Autoreferat. Opis osiągnięć naukowych, zawodowych i dydaktycznych. Dr n. med. Wacław L. Nahorski. Klinika Chorób Tropikalnych i Pasożytniczych

Transkrypt

1 Załącznik nr 2 Autoreferat Opis osiągnięć naukowych, zawodowych i dydaktycznych Dr n. med. Wacław L. Nahorski Klinika Chorób Tropikalnych i Pasożytniczych Instytut Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni Gdański Uniwersytet Medyczny Warszawa

2 SPIS TREŚCI Strona 1.Dane osobowe, posiadane specjalizacje oraz szczegóły pracy zawodowej 4 2.Wskazane osiągnięcia wynikające z art. 16 ust. 2 Ustawa z dnia 14 marca r. o stopniach naukowych i tytuł naukowy oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki (Dz. U. nr 65 poz. 595, ze zm.) 2.1. Tytuł osiągnięcia naukowego oraz wykaz 10 prac wchodzących 5 w jego skład 2.2. Wartość punktowa cyklu 10 prac Omówienie celu naukowego prac wchodzących w skład osiągnięcia 7 naukowego 2.4. Wykaz wybranego piśmiennictwa dot. alweokokozy Aspekty epidemiologiczno kliniczne i diagnostyczne dotyczące malarii Wybrane piśmiennictwo dotyczące malarii 34 3.Omówienie pozostałych osiągnięć naukowo badawczych Liczba opublikowanych prac ogółem ze streszczeniami zjazdowymi Analiza bibliometryczna osiągnięć naukowo - badawczych 38 4.Inne formy działalności Czynny udział w komitetach organizacyjnych konferencji i kongresów Staże i szkolenia zagraniczne Działalność dydaktyczna Udział i aktywność we władzach Instytutu i Uczelni Kierowanie pracą kliniczną 40 2

3 4.7. Członkostwo w towarzystwach i organizacjach naukowych Pełnienie funkcji konsultanta oraz eksperta Odznaczenia, nagrody i wyróżnienia 42 3

4 Autoreferat Imię i nazwisko: Wacław L. Nahorski Posiadane dyplomy i stopnie naukowe 1975 dyplom lekarza, Akademia Medyczna w Gdańsku, Wydział Lekarski 1979 I stopień specjalizacji z chorób wewnętrznych 1982 II stopień specjalizacji z medycyny morskiej i tropikalnej 1984 II stopień specjalizacji z chorób wewnętrznych 1987 stopień doktora nauk medycznych Praca doktorska pt. Przydatność badań immunohistochemicznych wycinków błony śluzowej żołądka do klinicznej oceny stopnia nasilenia zmian patologicznych tego narządu - obroniona z wyróżnieniem w Instytucie Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni. Promotor: prof. dr hab. med. Witold Zegarski Recenzenci: prof. dr hab. med. Włodzimierz Bielawski prof. dr hab. med. Bogdan Romański 2004 specjalizacja z zakresu medycyny transportu 1. Informacje o dotychczasowym zatrudnieniu w jednostkach klinicznych i naukowych Instytut Medycyny Morskiej i Tropikalnej: asystent, starszy asystent, adiunkt (od 1988r) Szpital Uniwersytecki w Luandzie (Angola) Instytut Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni jako samodzielna placówka - Jednostka Badawczo Rozwojowa Od 2003 nadal Gdański Uniwersytet Medyczny, Instytut Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni, Klinika Chorób Tropikalnych i Pasożytniczych, adiunkt. 4

5 2. Wskazanie osiągnięcia wynikającego z art. 16 ust. 2 Ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki (Dz. U. nr 65 poz. 595, ze zm.) A. Cykl prac stanowiących osiągnięcia naukowe, zrealizowane w obszarze badawczym, będącym częścią moich zainteresowań, związanych z medycyną tropikalną i parazytologią kliniczną, których temat stanowi: Ocena zagrożeń związanych z wzrastającą prewalencją parazytoz człowieka: rodzimej alweokokozy (bąblowicy wielojamowej) oraz przywlekanej do Polski malarii (zimnicy). Problemy epidemiologii, nowoczesnej diagnostyki, terapii oraz profilaktyki. B. Wykaz 10 prac wchodzących w skład osiągnięcia naukowego Autor/autorzy tytuł/tytuły publikacji, rok wydania, nazwa wydawnictwa, punktacja 1. Nahorski W., Knap J.P., Pawłowski Z.S., Krawczyk M., Polański J., Stefaniak J., Patkowski M., Szostakowska B., Pietkiewicz H., Grzeszczuk A., Felczak-Korzybska I., Gołąb E., Wnukowska N., Paul M., Kacprzak E., Sokolewicz-Bobrowska E., Niścigorska-Olsen J., Czyrznikowska A., Chomicz L., Cielecka D., Myjak P. Human alveolar Echinococcosis in Poland: [Dokument elektroniczny], PLoS Neglect. Trop. Dis. 2013; 7, 1: e1986, Uwagi: Dostępny w Internecie [dostęp: ] IF 4.569, MNiSW Autor uzyskał zgodę współautorów na wykorzystanie tej pracy do dorobku 2. Myjak P., Nahorski W., Pietkiewicz H., Nickisch-Rosenegk M., Stolarczyk J., Kacprzak E., Felczak-Korzybska I., Szostakowska B., Lucius R. Molecular confirmation of human alveolar echinococcosis in Poland. Clin Infect Dis : IF 5.393, MNiSW Autor uzyskał zgodę współautorów na wykorzystanie tej pracy do dorobku 5

6 3. Nahorski W., Zwierz C., Kotłowski A., Myjak P., Jaremin B. Selected epidemiological and clinical aspects of malaria in the material of the Institute of Maritime and Tropical Medicine in Gdynia. Bull Inst. Mar. Trop. Med. Gdynia, , 3/4: MNiSW 5.00 Autor uzyskał zgodę współautorów na wykorzystanie tej pracy do dorobku 4. Jaremin B., Nahorski W., Goljan J., Felczak-Korzybska I., Górski J., Myjak P., Kotłowski A.: Malaria as an occupational disease in Polish citizens. J Travel med. 1996, 3 (1): Autor uzyskał zgodę współautorów na wykorzystanie tej pracy do dorobku 5. Myjak P., Nahorski W., Pieniążek N.J., Pietkiewicz H. Usefulness of PCR for diagnosis of imported malaria in Poland, Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2002, 21 (3): IF 1.333, MNiSW 9.00 Autor uzyskał zgodę współautorów na wykorzystanie tej pracy do dorobku 6. Wroczyńska A., Nahorski W., Bąkowska A., Pietkiewicz H. Cytokines and clinical manifestations of malaria in adults with severe and uncomplicated disease, Int. Marit. Health 2005; 56, 1/4, MNiSW 5.00 Autor uzyskał zgodę współautorów na wykorzystanie tej pracy do dorobku 7. Goljan J., Nahorski W.L., Wroczyńska A., Felczak Korzybska I., Pietkiewicz H. Severe malaria: analysis of prognostic symptoms and signs in 169 patients treated in Gdynia in Int. Marit. Health 2006, 57 (1/4): MNiSW 5.00 Autor uzyskał zgodę współautorów na wykorzystanie tej pracy do dorobku 8. Myjak P., Nahorski W., Szostakowska B., Żarnowska-Prymek H., Pietkiewicz H., Detection of molecular markers for chloroquine and pyrimethamine/sulfadoxine resistance in imported cases of Plasmodium falciparum malaria in Poland. Acta Parasitol. 2007, 52, 3: , IF 0.814, MNiSW Autor uzyskał zgodę współautorów na wykorzystanie tej pracy do dorobku 9. Van Damme-Ostapowicz K., Krajewska-Kułak E., Rozwadowska E., Nahorski W., Olszański R. Quality of life and satisfaction with life of malaria patients in context of acceptance of the disease: quantitative studies [Dokument elektroniczny] Malaria J. 2012; 11: 171, Uwaga: dostępny w Internecie IF 3.191, MNiSW Autor uzyskał zgodę współautorów na wykorzystanie tej pracy do dorobku 6

