SZCZEPY OPORNE. w środowisku szpitalnym. Z czym musimy się zmierzyć? Staphylococcus aureus Clostridium difficile. Enterococcus faecium

Transkrypt

1 SZCZEPY OPORNE w środowisku szpitalnym Z czym musimy się zmierzyć? Enterococcus faecium Staphylococcus aureus Clostridium difficile Enterobacteriaceae Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii

2 Opracowała: dr hab. n. med. Dorota Rożkiewicz Uniwersytet Medyczny w Białymstoku Członek Polskiego Towarzystwa Zakażeń Szpitalnych Piśmiennictwo: u Autorki kontakt: dorota.rozkiewicz@umb.edu.pl 2

3 Z czym musimy się zmierzyć? Na pytanie z czym musimy się zmierzyć, które jest w tytule niniejszej broszury najkrócej możemy odpowiedzieć, że musimy zmierzyć się z dwoma problemami. Po pierwsze - jak zmniejszyć liczbę zakażeń szpitalnych, a po drugie - jak zintensyfikować działania, które ograniczą narastanie oporności na antybiotyki wśród bakterii odpowiedzialnych za te zakażenia. Złote lata, kiedy w okresie 15 lat ( ) powstało 40 nowych antybiotyków już za nami. Mechanizmy oporności wykształcane przez bakterie zaczęły wyprzedzać powstawanie nowych antybiotyków. Wydawało się, że pojawienie się szczepów wieloopornych (MDR; multi-drug resistant) jest ogromnym wyzwaniem medycyny, ale scenariusz, który piszą nam bakterie okazał się dużo gorszy. Pojawienie się bakterii o szczególnej, ekstremalnej oporności (XRB; extensively resistant bacteria) pokazało, że stajemy w obliczu sytuacji, kiedy nasze możliwości leczenia ciężkich zakażeń są bardzo ograniczone. Zastępcze opcje terapeutyczne zmuszają do sięgnięcia po antybiotyki bardziej toksyczne i droższe, a także wymagają dłuższego czasu stosowania, by uzyskać wyleczenie. To z kolei oznacza dłuższe pobyty szpitalne oraz potencjalne dalsze powikłania. Niestety, nawet wtedy, nie zawsze w walce z bakteriami wygrywamy. Zakażenia wywołane przez XRB obarczone są wysoką śmiertelnością pacjentów. Bakterie bardzo łatwo nabywają oporność w środowisku szpitalnym, szczególnie w niektórych specjalistycznych oddziałach, na co ma wpływ nadużywanie antybiotyków oraz specyfika hospitalizowanych pacjentów. Co więcej, XRB mają łatwość rozprzestrzeniania się w obrębie oddziału, między oddziałami, między szpitalami itd. Jednym z głównych zadań zespołów ds. zakażeń szpitalnych jest zapobieganie transmisji opornych patogenów. Standardowe środki zaradcze do kontroli nad zakażeniami obejmują między innymi mycie i dezynfekcję. Musimy zdawać sobie sprawę z faktu, że nie wszystkie środki dezynfekcyjne stosowane w placówkach opieki medycznej są aktywne wobec XRB. Przy wyborze preparatu sprawdźmy, czy był przebadany wobec opornych szczepów szpitalnych, żeby nie okazało się, że mamy poczucie dobrze spełnionego obowiązku, bo przeprowadziliśmy procedury dezynfekcji rąk, powierzchni, sprzętu, a tak naprawdę bakterie pozostały w stanie nienaruszonym. Na kolejnych stronach znajdą Państwo informacje o XRB - bakteriach szczególnie opornych, ich chorobotwórczości, czynnikach ryzyka dla wystąpienia zakażenia, potencjalnych źródłach zakażeń w szpitalach oraz podstawowe zalecenia dotyczące postępowania z pacjentami skolonizowanymi/ zakażonymi. Zachęcam do lektury Autorka 3

4 Spis treści Wstęp 5 E Enterococcus faecium 7 S Staphylococcus aureus 9 C Clostridium difficile 11 A Acinetobacter baumannii 13 P Pseudomonas aeruginosa 15 E Enterobacteriaceae 17 Postępowanie w przypadku pacjentów zakażonych lub podejrzanych o zakażenie wieloopornymi bakteriami Gram-ujemnymi (MDRGNO) 20 Produkty o sprawdzonej skuteczności na wielooporne szczepy szpitalne 24 4

5 Wstęp Antybiotykooporność możemy określić jako zdolność przeżycia bakterii w obecności antybiotyku. Bakterie mogą posiadać oporność naturalną (wrodzoną) na niektóre antybiotyki. Oporność może również zostać nabyta w wyniku mutacji genowych lub przekazania materiału genetycznego (z genami oporności) w obrębie gatunku lub między gatunkami. Nadużywanie antybiotyków przyczynia się do selekcji bakterii opornych, które we wszystkich niszach naszego ciała wypierają bakterie wrażliwe. SELEKCJA OPORNYCH BAKTERII użycie niewłaściwego antybiotyku naturalna selekcja wrażliwe bakterie, komensale oporne bakterie, patogenne bakterie naturalnie oporne Największy niepokój budzą bakterie oporne jednocześnie na wiele antybiotyków oraz zjawisko narastania oporności. Część szczepów wieloopornych może stać się szczególnie opornymi, a w końcu całkowicie opornymi, co przedstawiono na poniższym diagramie. PDR XDR MDR bakterie wrażliwe na antybiotyki MDR = multi-drug resistant = niewrażliwość na co najmniej jeden antybiotyk z trzech lub więcej klas leków przeciwbakteryjnych, aktywnych wobec danego gatunku drobnoustrojów. XDR = extensive-drug resistant = niewrażliwość na 1 lub więcej antybiotyków we wszystkich, z wyjątkiem 2 lub mniej klas antybiotyków, np. K. pneumoniae ESBL-dodatnia, produkująca karbapenemazę KPC; E. faecium oporny na aminoglikozydy (HLAR) oraz glikopeptydy (VRE). PDR = pan-drug resistant = brak wrażliwości na wszystkie antybiotyki we wszystkich klasach aktywnych wobec danego gatunku drobnoustroju. Uznanie drobnoustroju za PDR wymaga oznaczenia wrażliwości na wszystkie dostępne antybiotyki mające rejestrację i przydatne do leczenia zakażeń wywołanych daną grupą drobnoustrojów. Najczęstszym czynnikiem etiologicznym zakażeń związanych z opieką medyczną są wielooporne bakterie Gram-ujemne (MDRGNO; Multi-drug Resistant Gram-Negative Organisms). Są bardzo różnorodną grupą, mającą jedną wspólną cechę - oporność na trzy lub większą ilość antybiotyków. MDRGNO często odpowiadają za poważne, zagrażające życiu zakażenia, które są trudne do opanowania ze względu na ograniczone możliwości terapeutyczne. 5

