1989; 7: Chamberlain M. Cytologically negative carcinomatous meningitis: Usefulness of CSf biochemical markers. Neurology 1998; 50: Rogers LR, Duchesneau PM, Nunez C i wsp. Comparison of cisternal and lumbar CSF examination in leptomeningeal metastasis. Neurology 1992; 42: Freilich RJ, Krol G, DeAngelis LM. Neuroimaging and cerebrospinal fluid cytology in the diagnosis of leptomeningeal metastasis. Ann Neurol 1995; 38: Ongerboer de Visser BW, Somers R, Nooyen WH i wsp. Intraventricular methotrexate therapy of leptomeningeal metastasis from breast cancer. Neurology 1983, 33: Gilbert MR, Harding BL, Grossman SA. Methotrexate neurotoxicity: in vitro studies using cerebellar explants from rats. Cancer Res 1989; 49: Blaney SM, Balis FM, Poplack DG. Pharmacologic approaches to the treatment of meningeal malignancy. Oncology 1991; 5: Burch PA, Grossman SA, Reinhard CS. Spinal cord penetration of intrathecally administered cytarabine and methotrexate: A quantitative autoradiographic study. J Natl Cancer Inst 1988; 80: Boogerd, van der Sande JJ, Moffie D, Acute fever and delayed leucoencephalophathy following low dose intraventricular methotrexate. J Neurol Neurosurg Psych 1988; 51: Mena H, Garcia JH, Velandia F. Central and peripheral myelopathy associated with systemic neoplastic disease and chemotherapy. Cancer 1981; 48: Chamberlain MC, Corey-Bloom J. Leptomeningeal metastases: 111 Indium-DTPA CSF flow studies. Neurology 1991; 41: Grossman SA, Trump DL, Chen DCP i wsp. Cerebrospinal fluid flow abnormalities in patients with neoplastic meningitis: An evaluation using 111-indium-DTPA ventriculography. Am J Med 73: , Glantz MJ, Hall WA, Cole BF i wsp. Diagnosis, management of and survival of patients with leptomeningeal cancer based on cerebrospinal fluid-flow status. Cancer 1995; 75: Glantz MJ, Cole BF, Recht L i wsp. High-dose intravenous methotrexate for patients with nonleukemic leptomeningeal cancer: is intrathecal chemotherapy necessary? J Clin Oncol 1998; 16: Slevin ML, Piall EM, Aherne GW i wsp. Effect of dose and schedule on pharmacokinetics of high-dose cytosine arabinoside on plasma and cerebrospinal fluid. J Clin Oncol 1983; 9: Postbus PE, Haaxma-Reiche H, Berendsen HH i wsp. High dose etoposide for meningeal carcinomatosis in patients with small cell lung cancer. Eur J Cancer Clin Oncol 1989; 25: Ranson M, O'Byrne K, Carmichael J i wsp. Phase II dose-finding trial of Dox-SL (Stealth liposomal doxorubicin HCL) in the treatment of advanced breast cancer. Proc Am Sci Clin Oncol 1996; Abstr.161. Otrzymano: 30 kwietnia 2002 r. Przyj to do druku: 6 czerwca 2002 r.
Nowotworowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych u chorych na raka piersi - nowe koncepcje terapeutyczne
Nowotworowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych u chorych na raka piersi - nowe koncepcje terapeutyczne Trastuzumab - lek o dużej cząsteczce nieprzekraczający bariery krew-mózg - może być rozważany w leczeniu
ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych.
Dziennik Ustaw Nr 241 15978 Poz. 2097 2097 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych. Na podstawie art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 6 wrzeênia
Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu
Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu Jak ju wspomniano, kinesiotaping mo e byç stosowany jako osobna metoda terapeutyczna, jak równie mo e stanowiç uzupe nienie innych metod fizjoterapeutycznych.
Promieniowanie podczerwone
Promieniowanie podczerwone Charakterystyka czynnika Dla okreêlenia promieni podczerwonych cz sto u ywa si skrótu angielskiego terminu Infra Red IR. Promieniowaniem podczerwonym nazywamy promieniowanie
DOPALACZE. - nowa kategoria substancji psychoaktywnych
DOPALACZE - nowa kategoria substancji psychoaktywnych CZYM SĄ DOPALACZE? Dopalacze stosowana w Polsce, potoczna nazwa różnego rodzaju produktów zawierających substancje psychoaktywne, które nie znajdują
Producent P.P.F. HASCO-LEK S.A nie prowadził badań klinicznych mających na celu określenie skuteczności produktów leczniczych z ambroksolem.