7 10. Biernat B., Lass A., Pietkiewicz H., Szostakowska B., Wroczyńska A., Kuna A., Nahorski W.L. senior author, Investigations on the occurrence of Plasmodium knowlesi in travellers returning from endemic areas of simian malaria Int Marit Health 2015, 66,3: , MNiSW Autor uzyskał zgodę współautorów na wykorzystanie tej pracy do dorobku Łączna wartość punktowa cyklu 10 prac stanowiących osiągnięcie naukowe wynosi: IF 15.30, MNiSW C. Omówienie celu naukowego wyżej wymienionych prac, osiągniętych wyników oraz możliwości ich wykorzystania w praktyce klinicznej i nadzorze epidemiologicznym. I. Wzrastające w Polsce zagrożenie alweokokozą - wprowadzenie - aspekty epidemiologiczno kliniczne Bąblowica wielojamowa (alweokokoza, alweolarna echinokokoza - AE) jest chorobą odzwierzęcą - zoonozą, wywołaną przez postać larwalną tasiemca Echinococcus multilocularis. Znane są cztery główne gatunki tasiemców z rodzaju Echinococcus: E.granulosus, E.multilocularis, E.oligartus i E.vogeli. Dwa ostatnie gatunki występują rzadko i wyłącznie w Ameryce Środkowej i Południowej. E.granulosus wywołuje u ludzi chorobę tzw. bąblowicę jednojamową, zoonozę występującą we wszystkich niemal strefach klimatycznych, zwłaszcza w rejonach, w których rozwinięta jest hodowla owiec czy trzody chlewnej. E.multilocularis jest pasożytem przewodu pokarmowego (jelita cienkiego) zwierząt mięsożernych, głównie lisów (z rodzaju Vulpes, Alopex), jenotów, kojotów, wilków, psów oraz czasami kotów, u których rozwijające się formy strobilarne nie powodują objawów chorobowych. W typowym cyklu rozwojowym żywicielami pośrednimi tego tasiemca są zwykle gryzonie, stanowiące ogniwo w tzw. łańcuchu pokarmowym mięsożernych. Larwalne stadium tego tasiemca rozrasta się w zarażonym gryzoniu, tworząc liczne rozgałęzienia z drobnymi pęcherzykami zawierającymi protoskoleksy pasożyta. Człowiek może zarażać się jajami tego tasiemca, usuwanymi z organizmu zarażonego zwierzęcia z jego odchodami, np. na terenach upraw rolnych czy ogródków przydomowych, zlokalizowanych w pobliżu lasu lub spożywając surowe, nie umyte jarzyny, jagody czy zbierając grzyby, które zostały zanieczyszczone kałem zwierząt 7

8 będących ostatecznymi żywicielami E.multilocularis; człowiek staje się w ten sposób przypadkowym żywicielem pośrednim (Hofer S. i wsp.2000, Kern P. i wsp.2003, Gawor J. i wsp. 2004, Dubinsky P. i wsp. 2006). W ludzkim organizmie rozwijające się larwy E.multilocularis wywołują bąblowicę wielojamową - alweokokozę. Cykl rozwojowy E. multilocularis przedstawiono na Rycinie 1. dojrzały człon tasiemca z jajami rozrost torbieli larwalnych człowiek -przypadkowy żywiciel pośredni Rycina 1. Cykl rozwojowy Echinococcu multilocularis - wg Eckerta 1996 Inwazja E.multilocularis wywołuje u człowieka zmiany podobne pod wieloma względami do obserwowanych w przebiegu choroby nowotworowej. Wątroba jest narządem najczęściej zajętym przez tego tasiemca. Rozwijają się w niej liczne drobne torbiele pasożyta, z naciekaniem limfocytów, histiocytów, granulocytów obojętno- i kwasochłonnych, z ogniskami martwicy oraz z odczynowym rozrostem tkanki łącznej (PAS dodatniej). Wokół pierwotnego ogniska inwazji blaszkowate warstwy larwalne stopniowo rozrastają się na zdrowe tkanki, dając często odległe przerzuty do innych narządów, m.in. płuc, mózgu, miednicy małej. (Nunnari G. i wsp. 2012, LiT i wsp. 2008). W większości przypadków nie leczona alweokokoza doprowadza do zgonu pacjenta w ciągu lat. Przyczyną śmierci są najczęściej wtórne powikłania tej choroby: marskość wątroby, bakteryjne zapalenia wątroby i dróg żółciowych na tle cholestazy, krwawienia z żylaków przełyku itp. Dlatego bardzo istotną sprawą jest wczesne 8

9 wykrycie choroby, które pozwala na przeprowadzenie radykalnego usunięcia zmiany drogą operacyjną. Niewątpliwie rozpoznanie alweokokozy stwarza trudności ze względu na mało charakterystyczny przebieg kliniczny i często niejednoznaczny wynik badań obrazowych jamy brzusznej (ultrasonografia, tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny), sugerujący proces rozrostowy (nowotworowy). Przedstawiono to w Tabeli 1. Tabela 1. Problemy w rozpoznawaniu inwazji E.granulosus i E.multilocularis na podstawie wyników badań obrazowych ze szczególnym uwzględnieniem USG i TK jamy brzusznej Początkowy okres rozwoju pasożyta Postacie zaawansowane (zwłaszcza E.multilocularis) Mało charakterystyczny obraz zmiany w badaniu USG - drobne torbielki - ogniskowe zwapnienia Obraz USG i TK może sugerować zmianę nowotworową z rozpadem (ogniskami martwicy) Często ujemne wyniki badania serologicznego krwi Zagrożenie inwazją tasiemcem E.multilocularis rzadko brane jest pod uwagę w ocenie zmian ogniskowych w wątrobie, co dodatkowo utrudnia diagnostykę różnicową. Bąblowica wielojamowa (alweokokoza) nadal stanowi poważny problem zdrowotny, m. innymi w Szwajcarii, Francji, Niemczech, Austrii, Japonii, Chinach, na Litwie, Alasce (Targarson P.R i wsp. 2010, Li T.B i wsp. 2008, Kern P. i wsp. 2003). 9