6 Acinetobacter baumannii pałeczki niefermentujące Bakterie Gram-ujemne Pseudomonas aeruginosa pałeczki fermentujące Enterobacteriaceae Antybiotykooporność patogenów bakteryjnych na dzień dzisiejszy to jedno z podstawowych niebezpieczeństw dla zdrowia publicznego na całym świecie. Kolejnym niebezpieczeństwem dla zdrowia publicznego jest wychodzenie bakterii opornych poza środowisko szpitalne. Szczepy MDR, które przez długie lata były czynnikiem etiologicznym zakażeń nabywanych w placówkach opieki medycznej, coraz częściej odpowiedzialne są za zakażenia nabywane w środowisku pozaszpitalnym. ŚRODOWISKO SZPITALNE Metycylinooporne S. aureus (MRSA) Wankomycynooporne enterokoki (VRE) P. aeruginosa MDR A. baumannii PDR Enterobacteriaceae produkujące karbapenemazy ŚRODOWISKO POZASZPITALNE Enterobacteriaceae produkujące ESBL Analiza wieloopornych szczepów bakteryjnych odpowiedzialnych za zakażenia szpitalne pozwoliła na stworzenie akronimu ESKAPE, który uwzględnia bakterie odpowiedzialne za 2/3 tych zakażeń. W związku z narastającym od kilkunastu lat problemem zakażeń wywołanych przez Clostridium difficile, jak również zakażeń wywoływanych przez oporne bakterie z rodziny Enterobacteriaceae, (inne niż Klebsiella pneumoniae i Enterobacter spp.) pojawiła się propozycja używania akronimu ESCAPE. Aktualnie, coraz częściej sygnalizuje się, że do tego zestawu bakterii trzeba będzie dodać gatunek Stenotrophomonas maltophilia, w związku z jego rosnącym znaczeniem w zakażeniach związanych z opieką medyczną (HAI; healthcare-associated infections, hospital-acquired infection), a akronimem będzie ESKAPE lub ESCAPES. ESKAPE Enterococcus faecium Staphylococcus aureus Klebsiella pneumonia Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa Enterobacter species ESCAPE Enterococcus faecium Staphylococcus aureus Clostridium difficile Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa Enterobacteriaceae Na kolejnych stronach zostaną przedstawione problemy związane z zakażeniami wywołanymi przez ESCAPE oraz omówione działania profilaktyczne, jakie mogą, czy wręcz muszą, zostać podjęte w placówkach medycznych w celu zapobieżenia rozprzestrzenia się opornych bakterii jak i pojawiania się nowych. 6

7 Enterococcus faecium E Enterokoki są to względnie beztlenowe Gram- -dodatnie ziarenkowce. Za zakażenia u ludzi odpowiadają głównie 2 gatunki: E. faecalis i E. faecium. Są naturalnie oporne na niektóre antybiotyki, ale problemem klinicznym i epidemiologicznym jest oporność nabyta na wysokie stężenia aminoglikozydów (HLAR; high-level aminoglycoside resistance) i wankomycynę (VRE; vancomycin resistant enterococci). Do wyselekcjonowania szczepów VRE doszło zapewne w wyniku nadużywania glikopeptydów w leczeniu ludzi oraz powszechne ich stosowanie w paszach dla zwierząt. Pierwsze szczepy VRE pojawiły się w Europie pod koniec lat 80. ubiegłego wieku i od tamtej pory są odpowiedzialne nawet za 20-25% zakażeń szpitalnych na całym świecie. < 1% 1% do < 5% 5% do < 10% 10% do < 25% 25% do < 50% 50% brak danych lub <10 izolowanych nie zawiera Nie widoczne kraje: Liechtenstein Luxemburg Odsetek Enterococcus faecalis opornych na wysokie stężenia aminoglikozydów (HLAR) izolowanych z zakażeń inwazyjnych /EARS-Net, 2013/ < 1% 1% do < 5% 5% do < 10% 10% do < 25% 25% do < 50% 50% brak danych lub <10 izolowanych nie zawiera Nie widoczne kraje: Liechtenstein Luxemburg Malta Odsetek Enterococcus faecium opornych na wankomycynę (VRE) izolowanych z zakażeń inwazyjnych / EARS-Net, 2013/ (EARS-Net= European Antimicrobial Resistance Surveillance Network; Europejska Sieć Monitorowania Oporności na Antybiotyki) Czynniki sprzyjające zakażeniu szczepami VRE przewlekłe cewnikowanie (cewniki moczowe, naczyniowe) długa hospitalizacja hospitalizacja w specjalistycznych oddziałach (np. urologicznych, nefrologicznych) wcześniejsza antybiotykoterapia (wankomycyną z powodu zakażenia MRSA, cefalosporynami, klindamycyną, metronidazolem) długotrwały kontakt ze skolonizowanymi lub zakażonymi VRE pacjentami odżywianie pozajelitowe przebycie ciężkich chorób (np. nerek) stan po przeszczepie wątroby skrajne grupy wiekowe (noworodki, osoby w starczym wieku) operacje w obrębie jamy brzusznej, ginekologiczne oparzenia dużych powierzchni immunosupresja (chemioterapia, sterydy) 7

8 Chorobotwórczość zakażenie układu moczowego posocznica (także u noworodków i niemowląt) zapalenie wsierdzia zakażenia skóry i tkanek miękkich (zakażenia miejsca operowanego, zmian oparzeniowych, stopy cukrzycowej, owrzodzeń podudzi, odleżyn) zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (szczególnie u pacjentów z wszczepionymi zastawkami) bakteriemia (cewnikowanie, inwazyjne zabiegi diagnostyczne i lecznicze w obrębie dróg moczowych) zapalenie gruczołu krokowego zapalenie pęcherzyka i dróg żółciowych zapalenie otrzewnej (dializa otrzewnowa) rzadko: zapalenie płuc, zapalenie macicy, zakażenie kości i stawów) Źródła zakażenia w szpitalu za zakażenia endogenne odpowiedzialne są enterokoki naturalnie kolonizujące dolny odcinek przewodu pokarmowego, jamę ustną, pochwę skolonizowani przez VRE pacjenci (szczególnie z ranami, owrzodzeniami podudzi) skolonizowany personel medyczny Drogi transmisji w szpitalu sprzęty w otoczeniu pacjenta środowisko szpitalne ręce personelu fartuchy personelu medycznego sprzęt medyczny Przeżywalność w suchym środowisku, na tkaninach, plastikach mają zdolność do przeżycia od 11 dni do ponad 3 miesięcy spośród enterokoków E. faecium jest gatunkiem najbardziej odpornym na złe warunki środowiskowe Produkty o potwierdzonej skuteczności Surfanios Premium Surfa`safe Aniosgel 85 NPC Aniosyme Prime Aniosyme X3 Aniosyme DD1 Aniosept Activ Anioxyde 1000 Aseptanios AD 8