VI.2 Podsumowanie danych o bezpieczeństwie stosowania produktów leczniczych z ambroksolem VI.2.1 Omówienie rozpowszechnienia choroby Wskazania do stosowania: Ostre i przewlekłe choroby płuc i oskrzeli
PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów
I. Postanowienia ogólne 1.Cel PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO w Urzędzie Gminy Mściwojów Przeprowadzenie oceny ryzyka zawodowego ma na celu: Załącznik A Zarządzenia oceny ryzyka zawodowego monitorowanie
TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp
TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp 1. Informacja o pracownikach wyznaczonych do udzielania pierwszej pomocy oraz o pracownikach wyznaczonych do wykonywania działań w zakresie
Prezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy)
Prezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy) Położone w głębi lądu obszary Kalabrii znacznie się wyludniają. Zjawisko to dotyczy całego regionu. Do lat 50. XX wieku przyrost naturalny
Dziennik Ustaw Nr 229 14531 Poz. 1916 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW. z dnia 12 grudnia 2002 r.
Dziennik Ustaw Nr 229 14531 Poz. 1916 1916 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW z dnia 12 grudnia 2002 r. zmieniajàce rozporzàdzenie w sprawie wzorów deklaracji podatkowych dla podatku od towarów i us ug oraz
1. Najnowsze dane dotyczące zapotrzebowania energetycznego w okresie wzrostu
1. Najnowsze dane dotyczące zapotrzebowania energetycznego w okresie wzrostu Im wi kszy pies doros y, tym proporcjonalnie mniejsza waga urodzeniowa szczeni cia. Waga nowonarodzonego szczeni cia rasy Yorkshire
CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA WAD KOŃCZYN DOLNYCH U DZIECI I MŁODZIEŻY A FREQUENCY APPEARANCE DEFECTS OF LEGS BY CHILDREN AND ADOLESCENT
Zeszyty Naukowe Wyższej Szkoły Pedagogiki i Administracji w Poznaniu Nr 3 2007 Grażyna Szypuła, Magdalena Rusin Bielski Szkolny Ośrodek Gimnastyki Korekcyjno-Kompensacyjnej im. R. Liszki w Bielsku-Białej
ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 30 sierpnia 2009 r.
Dziennik Ustaw Nr 140 11046 Poz. 1146 1146 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie Êwiadczeƒ gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzale nieƒ Na podstawie
DE-WZP.261.11.2015.JJ.3 Warszawa, 2015-06-15
DE-WZP.261.11.2015.JJ.3 Warszawa, 2015-06-15 Wykonawcy ubiegający się o udzielenie zamówienia Dotyczy: postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na Usługę druku książek, nr postępowania
Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18
Europejski Dzień Prostaty obchodzony jest od 2006 roku z inicjatywy Europejskiego Towarzystwa Urologicznego. Jego celem jest zwiększenie społecznej świadomości na temat chorób gruczołu krokowego. Gruczoł
SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM?
SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM? Cele: - rozpoznawanie oznak stresu, - rozwijanie umiejętności radzenia sobie ze stresem, - dostarczenie wiedzy na temat sposobów
probiotyk o unikalnym składzie
~s~qoy[jg probiotyk o unikalnym składzie ecovag, kapsułki dopochwowe, twarde. Skład jednej kapsułki Lactobacillus gasseri DSM 14869 nie mniej niż 10 8 CFU Lactobacillus rhamnosus DSM 14870 nie mniej niż
Dr inż. Andrzej Tatarek. Siłownie cieplne
Dr inż. Andrzej Tatarek Siłownie cieplne 1 Wykład 3 Sposoby podwyższania sprawności elektrowni 2 Zwiększenie sprawności Metody zwiększenia sprawności elektrowni: 1. podnoszenie temperatury i ciśnienia
ROZPORZÑDZENIE MINISTRA EDUKACJI NARODOWEJ 1) z dnia 19 marca 2009 r.