10 Tasiemczyca E.multilocularis u zwierząt W ostatnich latach wzrosła liczba krajów europejskich, wliczając Polskę, w których stwierdzono występowanie tasiemca E.multilocularis u lisów rudych (Eckert J. i wsp. 1991, Lucius R., Bilger B. 1995, Schneider R. i wsp. 2013), co przedstawiono na Rycinie 2. Rycina 2. Daty stwierdzania po raz pierwszy obecności Echinococcus multilocularis u lisów w poszczególnych krajach Europy. Jeszcze kilkanaście lat temu Polska nie była ujmowana w piśmiennictwie fachowym jako kraj z endemicznym występowaniem E.multilocularis u lisów oraz u ludzi. Przeprowadzone badania epidemiologiczne populacji lisów rudych na terenie kraju wykazały obecność kilku ognisk epizootycznych tego pasożyta (Gawor J. i wsp. 2004). Wyniki badań, przeprowadzonych przez Instytut Parazytologii im. W. Stefańskiego PAN w Warszawie wśród zwierząt drapieżnych w Polsce pod kątem zarażenia tym tasiemcem wykazały, że w ciągu ostatnich lat w wielu regionach naszego kraju wyraźnie wzrosła liczba, jak i częstość zarażenia lisów E.multilocularis niż przed laty (Malczewski A. i wsp. 2008). Jedną z przyczyn tego zjawiska jest wzrost liczebności populacji tych drapieżników, która na przestrzeni ostatnich 16 lat zwiększyła się ponad czterokrotnie, z ponad 50 tysięcy w 1990 r. do 220 tys. w 2006 r. Znaczący wpływ na wzrost liczby lisów mają prowadzone corocznie akcje zwalczania wścieklizny, które od 2002 r. obejmują całą Polskę; wcześniej choroba ta dziesiątkowała populację tych zwierząt. W latach przebadano ponad 3500 lisów, pochodzących z 90% obszaru kraju, wykazując średnio 2,8% zarażonych (Gawor J. i wsp. 2004). Najwyższy odsetek żywicieli Echinococcus multilocularis 10

11 stwierdzono w województwie warmińsko-mazurskim /18,8%/, znaczny w woj. pomorskim /7,3%/, podkarpackim /7,1%/,oraz podlaskim /6,5%/. W wyniku kolejnych badań prowadzonych w latach w północno-wschodniej, środkowej i południowej Polsce, obejmujących autopsję ok lisów, wykazano znacznie wyższy odsetek zarażonych osobników, tj. 39,6% w województwie warmińsko - mazurskim, 36,8% w podkarpackim, 20,1% w małopolskim i 13,5% w mazowieckim (Malczewski A. i wsp. 2008). W niektórych powiatach województwa warmińsko-mazurskiego: kętrzyńskim, lidzbarskim, bartoszyckim, działdowskim, oleckim, nidzickim i innych oraz województwa podkarpackiego, w powiatach sanockim i leskim, a także woj. małopolskiego, w powiacie nowotarskim - ekstensywność zarażenia lisów osiągała 50 70% (Malczewski A. i wsp. 2008). Badano również intensywność zarażenia lisów E.multilocularis, klasyfikowaną wg Ewalda i Eckerta (Eckert J. i wsp. 1991) jako niską, przy stwierdzeniu obecności w jelicie cienkim lisa od 1 do 100 pasożytów, jako średnią od 101 do 1000, lub wysoką, gdy wykryto powyżej 1000 tasiemców. Stwierdzono, że młode osobniki lisa rudego wykazują dużo wyższą intensywność zarażenia niż osobniki starsze. Ponadto stwierdzono, iż młode osobniki częściej zbliżają się do okolic podmiejskich /synantropizm/, przez co stanowią duże zagrożenie dla mieszkającej tam ludności (Lucius R i wsp. 1995, Hofer S. i wsp. 2000). Przebadano też jenoty, kuny, łasice, wilki, wykrywając E.multilocularis jedynie u 5% jenotów w woj. pomorskim (Malczewski A. i wsp. 2008). Ewidentny wzrost liczby zarażonych lisów przedstawia w swojej publikacji Karamon J. i wsp Alweokokoza - bąblowica wielojamowa u ludzi Analiza epidemiologiczna i kliniczna przypadków alweokokozy stwierdzonych u ludzi w Polsce wykazała, iż pochodziły one głównie z rejonów częstszego występowania tego pasożyta w badanej populacji lisów. Dane te sugerowały, iż problem bąblowicy wielojamowej u ludzi może być bardziej istotny niż pierwotnie przypuszczano, opisując pojedyncze przypadki (Bobrowska E. i wsp. 1996). Analiza retrospektywna tych przypadków wykazała, iż pacjenci ci zostali zdiagnozowani dopiero w okresie znacznego zaawansowania choroby, wstępnie rozpoznanej jako proces nowotworowy. Stopień zaawansowania zmian patologicznych w obrębie zajętej wątroby u wielu z nich uniemożliwiał wykonanie radykalnego zabiegu operacyjnego (Kern P. i wsp. 2003, Grzeszczuk A. i wsp. 2001, Stefaniak J. i wsp. 2004, Sakolewicz Bobrowska i wsp. 1998, Bobrowska E. i wsp. 1996). Analizując dane z piśmiennictwa dotyczące częstości występowanie zarażeń E.multilocularis wśród lisów oraz ludności zamieszkującej rejony endemiczne w krajach ościennych (Niemcy, Czechy, Słowacja, Litwa przedstawione na Rycinie 3) 11

12 (Lucius R. i wsp. 1995, Koralowa L. 1999, Kreidl P. i wsp.1998) podjąłem szeroko zakrojone badania epidemiologiczno kliniczne na obszarach naszego kraju, gdzie stwierdzano wysoki wskaźnik zarażeń lisów, celem oceny stopnia zagrożenia ludzi tą zoonozą, oraz polepszenia/usprawnienia diagnostyki, zwłaszcza wcześniejszego rozpoznawania i kwalifikacji do określonego indywidualnie postępowania terapeutycznego Rycina 3. Globalne występowanie inwazji Echinococcus multilocularis doi: /journal.pntd g002 (Torgeson P.R.) Aby zrealizować zaplanowany projekt badawczy złożyłem wniosek do Komitetu Badan Naukowych o jego finansowanie. Zostałem kierownikiem grantu Nr 4 P05D Aspekty epidemiologiczno kliniczne bąblowicy wywołanej przez Echinococcus multilocularis w wybranych rejonach kraju o zwiększonym ryzyku zachorowania, który był zrealizowany w okresie , we współpracy z Kliniką Chorób Tropikalnych i Pasożytniczych AM w Poznaniu, Kliniką Obserwacyjno Zakaźną AM w Białymstoku, Instytutem Parazytologii PAN w Warszawie oraz Akademią Rolniczą w Szczecinie. Podczas realizacji tego projektu zorganizowałem kilkanaście wyjazdów z grupą badawczą do miejscowości w woj. warmińsko mazurskim, podlaskim i pomorskim, gdzie stwierdzano największy odsetek zarażonych lisów, celem badań ludzi tam zamieszkujących. Podsumowanie wyników badań przeprowadzonych w ramach tego projektu. Celem badań było określenie częstości zarażenia E.multilocularis zarówno wśród ludzi, jak i u lisów rudych, żyjących na wybranych terenach Polski Północnej i Wielkopolski (badania zwierząt wykonywali lekarze weterynarii). 12

