dr Aleksandra Mączyńska

Transkrypt

1 Komentarz do artykułu autorstwa dr Sławomir Gondek i dr Maciej Szmydt pt.: Chlorheksydyna dlaczego TAK. Antyseptyczna kąpiel przedoperacyjna z zastosowaniem roztworów 2% diglukonianu chlorheksydyny w redukcji ZMO. dr Aleksandra Mączyńska Ci z Państwa, którzy są z nami od początku pamiętają zakładkę czasopisma. Miałam w niej opisywać i komentować ciekawostki publikowane na świecie. Zakładkę czasopisma zastąpiła inna, ale pozwolę sobie opublikować w innym miejscu komentarz do artykułu opublikowanego w ostatnim numerze 3 (62) Kwartalnika Polskiego Stowarzyszenia Pielęgniarek Epidemiologicznych: Pielęgniarka Epidemiologiczna Informator autorstwa lek. Sławomir Gondek i lek. Macieja Szmydt pt.: Chlorheksydyna dlaczego TAK. Antyseptyczna kąpiel przedoperacyjna z zastosowaniem roztworów 2% diglukonianu chlorheksydyny w redukcji ZMO. Autorzy na początku artykułu odnoszą się do wytycznych CDC Zaleceń dla Zapobiegania Zakażeniom Miejsca Operowanego w 1999 roku. Są to wytyczne sprzed ponad 15 lat i warto w tym miejscu wspomnieć, że CDC opracowuje nowe rekomendacje, będące aktualizacją tych z 1999 roku. Opublikowana została wersja wstępna i zakończył się etap zbierania komentarzy. Wytyczne te zalecają pacjentowi prysznic lub kąpiel przed zabiegiem operacyjnym (całe ciało) z mydłem (antybakteryjnym lub zwykłym) lub przy użyciu środka antyseptycznego przynajmniej dzień przed zabiegiem operacyjnym. Nie zostały ustalone rekomendacje dotyczące optymalnego czasu prysznica przedoperacyjnego, ilości mydła lub środka antyseptycznego lub użycia myjek z CHG. Podają one, że wysokiej jakości badania naukowe sugerują brak korzyści z przedoperacyjnej kąpieli lub prysznica z 4% roztworem CHG, w porównaniu z placebo i ze zwykłym mydłem lub brakiem prysznica. Umiarkowanej jakości merytorycznej badania sugerują korzyści z prysznica z CHG (mycie ciała w tym skóry głowy), w porównaniu do mycia ciała (częściowego, ograniczonego do miejsca operowanego)[1]. W dalszej części artykułu autorzy powołują się na opublikowane w roku 2008 wytyczne SHEA/ADSA Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals w odniesieniu do pozostawienia preparatu z chlorheksydyną na skórze do wyschnięcia w celu osiągnięcia maksymalnej skuteczności preparatu. Autorzy artykułu nie podają jednak, że wytyczne te zostały uaktualnione w 2014 roku. W uaktualnionych

2 wytycznych podana jest informacja że nowe strategie dotyczące kąpieli z chlorheksydyną w postaci zastosowania pre- impregnowanych myjek okazują się być obiecujące, ale obecnie nie ma wystarczających danych aby wspierać takie podejście. W wytycznych z 2014 roku podana jest także informacja, że zastosowanie przedoperacyjnej kąpieli z użyciem chlorheksydyny wykazało zmniejszenie kolonizacji bakteryjnej na skórze. Kilka badań ocenia użyteczność przedoperacyjnego prysznica, ale w żadnym z nich nie udowodniono ostatecznie, że zmniejsza się dzięki temu ryzyko zakażenia miejsca operowanego. [2] Dalej autorzy przytaczają wytyczne z 2008 roku Association of Perioperative Registered Nurses (AORN) dotyczące kąpieli przedoperacyjnej [3]. Sugerują, że AORN zaleca stosowanie do kąpieli przedoperacyjnej preparatów zawierających diglukonian chlorheksydyny (CHG) oraz wykonanie procedury więcej niż jeden raz. Ci z Państwa, którzy znają te wytyczne wiedzą, że jeśli chodzi o prysznic przedoperacyjny, to w tych wytycznych opisano rekomendacje dotyczące prysznica przedoperacyjnego na podstawie rekomendacji CDC z 1999 roku i pojedynczych publikacjach z lat: 1987, 1988 (2 artykuły),1991. Warto w tym miejscu dodać, że WHO wydało rekomendacje jak często powinny być aktualizowane wytyczne/rekomendacje - data aktualizacji jest związana z tempem zmian w badaniach dotyczących danego tematu. Dla standardowych i pełnych wytycznych sugerowana jest aktualizacja minimalnie po dwóch i maksymalnie po pięciu latach [4]. Autorzy nie podają także informacji, że wytyczne AORN zostały zaktualizowane w 2014 i 2015 roku [5]. W aktualnych wytycznych AORN: Guideline for preoperative patient skin antisepsis podano następujące informacje na temat prysznica przedoperacyjnego: Pacjenci powinni wsiąść kąpiel lub prysznic przed zabiegiem operacyjnym przy użyciu mydła lub środka antyseptycznego. Skutki uboczne przedoperacyjnej kąpieli pacjenta ze środkiem antyseptycznym lub niepotrzebnego zastosowanie środka antyseptycznego mogą obejmować: podrażnienie skóry, reakcje alergiczne. Korzyści z zastosowania szamponu z 4% glukonianem chlorheksydyny (CHG) nie przewyższają potencjalnej szkody mogącej powstać po użyciu CHG powodującej obrażenia poprzez kontakt z oczami, uszami, lub ustami. W dalszej części artykułu autorzy podają, że: Przewodnik do Eliminacji Zakażeń Miejsca Operowanego w Ortopedii wydany w 2010 roku przez APIC wspólnie z AORN wymienia z kolei chusteczki nasączone 2% roztworem chlorheksydyny (CHG), jako potencjalnie