Dziennik Ustaw Nr 52 4681 Poz. 421 421 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA EDUKACJI NARODOWEJ 1) z dnia 19 marca 2009 r. w sprawie sta u adaptacyjnego i testu umiej tnoêci w toku post powania o uznanie kwalifikacji
Nowotworowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych opis dwóch przypadków
KAZUISTYKA NEUROLOGICZNA ISSN 1734 5251 www.neuroedu.pl OFICJALNE PORTALE INTERNETOWE PTN www.ptneuro.pl Nowotworowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych opis dwóch przypadków Anna Hofman 1, Marta Waliszewska-Prosół
Podręcznik ćwiczeniowy dla pacjenta
Podręcznik ćwiczeniowy dla pacjenta 1 Dostarczone przez Janssen Healthcare Innovation (Szczegóły na tylnej stronie okładki). Str 01 Czym zajmuje się program Care4Today? Program Care4Today został stworzony
Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era)
www.printo.it/pediatric-rheumatology/pl/intro Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era) Wersja 2016 1. CZYM SĄ MŁODZIEŃCZE SPONDYLOARTROPATIE/MŁODZIEŃCZE
Uchwała z dnia 20 października 2011 r., III CZP 53/11
Uchwała z dnia 20 października 2011 r., III CZP 53/11 Sędzia SN Zbigniew Kwaśniewski (przewodniczący) Sędzia SN Anna Kozłowska (sprawozdawca) Sędzia SN Grzegorz Misiurek Sąd Najwyższy w sprawie ze skargi
Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie Art New media S.A. uchwala, co następuje:
y uchwał Spółki Art New media S.A. zwołanego w Warszawie, przy ulicy Wilczej 28 lok. 6 na dzień 22 grudnia 2011 roku o godzinie 11.00 w sprawie wyboru Przewodniczącego Zgromadzenia Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie
ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 2. ZATRUDNIENIE NA CZĘŚĆ ETATU LUB PRZEZ CZĘŚĆ OKRESU OCENY
ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 1. ZMIANA GRUPY PRACOWNIKÓW LUB AWANS W przypadku zatrudnienia w danej grupie pracowników (naukowo-dydaktyczni, dydaktyczni, naukowi) przez okres poniżej 1 roku nie dokonuje
LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI
Załącznik nr 14 do Zarządzenia Nr 41/2009 Prezesa NFZ z dnia 15 września 2009 roku Nazwa programu: LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK ICD-10 N 18 przewlekła niewydolność
INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ.
INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ. I. UWAGI OGÓLNE. 1. Dostarczanie posiłków, ich przechowywanie i dystrybucja musza odbywać się w warunkach zapewniających
Zmiany pozycji techniki
ROZDZIAŁ 3 Zmiany pozycji techniki Jak zmieniać pozycje chorego w łóżku W celu zapewnienia choremu komfortu oraz w celu zapobieżenia odleżynom konieczne jest m.in. stosowanie zmian pozycji ciała chorego
Spis treści. Przedmowa Barbara Czerska... 11 Autorzy... 17 Wykaz skrótów... 19
Przedmowa Barbara Czerska.................................. 11 Autorzy.................................................... 17 Wykaz skrótów.............................................. 19 Rozdział I.
warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz
warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz } Pacjent w badaniu klinicznym a NFZ } Kalkulacja kosztów } Współpraca z zespołem badawczym jak tworzyć
Pułapki (bardzo) wczesnej diagnostyki nowotworów układu rozrodczego
Pułapki (bardzo) wczesnej diagnostyki nowotworów układu rozrodczego Radosław Mądry i Janina Markowska Katedra i Klinika Onkologii Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Poznań 17-10-2014
Dziennik Ustaw Nr 234 14858 Poz. 1974 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPO ECZNEJ 1) z dnia 18 grudnia 2002 r.
Dziennik Ustaw Nr 234 14858 Poz. 1974 1974 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPO ECZNEJ 1) z dnia 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegó owych zasad orzekania o sta ym lub d ugotrwa ym uszczerbku
Tomograficzne obrazowanie zmian ogniskowych w nerkach
Tomograficzne obrazowanie zmian ogniskowych w nerkach Zmiany ogniskowe w nerkach torbielowate łagodne guzy lite złośliwe guzy lite Torbielowate Torbiel prosta (niepowikłana) 50% populacji powyżej 50 r.ż.
Odkrywanie wiedzy z danych przy użyciu zbiorów przybliżonych. Wykład 3
Odkrywanie wiedzy z danych przy użyciu zbiorów przybliżonych Wykład 3 Tablice decyzyjne Spójnośd tablicy decyzyjnej Niespójna tablica decyzyjna Spójnośd tablicy decyzyjnej - formalnie Spójnośd TD a uogólniony
Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-30/02:29:36. Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka
Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka Światło słoneczne jest niezbędne do trwania życia na Ziemi. Dostarcza energii do fotosyntezy roślinom co pomaga w wytwarzaniu tlenu niezbędnego do życia.
Regulamin Zarządu Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju
Regulamin Zarządu Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju Art.1. 1. Zarząd Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju, zwanego dalej Stowarzyszeniem, składa się z Prezesa, dwóch Wiceprezesów, Skarbnika, Sekretarza
Druk nr 1013 Warszawa, 9 lipca 2008 r.