13 Przeprowadzone w ramach tego projektu badawczego wieloośrodkowe i szeroko zakrojone badania epidemiologiczno kliniczne ludności w wybranych rejonach kraju, gdzie uprzednio stwierdzono występowanie Echinococcus multilocularis wśród lisów rudych, pozwoliły na ujawnienie i potwierdzenie nowych przypadków zarażenia tym tasiemcem u 6 osób. Badania weterynaryjne odłowionych 867 lisów wykazały u 35 osobników (4%) obecność tasiemca E.multilocularis. Najwyższą ekstensywność zarażenia lisów, do 19% wykazano w województwie warmińsko mazurskim, skąd wywodzi się również największa liczba przypadków alweokokozy wśród ludności. Celem dokładnego określenia rejonów do przeprowadzenia dokładnych badań epidemiologiczno klinicznych, wykonano wstępne przesiewowe badania serologiczne krwi wśród ludności zgłaszającej się do wybranych placówek medycznych, zlokalizowanych na terenach występowania E.multilocularis wśród lisów. Dzięki temu z terenu Polski Północnej uzyskano 4783 surowice od 4468 osób, które zbadano wstępnie przy użyciu odczynu hemaglutynacji pośredniej (OHP). Pozwoliło to na ujawnienie 70 (1,57%) wyników dodatnich w mianie > 1:100, w tym tylko 5 w mianie 1:1600. Natomiast na terenie Wielkopolski u 315 osób, wykonano przesiewowe badania serologiczne metodą ELISA z zastosowaniem antygenu EM-2 plus, nie uzyskując jednak żadnego wyniku dodatniego. Uzyskane dane z przesiewowych badań surowic krwi pobranych od mieszkańców rejonów endemicznego występowania E.multilocularis u lisów umożliwiły wytypowanie kilku miejscowości w pięciu województwach do szczegółowych badań ludności tam zamieszkującej. Przeprowadziłem dokładny wywiad epidemiologiczny, pobierano krew do badań serologicznych oraz wykonano w terenie badania USG jamy brzusznej oraz ogólnolekarskie. Badaniami tymi objęto 955 osób, z tego w woj. warmińsko mazurskim 301 osób, w woj. podlaskim 175 osób, w woj. pomorskim 78 osób, w woj. wielkopolskim 315 osób oraz w woj. zachodnio pomorskim 86 osób. Zwracano szczególną uwagę na obecność zmian ogniskowych, torbieli oraz zwapnień w wątrobie. Czterdzieści trzy osoby, u których stwierdzono zmiany ogniskowe lub torbiele, wymagające dalszej diagnostyki kierowałem do Kliniki Chorób Wewnętrznych, Zawodowych i Tropikalnych IMMiT w Gdyni gdzie byłem zatrudniony. Natomiast 42 osoby z dodatnimi wynikami badan serologicznych bez obecności zmian ogniskowych czy torbieli, po upływie roku były ponownie poddane badaniom USG (w terenie) oraz serologicznym. Wśród zbadanych 955 osób, u 16 wykazałem obecność zmian ogniskowych w wątrobie, których dalszą diagnostykę prowadziłem w warunkach klinicznych, ponawiając badanie USG, wykonując badanie metodą tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego. Wykonano biopsje tych zmian pod kontrolą USG i/ lub TK. U trzech z tych osób uzyskano materiał podczas zabiegów operacyjnych. Preparaty z uzyskanych bioptatów barwiono hematoksyliną eozyną, PAS oraz metodą Massona, jak również pobrane od czterech pacjentów poddano badaniu techniką PCR (wg. Eckert J. i wsp. 1991, Ito A. i wsp. 1998). 13

14 U osób wykazujących obecność zmian ogniskowych, torbieli lub zwapnień w wątrobie oraz z dodatnimi i granicznymi wynikami w OHP, wykonano badania metodą ELISA z antygenem EM-2 plus, uzyskując 6 wyników dodatnich. Wykonane badania molekularne (PCR, sekwencjonalnie DNA) pozwoliło na potwierdzenie 4 zarażeń E.multilocularis na 5 badanych osób. Było to pierwsze w Polsce potwierdzenie zarażenia E.multilocularis technikami opartymi na analizie DNA pasożyta. Wyniki przeprowadzonych badań epidemiologiczno klinicznych wykazały, że najbardziej narażeni na zarażenie E.multilocularis są mieszkańcy miejscowości położonych w rejonach endemicznego występowania tego tasiemca u lisów, zwłaszcza często zbierających runo leśne i uprawiający ogródki przydomowe, nie przestrzegający zasady mycia rąk po tych czynnościach. W okresie wykonywania projektu badawczego opublikowano prace lub przedstawiono wyniki badań na kongresach i konferencjach Publikacje i doniesienia będące wynikiem realizacji tego projektu Nahorski W., Felczak Korzybska I., Goljan J., Górski J., Pisarska K., Myjak P., Stolarczyk J., Pawłowski Z., Stefaniak J. Clinical epidemiological aspects of the multilocularis hydatid of the liver diagnosed in Northern Poland, XVIII Kongres Hydatidologiczny w Lizbonie (Portugalia), który odbył się w dn r Arch. Int. Hidatid, 1997, 32:279 Nahorski W., Myjak P., Felczak Korzybska I., Bartelik W., Górski., Malczewski A., Rocki B., Ramisz A., Prokopowicz D., Stolarczyk J., Preliminary results of epidemilogical investigations of human hydatidosis caused by Echinococcus multilocularis. Wiad. Parazytol. 1998, 44:419 Nahorski W., Kacprzak E., Stefaniak J., Grzeszczuk A., Pawłowski Z., Bąblowica wywołana przez Echinococcus multilocularis w Polsce. Rejestr przypadków w latach Hepatol. Polska, 2000, 7 (3): 202 zatwierdzone do druku, ale nie opublikowane (tekst pracy w załączeniu). Myjak P., Nahorski W., Pietkiewicz H., Kacprzak E., Stefaniak J., M. von Nickisch-Rosenegk. Usefulness of molecular technigues to confirmation Echinococcus multilocularis infection in human beings. Acta Parasitolog. 2000, 45 (3), EMOP VIII, Abs. E2-07. Nahorski W., Myjak P., Felczak-Korzybska I., Bartelik W., Górski J., Malczewski A., Rocki S., Romisz A., Prokopowicz D., Stolarczyk J. Preliminary results of epidemiological investigations of human hydatidosis caused by Echinococcus multilocularis. Abstracts, 18 Parasitologiche Tagung DGP, Dresden, 1998,

15 XVIII Zjazd Polskiego Towarzystwa Parazytologicznego w Olsztynie, r. Sesja plenarna przedstawiłem pracę pt. Wstępne wyniki badań epidemiologicznych bąblowicy u ludzi wywołanej przez Echinococcus multilocularis. Konferencja naukowo szkoleniowa pt. Bąblowica wielojamowa choroba przenoszona przez lisy, IMMiT Gdynia, r. Przedstawiłem pracę pt. Badania epidemiologiczno kliniczne alweokokozy (E.multilocularis )u ludzi w wybranych rejonach kraju. Konferencja naukowo szkoleniowa pt. Bąblowica wywołana przez Echnococcus multlocularis zorganizowana przez Komitet Etiologii i Patogenezy Zakażeń Człowieka PAN, Warszawa, r. Przedstawiłem pracę pt. Wyniki dotychczasowych badań epidemiologiczno klinicznych alweokokozy w wybranych rejonach kraju. Konferencja naukowo szkoleniowa pt. Opracowanie strategii zwalczania inwazji E.multilocularis w województwie warmińsko mazurskim, zorganizowana przez Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego, Olsztyn, r. Przedstawiłem pracę pt. Wyniki przeprowadzonych badań epidemiologiczno klinicznych w kierunku alweokokozy wśród mieszkańców województwa warmińsko mazurskiego. Po przeanalizowaniu wniosków i obserwacji z projektu badawczego, który został zakończony i opracowany w 2000 r. oraz po analizie uzyskanych informacji od służb weterynaryjnych o narastającym zarażeniu tym pasożytem wśród lisów (Grzeszczuk A i wsp. 2001, Gawor J. i wsp. 2004, Malczewski A. i wsp. 2008, Stefaniak J. i wsp. 2004) powstała idea kontynuacji badań epidemiologiczno - klinicznych w celu określenia rozległości problemu bąblowicy wielojamowej (alweokokozy) w naszym kraju. Ponadto badania prowadzone w krajach ościennych wskazały na wzrastającą liczbę zarażonych lisów oraz liczbę pacjentów dotkniętych tą chorobą (Kern P. i wsp. 2003, Dubiński P. i wsp. 2006, Hofer S. i wsp. 2000). Wszystkie te aspekty skłoniły mnie do złożenia kolejnego wniosku do Komitetu Badań Naukowych w Warszawie celem uzyskania finansowania nowego projektu badawczego pt. Aspekty epidemiologiczno kliniczne alweokokozy wśród ludności zamieszkującej rejony kraju o zwiększonym ryzyku zachorowania. Projekt został zaakceptowany i nadano mu numer 3P05B Jego realizacja trwała od r. do r (aneksowane przedłużenie). Wykorzystałem materiał biologiczny (bioptaty wątroby) pobrany podczas realizacji poprzedniego projektu badawczego dot. alweokokozy oraz obecnego projektu, do opracowania i opublikowania wprowadzonej w naszym Instytucie innowacyjnej nowoczesnej techniki badawczej reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) do analizy DNA pasożyta. 15