9 Staphylococcus aureus S S Gronkowce są to względnie beztlenowe ziarniaki Gram-dodatnie. Spośród znanych gatunków rodzaju Staphylococcus, gatunek S. aureus jest najbardziej chorobotwórczy. Naturalnym rezerwuarem S. aureus jest człowiek. Szczepy S. aureus oporne na metycylinę (MRSA; methicyllin-resistant Staphylococcus aureus, które pojawiły się w latach 60. ubiegłego wieku, do dnia dzisiejszego są jednym z najczęstszych drobnoustrojów odpowiedzialnych za zakażenia związane z opieką zdrowotną na całym świecie. Lekiem z wyboru w leczeniu zakażeń wywołanych przez MRSA jest wankomycyna. Nowy problem, z jakim muszą zmierzyć się lekarze, to pojawienie się szczepów wykazujących obniżoną wrażliwość na wankomycynę (VISA; vancomycin intermediate S. aureus) oraz opornych na wankomycynę (VRSA; vancomycin resistant S. aureus). < 1% 1% do < 5% 5% do < 10% 10% do < 25% 25% do < 50% 50% brak danych lub <10 izolowanych nie zawiera Nie widoczne kraje: Liechtenstein Luxemburg Malta Odsetek Staphylococcus aureus opornych na metycylinę (MRSA) izolowanych z zakażeń inwazyjnych /EARS-Net, 2013/ Szczepy MRSA były przez lata typowymi bakteriami szpitalnymi. Aktualnie możemy wyróżnić kilka typów, różniących się m.in. genetyką i chorobotwórczością. Dla przykładu - szczepy CA-MRSA częściej odpowiadają za zakażenia skóry i tkanek miękkich, a HA-MRSA za zapalenia płuc. CA-MRSA CO-MRSA HA-MRSA FA-MRSA CA community acquired = nabyty w środowisku pozaszpitalnym HA hospital acquired = nabyty w szpitalu CO community onset = pozaszpitalne szczepy zawleczone ze szpitali. Do zakażenia CO-MRSA dochodzi często w ośrodkach dziennej lub długoterminowej opieki, gdzie często pracuje personel zatrudniony także w szpitalu, a pacjenci ze względu na wiek i choroby są grupą ryzyka FA farm associated = od trzody chlewnej. Określane są także jako LA-MRSA (Livestock associated = związane z hodowlą) Zwierzęta są nosicielami oraz mogą chorować i stanowić rezerwuar dla ludzi. Czynniki sprzyjające zakażeniu CA-MRSA młody wiek sporty kontaktowe pożyczanie ręczników i sprzętu do ćwiczeń złe warunki sanitarne przeludnione mieszkanie 9

10 Czynniki sprzyjające zakażeniu HA-MRSA przedłużająca się lub powtórna hospitalizacja pobyt w oddziale opieki długoterminowej inwazyjne procedury diagnostyczne i lecznicze przebyta antybiotykoterapia obecność implantów w ciele (sztuczne zastawki serca, protezy naczyniowe, stawowe itd.) Chorobotwórczość posocznica zakażenia odcewnikowe krwi zakażenia skóry i tkanek miękkich zakażenia ran zapalenia płuc (głównie VAP ventilatorassociated pneumonia) zapalenie otrzewnej zapalenia kości i stawów ropnie narządowe zakażenie układu moczowego Przeżywalność w kurzu zachowują żywotność do 7 miesięcy na klawiaturze komputerów dni na rękach do 150 minutodukty zonej Droga transmisji między pacjentami kontaktowa (głównie ręce) Źródła zakażenia w szpitalu skolonizowani i chorzy pacjenci skolonizowany personel sprzęt medyczny powierzchnie szpitalne klawiatury komputerów telefony komórkowe zabawki Produkty o potwierdzonej skuteczności Surfanios Premium Surfa`safe Aniospray Quick Aniosgel 85 NPC Aniosyme Prime Aniosyme X3 Aniosyme DD1 Aniosept Activ Anioxyde 1000 Aseptanios AD 10

11 Clostridium difficile C Bakterie z gatunku Clostridium difficile to Gram- -dodatnie, bezwzględnie beztlenowe laseczki, wytwarzające przetrwalniki. Za zakażenia u ludzi odpowiedzialne są szczepy toksynotwórcze. Nosicielstwo C. difficile w jelicie grubym stwierdzane jest u 40-80% noworodków, maleje z wiekiem i u zdrowych dorosłych wynosi około 3%. Bezobjawowi nosiciele i pacjenci z biegunką (CDI; Clostridium difficile infection) w szpitalu stanowią główny rezerwuar C. difficile i odpowiedzialni są za kontaminację środowiska. Spory C. difficile są oporne na działanie czynników fizycznych i chemicznych, w tym podwyższoną temperaturę i wysychanie oraz na działanie wielu środków dezynfekcyjnych. W ostatnich latach jesteśmy świadkami zmian w epidemiologii zakażeń C. difficile. Zachorowania mogą dotyczyć dzieci, młodych, ciężarnych kobiet, osób, które nie były hospitalizowane i/lub leczone antybiotykami. PACJENT zniszczenie prawidłowej flory bakteryjnej nabycie produkyjącego toksynę C. difficile 40% - 60% 40% - 60% CZYNNIKI OCHRONNE NE wysokie stężenie p/ciał iłw surowicy w odpowiedzi d ina toksynę A łagodne schorzenia dodatkowe CZYNNIKI RYZYKA YKA niskie iki stężenie p/ciał w surowicy w odpowiedzi dina toksynę A ciężkie schorzenia dodatkowe BEZOBJAWOWA KOLONIZACJA C. difficile (stan nosicielstwa) BIEGUNKA WYWOŁANA PRZEZ Cdifficile C. LECZENIE 60% - 95% 5% - 40% DODATKOWE TKOWEC ECZ CZYNNIKI OCHRONNE wiek <65rż r.ż. brak dodatkowej antybiotykoterapii DODATKOWE TKOWECZ CZYNNIKI RYZYKA wiek >65rż r.ż. stosowanie antybiotykoterapii Niskie prawdopodobieństwo wystąpienia biegunki związanej z C. Cdifficile może stanowić rezerwuar dla rozprzestrzeniania szpitalnych zakażeń C. difficile Obniżone ryzyko nawrotowych postaci biegunki związanej z C. difficile po zakończeniu leczenia Podwyższone ryzyko nawrotowych postaci biegunki związanej z C. difficile po zakończeniu leczenia 50% na drodze powtórnego zakażenia 50% na drodze nawrotu 11