Druk nr 1013 Warszawa, 9 lipca 2008 r. SEJM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ VI kadencja Komisja Nadzwyczajna "Przyjazne Państwo" do spraw związanych z ograniczaniem biurokracji NPP-020-51-2008 Pan Bronisław
Wyzwania wynikające z rozwoju metod obrazowania
Wyzwania wynikające z rozwoju metod obrazowania Konferencja w ramach projektu Wykorzystywanie nowych metod i narzędzi w kształceniu studentów UMB w zakresie ochrony radiologicznej Uniwersytet Medyczny
S YL AB US MODUŁ U ( PRZEDMIOTU) I nforma cje ogólne
Kod SzT modułu Rodzaj modułu Wydział PUM Kierunek studiów Specjalność Poziom studiów Forma studiów Rok studiów S YL AB US MODUŁ U ( PRZEDMIOTU) Nazwa modułu Semestr studiów 8 Liczba przypisanych punktów
Harmonogramowanie projektów Zarządzanie czasem
Harmonogramowanie projektów Zarządzanie czasem Zarządzanie czasem TOMASZ ŁUKASZEWSKI INSTYTUT INFORMATYKI W ZARZĄDZANIU Zarządzanie czasem w projekcie /49 Czas w zarządzaniu projektami 1. Pojęcie zarządzania
Evaluation of upper limb function in women after mastectomy with secondary lymphedema
IV Ogólnopolska Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Aniologicznego Bydgoszcz, 21-22 maj 2014 r. Ocena sprawności funkcjonalnej kończyny górnej u kobiet z wtórnym obrzękiem
Czym naprawdę jest picie alkoholu w czasie ciąŝ
Czym naprawdę jest picie alkoholu w czasie ciąŝ ąŝy? Anna Dobrzańska Warszawa 2008 CZYM JES FAS? (Fetal Alcohol Syndrom) FAS to skutek spustoszeń,, jakie czyni alkohol przyjmowany przez cięŝ ęŝarną kobietę,,
UCHWAŁA. SSN Zbigniew Kwaśniewski (przewodniczący) SSN Anna Kozłowska (sprawozdawca) SSN Grzegorz Misiurek
Sygn. akt III CZP 53/11 UCHWAŁA Sąd Najwyższy w składzie : Dnia 20 października 2011 r. SSN Zbigniew Kwaśniewski (przewodniczący) SSN Anna Kozłowska (sprawozdawca) SSN Grzegorz Misiurek w sprawie ze skargi
Dziennik Ustaw Nr 89 5994 Poz. 827 i 828 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW. z dnia 14 maja 2003 r.
Dziennik Ustaw Nr 89 5994 Poz. 827 i 828 827 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW z dnia 14 maja 2003 r. zmieniajàce rozporzàdzenie w sprawie okreêlenia wzoru bankowego dokumentu p atniczego sk adek, do których
Zapytanie ofertowe nr 3
I. ZAMAWIAJĄCY STUDIUM JĘZYKÓW OBCYCH M. WAWRZONEK I SPÓŁKA s.c. ul. Kopernika 2 90-509 Łódź NIP: 727-104-57-16, REGON: 470944478 Zapytanie ofertowe nr 3 II. OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA Przedmiotem zamówienia
Nowy program terapeutyczny w RZS i MIZS na czym polega zmiana.
Nowy program terapeutyczny w RZS i MIZS na czym polega zmiana. Brygida Kwiatkowska Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher Programy lekowe dla
Koszty obciążenia społeczeństwa. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012
Koszty obciążenia społeczeństwa chorobami układu krążenia. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012 Badania kosztów chorób (COI Costof illnessstudies) Ekonomiczny ciężar choroby;
IV. Ostre choroby jamy brzusznej PYTANIA. Andrzej Żyluk
Chirurgia_repetytorium_cz.II-V_druk:Layout 1 2016-05-31 13:35 Strona 109 IV. Ostre choroby jamy brzusznej PYTANIA Andrzej Żyluk Chirurgia_repetytorium_cz.II-V_druk:Layout 1 2016-05-31 13:35 Strona 110
Dziennik Ustaw Nr 216 15582 Poz. 1610 i 1611
Dziennik Ustaw Nr 216 15582 Poz. 1610 i 1611 4. Oprogramowanie, dla którego cofni to Êwiadectwo zgodnoêci, o którym mowa w ust. 3 oraz w 22 ust. 2, jak równie oprogramowanie, dla którego odmówiono wydania
Opracowanie: mgr Krystyna Golba mgr Justyna Budak
1 Wyniki badań ankietowych nt.,,bezpieczeństwa uczniów w szkole przeprowadzone wśród pierwszoklasistów Zespołu Szkól Technicznych w Mielcu w roku szkolnym 2007/2008 Celem ankiety było zdiagnozowanie stanu
Sprawozdanie z działalności Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Lesznie w 2007 r.
