Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej. 1. Załatw sprawę elektronicznie Nie dotyczy. 2. Załączniki Wniosek o dofinansowanie

Transkrypt

1 Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej Procedura zewnętrzna nr MOPS-37 Dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych na wniosek osób niepełnosprawnych zamieszkałych na terenie Gminy Miejskiej Kraków. 1. Załatw sprawę elektronicznie Nie dotyczy 2. Załączniki Wniosek o dofinansowanie 3. Wersja w języku migowym Nie dotyczy 4. Sprawę załatwia Dział Rehabilitacji Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Krakowie, ul. Józefińska 14, Kraków, tel , dr@mops.krakow.pl 5. Dokumenty od wnioskodawcy 1) Wniosek o dofinansowanie (formularz wniosku stanowi załącznik do procedury). 2) Kopia orzeczenia potwierdzającego niepełnosprawność (oryginał do wglądu) Wnioskodawcy w zakresie dysfunkcji narządu ruchu (należy przez to rozumieć dysfunkcję stanowiącą podstawę wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności).w przypadku osób niepełnosprawnych z dysfunkcją narządu ruchu, która nie jest przyczyną wydania orzeczenia dotyczącego niepełnosprawności, ale jest konsekwencją ujętych w orzeczeniu schorzeń o charakterze neurologicznym symbol orzeczenia: 10-N lub całościowych zaburzeń rozwojowych symbol orzeczenia: 12-C oraz z dysfunkcją wzroku: symbol orzeczenia 04-O, mogą zostać pozytywnie zweryfikowane pod względem formalnym pod warunkiem, że Wnioskodawca dołączy do wniosku zaświadczenie lekarza specjalisty potwierdzające, iż następstwem schorzeń, stanowiących podstawę orzeczenia jest dysfunkcja narządu ruchu. W przypadku orzeczeń wydanych przez inny organ (np. ZUS), zaświadczenie lekarskie winno być wystawione przez lekarza specjalistę (ortopedę, reumatologa, neurologa, chirurga) potwierdzającego schorzenia powodujące utrudnienia w poruszaniu się. 3) Aktualne zaświadczenie lekarskie wystawione przez lekarza specjalistę o specjalizacji adekwatnej do rodzaju niepełnosprawności, której wniosek dotyczy wystawione czytelnie i w języku polskim, zawierające informację o rodzaju posiadanych schorzeń utrudniających poruszanie się zgodnie z załącznikiem nr 1 do wniosku (o którym mowa w pkt. 1) z uwzględnieniem pkt. 2. 4) Kopie orzeczeń o niepełnosprawności (oryginał do wglądu) osób mieszkających wspólnie z wnioskodawcą. 5) Kopie (oryginał do wglądu) aktualnych dokumentów potwierdzających tytuł prawny do lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych: akt notarialny lub umowa najmu na czas nieokreślony. 6) Kopia (oryginał do wglądu) dokumentu potwierdzającego stałe zameldowanie w miejscu realizacji przedsięwzięcia. 7) Pisemna zgoda właściciela/właścicieli budynku/lokalu na wykonanie robót we wnioskowanym zakresie (ze szczególnym uwzględnieniem wyrażenia zgody na wolną przestrzeń kąpielową z odpływem liniowym oraz wspornikiem kotary z kotarą).