16 Publikacja ta została przygotowana we współpracy z innymi ośrodkami naukowymi w kraju i za granicą i została opublikowana pod tytułem Molecular confirmation of human alveolar echinococcosis in Poland. Autorzy: Myjak P., Nahorski W., Pietkiewicz H., von Nickisch Rosenegk M., Stolarczyk J., Kacprzak E., Felczak Korzybska I., Szostakowska B., Lucius R. Clin. Infect. Dis., 2003:37e: IF , MNiSW Publikacja ta stanowi część mojego osiągnięcia naukowego - nr 2. Mój udział w tej publikacji polegał na wykonaniu większości badań klinicznych, współudziale w koncepcji pracy, opracowaniu wyników i danych z ośrodków współpracujących oraz przygotowaniu publikacji do druku. W ramach drugiego projektu badawczego przeprowadziłem szeroko zakrojone badania przesiewowe wśród ludności zamieszkującej rejony endemicznego występowania E.multilocularis o wysokim wskaźniku zarażenia populacji lisa rudego, będącego siewcą jaj tego tasiemca w środowisku człowieka. Wybrałem rejony o najwyższym wskaźniku zarażenia lisów, tj. województwo warmińsko mazurskie (41,7%), woj. podkarpackie (32,9%) oraz woj. pomorskie (do 15%). Ogółem zbadano 2795 surowic, w tym pobranych od pacjentów w trakcie wyjazdów grupy badawczej w teren (956 osób) oraz 1839 surowic pobranych w określonych placówkach ochrony zdrowia, dokąd pacjenci zgłaszali się na wstępne badania przesiewowe celem pobrania krwi do badań serologicznych. Ponadto przeprowadziłem obserwacje kliniczne z monitoringiem terapeutycznym wśród pacjentów z rozpoznaną już bąblowicą i kontrole weryfikujące osób ze zmianami ogniskowymi w wątrobie, podejrzanymi o tło pasożytnicze. Łącznie obserwacji klinicznej poddano 452 pacjentów z różnych rejonów kraju. Stale prowadzona akcja edukacyjna o zagrożeniu tą chorobą dla personelu medycznego, służb sanitarno epidemiologicznych i społeczności zamieszkującej rejony endemicznego występowania E. multilocularis zaowocowała istotnym wzrostem liczby skierowań na obserwacje kliniczne oraz nadsyłaniem do IMMiT w Gdyni surowic do badań w kierunku alweokokozy. Pozwoliło to na rozpoznanie i/lub potwierdzenie w naszym ośrodku, w trakcie trwania tego projektu, 21 nowych przypadków alweokokozy. Monitoring tych pacjentów prowadzony w Klinice Chorób Tropikalnych i Pasożytniczych w Gdyni pozwolił na utrzymanie stabilności przebiegu tej choroby w przypadkach nieoperacyjnych, skierowanie 6 pacjentów na zabiegi transplantacji wątroby z uwagi na zaawansowanie procesu, które wykonano w Klinice Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Kolejne 4 osoby zostały poddane częściowej resekcji wątroby, zajętej przez zmianę pasożytniczą. Po zakończeniu tego programu badawczego nadal prowadziłem nadzór epidemiologiczno kliniczny nad pacjentami z tą chorobą oraz ich rodzinami, 16

17 albowiem potwierdzone zostało na terenie woj. warmińsko mazurskiego, w powiecie lidzbarskim, kolejne ognisko rodzinnego występowania alweokokozy. Rejestr przypadków bąblowicy, prowadzony przez Główny Inspektorat Sanitarny przy współpracy z Instytutem Medycyny Morskiej i Tropikalnej, pozwolił mi aktywnie włączyć się do programu zwalczania tej choroby. Wyniki tych obu projektów badawczych wykazały, że problem dotyczący alweokokozy będzie w Polsce narastał z uwagi na wzrost populacji lisa rudego oraz pojawienie się kolejnego roznosiciela tego pasożyta w środowisku, czyli populacji jenotów. Sukcesywnie w trakcie realizacji tego projektu przedstawiałem na konferencjach Naukowo Szkoleniowych wyniki prowadzonych badań epidemiologiczno klinicznych (załączone w wykazie streszczeń i publikacji). Łącznie zbadaliśmy ok mieszkańców z ponad 30 miejscowości w zagrożonych rejonach kraju, wielokrotnie tam wyjeżdżając z kilkuosobową ekipą przez okres realizacji grantu. Zwieńczeniem moich badań nad alweokokozą w Polsce jest publikacja zespołowa wieloośrodkowa pt. Human alveolar Echinococcosis in Poland , autorstwa: Nahorski W., Knap J.P, Pawłowski Z.S, Krawczuk M., Polański J., Stefaniak J., Patkowski M., Szostakowska B., Pietkiewicz H., Grzeszczuk., Felczak Korzybska I., Gołąb E., Wnukowska N., Paul M., Kacprzak E., Sokołowska Bobrowska E., Niścigorska Olsen J., Czyrznikowska A., Chomicz L., Cielecka D., Myjak P., PLOS Neglected Trop. Dis., 2013; vol.7, 1, s.e IF , MNiSW Publikacja ta stanowi część mojego dorobku naukowego - nr 1. Mój udział w tej pracy polegał na: opracowaniu koncepcji badań, zebraniu i opracowaniu wyników badań i obserwacji poczynionych podczas realizacji dwóch grantów KBN/MNiSW, analizie wieloletniej obserwacji klinicznej pacjentów z alweokokozą, nawiązaniu współpracy z innymi ośrodkami w Polsce zajmującymi się problematyką bąblowicy, współudziale w zebraniu materiału i jego wspólnym opracowaniu oraz przygotowaniu pracy do druku. Efektem tej pracy było przedstawienie danych o liczbie chorych z AE w Polsce, których stale przybywa, zwłaszcza na terenach endemicznych. Największą liczbę - 65 spośród 121 zarejestrowanych zanotowano do 2011 r na terenie województwa warmińsko mazurskiego. Rozpoznanie AE określono jako potwierdzone (u 83 pacjentów), prawdopodobne (u16) lub możliwe u 22, w oparciu o kryteria kliniczne, epidemiologiczne, histopatologiczne oraz molekularne wymienione w Tabeli 2. U 12 pacjentów wykonano zabiegi transplantacji wątroby. Zmarło 25 pacjentów, głównie z powodu powikłań tej choroby. Wykryto także 5 ognisk 17