12 Czynniki sprzyjające zakażeniu hospitalizacja antybiotykoterapia (zwłaszcza cefalosporyny II i III generacji, klindamycyna, fluorochinolony, penicyliny o szerokim spektrum) wiek >65 lat nieswoiste zapalenie jelit przeszczep narządów nowotwory gastrostomia, sondy nosowo-żołądkowe operacje w obrębie jamy brzusznej Chorobotwórczość zakażenie bezobjawowe (nosicielstwo) łagodna, samoograniczająca się biegunka rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego (PMC; pseudomembranous colitis) piorunujące colitis toksyczne rozdęcie jelita (megacolon toxicum) zakażenia poza przewodem pokarmowym: ropnie mózgu, zapalenia kości i stawów, zakażenie skóry i tkanek miękkich, bakteriemia Źródła zakażenia w szpitalu bezobjawowi nosiciele pacjenci z CDI ( spor C. difficile wydalane w 1 gramie stolca) zanieczyszczone środowisko szpitalne skażone sprzęty medyczne klamki klawiatura komputerów zespół ds. zakażeń musi być poinformowany w przypadku wzrostu przypadków CDI lub nasilenia ich ciężkości należy dokonać przeglądu środków do czyszczenia otoczenia pacjenta jeżeli możliwe to wydzielić przeszkolony personel sprzątający ograniczyć do minimum zalecanie antybiotyków wysokiego ryzyka wywiązać się z założeń dobrej polityki antybiotykowej próbki kału zabezpieczyć - laboratoria referencyjne - porównanie izolatów od pacjentów dla celów epidemiologicznych JEŻELI BRAK EFEKTU POMIMO IZOLACJI PACJENTÓW I STOSOWANIA PROCEDUR NALEŻY WSTRZYMAĆ PRZYJMOWANIE NOWYCH PACJENTÓW Przeżywalność w środowisku szpitalnym 5 i więcej miesięcy NADAL BRAK EFEKTU: Oddział opróżniony + Intensywna dekontaminacja środowiska Działania podczas epidemii CDI w oddziale Drogi transmisji w szpitalu ręce personelu, pacjentów, odwiedzających przedmioty i sprzęty wokół pacjenta (spory są rozsiewane w otoczeniu chorego do 2 metrów) powietrzna (pyłowa) fekalno-oralna Produkty o potwierdzonej skuteczności Anioxy-Spray WS Chlor-Clean Aniosept Activ Anioxyde 1000 Steranios 2% Opaster Aseptanios AF310 Aseptanios AD 12

13 Acinetobacter baumannii A Acinetobacter baumannii jest przedstawicielem Gram-ujemnych, tlenowych, niefermentujących pałeczek. Może kolonizować skórę i błony śluzowe człowieka. Jest patogenem oportunistycznym. Zakażenia wywołane przez A. baumannii częściej dotyczą narządów, które zawierają duże ilości płynu (płuca, drogi moczowe, jama otrzewnowa), a ryzyko zakażenia wzrasta, gdy w te obszary wprowadzamy dreny, cewniki, rurki dotchawicze. Bakterie A. baumanniii naturalnie są oporne na niektóre antybiotyki oraz związki biobójcze. Niepokojącym zjawiskiem w ostatnich latach jest wzrost częstości izolacji szczepów opornych na wiele, a nawet wszystkie antybiotyki. < 1% 1% do < 5% 5% do < 10% 10% do < 25% 25% do < 50% 50% brak danych lub <10 izolowanych nie zawiera Nie widoczne kraje: Liechtenstein Luxemburg Malta Odsetek Acinetobacter spp. opornych na karbapenemy (CRAb = carbapenem resistant Acinetobacter baumannii) izolowanych z zakażeń inwazyjnych / EARS-Net, 2013/ MDR XDR PDR Oporność na min. 3 grupy antybiotyków: 1. Cefalosporyny 2. Fluorochinolony 3. Aminoglikozydy MDR Acinetobacter + Odporność na KARBAPENEMY XDR Acinetobacter + Odporność na POLIMYKSYNY < 1% 1% do < 5% 5% do < 10% 10% do < 25% 25% do < 50% 50% brak danych lub <10 izolowanych nie zawiera Nie widoczne kraje: KARBAPENEMY POLIMYKSYNY POLIMYKSYNY TIGECYKLINA??? KOMBINACJE Liechtenstein Luxemburg Malta Wzory oporności Acinetobacter spp. Odsetek Acinetobacter spp. opornych na fluorochinolony, aminoglikozydy, karbapenemy izolowanych z zakażeń inwazyjnych / EARS-Net, 2013/ Czynniki sprzyjające zakażeniu skrajny wiek (wcześniaki, ludzie starzy) przewlekłe choroby płuc immunosupresja zabieg operacyjny antybiotykoterapia cewniki moczowe i naczyniowe przedłużony pobyt w OIT mechaniczna wentylacja żywienie parenteralne upośledzona odporność 13

14 Chorobotwórczość zapalenia płuc (VAP) (śmiertelność sięga 40-60%, u pacjentów z towarzyszącą bakteriemią i obecnością płynu w opłucnej) zakażenia układu moczowego bakteriemia/posocznica (często związane z cewnikiem centralnym) zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych zakażenia tkanek miękkich zapalenie wsierdzia zapalenie otrzewnej u pacjentów dializowanych otrzewnowo zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych zakażenia układu moczowego zakażenia ran i miejsca operowanego Przeżywalność w miejscach wilgotnych mogą przeżyć od 3 dni, a nawet od 5 do 11 miesięcy na rękach - do 150 minut Źródła zakażenia w szpitalu wszystkie miejsca wilgotne (m.in. pompy infuzyjne, nawilżacze powietrza, respiratory, ssaki, inhalatory, płyny infuzyjne, pojemniki, ręczniki, mydło, mopy) powierzchnie w sali wokół skolonizowanego/zakażonego pacjenta (przenosi się na odległość 3-7 m od pacjenta) materace, poduszki parawany aparatura medyczna wentylatory Drogi transmisji w szpitalu kontakt bezpośredni i pośredni ręce personelu droga kropelkowa (aerozol) Produkty o potwierdzonej skuteczności Surfanios Premium Surfa`safe Aniospray Quick Aniosgel 85 NPC Aniosyme Prime Aniosyme X3 Aniosyme DD1 Aniosept Activ Aseptanios AD 14