Sprawozdanie z działalności Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Lesznie w 27 r. Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności realizuje zadania z zakresu administracji rządowej
1) Dziekan lub wyznaczony przez niego prodziekan - jako Przewodniczący;
Wydział Prawa, Prawa Kanonicznego i Administracji KUL Wydziałowa Komisja ds. Jakości Kształcenia Al. Racławickie 14, 20-950 Lublin, tel. +48 81 445 37 31; fax. +48 81 445 37 26, e-mail: wydzial.prawa@kul.pl
ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 18 paêdziernika 2002 r. w sprawie podstawowych warunków prowadzenia apteki.
1565 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 18 paêdziernika 2002 r. w sprawie podstawowych warunków prowadzenia apteki. Na podstawie art. 95 ust. 4 ustawy z dnia 6 wrzeênia 2001 r. Prawo farmaceutyczne
Wydłużenie życia chorych z rakiem płuca - nowe możliwości
Wydłużenie życia chorych z rakiem płuca - nowe możliwości Pulmonologia 2015, PAP, Warszawa, 26 maja 2015 1 Epidemiologia raka płuca w Polsce Pierwszy nowotwór w Polsce pod względem umieralności. Tendencja
REGULAMIN Programu Pakiet dietetyczny badania z konsultacją dietetyczną i zaleceniami
REGULAMIN Programu Pakiet dietetyczny badania z konsultacją dietetyczną i zaleceniami DANE NABYWCY Imię i Nazwisko:...... PESEL:... Data ur.:... Dokument tożsamości:... Seria i numer:...... Adres zamieszkania:...
ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW. z dnia 7 listopada 2001 r.
Dziennik Ustaw Nr 135 10543 Poz. 1518 1518 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW z dnia 7 listopada 2001 r. w sprawie informacji, jakie powinien zawieraç wniosek o przyrzeczenie podpisania Umowy DOKE, oraz
Automatyczne Systemy Infuzyjne
Automatyczne Systemy Infuzyjne Wype nienie luki Nie ma potrzeby stosowania skomplikowanych i czasoch onnych udoskonaleƒ sprz tu infuzyjnego wymaganych do specjalistycznych pomp. Pompy towarzyszàce pacjentowi
UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU. Lek. med. Ali Akbar Hedayati
UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU Lek. med. Ali Akbar Hedayati starszy asystent Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Szpitala Wojewódzkiego w Zielonej Górze Analiza wyników operacyjnego
U Z A S A D N I E N I E
U Z A S A D N I E N I E Projektowana nowelizacja Kodeksu pracy ma dwa cele. Po pierwsze, zmianę w przepisach Kodeksu pracy, zmierzającą do zapewnienia pracownikom ojcom adopcyjnym dziecka możliwości skorzystania
Przewodnik dla instruktora dotyczący raka skóry. (Plany lekcyjne) POZNAJ NAJNOWSZE INFORMACJE NA TEMAT BADAŃ NAD ZDROWIEM FINANSOWANIE: AUTORZY
POZNAJ NAJNOWSZE INFORMACJE NA TEMAT BADAŃ NAD ZDROWIEM Przewodnik dla instruktora dotyczący raka skóry (Plany lekcyjne) AUTORZY FINANSOWANIE: Plan lekcyjny dla modułu 3 Rak skóry bez tajemnic I. Wprowadzenie
biuro@cloudtechnologies.pl www.cloudtechnologies.pl Projekty uchwał dla Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia
Warszawa, 11 kwietnia 2016 roku Projekty uchwał dla Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia w sprawie przyjęcia porządku obrad Zwyczajne Walne Zgromadzenie przyjmuje następujący porządek obrad: 1. Otwarcie Zgromadzenia,
Wyznaczenie sprawności grzejnika elektrycznego i ciepła właściwego cieczy za pomocą kalorymetru z grzejnikiem elektrycznym
Nr. Ćwiczenia: 215 Politechnika Łódzka FTIMS Kierunek: Informatyka rok akademicki: 2008/2009 sem. 2. Termin: 20 IV 2009 Temat Ćwiczenia: Wyznaczenie sprawności grzejnika elektrycznego i ciepła właściwego
UCHWAŁA NR 660/2005 RADY MIEJSKIEJ W RADOMIU. z dnia 27.06.2005roku
i Strona znajduje się w archiwum. Data publikacji : 30.06.2005 Uchwała nr 660 Druk Nr 687 UCHWAŁA NR 660/2005 RADY MIEJSKIEJ W RADOMIU z dnia 27.06.2005roku w sprawie: przyjęcia Regulaminu przyznawania
Odrębności diagnostyki i leczenia raka piersi u młodych kobiet
Odrębności diagnostyki i leczenia raka piersi u młodych kobiet Barbara Radecka Opolskie Centrum Onkologii Amadeo Modigliani (1884-1920) 1 Młode chore Kto to taki??? Daniel Gerhartz (1965-) 2 3 Grupy wiekowe
Waldemar Szuchta Naczelnik Urzędu Skarbowego Wrocław Fabryczna we Wrocławiu
1 P/08/139 LWR 41022-1/2008 Pan Wrocław, dnia 5 5 września 2008r. Waldemar Szuchta Naczelnik Urzędu Skarbowego Wrocław Fabryczna we Wrocławiu WYSTĄPIENIE POKONTROLNE Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy z
Załącznik do zarządzenia Rektora Krakowskiej Akademii im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego Nr 8/2013 z 4 marca 2013 r.