18 alweokokozy rodzinnej, wszystkie na terenie województwa warmińsko mazurskiego. Tabela 2. Zestawienie przypadków alweokokozy w Polsce rozpoznanych w latach wg; klasyfikacji Brunetti E i wsp Spośród tej grupy pacjentów ponad połowa była diagnozowana i leczona w Klinice Chorób Tropikalnych i Pasożytniczych Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego (Sulima M. i wsp. 2014). Polska jest czwartym krajem europejskim, w którym liczba znanych przypadków AE do roku 2013 przekroczyła 130. Koreluje to z wzrastającą liczbą zarażonych lisów (Karmon J. i wsp. 2014). Aktualnie wg nie opublikowanych danych liczba chorych z alweokokozą wynosi ok

19 Em 2002 u lisów Em 2008 u lisów Em 2013 u lisów AE u ludzi Rycina 4. Sytuacja epidemiologiczna alweokokozy w Polsce Badania populacji lisów w latach Liczba przypadków alweokokozy AE u ludzi do 2013 Zwiększająca się stale liczba zarażonych lisów oraz liczba stwierdzonych nowych przypadków alweokokozy (przedstawione na Ryc. 4) skłoniła zespół badawczy z Instytutu Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni do podjęcia badań środowiska i ludności zamieszkującej rejony endemiczne. Uczestniczyłem - jako wykonawca - w projekcie badawczym (grancie) MNiSW nr NN pt. Występowanie jaj Echinococcus multilocularis w środowisku i próby wykrycia korelacji pomiędzy ich występowaniem a przypadkami klinicznymi alweokokozy u ludzi, realizowanym w okresie Badaniami objęto teren województwa warmińsko mazurskiego i pomorskiego, w którym występuje najwyższy w Polsce odsetek zarażonych lisów. Badaniom poddano próbki ziemi pobrane w okolicach występowania lisich nor lub w miejscach, gdzie te zwierzęta były często widywane przez tubylców. Ponadto prowadzono badania wody, powietrza i roślin jadalnych z ogródków i lasów. Stosowano metody laboratoryjne, mikroskopowe oraz badania molekularne. Dr hab. Beata Szostakowska wdrożyła nowoczesną technikę do badań środowiskowych nad występowaniem jaj tego groźnego pasożyta, zagrażającego zdrowiu i życiu ludzi zamieszkujących rejony endemiczne. Badania molekularne (nested PCR) pozwoliły wykazać obecność DNA E.multilocularis w próbkach, które w badaniu mikroskopowym były ujemne. 19

20 Wyniki dodatnie stwierdzono w otoczeniu zamieszkujących tam pacjentów z rozpoznaną alweokokozą. Przeprowadzono również badania lekarskie ankietowe, ultrasonograficzne jamy brzusznej oraz pobrano krew do badań serologicznych w kierunku bąblowicy. Badaniami tymi objęto 407 osób, w tym 269 z woj. warmińsko mazurskiego i 138 z woj. pomorskiego. W badaniach USG wykryto następujące zmiany: cysty w wątrobie u 25 osób, zwapnienia w wątrobie u 10 osób, naczyniaki w wątrobie do różnicowania z bąblowicą u dwóch osób, cysta w śledzionie u jednej osoby, powiększenie śledziony u jednej osoby. U osób tych wykonano poszerzony zakres badań serologicznych obejmujący poza testem ELISA IgG także test ELISA Em2+ oraz test potwierdzenia metodą Western Blot. Wśród tych osób nie wykryto żadnego wczesnego ani nowego (tzn. nie zdiagnozowano wcześniej ) przypadku alweokokozy. Niepokojące natomiast były wyniki badań ankietowanych, u których wykazano, iż wiele osób wiedziało o zagrożeniu tą chorobą, ale nie przestrzegało sposobów jej uniknięcia. Uzyskane wyniki badań były prezentowane na konferencjach w kraju oraz zagranicą m.in. w Chinach oraz Francji. Szostakowska B., Lass A., Jalińska A., Kostyra K., Hallman S., Pietkiewicz H., Nahorski W.L., Myjak P. The prevalence of Echinococcus multilocularis DNA in environment: soil plants and water in Poland. BITs IIIrd Annual World Congress of Microbes 2013, Wuhan, China. Wzrastające w Polsce rozprzestrzenianie się E. multilocularis w środowisku człowieka, powodujące wyższą częstość zarażenia ludzi, zwiększa zagrożenie rozwojem alweokokozy. Podsumowując moje wieloletnie interdyscyplinarne, wieloośrodkowe badania i działalność kliniczną, pragnę podkreślić jeszcze kilka aspektów. Czynny nadzór epidemiologiczno kliniczny, prowadzony pod moim kierownictwem niewątpliwie wpłynął na wzrost wśród lekarzy i ludności rejonów endemicznych świadomości ryzyka wystąpienia tej groźnej choroby i konieczności prowadzenia wczesnej diagnostyki, która daje szansę na radykalne leczenie operacyjne. Prowadzona przeze mnie działalność informacyjno edukacyjna wśród lekarzy różnych specjalności oraz wśród ludności zamieszkującej tereny endemiczne spowodowała wzrost wykrywalności, a w efekcie liczby nowo rozpoznanych przypadków AE. Ze względu na wagę problemu konieczna jest kontynuacja czynnego nadzoru epidemiologicznego. 20

21 Niepokojąca jest kwestia kosztów leczenia zachowawczego z uwagi na wysoką cenę preparatu albendazol (Zentel) (lek nie jest refundowany przez NFZ) oraz konieczność wieloletniego okresu jego stosowania. Wybrane piśmiennictwo dotyczące alweokokozy Bobrowska E., Grzeszczuk A., Barwijuk Machata M., Wierzbicka I., Flisiak R., Prokopowicz D., Family cases of alveolar echinococcosis, Przegl. Epidemiol. 1996; 50: Brunetti E., Kern P., Vuitton DA.: Writing Panel for the WHO IWAGE, Expert consensus for the diagnosis and treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans. Acta Trop. 2010, 114: Deplazes P., Alther P., Tonner I., Thompson R.C.A., Eckert J., Echinococcus multilocularis coproantigen detection by enzyme linked immunosorbent assay in fox, dog and cat populations. J. Parasitol. 1999, 85: Dubinsky P., Malczewski A., Miterpảkovả M., Gawor J. and Reiterovả K.: Echinococcus multilocularis in the red fox Vulpes vulpes from the East Carpathian region of Poland and the Slovak Republic. J of Helminthol. 2006, 80: Eckert J., Deplazez P., Ewald D., Gottstein B., Parasitologische und immunologische Methoden zum Nachweis von E. multilocularis bei Fuchsen, Mitt. Oster. Ges. Tropenmed, 1991, 13: Enemark H.L., Al-Sabi M.N., Knapp J., Staahl M., Chriel M., Detection of a High endemic Focus of Echinococcus multilocularis in red foxes in southern Denmark, January 2013, Euro Surveill. 2013, 18 (10): pii= Gawor J., Malczewski A., Rocki B.: Badania nad występowaniem tasiemca Echinococcus multilocularis u lisów rudych w Polsce. Med. Wet. 2004, 60, 5, Gawor J., Malczewski A., Stefaniak J., Nahorski W., Paul M., Kacprzak E., Myjak P., Zagrożenie bąblowicą wielojamową (alweokokozą) dla ludzi w Polsce. Przegl. Epidemiol. 2004, 58: Grzeszczuk A., Łapiński T.W., Prokopowicz D.: Aspekty kliniczno epidemiologiczne bąblowicy wielojamowej. Med. Wet. 2001, 51: Hofer S., Gloor S., Müller U., Mathis A., Hegglin D., Deplazes P., High prevalence of Echinococcus multilocularis in urban red foxes (Vulpes vulpes) and voles (Arvicola terrestris) in the city of Zürich, Switzerland. Parasitology. 2000, 120: Ito A., liang Ma., Paul M., Stefaniak J., Pawłowski Z.S., Evaluation of EM 18, Em 16 Antigen B Western blots, Em2 plus ELISA and four other tests for differential diagnosis of alveolar and cystic echinococcosis diagnosis of alveolar and cystic echinococcosis patients in Poland, Parasitol. Int. 1998, 47: Karamon J., Kochanowski M., Sroka J., Cencek T., Różycki M., Chmurzyńska E., Bilska Zając E., The prevalence of Echinococcus multilocularis in red foxes in Poland current results ( ), Parasitol. Res. 2014, 113 (1):