3 skuteczniejsze rozwiązanie vs. uprzednio stosowane 4% mydła CHG. W tych wytycznych podana jest tymczasem informacja, że potrzebne są dalsze badania, aby lepiej ocenić skuteczność zastosowania myjek bez spłukiwania w zapobieganiu zakażeniom miejsca operowanego [6]. To właśnie ten akapit artykułu Chlorheksydyna - dlaczego TAK skłonił mnie do napisała tego komentarza. Pozwolę go sobie zacytować: Skuteczność 4% mydła CHG w redukcji ryzyka zakażeń miejsca operowanego (ZMO) oceniano za pomocą metaanaliz. W analizie Cochrane Collaboration nie wykazano istotnej statystycznie przewagi 4% mydła CHG w porównaniu do zastosowania placebo oraz zwykłego mydła. Jedynie konfrontacja z brakiem kąpieli wykazała istotną statystycznie wyższość mydła z 4% chlorheksydyną [Preoperative bathing or showering... Cochrane Collaboration]. Wyniki te potwierdziła metaanaliza Chlebickiego et al. [Chlebicki et al.; Preoperative chlorhexidine shower or bath ]. Nie wiem jakie Państwo wyciągnęli wnioski po przeczytaniu tego akapitu, ale ja gdybym nie znała cytowanych wytycznych, to zrozumiałabym, że mówią one o skuteczności 4% mydła z CHG. Dlatego pozwolę sobie przypomnieć wytyczne Cochrane Library (notatka o wytycznych Cochrane Library była już publikowana na naszej stronie). W lutym 2015 Cochrane Library opublikowało uaktualniony przegląd badań (wcześniejsza publikacja 2012) dotyczących przedoperacyjnej kąpieli/prysznica z użyciem antyseptyku w profilaktyce zakażenia miejsca operowanego. Dwóch niezależnych autorów dokonało przeglądu badań z randomizowaną grupą kontrolną porównujących prysznic/kąpiel przedoperacyjną z użyciem antyseptyku w stosunku do: grupy I - placebo, grupy II - mydła zwykłego i grupy III - braku prysznica. Po ocenie merytorycznej wybrano 7 badań z łączną liczbą uczestników. Wyeliminowano 19 publikacji głównie z powodu ich niskiej wartości merytorycznej. We wszystkich przypadkach użytym antyseptykiem do prysznica/kąpieli przedoperacyjnej była emulsja antybakteryjna zawierająca 4% chlorheksydynę (Hibiscrub/Riohex). W przypadku grupy I przeanalizowano cztery badania z łączną liczbą uczestników Uczestnicy jednego badania wzięli jeden prysznic, natomiast pozostałych trzech więcej niż jeden. Stwierdzono, że po porównaniu prysznica przedoperacyjnego z użyciem mydła z chlorheksydyną z placebo nie ma statystycznie znaczącej różnicy w redukcji ZMO (CHG 9.1%, placebo 10%).

4 W grupie drugiej przeanalizowano trzy badania z łączną liczbą uczestników W tym przypadku także nie stwierdzono różnicy pomiędzy zastosowaniem prysznica z użyciem CHG (10.9%) w porównaniu do mydła zwykłego (13.6%). W analizach porównujących prysznic z CHG do braku prysznica wzięło udział 1142 pacjentów. W tym przypadku w jednym badaniu stwierdzono redukcje ZMO po zastosowaniu prysznica z CHG natomiast w pozostałych dwóch nie stwierdzono statystycznie znaczącej różnicy. Wnioski autorów: W przeglądzie dostępnych badań nie ma wyraźnych dowodów na korzyści z przedoperacyjnego prysznica lub kąpieli z chlorheksydyną w stosunku do innych produktów myjących w zmniejszeniu zakażenia miejsca operowanego. Wysiłki zmierzające do zmniejszenia częstości występowania zakażenia miejsca operowanego powinny koncentrować się na interwencjach, gdzie wykazano efekt [7]. Pozwolę sobie teraz przytoczyć cytowaną przez autorów artykuły metaanalizę Chlebickiego i współautorów: dokonano przeglądu literatury i z 857 artykułów wybrano 16 badań naukowych z całkowitą liczbą uczestników: 17,932. U 7,952 pacjentów wykonano prysznic lub kąpiel z CHG, natomiast 9,980 pacjentów było przydzielonych do różnych grup (mydło zwykłe, placebo, brak prysznica czy kąpieli). Ogólnie stwierdzono 6,8% ZMO w grupie pacjentów u których wykonano kąpieli z użyciem CHG w stosunku do 7,2% w pozostałych grupach. Autorzy stwierdzili, że po przeanalizowaniu wyników badań nie ma niezbitych dowodów na redukcję ZMO po zastosowaniu przedoperacyjnego prysznica/kąpieli z mydłem z chlorhexydyną [8]. Dalej autorzy sugerują że bardziej obiecujące są doniesienia na temat klinicznej skuteczności w redukcji ZMO syntetycznej chusteczki z 2%, wodnym roztworem chlorheksydyny (prod. Sage Inc.). Preparatu tego nie należy spłukiwać po naniesieniu naniesieniu na skórę, a procedurę kąpieli bez wody należy wykonać dwukrotnie. Nie ma w tym przypadku podanej literatury, więc trudno zweryfikować to stwierdzenie. Następnie autorzy cytują dwa badania w których stosowano myjki z chlorheksydyną jako przygotowanie do zabiegu operacyjnego. W badaniu Kapadia et al.; Pre- admission cutaneous chlorhexidine podana jest łączna liczba uczestników. Należy tu zwrócić uwagę że grupa pacjentów, w której zastosowano myjki z CHG to 557 pacjentów a grupa kontrolna to 1901 pacjentów. Podobnie jak w cytowanym kolejnym badaniu

5 Johnson AJ et al.; Chlorhexidine reduces infections in knee arthroplasty Grupa pacjentów, w której zastosowano myjki z CHG to 478 pacjentów a grupa kontrolna to 1735 pacjentów. Dalej autorzy cytują kolejne badanie: Wysoką skuteczność stosowania chusteczek z 2% wodnym roztworem CHG potwierdzają także Riley et al. Autorka analizowała porody drogą cięcia cesarskiego. Badana grupa obejmowała 1844 pacjentki. Po zmianie sposobu przygotowania skóry wskaźnik ZMO uległ redukcji o 63,5% [Riley et al.; Reduction of surgical site infections in low transverse cesarean section 2012]. W cytowanym badaniu rzeczywiście osiągnięto 63,5% redukcję zakażeń miejsca operowanego, ale uzyskano to po wprowadzeniu następujących interwencji: identyfikacja krytycznych punktów kontroli i analizy zagrożeń poprzez bezpośrednią obserwację procedur na bloku operacyjnym, ankieta dla pracowników analizująca potencjalne braki w prewencji ZMO. Zostały wydane także zalecenia, w tym: ograniczenie ruchu personelu podczas zabiegu operacyjnego, poprawa chirurgicznej dezynfekcji rąk, zmiany przygotowania skóry pacjenta przed zabiegiem operacyjnym, zmiany czasu podawania profilaktyki antybiotykowej, wprowadzono szkolenia dla pracowników. Pielęgniarki w poradni położniczo/ginekologicznej edukowały pacjentów o zapobieganiu ZMO w tym, aby nie usuwać owłosienia w domu przed zabiegiem operacyjnym [9]. Na zakończenie autorzy podsumowali artykuł następującym stwierdzeniem: Najlepsze, potwierdzone klinicznie efekty związane są ze stosowaniem poliestrowych chusteczek nasączonych wodnym 2% roztworem chlorheksydyny. To ostatnie zdanie pozostawię do oceny dla Państwa. Literatura: 1. Centers for Disease Control and Prevention. Draft guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection. Dostępne na: regulations.gov przeglądane: 07/ SHEA Compendium of Strategies to Prevent Healthcare- Associated Infections in Acute Care Hospitals. Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals: 2014 Update. Dostępne na: online.org/prioritytopics/compendiumofstrategiestopreventhais.aspx przeglądane 08/10/15.

6 3. Association of Preoperative Registered Nurses: Perioperative Standards and Recommended Practices WHO handbook for guideline development. World Health Organization Geneva Guideline for preoperative patient skin antisepsis. Wood A, Conner R. Guideline for preoperative patient skin antisepsis. In: 2015 guidelines for perioperative practice. Denver (CO): Association of perioperative Registered Nurses (AORN); p [166 references]. 6. Guide to the Elimination of Orthopedic Surgical Site Infections. An APIC guide Dostępne na: d1e a76b- e532c6fc3898/file/apic- Ortho- Guide.pdf, przeglądane 10/ Cohrane Library. Joan Webster, Sonya Osborne: Preoperative bathing or showering with skin antiseptics to prevent surgical site infection. Dostępne na: t przeglądane 10/ Chlebicki M., Safdar N., O Horo J.: Preoperative chlorhexidine shower or bath for prevention of surgical site infection: A meta- analysis. American Journal of Infection Control 2012, Riley M., Suda D., Tabsh K. i wsp.: Reduction of surgical site infections in low transverse cesarean section at a university hospital. American Journal of Infection Control 40 (2012)