Załącznik do zarządzenia Rektora Krakowskiej Akademii im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego Nr 8/2013 z 4 marca 2013 r. Zasady i tryb przyznawania oraz wypłacania stypendiów za wyniki w nauce ze Studenckiego
REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW. OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB PRZEWLEKLE CHOREGO
Załącznik nr 1 do Uchwały Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Opolu Nr 786/VI/2014 z dnia 29.09.2014 r. REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA
Implant ślimakowy wszczepiany jest w ślimak ucha wewnętrznego (przeczytaj artykuł Budowa ucha
Co to jest implant ślimakowy Implant ślimakowy to bardzo nowoczesne, uznane, bezpieczne i szeroko stosowane urządzenie, które pozwala dzieciom z bardzo głębokimi ubytkami słuchu odbierać (słyszeć) dźwięki.
KLAUZULE ARBITRAŻOWE
KLAUZULE ARBITRAŻOWE KLAUZULE arbitrażowe ICC Zalecane jest, aby strony chcące w swych kontraktach zawrzeć odniesienie do arbitrażu ICC, skorzystały ze standardowych klauzul, wskazanych poniżej. Standardowa
ROZPORZÑDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPO ECZNEJ 1) z dnia 29 listopada 2002 r.
1692 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPO ECZNEJ 1) z dnia 29 listopada 2002 r. w sprawie ró nicowania stopy procentowej sk adki na ubezpieczenie spo eczne z tytu u wypadków przy pracy i chorób
Techniczne nauki М.М.Zheplinska, A.S.Bessarab Narodowy uniwersytet spożywczych technologii, Кijow STOSOWANIE PARY WODNEJ SKRAPLANIA KAWITACJI
Techniczne nauki М.М.Zheplinska, A.S.Bessarab Narodowy uniwersytet spożywczych technologii, Кijow STOSOWANIE PARY WODNEJ SKRAPLANIA KAWITACJI SKLAROWANEGO SOKU JABŁKOWEGO Skutecznym sposobem leczenia soku
Błędy fotografii akwarystycznej
Błędy fotografii akwarystycznej Błędy metody nr.2 Źle ustawiona lampa błyskowa na stopce - promień odbity zamiast biec pomiędzy lampą błyskową a aparatem trafił w obiektyw. Przy okazji widać ślady po związkach
UCHWALA NR XXXIXI210/13 RADY MIASTA LUBARTÓW. z dnia 25 września 2013 r.
UCHWALA NR XXXIXI210/13 RADY MIASTA LUBARTÓW z dnia 25 września 2013 r. w sprawie zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Miasto Lubartów Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt
Warszawa, 7 grudnia 2015 r.