22 Kern P., Bardonnet K., Renner E., Auer H., Pawlowski Z., Ammann R. W. et al. European echinococcosis registry: human alveolar echinococcosis, Europe, Emerg Infect Dis, 2003; 9: Knap J., Czyrznikowska A., Alweokokoza u ludzi narastającym problemem w Polsce i Europie. V Konferencja Niebezpieczne zoonozy XXI wieku toksokaroza, toksoplazmoza, echinokokoza, Warszawa, Kreidl P., Allerberger F., Judmaier G., Auer H., Aspóck H., Hall A.J., Domestic Pets as Risk Factor for Alveolar Hydatid Disease in Austria. Am J Epidemiol, 1998, 147: Li T., Ito A., Nakaya K., Qiu J., Nakao M., Zhen R., Xiao N., Chen X., Giraudoux P., Craig P., Species identyfication of human echinococcosis using histopathology and genotyping in northwest China. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. 2008, 102: Lucius R., Bilger B., Echinococcus multilocularis in Germany: increased awareness or spreading of a parasite?, Parasitol Today. 1995, 11: Malczewski A., Ramisz A., Eckert J., Echinococcus multilocularis in red foxes (Vulpes vulpes) in Poland: an update of epidemiological situation., Acta Parasitol. 1999, 44: Malczewski A., Gawor J., Malczewska M., Infection of red fox (Vulpes vulpes) with Echinococcus multilocularis during the years in Poland. Parasitol. Res. 2008, 103: Nunnari G., Pinzone M.R., Gruttadauria S., Celesia B.M., Madeddu G., Malaguarnera G., Pavone P., Cappellani A., Cacopardo B., Hepatic echinococcosis: Clinical and therapeutic aspects. World J Gastroenterol April 7, 18 (13): Schneider R., Aspöck H., Auer H., Unexpected Increase of Alveolar Echniococcosis, Austria, Em. Inf. Dis., 2013, 19: Sokolewicz - Bobrowska E., Grzeszczuk A., Wierzbicka I., Puzanowska B.: Echinococcus granulosus and Echinococcus multilocularis invasions in North-Eastern Poland. Wiad. Parazyt., 1998, 44: 422 Stefaniak J., Paul M., Kacprzak M., Polański J., Chomicz L., Myjak P., Kryteria rozpoznania oraz oceny klinicznej pacjentów zarażonych Echinococcus multilocularis leczonych w ośrodku poznańskim, Wiad. Parazyt. 2004, 50, 3: Sulima M., Nahorski W., Kuna A., Felczk-Korzybska I., Wołyniec W., Szostakowska B., Lass A., Analysis of patients with echinococcosis hospitalized in University Centre for Maritime and Tropical Medicine in Gdynia, Poland in International Symposium on echinococcosis Innovation for the Management of Echinococcosis 2014, Besancon, France, March Torgerson P.R., Keller K., Magnotta M., Ragland N., The global burden of alveolar echinococcosis. Plos Negl Trop Dis 2010, 4: e

23 II. Wprowadzenie - aspekty epidemiologiczno kliniczne i diagnostyczne wzrastającego zagrożenia malarią importowaną W związku z moją pracą w Klinice Chorób Tropikalnych i Pasożytniczych Instytutu Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni, który od 2003 r. został włączony w struktury Akademii Medycznej w Gdańsku (obecnie Gdański Uniwersytet Medyczny) miałem pod swoja opieką lekarską pacjentów z licznymi schorzeniami, wśród których były również przypadki wywołane przez różne inne czynniki biologiczne. Moje zainteresowanie problematyką parazytologii klinicznej skupiło się również nad diagnostyką, leczeniem oraz profilaktyką malarii (zimnicy) - choroby wywoływanej przez pierwotniaki, będącej obok HIV/AIDS oraz gruźlicy, najczęstszą przyczyną zgonów na świecie, powodowanych przez czynniki biologiczne. Rycina 5. Rejony występowania malarii na świecie wg WHO W pierwszych latach mojej pracy zawodowej (lata 80-90, ub. wieku) do najliczniejszej grupy pacjentów z malarią należeli marynarze i rybacy dalekomorscy, dla których rozpoznana zimnica była jednocześnie chorobą zawodową z uwagi na fakt jej nabycia podczas wykonywania obowiązków służbowych na terenach endemicznych. Stąd też część moich publikacji oraz wystąpień na konferencjach i kongresach dotyczyła tej problematyki. W kolejnych latach zwiększyła się liczba osób wyjeżdżających do krajów o klimacie gorącym, obejmująca turystów, wojskowych, uczestników akcji pomocy humanitarnej 23

24 oraz misjonarzy. Aktualnie malaria wśród naszych pacjentów jest chorobą przywlekaną, gdyż Polska od 1963 r. została uznana przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) jako kraj wolny od zimnicy rodzimej (endemicznej). Rejony występowania malarii na świecie przedstawiono na Rycinie 5. Charakterystyka czynnika etiologicznego malarii (zimnicy) oraz diagnostyka W celu potwierdzenia rozpoznania malarii, aby ustalić gatunek pasożyta należy przeprowadzić badania rozmazów krwi obwodowej w badaniu mikroskopowym lub wykazać typowe sekwencje kwasów nukleinowych techniką biologii molekularnej (metoda PCR). Intensywność inwazji oznaczamy w badaniu tzw. cienkich rozmazów lub grubej kropli krwi włośniczkowej. Najczęściej malarię rozpoznaje się, stwierdzając obecność Plasmodium spp. w tzw. grubej kropli, a dokładniejszej oceny dokonujemy w rozmazie cienkim krwi włośniczkowej, zabarwionym roztworem Giemzy, Wrighta, Leishmana czy Fielda (Garcia L.S. 2007). W ostatnich latach wprowadzono do diagnostyki malarii proste, tanie i szybkie immunochromatograficzne testy paskowe, pozwalające na wykrycie swoistych antygenów HRP-2 (Histidine Rich Protein 2), dehydrogenazy mleczanowej (pldh), obecnych w zarodźcach Plasmodium spp., zwłaszcza P.falciparum. Czułość tych testów jest znacznie niższa w odniesieniu do gatunków P.ovale i P.malariae. Badanie nad przydatnością tych testów do szybkiej diagnostyki prowadzono również w Instytucie Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni, w których brałem czynny udział. Na bazie tej pracy powstała publikacja Myjak P., Nahorski W., Żarnowska Prymek H., Pietkiewicz H., Przydatność zestawu OptiMal Rapid Malaria test do szybkiego rozpoznawania malarii importowanej do Polski Wiad. Parazytol. 2004, 50(2): Testy te nie pozwalają na określenie stopnia parazytemii, mogą być ujemne przy niskiej intensywności inwazji oraz fałszywie dodatnie przy występowaniu czynnika reumatoidalnego (RF). Jednakże przy klinicznym podejrzeniu malarii i ujemnym wyniku tego testu, jak również dla potwierdzenia rozpoznania i określenia gatunku zarodźca oraz stopnia parazytemii należy, wykonać standardowe badania rozmazów krwi włośniczkowej (Garcia L.S. 2007). Bardzo przydatną metodą diagnostyczną zwłaszcza przy inwazjach mieszanych są badania molekularne techniką reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR polymerase chain reaction). Badania te wykonane są w wyspecjalizowanych ośrodkach diagnostycznych w Polsce najczęściej w Instytucie Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni. Z chwilą ustalenia rozpoznania malarii, po ustaleniu gatunku/gatunków pasożyta, wielkości parazytemii oraz dokonaniu wstępnej oceny możliwego przebiegu choroby i oceny stanu klinicznego chorego należy podjąć decyzję o doborze właściwych leków, 24