15 Enterococcus Pseudomonas faecium aeruginosa PE Gram-ujemne pałeczki niefermentujące należące do gatunku Psedomonas aeruginosa (pałeczki ropy błękitnej) są rozpowszechnione w przyrodzie i charakteryzują się opornością na działanie ekstremalnych warunków środowiska (4 43 C). Mogą być chorobotwórcze nie tylko dla ludzi, ale również roślin, owadów i zwierząt. W środowisku szpitalnym szybko nabywają oporność na antybiotyki. Ponadto mogą być niewrażliwe na niektóre powszechnie stosowane środki dezynfekcyjne. Wielooporne szczepy P. aeruginosa (MDRPa = multi-drug resistant Pseudomonas aeruginosa) wykazują oporność na 3 antybiotyki spośród takich jak: imipenem, ceftazydym, ciprofloksacyna, tobramycyna. Odpowiedzialne są za ok. 10% wszystkich szpitalnych zakażeń. Czynniki sprzyjające zakażeniu długa hospitalizacja wcześniejsza antybiotykoterapia (karbapenemy, cefalosporyny, aminoglikozydy, fluorochinolony) pobyt w OIT mechaniczna wentylacja, cewniki naczyniowe, tracheotomia choroba nowotworowa, chemioterapia mukowiscydoza przewlekła obturacyjna choroba płuc (POCHP) choroby hematologiczne zaburzenia odporności (AIDS, pacjenci po transplantacji) < 1% 1% do < 5% 5% do < 10% 10% do < 25% 25% do < 50% 50% brak danych lub <10 izolowanych nie zawiera Nie widoczne kraje: Liechtenstein Luxemburg Malta Odsetek Pseudomonas aeruginosa opornych na karbapenemy izolowanych z zakażeń inwazyjnych /EARS-Net, 2013/ Chorobotwórczość zapalenie płuc (VAP) zakażenia układu moczowego zakażenia ran, zwłaszcza oparzeniowych bakteriemia/posocznica zapalenie gałki ocznej zapalenie rogówki zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i ropień mózgu zakażenie wewnątrzbrzuszne u pacjentów po zabiegach chirurgicznych zakażenia kości i stawów 15

16 Przeżywalność w środowisku wilgotnym od 6 godzin do 16 miesięcy Drogi transmisji w szpitalu ręce personelu sprzęty medyczne używane przez wielu pacjentów Źródła zakażenia w szpitalu chory środowisko wilgotne (nawilżacze, nebulizatory, ssaki, wanny do hydroterapii, zakraplacze i krople do oczu wielokrotnego użytku, soczewki, woda destylowana, płyny infuzyjne, kremy do rąk, antyseptyki) skażone endoskopy optyczne inkubatory Produkty o potwierdzonej skuteczności Surfanios Premium Surfa`safe Aniospray Quick Aniosgel 85 NPC Aniosyme Prime Aniosyme X3 Aniosyme DD1 Aniosept Activ Anioxyde 1000 Aseptanios AD 16

17 Enterococcus Enterobacteriaceae faecium E Za zakażenia szpitalne odpowiedzialne są nie tylko pałeczki z gatunku Klebsiella pneumoniae, ale również inne gatunki/rodzaje z rodziny Enterobacteriaceae, takie jak Escherichia coli, Enterobacter spp., Proteus spp. oraz Serratia spp., Citrobacter spp. Pałeczki Gram-ujemne kolonizują jamę nosowo-gardłową, dolny odcinek przewodu pokarmowego człowieka. Problemem jest narastanie oporności na antybiotyki wśród fermentujących pałeczek Gram- -ujemnych. Oporność determinowana jest syntezą β-laktamaz - klasycznych i o rozszerzonym spektrum substratowym - ESBL (extended- -spectrum beta-lactamases) oraz karbapenemaz. Pierwszy raport o Enterobacteriaceae produkujących karbapenemazy został opublikowany w 1993 roku, a w ostatniej dekadzie CPE (Carbapenemase-producing enterobacteriae)(cre; carbapenem-resistant enterobacteriae) stały się zagrożeniem zdrowia publicznego na całym świecie. W Polsce już w 2009 r. opublikowano zalecenia diagnostyczne dotyczące KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase), a kilka miesięcy później zalecenia odnośnie kontroli zakażeń ( W Europie w 2013 roku 6 krajów zgłosiło rozprzestrzenienie międzyregionalne i występowanie endemiczne CPE, a w 2015 roku już 13 krajów. BAKTERIE WRAŻLIWE penicylina beta-laktamazy (TEM, SHV) beta-laktam +inhibitor beta-laktamazy cefalosporyny AmpC; ESBL (TEM, CTX-M, OXA) karbapenemy ESBL 1983 r. MBL 1988 r. KPC 1996 r. OXA r. NDM r. W POLSCE KPC 2008 r. NDM r. OXA r. Czynniki sprzyjające zakażeniu bakteriami produkującymi ESBL przedłużająca się hospitalizacja pobyt w OIT rurki tracheotomijne, cewniki naczyniowe i moczowe, sondy dożołądkowe częste przyjmowanie antybiotyków cukrzyca podróże do krajów, gdzie jest wysoka częstość występowania szczepów ESBL immunosupresja Czynniki sprzyjające zakażeniu CPE płeć męska wiek powyżej 60 lat hospitalizacja w ciągu ostatniego roku podróże do krajów, gdzie jest wysoka częstość występowania szczepów CPE przewlekłe choroby schyłkowa niewydolność nerek nowotwór/chemioterapia karbapenemazy [(KPC, MBL (VIM, NDM-1)] 17

18 Źródła zakażenia w szpitalu bezobjawowi nosiciele zanieczyszczone środowisko szpitalne skażone sprzęty medyczne endoskopy klawiatura komputerów telefony komórkowe Escherichia coli < 1% 1% do < 5% 5% do < 10% 10% do < 25% 25% do < 50% 50% brak danych lub <10 izolowanych nie zawiera Drogi transmisji w szpitalu ręce personelu zanieczyszczony sprzęt medyczny skażone otoczenie pacjenta Produkty o potwierdzonej skuteczności Surfanios Premium Surfa`safe Aniosgel 85 NPC Aniosyme Prime Aniosyme X3 Anioxyde 1000 Aniosept Activ Aseptanios AD Odsetek Escherichia coli opornych na karbapenemy izolowanych z zakażeń inwazyjnych /EARS-Net, 2013/ < 1% 1% do < 5% 5% do < 10% 10% do < 25% 25% do < 50% 50% brak danych lub <10 izolowanych nie zawiera Odsetek Escherichia coli opornych na cefalosporyny III generacji, fluorochinolony i aminoglikozydy izolowanych z zakażeń inwazyjnych /EARS-Net, 2013/ Chorobotwóczość E. coli bakteriemie/posocznice zakażenia układu moczowego zakażenia ran szpitalne zapalenia płuc zapalenie otrzewnej zakażenia skóry i tkanek miękkich noworodkowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych 18

19 Klebsiella pneumoniae < 1% 1% do < 5% 5% do < 10% 10% do < 25% 25% do < 50% 50% brak danych lub <10 izolowanych nie zawiera Odsetek Klebsiella pneumoniae opornych na karbapenemy izolowanych z zakażeń inwazyjnych /EARS-Net, 2013/ < 1% 1% do < 5% 5% do < 10% 10% do < 25% 25% do < 50% 50% brak danych lub <10 izolowanych nie zawiera Odsetek Klebsiella pneumoniae opornych na cefalosporyny III generacji, fluorochinolony i aminoglikozydy izolowanych z zakażeń inwazyjnych /EARS-Net, 2013/ Przeżywalność w miejscach wilgotnych od kilku godzin do 2 lat na rękach do 120 minut Enterobacter spp. Za zakażenia szpitalne odpowiadają dwa gatunki: E. cloacae i E. aerogenes. Do selekcji szczepów opornych dochodzi w wyniku stosowania cefalosporyn lub penicylin z inhibitorami. Mogą być odpowiedzialne za bakteriemie (najczęściej u noworodków i starszych osób), zapalenia płuc (w tym VAP), zakażenia miejsc operowanych, ran oparzeniowych, zapalenie wsierdzia, zakażenie układu moczowego, zapalenie otrzewnej, ropnie wewnątrzbrzuszne, zapalenia kości i stawów, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zakażenia gałki ocznej. Proteus spp. Pałeczki z rodzaju Proteus wchodzą w skład mikrobiota przewodu pokarmowego. Mogą być odpowiedzialne za zakażenia układu moczowego i urosepsis, szczególnie u pacjentów cewnikowanych i po zabiegach na drogach moczowych, zakażenia wewnątrzbrzuszne, zakażenia ran, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Chorobotwórczość K. pneumoniae posocznice (odcewnikowe) zapalenia płuc zakażenia układu moczowego ropnie wątroby zapalenie otrzewnej zapalenie dróg żółciowych zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych 19

20 Postępowanie Postępowanie w przypadku pacjentów zakażonych lub podejrzanych o zakażenie wieloopornymi bakteriami Gram-ujemnymi (mdrgno) /opracowano na podstawie Wilson APR. et al. Prevention and control of multi-drug-resistant Gram-negative bacteria: recommendations from a Joint Working Party. Journal of Hospital Infection 2016; 92:S1eS44/ BADANIA PRZESIEWOWE Obowiązkowo 1. Pacjenci z grup ryzyka powinni być poddawani przesiewowej ocenie wymazów z odbytu oraz z ran w kierunku nosicielstwa Enterobacteriaceae produkujących karbapenemazy. 2. Wszyscy pacjenci przeniesieni z jednostek (oddziałów, szpitali) lub z historią pobytu w ciągu poprzedzającego roku w placówkach opieki zdrowotnej ze znanym endemicznym występowaniem Enterobacteriaceae wytwarzających karbapenemazy powinni podlegać badaniu przesiewowemu. 3. Badanie przesiewowe w kierunku opornego na karbapenemy Acinetobacter baumannii (CRAb) oraz MDR Psuedomonas aeruginosa (MDRPa) wszystkich pacjentów jest wymagane w przypadku opanowywania epidemii. 4. W przypadku kolejnych zakażeń wywołanych przez oporne na karbapenemy Enterobacteriaceae u pacjentów w oddziale, należy podejmować standardowe środki zaradcze do kontroli nad zakażeniami (SICPs; standard infection control precautions). Środki zaradcze powinny podlegać monitoringowi i być wspierane poprzez przypominanie o nich personelowi medycznemu. Badania przesiewowe pacjentów niezidentyfikowanych jako nosiciele powinno być powtarzane co tydzień oraz w momencie ich wypisu z jednostki, w której stwierdzono obecność tych bakterii, aż do momentu stwierdzenia braku nowych przypadków przez okres powyżej 7 dni. Warunkowo 1. Pacjenci, u których poprzednio wyhodowano oporne na karbapenemy bakterie lub inne MDR bakterie Gram-ujemne powinni podlegać badaniu przesiewowemu w momencie przyjęcia do szpitala. 2. Pacjenci przyjmowani do oddziałów intensywnej opieki medycznej (OIT) oraz do oddziałów długoterminowej opieki medycznej ze względu na wysokie ryzyko kolonizacji drobnoustrojami odpornymi na karbapenemy. 3. W przypadku pacjentów z grup wysokiego ryzyka zalecany jest aktywny proces przesiewowy, a nie retrospektywna ocena wyników posiewów. W przypadku badania przesiewowego w kierunku MDR Enterobacteriaceae i P.aeruginosa powinny być pobierane wymazy z odbytu/próbki stolca, a gdy pacjent jest zacewnikowany - próbki moczu. W przypadku badania przesiewowego w kierunku Acinetobacter spp. powinny być pobierane wymazy ze skóry, mocz (u pacjentów zacewnikowanych) lub wydzielina drzewa oskrzelowego (u pacjentów zaintubowanych). 20

21 NADZÓR 1. Wszystkie wyizolowane bakterie Gramujemne powinny mieć oznaczoną wrażliwość na meronem (minimum); dodatkowo bakterie z rodziny Enterobacteriaceae powinny być oceniane w kierunku oporności na cefodoxim, a Pseudomonas spp. na ceftazydym. 2. U wszystkich pacjentów, u których wykryto obecność Gram-ujemnych bakterii produkujących karbapenemazy należy zebrać dokładny wywiad dotyczący podróży w ostatnim roku, szczególnie do krajów o znanym ryzyku endemicznego występowania MDRGNO. 3. Każda jednostka opieki zdrowotnej powinna mieć dostęp do laboratorium mikrobiologicznego z szerokim zakresem możliwości wykrywania i raportowania wszystkich Gram-ujemnych MDR drobnoustrojów przy rutynowym pobieraniu próbek od pacjentów oraz przeprowadzania testów przesiewowych z możliwością uzyskania wyniku w ciągu <48h (zalecenie warunkowe). ZAPOBIEGANIE TRANSMISJI 1. Pacjentów skolonizowanych/zakażonych MDRGNO należy odizolować, zachowując następujący priorytet izolacji: - Enterobacteriaceae oporne na karbapenemy - A. baumannii oporne na karbapenemy - Klebsiella spp. produkujące ESBL - P. aeruginosa wytwarzające karbapenemazy - E. coli ESBL - inne Enterobacteriaceae produkujące ESBL - Enterobacteriaceae AmpC 2. Gdzie jest to możliwe, należy zastosować jednoosobowe izolatki (z węzłem sanitarnym) dla pacjentów z zakażeniami/ kolonizacją MDRGNO. Optymalnie izolacja kontaktowa powinna obowiązywać podczas całego ich pobytu w szpitalu. 3. Jeśli nie jest dostępna odpowiednia ilość sal chorych, pacjentów należy kohortować zgodnie z lokalną oceną ryzyka. 4. W trakcie opieki nad pacjentami z MDRGNO należy stosować jednorazowe rękawiczki oraz fartuchy ochronne. 5. Higiena dłoni jest wymagana przed i po bezpośrednim kontakcie z pacjentem, po kontakcie z płynami ciała, śluzówkami i nienaruszoną skórą, po kontakcie z bezpośrednim otoczeniem pacjenta, a także niezwłocznie po zdjęciu rękawic ochronnych. 6. Konieczna jest kontrola przestrzegania higieny rąk przez cały personel, gdy stosowane jest kohortowanie pacjentów. ŚRODOWISKO I CZYSZCZENIE 1. Badanie przesiewowe środowiska powinno być rozważone przy niewytłumaczalnym rozprzestrzenieniu MDRGNO lub przy istnieniu potencjalnego jednego źródła epidemii. 2. Skażony sprzęt medyczny powinien być czyszczony (m.in. pozbycie się wydzielin z dróg oddechowych) z dala od bezpośredniej bliskości łóżka pacjenta, w wytyczonym do tego zlewie, a nie w zlewie służącym do mycia rąk. 3. W przypadku stwierdzenia zwiększenia częstości kolonizacji lub zakażeń u pacjentów szczepami P.aeruginosa, w tym MDR, należy ocenić ryzyko zakażenia zgodnie z lokalnymi planami bezpieczeństwa wody, w celu podjęcia decyzji o zainstalowania filtrów lub wymiany kranów. 21