Warszawa, 7 grudnia 2015 r. Dr hab. n. med. Marek Szymczak Klinika Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów IP Centrum Zdrowia Dziecka Al. Dzieci Polskich 20 04-730 Warszawa RECENZJA rozprawy doktorskiej
Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. Załącznik nr 1
Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. Załącznik nr 1 2. Program profilaktyki raka szyjki macicy Program profilaktyki raka szyjki macicy - etap podstawowy - pobranie materiału
POSTANOWIENIE. SSN Henryk Pietrzkowski (przewodniczący) SSN Anna Kozłowska SSN Dariusz Zawistowski (sprawozdawca)
Sygn. akt II CSK 35/13 POSTANOWIENIE Sąd Najwyższy w składzie: Dnia 30 października 2013 r. SSN Henryk Pietrzkowski (przewodniczący) SSN Anna Kozłowska SSN Dariusz Zawistowski (sprawozdawca) w sprawie
Czynniki ryzyka. Wewn trzne (osobnicze) czynniki ryzyka. Dziedziczne i rodzinne predyspozycje do zachorowania
Czynniki ryzyka Przez poj cie czynnika ryzyka rozumie si wszelkiego rodzaju uwarunkowania, które w znaczàcy (potwierdzony statystycznie) sposób zwi kszajà lub zmniejszajà prawdopodobieƒstwo zachorowania
dr inż. arch. Tomasz Majda (TUP) dr Piotr Wałdykowski (WOiAK SGGW)
JAK WYGLĄDA IDEALNY ŚWIAT OCHRONY WÓD W POLSCE? I DO CZEGO POTRZEBNE MU PLANOWANIE PRZESTRZENNE? dr inż. arch. Tomasz Majda (TUP) dr Piotr Wałdykowski (WOiAK SGGW) 14 STYCZNIA 2013 STAN PRAWNY STUDIUM
Uchwała Nr... Rady Miejskiej Będzina z dnia... 2016 roku
Uchwała Nr... Rady Miejskiej Będzina z dnia... 2016 roku w sprawie określenia trybu powoływania członków oraz organizacji i trybu działania Będzińskiej Rady Działalności Pożytku Publicznego. Na podstawie
20 PPABank S.A. - prospekt emisyjny seria I
20 PPABank S.A. - prospekt emisyjny seria I 2 w Prospekcie 1. w Prospekcie ze strony Emitenta Pierwszy Polsko-Amerykaƒski Bank S.A. ul. Kordylewskiego 11 31-547 Kraków telefon: (0-12) 618-33-33 telefax:
Rekrutacją do klas I w szkołach podstawowych w roku szkolnym 2015/2016 objęte są dzieci, które w roku 2015 ukończą:
Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 2/2015 Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 1 w Radzyniu Podlaskim z dnia 27 lutego 2015 r. Regulamin rekrutacji uczniów do klasy pierwszej w Szkole Podstawowej nr 1 im. Bohaterów
Agencja Oceny Technologii Medycznych
Agencja Oceny Technologii Medycznych www.aotm.gov.pl Rekomendacja nr 116/2013 z dnia 9 września 2013 r. Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych w sprawie objęcia refundacją produktu leczniczego Iressa,
Województwo kujawsko-pomorskie 43 Województwo lubelskie 43. Województwo śląskie 47
SPIS TREŚCI Dolne drogi moczowe, czyli jak jest kontrolowane oddawanie moczu 11 Budowa dolnych dróg moczowych 11 Dno i ściany pęcherza 12 Szyja pęcherza 13 Cewka moczowa 13 Kontrola oddawania moczu czy
1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek?
1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek? Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego będzie można składać w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Puławach. Wnioski będą przyjmowane od dnia
ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW. z dnia 31 marca 2003 r.
Dziennik Ustaw Nr 56 3690 Poz. 502 i 503 6. Posiedzeniu Rady przewodniczy Przewodniczàcy lub zast pca Przewodniczàcego. 7. 1. W sprawach nale àcych do jej zadaƒ Rada rozpatruje sprawy i podejmuje uchwa
Seminarium 1: 08. 10. 2015
Seminarium 1: 08. 10. 2015 Białka organizmu ok. 15 000 g białka osocza ok. 600 g (4%) Codzienna degradacja ok. 25 g białek osocza w lizosomach, niezależnie od wieku cząsteczki, ale zależnie od poprawności
FORUM ZWIĄZKÓW ZAWODOWYCH
L.Dz.FZZ/VI/912/04/01/13 Bydgoszcz, 4 stycznia 2013 r. Szanowny Pan WŁADYSŁAW KOSINIAK - KAMYSZ MINISTER PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ Uwagi Forum Związków Zawodowych do projektu ustawy z dnia 14 grudnia
Na podstawie art.4 ust.1 i art.20 lit. l) Statutu Walne Zebranie Stowarzyszenia uchwala niniejszy Regulamin Zarządu.
Na podstawie art.4 ust.1 i art.20 lit. l) Statutu Walne Zebranie Stowarzyszenia uchwala niniejszy Regulamin Zarządu Regulamin Zarządu Stowarzyszenia Przyjazna Dolina Raby Art.1. 1. Zarząd Stowarzyszenia
Załącznik nr 4 WZÓR - UMOWA NR...