25 uwzględniając wszechobecną lekooporność (WHO Managment of Severe Malaria, 2012, Dorsey G. i wsp. 2000, Sinclair D. i wsp. 2012). Dotychczas znanymi sprawcami tej choroby u ludzi były cztery gatunki zarodźców, tj. Plasmodium falciparum (zarodziec sierpowaty), P.vivax (z. ruchliwy), P.ovale (z. owalny) oraz P. malariae (z.pasmowy). W ostatnich latach ujawniono, że poważne zagrożenie chorobotwórcze dla ludzi stanowi pochodzący od małp makaków zarodziec małpi P. knowlesi, morfologicznie podobny do P. malariae i P. falciparum, mogący również wywołać ciężki przebieg choroby (Cox-Singh J i wsp. 2008). Ciężki i powikłany przebieg malarii zazwyczaj był kojarzony z zarażeniem P. falciparum, który cechuje się wyjątkową wirulencją poprzez zdolność do wywoływania zjawiska cytoadherencji krwinek czerwonych zawierających dojrzałe postaci pasożyta, do komórek śródbłonka drobnych naczyń żylnych i kapilarów ważnych życiowo narządów człowieka. Uczestniczą w tym mechanizmie cząstki adhezyjne, wśród których wymienia się tombospondynę, ICAM_1, VCAM_1, CD-36 oraz inne. Ponadto istotną rolę w mechanizmie uszkodzeń wielonarządowych odgrywają cytokiny, szczególnie prozapalne, w tym czynnik martwicy guzów alfa, (TNF-ᾳ), którego stężenie koreluje z ciężkością przebiegu choroby, stopniem parazytemii oraz powikłaniami(clark I.A. 2007, Matondo Maya D.W. i wsp. 2005, Artavanis Tsakonas K. i wsp. 2003). Istnieje pogląd, że ekspresja białek adhezyjnych na powierzchni zarażonych erytrocytów może wpływać na tworzenie się tzw. rozetek, z udziałem wolnych od pierwotniaków krwinek czerwonych oraz płytek krwi, wpływając przez to, przy współistnieniu cytoadherencji, na powstanie zaburzeń w przepływie krwi przez mikrokrążenie w mózgu, nerkach, wątrobie, sercu oraz innych narządach, prowadząc do ich uszkodzenia i zaburzenia funkcji. W części przypadków prowadzi to również do zgonu, jeśli będzie zwłoka w rozpoznaniu oraz włączeniu ukierunkowanego leczenia (Craig A. i wsp. 2001, Aramah H. B. i wsp. 2005). Do niedawna, mówiąc o ciężkiej i powikłanej malarii, mieliśmy na uwadze chorobę wywołaną przez P.falciparum, albowiem wg statystyk WHO, zarodziec sierpowaty powoduje nadal najwyższą liczbę zgonów i powikłań, stąd też istniała potoczna nazwa malaria złośliwa (Saraun K. i wsp. 2014, Kochar D.K. i wsp. 2014). Według danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) w 2013 r. z powodu malarii na świecie zmarło osób, głównie, na terenie Afryki Subsaharyjskiej, co stanowiło 90% wszystkich zgonów w wyniku tej choroby. Od kilkunastu lat obserwuje się stopniowy wzrost liczby przypadków malarii o ciężkim przebiegu w kilku krajach Ameryki Południowej oraz Azji Południowo Wschodniej wywoływanych przez P. vivax, w części przypadków zakończonych zgonem pacjentów (Beg M.A. i wsp. 2002, Anstey N.M. i wsp. 2007). Gatunek ten był w latach 80-tych dominujący wśród pacjentów hospitalizowanych w Klinice Chorób Tropikalnych Instytutu Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni, co przedstawiono w publikacji ujętej w moim dorobku, zatytułowanej Selected 25

26 epidemiological and clinical aspects of malaria in the material of the Institute of Maritime and Tropical Medicine in Gdynia, autorstwa: Nahorski W., Zwierz C., Kotłowski A., Myjak P., Jaremin B. Bull Inst. Mar. Trop. Med. Gdynia, 1988; 39, 3/4: MNiSW./KBN 5.00 Publikacja ta stanowi część mojego osiągnięcia naukowego nr 3 Mój udział w tej pracy polegał na opracowaniu koncepcji, zebraniu większości materiału klinicznego, opracowaniu uzyskanych wyników badań oraz przygotowaniu publikacji do druku. Publikacja ta stanowi początek moich zainteresowań chorobami tropikalnymi, w tym malarią. Obejmuje materiał kliniczny z okresu 10 letniej obserwacji i badań grupy ok. 20 tys. osób zgłaszających się do Instytutu Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni. Wśród badanych, 415 osób podawało fakt przechorowania malarii podczas pobytu w strefie endemicznej. Natomiast u 64 osób stwierdzono malarię po powrocie do kraju. Wśród nich znajdowały się osoby służbowo delegowane do pracy w krajach o klimacie gorącym, ich rodziny, turyści oraz obcokrajowcy przebywający w Polsce stanowiący 31,2% całej grupy. Najczęściej stwierdzanym wówczas gatunkiem zarodźca było Plasmodium vivax (42,2%) następnie P.falciparum (29,7%), P.ovale 9,4%, P.malariae 3,1%, inwazja mieszana 4,7%. Nie określono gatunku u 10,9% chorych z uwagi na bardzo niską parazytemię lub wcześniej przyjętą dawkę leku przeciwmalarycznego. Ponad połowę pacjentów stanowili marynarze i rybacy (56,2%), najmniej liczną grupą byli turyści 14,1%. Do zarażenia Plasmodium sp. najczęściej dochodziło na terenach Afryki subsaharyjskiej (62,5%) spośród 64 leczonych. U części chorych wystąpiły powikłania wielonarządowe w postaci ostrej niewydolności nerek, uszkodzenia centralnego układu nerwowego czy skazy krwotocznej. Wśród 19 pacjentów z malarią tropikalną (P.falciparum), leczonych Chlorochiną lub Fansidarem, u 7 osób nastąpił nawrót klinicznych objawów chorobowych z obecnością we krwi młodych form pasożyta, co przemawiało za lekoopornością zarodźców na zastosowane leki. Wymagało to zastosowania leków z innej grupy, zazwyczaj preparatów chininy i dodatkowo tetracykliny. Przemawia to za koniecznością indywidualnego podejścia do każdego pacjenta z malarią, uwzględniając rejon pobytu, stosowaną profilaktykę, ewentualne przebyte leczenie, niepożądane działania leków, współistniejące schorzenia oraz ryzyko wystąpienia powikłań narządowych. 26