22 4. Końcowa dezynfekcja sal, w których przebywali pacjenci z MDRGNO powinna być przeprowadzona z użyciem podchlorynu sodu, w celu zapobiegnięcia transmisji bakterii do nowo przyjmowanych pacjentów. 5. Para wodna z nadtlenku wodoru powinna być rozważona jako dodatkowa opcja dezynfekcyjna stosowana po oczyszczeniu opuszczonych pomieszczeń/sal. 6. Rutynowe stosowanie selektywnej dekontaminacji jamy ustnej lub przewodu pokarmowego nie jest zalecane w celu kontroli nad Gram-ujemnymi bakteriami MDR. stwierdzenie CPE przy przyjęciu do szpitala stwierdzenie NDM w badaniu przesiewowym do 48h (2 badania dwa kolejne dni) pacjent z innej placówki, w której stwierdzono NDM pacjent CPE w wywiadzie w ciągu ostatniego roku Pomimo, że teoretycznie wiemy, co należy robić, aby ograniczyć antybiotykooporność bakterii, w praktyce mamy wręcz do czynienia z narastaniem oporności wśród bakterii, pojawianiem się nowych mechanizmów oporności i co najgorsze wyselekcjonowały się bakterie oporne na wszystkie antybiotyki (PDR). Świat może stanąć w obliczu epidemii wywołanej przez bakterie ekstremalnie czy całkowicie oporne na antybiotyki. Czarny scenariusz przedstawiony w USA przewiduje, że jeżeli nie zostaną podjęte radykalne kroki, w 2050 roku na świecie może być 50 milionów zgonów rocznie z powodu zakażeń wywołanych przez XRB. Jedynym sposobem na niedopuszczenie do takiej sytuacji jest racjonalne stosowanie antybiotyków i wzmożenie środków kontroli zakażeń na każdym etapie hospitalizacji. Należy mieć nadzieję, że personel zatrudniony w szpitalu zrozumie problem i włączy się w działania. Zakażenia XRB mogą przecież dotknąć również nas lub naszych bliskich. ZAKAŻENIE OBJAWOWE izolacja kontaktowa do uzyskania ujemnych wyników (dwa w odstępie 48h) lub do końca hospitalizacji badania przesiewowe od pacjentów z Sali po 48-72h i co tydzień (max 3 badania) jeśli antybiotykoterapia badania po 3 dniach od jej wprowadzenia i co tydzień założenie karty zakażenia szpitalnego zgłoszenie do PSSE (ZLK) sprawdzenie przez ZKZSz zasad izolacji i raport miesięczny do PSSE KOLONIZACJA NOSICIELSTWO izolacja kontaktowa do czasu uzyskania ujemnych wyników (dwa w odstępie 48h) lub do końca hospitalizacji badania przesiewowe od pacjentów z Sali po 48-72h i co tydzień (max 3 badania) jeśli antybiotykoterapia badania po 3 dniach od jej wprowadzenia i co tydzień założenie karty czynnika alarmowego zgłoszenie do PSSE (ZLB) sprawdzenie przez ZKZSz zasad izolacji i raport miesięczny do PSSE jeśli więcej niż 1 przypadek 22

23 przypadek CPE/NDM Dodatni test NP (Nordmann-Poirel) Dodatni wynik w badaniu genetycznym dla karbapenemaz pierwszy izolat od danego pacjenta do Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Lekowrażliwości Drobnustrojów (KORLD) stwierdzenie CPE w trakcie pobytu w szpitalu (>48h od przyjęcia) postępowanie po wypisaniu pacjenta z CPE ZAKAŻENIE OBJAWOWE izolacja kontaktowa do końca hospitalizacji badania przesiewowe pacjentów hospitalizowanych w tym samym oddziale >48h (co tydzień przez miesiąc; jeśli nie ma nowego przypadku koniec badań) badania przesiewowe u pacjentów wysokiego ryzyka kolonizacji (długotrwale hospitalizowani i poddani antybiotykoterapii) raz w tygodniu przez kolejne 2 miesiące założenie karty zakażenia szpitalnego zgłoszenie do PSSE (ZLK) sprawdzenie przez ZKZSz zasad izolacji i raport miesięczny do PSSE KOLONIZACJA NOSICIELSTWO izolacja kontaktowa do końca hospitalizacji badania przesiewowe pacjentów hospitalizowanych w tym samym oddziale >48h (co tydzień rzez miesiąc; jeśli nie ma nowego przypadku koniec badań) badania przesiewowe wysokiego ryzyka kolonizacji (długotrwale hospitalizowani poddani antybiotykoterapii) raz w tygodniu przez kolejne 2 miesiące założenie karty czynnika alarmowego zgłoszenie do PSSE (ZLB) sprawdzenie przez ZKZSz zasad izolacji i raport miesięczny do PSSE umieszczenie informacji o stwierdzeniu CPE w karcie informacyjnej/ wypisowej przeprowadzenie analizy pochodzenia szczepu i informacja do ośrodka, z którego pacjent został przekazany pisemna informacja dla pacjenta i rodziny o zasadach postępowania wskazane badania na ustąpienie nosicielstwa szczepu CPE miesiąc po ostatnim badaniu ustąpienie nosicielstwa, gdy nie stwierdzono szczepu w co najmniej dwóch badaniach wymazu z odbytu i w jednym badaniu genetycznym lub nie stwierdzono szczepu w co najmniej trzech posiewach wykonanych w odstępie >48h od poprzedniego 23