WZÓR - UMOWA NR... Załącznik nr 4 zawarta w dniu we Wrocławiu pomiędzy: Wrocławskim Zespołem Żłobków z siedzibą we Wrocławiu przy ul. Fabrycznej 15, 53-609 Wrocław, NIP 894 30 25 414, REGON 021545051,
Polska-Warszawa: Usługi skanowania 2016/S 090-161398
1 / 7 Niniejsze ogłoszenie w witrynie TED: http://ted.europa.eu/udl?uri=ted:notice:161398-2016:text:pl:html Polska-Warszawa: Usługi skanowania 2016/S 090-161398 Państwowy Instytut Geologiczny Państwowy
R O Z P O R ZĄDZENIE M I N I S T R A N A U K I I S Z K O L N I C T WA W YŻSZEGO 1) z dnia... 2015 r.
R O Z P O R ZĄDZENIE Projekt 02.06.2015 r. M I N I S T R A N A U K I I S Z K O L N I C T WA W YŻSZEGO 1) z dnia... 2015 r. w sprawie szczegółowych kryteriów i trybu przyznawania oraz rozliczania środków
Rekompensowanie pracy w godzinach nadliczbowych
Rekompensowanie pracy w godzinach nadliczbowych PRACA W GODZINACH NADLICZBOWYCH ART. 151 1 K.P. Praca wykonywana ponad obowiązujące pracownika normy czasu pracy, a także praca wykonywana ponad przedłużony
Regulamin Obrad Walnego Zebrania Członków Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania Ziemia Bielska
Załącznik nr 1 do Lokalnej Strategii Rozwoju na lata 2008-2015 Regulamin Obrad Walnego Zebrania Członków Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania Ziemia Bielska Przepisy ogólne 1 1. Walne Zebranie Członków
KOMISJA WSPÓLNOT EUROPEJSKICH. Wniosek DECYZJA RADY
KOMISJA WSPÓLNOT EUROPEJSKICH Bruksela, dnia 13.12.2006 KOM(2006) 796 wersja ostateczna Wniosek DECYZJA RADY w sprawie przedłużenia okresu stosowania decyzji 2000/91/WE upoważniającej Królestwo Danii i
REGULAMIN PRZEPROWADZANIA OCEN OKRESOWYCH PRACOWNIKÓW NIEBĘDĄCYCH NAUCZYCIELAMI AKADEMICKIMI SZKOŁY GŁÓWNEJ HANDLOWEJ W WARSZAWIE
Załącznik do zarządzenia Rektora nr 36 z dnia 28 czerwca 2013 r. REGULAMIN PRZEPROWADZANIA OCEN OKRESOWYCH PRACOWNIKÓW NIEBĘDĄCYCH NAUCZYCIELAMI AKADEMICKIMI SZKOŁY GŁÓWNEJ HANDLOWEJ W WARSZAWIE 1 Zasady
Warszawa, 08.01.2016 r.
Warszawa, 08.01.2016 r. INSTRUKCJA KORZYSTANIA Z USŁUGI POWIADOMIENIA SMS W SYSTEMIE E25 BANKU BPS S.A. KRS 0000069229, NIP 896-00-01-959, kapitał zakładowy w wysokości 354 096 542,00 złotych, który został
REGULAMIN RADY RODZICÓW SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 6 IM. ROMUALDA TRAUGUTTA W LUBLINIE. Postanowienia ogólne
REGULAMIN RADY RODZICÓW SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 6 IM. ROMUALDA TRAUGUTTA W LUBLINIE Postanowienia ogólne 1 Niniejszy Regulamin określa cele, zadania i organizację Rady Rodziców działającej w Szkole Podstawowej
Ulotka dla pacjenta: informacja dla użytkownika. Septolete ultra, (1,5 mg + 5 mg)/ml, aerozol do stosowania w jamie ustnej, roztwór
Ulotka dla pacjenta: informacja dla użytkownika Septolete ultra, (1,5 mg + 5 mg)/ml, aerozol do stosowania w jamie ustnej, roztwór Benzydamini hydrochloridum + Cetylpyridinii chloridum Należy przeczytać
NOWOTWORY TRZUSTKI KLUCZOWE DANE, EPIDEMIOLOGIA. Dr n. med. Janusz Meder Prezes Polskiej Unii Onkologii 4 listopada 2014 r.
NOWOTWORY TRZUSTKI KLUCZOWE DANE, EPIDEMIOLOGIA Dr n. med. Janusz Meder Prezes Polskiej Unii Onkologii 4 listopada 2014 r. Najczęstsza postać raka trzustki Gruczolakorak przewodowy trzustki to najczęstsza
Uchwały podjęte przez Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie Zakładów Lentex S.A. z dnia 11 lutego 2014 roku
Uchwały podjęte przez Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie Zakładów Lentex S.A. z dnia 11 lutego 2014 roku Uchwała Nr 1 z dnia 11 lutego 2014 roku w sprawie wyboru przewodniczącego Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia.