FORMULARZ OFERTOWY tel... fax... osoba do kontaktu:

Transkrypt

1 ZAŁĄCZNIK NR 1 do SIWZ Załącznik nr 1 do umowy SPL/02/PN/ (pieczątka firmowa) FORMULARZ OFERTOWY w sprawie udzielenia zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę materiałów oraz znieczuleń stomatologicznych dla potrzeb Specjalistycznej Przychodni Lekarskiej dla Pracowników Wojska Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej. I. Pełna nazwa i adres firmy: Województwo: Nr NIP: Nr Regon: Wpisany do: pod numerem: tel... fax... osoba do kontaktu: II. Oferujemy przyjęcie do wykonania przedmiotu zamówienia obejmującego dostawy materiałów do wypełnień - PAKIET A, opisanego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i jej załącznikach w cenie:

2 III. Oferujemy przyjęcie do wykonania przedmiotu zamówienia obejmującego dostawy materiałów endodontycznych - PAKIET B, opisanego w Specyfikacji Istotnych IV. Oferujemy przyjęcie do wykonania przedmiotu zamówienia obejmującego dostawy narzędzi endodontycznych - PAKIET C, opisanego w Specyfikacji Istotnych V. Oferujemy przyjęcie do wykonania przedmiotu zamówienia obejmującego dostawy innych materiałów stosowanych w stomatologii ogólnej - PAKIET D, opisanego w Specyfikacji Istotnych

3 VI. Oferujemy przyjęcie do wykonania przedmiotu zamówienia obejmującego dostawy materiałów higienizacyjnych - PAKIET E, opisanego w Specyfikacji Istotnych VII. Oferujemy przyjęcie do wykonania przedmiotu zamówienia obejmującego dostawy narzędzi - skalerów - PAKIET F, opisanego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i jej załącznikach w cenie: VIII. Oferujemy przyjęcie do wykonania przedmiotu zamówienia obejmującego dostawy stomatologicznych mas wyciskowych- PAKIET G, opisanego w Specyfikacji Istotnych

4 IX. Oferujemy przyjęcie do wykonania przedmiotu zamówienia obejmującego dostawy stomatologicznych olejów serwisowych - PAKIET H, opisanego w Specyfikacji Istotnych X. Oferujemy przyjęcie do wykonania przedmiotu zamówienia obejmującego dostawy znieczuleń i preparatów stomatologicznych - PAKIET I, opisanego w Specyfikacji Istotnych Jeżeli Wykonawca składa ofertę tylko na wybrany pakiet, należy wpisać nie dotyczy w pozycjach, których oferta nie obejmuje. XI. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, przyjęliśmy ją bez zastrzeżeń i nie wnosimy do niej żadnych uwag. XII. XIII. Oświadczamy, że zdobyliśmy wszystkie informacje potrzebne do prawidłowego przygotowania oferty oraz wszelkie informacje niezbędne do oceny ryzyka, trudności i wszelkich innych okoliczności, jakie mogą wystąpić w trakcie realizacji zamówienia. Zobowiązujemy się do wykonania weryfikacji autentyczności dostarczanych produktów leczniczych dotyczy pakietów I, II, IV, V i IX. /jeżeli nie dotyczy należy wykreślić/ XIV. Podane w ofercie ceny nie będą podlegać zmianie ani waloryzacji. XV. Podana cena zawiera wszystkie koszty konieczne do prawidłowego i terminowego realizowania przedmiotu zamówienia wg opisu podanego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. XVI. Zobowiązujemy się do realizacji dostawy w terminie godzin (max. 72 godziny) od chwili otrzymania zapotrzebowania.

5 XVII. Zobowiązujemy się przeprowadzić bezpłatne szkolenia personelu z zakresu stosowania przedmiotu zamówienia. XVIII. Oferujemy termin zapłaty za przedmiot umowy - dni od daty otrzymania faktury VAT przez Zamawiającego. XIX. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert. XX. Informujemy, że zamierzamy powierzyć wykonanie części zamówienia podwykonawcy w zakresie: *) w przypadku nie wypełnienia punktu dotyczącego podwykonawcy Zamawiający uzna, że wykonawca będzie Wykonywał całość zamówienia publicznego samodzielnie XXI. Oświadczamy, że jesteśmy: mikroprzedsiębiorstwem* (definiuje się jako przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 pracowników i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR) małym przedsiębiorstwem* (definiuje się jako przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 pracowników i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR) średnim przedsiębiorstwem* (definiuje się jako przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 250 pracowników i którego roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR, lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR) * odpowiedź należy zaznaczyć x XXII. Oferta wraz z załącznikami zawiera... ponumerowanych stron. XXIII. Oferta została złożona trwale spięta, zszyta, zbindowana, w jednym egzemplarzu, w zamkniętych i opieczętowanych kopertach. XXIV. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczamy, że załączone do oferty dokumenty opisują stan faktyczny i prawny, aktualny na dzień otwarcia ofert (art. 297 KK). XXV. Spis dokumentów załączonych do oferty przetargowej: 1. Oświadczenie Wykonawcy (Załącznik nr 3 do SIWZ)... str. 2. Formularze cenowe (Załącznik nr 2A-2I do SIWZ)... str str str. Miejscowość i data.... podpis (podpisy) osób uprawnionych do reprezentowania woli w imieniu Wykonawcy