24 Preparaty o potwierdzonej skuteczności na Powierzchnie Surfanios Premium Surfa`safe Aniospray Quick NOWOŚĆ! NOWOŚĆ! Preparat do dezynfekcji i mycia wszystkich zmywalnych dużych powierzchni, wyrobów medycznych oraz wyposażenia. Spektrum biobójcze: bakteriobójczy, prątkobójczy, grzybobójczy, wirusobójczy Dodatkowe badania bakteriobójcze: Enterococcus faecium VRE, Staphylococcus aureus MRSA, Acinetobacter baumannii ESBL, Enterobacter aerogenes ESBL, Enterobacter cloacae ESBL, Escherichia coli ESBL, Klebsiella pneumoniae ESBL, Salmonella enteritidis, Listeria monocytogenes 4b Stężenie i czas działania: 0,25 % 15 minut Gotowy do użycia preparat w postaci delikatnej piany do dezynfekcji i mycia powierzchni oraz wyposażenia. Spektrum biobójcze: bakteriobójczy, prątkobójczy, grzybobójczy i wirusobójczy Dodatkowe badania bakteriobójcze: Enterococcus faecium VRE, Staphylococcus aureus MRSA, Acinetobacter baumannii ESBL, Enterobacter aerogenes ESBL, Enterobacter cloacae ESBL, Enterobacter OXA 48, Escherichia coli ESBL, Escherichia coli KPC, Klebsiella pneumoniae ESBL, Klebsiella pneumoniae KPC, Klebsiella pneumoniae OXA 48, Legionella pneumophila, Salmonella enteritidis, Listeria monocytogenes 4b Czas działania: od 3 minut Preparat alkoholowy do szybkiej dezynfekcji wyrobów medycznych oraz małych i trudnodostępnych powierzchni. Spektrum biobójcze: bakteriobójczy, prątkobójczy, grzybobójczy i wirusobójczy Dodatkowe badania bakteriobójcze: Staphylococcus aureus MRSA, Acinetobacter baumannii ESBL Czas działania: od 30 sek. 24

25 wielooporne szczepy szpitalne Ręce Narzędzia Aniosgel 85 NPC Aniosyme Prime Aniosyme X3 NOWOŚĆ! NOWOŚĆ! NOWOŚĆ! Alkoholowo wodny żel o właściwościach tiksotropowych do higienicznej i chirurgicznej dezynfekcji rąk metodą wcierania. Spektrum biobójcze: bakteriobójczy, prątkobójczy, grzybobójczy i wirusobójczy Dodatkowe badania bakteriobójcze: Enterococcus faecium VRE, Staphylococcus aureus MRSA, Acinetobacter baumannii ESBL, Enterobacter aerogenes ESBL, Enterobacter cloacae ESBL, Escherichia coli ESBL, Klebsiella pneumonia ESBL, Salmonella enteritidis, Listeria monocytogenes 4b Higieniczna dezynfekcja rąk: 3 ml 30 sekund Chirurgiczna dezynfekcja rąk: 3 ml 45 sekund, czynność powtórzyć Gotowy do użycia, trójenzymatyczny preparat w pianie do zwilżania i wstępnej dezynfekcji zanieczyszczonych narzędzi chirurgicznych i innych wyrobów medycznych. Spektrum biobójcze: bakteriobójczy, prątkobójczy, drożdżakobójczy i wirusobójczy Dodatkowe badania bakteriobójcze: Enterococcus faecium VRE, Staphylococcus aureus MRSA, Acinetobacter baumannii ESBL, Enterobacter cloacae OXA 48, Escherichia coli OXA 48, Klebsiella pneumoniae OXA 48, Salmonella choleraesuis Czas działania: od 5 minut Trójenzymatyczny preparat do mycia i dezynfekcji narzędzi, endoskopów i innych wyrobów medycznych. Spektrum biobójcze: bakteriobójczy, drożdżakobójczy i wirusobójczy Dodatkowe badania bakteriobójcze: Enterococcus faecium VRE, Staphylococcus aureus MRSA, Acinetobacter baumannii ESBL, Enterobacter cloacae OXA 48, Escherichia coli OXA 48, Klebsiella pneumoniae OXA 48 Stężenie i czas działania: 0,5 % 5 minut 25

26 Narzędzia Aniosyme DD1 Aniosept Activ Anioxyde 1000 Trójenzymatyczny preparat do mycia i dezynfekcji narzędzi, endoskopów i innych wyrobów medycznych. Spektrum biobójcze: bakteriobójczy, prątkobójczy, drożdżakobójczy i wirusobójczy Dodatkowe badania bakteriobójcze: Enterococcus faecium VRE, Staphylococcus aureus MRSA, Acinetobacter baumannii ESBL, Listeria monocytogenes Stężenie i czas działania: 0,5 % 5 minut Preparat sporobójczy w proszku do dezynfekcji i mycia endoskopów, narzędzi i innych wyrobów medycznych. Spektrum biobójcze: bakteriobójczy, prątkobójczy, grzybobójczy, wirusobójczy, sporobójczy Dodatkowe badania bakteriobójcze: Enterococcus faecium VRE, Staphylococcus aureus MRSA, Acinetobacter baumannii ESBL Stężenie i czas działania: mycie i dezynfekcja: 0,5% - 15 minut, 1%-30 minut dezynfekcja wysokiego poziomu: 2% - 15 minut, 1% - 60 minut, 0,5% - 90 minut Preparat sporobójczy do dezynfekcji endoskopów i innych wyrobów medycznych. Spektrum biobójcze: bakteriobójczy, prątkobójczy, grzybobójczy, wirusobójczy, sporobójczy Dodatkowe badania bakteriobójcze: Enterococus faecium VRE, Staphylococcus aureus MRSA, Enterobacter aerogenes ESBL, Enterobacter cloacae ESBL, Escherichia coli ESBL, Klebsiella pneumoniae ESBL Stężenie i czas działania: gotowy do użycia - 5 minut 26

27 Zamgławianie Tabela skuteczności preparatów Aseptanios AD Preparat sporobójczy do dezynfekcji powierzchni i wyposażenia pomieszczeń metodą zamgławiania za pomocą urządzenia AEROSEPT COMPACT 250. Spektrum biobójcze: bakteriobójczy, prątkobójczy, grzybobójczy, wirusobójczy, sporobójczy Dodatkowe badania bakteriobójcze: Enterococcus faecium VRE, Staphylococcus aureus MRSA, Acinetobacter baumannii ESBL, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli BLSE, Enterobacter cloacae BLSE RĘCE POWIERZCHNIE NARZĘDZIA ZAMGŁAWIANIE Aseptanios AD Anioxyde 1000 Aniosept Activ E. faecium VRE S. aureus MRSA A. baumannii ESBL K. pneumoniae ESBL K. pneumoniae OXA 48 K. pneumoniae KPCR E. coli ESBL E. coli OXA 48 E. aerogenes ESBL E. cloacae ESBL E. cloacae OXA 48 Aniosyme DD1 Aniosyme X3 Aniosyme Prime Aniospray Quick Surfa`safe Surfanios Premium Aniosgel 85 NPC 27

28