2 8) Szkic pomieszczeń, których dotyczy likwidacja barier architektonicznych (z podaniem ich wymiarów, obecnego i projektowanego układu funkcjonalnego). 9) Kopia pełnomocnictwa lub odpis postanowienia sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego (oryginał do wglądu) w przypadku, gdy osoba niepełnosprawna działa przez pełnomocnika lub opiekuna prawnego. Dokumenty wymienione w pkt. 2, 6, 9 procedury nie będą wymagane w przypadku gdy wynikające z nich fakty lub stan prawny są znane organowi z urzędu lub są możliwe do ustalenia w oparciu o: bazę danych Ośrodka lub rejestrów publicznych, do których Ośrodek ma dostęp elektroniczny, wymianę informacji z innym podmiotem publicznym, dokumenty urzędowe przedstawione przez wnioskodawcę. 6. Opłaty Postępowanie nie podlega opłatom. 7. Forma załatwienia Umowa cywilnoprawna na dofinansowanie, a w przypadku negatywnego rozpatrzenia wniosku, decyzja administracyjna o odmowie dofinansowania. 8. Termin załatwienia Zgodnie z terminami obowiązującymi w kodeksie postępowania administracyjnego, nie wcześniej jednak niż po otrzymaniu z PFRON informacji o wysokości środków oraz po podjęciu przez Radę Miasta Krakowa uchwały w sprawie określenia rodzajów i wysokości środków PFRON przypadających według algorytmu w danym roku kalendarzowym na realizację zadań z zakresu rehabilitacji zawodowej i społecznej osób niepełnosprawnych w Gminie Miejskiej Kraków. 9. Dokumenty uzyskiwane w postępowaniu Dokumenty poświadczające fakt, że wnioskodawca ubiegający się o dofinansowanie nie ma zaległości wobec PFRON lub wnioskodawca ten nie był, w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku, stroną umowy o dofinansowanie ze środków PFRON, rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie tego wnioskodawcy. 10. Tryb odwoławczy Od decyzji administracyjnej o odmowie udzielenia dofinansowania wydanej przez Prezydenta Miasta Krakowa przysługuje prawo wniesienia odwołania do Samorządowego Kolegium Odwoławczego za pośrednictwem Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Krakowie, ul. Józefińska 14 w terminie 14 dni od dnia otrzymania decyzji. Odwołanie nie podlega opłatom. 11. Podstawa prawna 1) Art. 35a ust. 1 pkt. 7 lit. "d" ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 roku o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t.j. Dz. U. z 2011 r., Nr 127, poz. 721 z późn. zm.) 2) Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 roku w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (t.j. Dz. U. z 2015 roku, poz. 926), 3) Art. 104 ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2016r., poz. 23)

3 12. Informacje dodatkowe dla klienta 1) ZASADY DOFINANSOWANIA a) O dofinansowanie ze środków PFRON, na likwidację barier architektonicznych mogą ubiegać się osoby niepełnosprawne, jeżeli: rodzaj niepełnosprawności wymaga likwidacji barier architektonicznych ze względu na występujące trudności w poruszaniu się, poświadczone orzeczeniem o niepełnosprawności lub orzeczeniem o stopniu niepełnosprawności, w przypadku orzeczenia ZUS stosownym zaświadczeniem lekarskim wydanym przez lekarza specjalistę, udokumentują zameldowanie w lokalu, w którym stale zamieszkują, są właścicielami nieruchomości lub użytkownikami wieczystymi albo uzyskają zgodę właściciela budynku mieszkalnego na planowany zakres prac. b) Wysokości dofinansowania ustala się na poziomie do 95% zakwalifikowanych prac. c) Wysokość dofinansowania nie może przekraczać kwoty całkowicie zakwalifikowanych prac. 2) ZASADY ROZPATRYWANIA WNIOSKÓW. a) Pracownik merytoryczny prowadzący sprawę dokonuje weryfikacji wniosku pod kątem formalnym. W przypadku stwierdzenia braków/uchybień w złożonym wniosku, w terminie 10 dni od daty złożenia wniosku informuje pisemnie Wnioskodawcę o stwierdzonych brakach/uchybieniach i wzywa do ich usunięcia. Nie usunięcie stwierdzonych braków, w wyznaczonym terminie skutkuje pozostawieniem wniosku bez rozpatrzenia. b) Po zakwalifikowaniu wniosku pod względem formalnym pracownicy MOPS: przeprowadzają wizję lokalną w miejscu zamieszkania, dokonują szczegółowej weryfikacji zakresu wnioskowanych robót zgodnie z obowiązującymi zasadami przyznawania dofinansowania w danym roku budżetowym oraz indywidualnymi potrzebami Wnioskodawcy, dokonują obmiaru pomieszczeń i wykonują dokumentację przebiegu wizji (m.in. sporządzenie nagrań, fotografii lub filmów), sporządzają protokół z przeprowadzonej wizji. c) Na podstawie złożonego wniosku oraz protokołu z wizji lokalnej pracownik merytoryczny opracowuje kalkulację kosztorysową sporządzoną przez Inspektora Nadzoru Budowlanego zgodnie z katalogiem nakładów rzeczowych, kwalifikuje zakres prac objętych dofinansowaniem w zakresie o którym mowa pkt. 3 z wyłączeniem ppkt. a, b, d w części dotyczącej okna oraz ppkt. e. W pozostałych przypadkach (dotyczy ppkt a,b,d w części dotyczącej okna oraz ppkt. e) Wnioskodawca przedstawia fakturę proforma lub kosztorys ofertowy opracowany zgodnie z Katalogiem Nakładów Rzeczowych (KRN), który zostanie zweryfikowany przez Inspektora Nadzoru Budowlanego. d) Wnioskodawca otrzymuje pisemną informację o zakwalifikowanym zakresie rzeczowym prac i wysokości dofinansowania. Wnioskodawca zostanie zobowiązany do udzielenia pisemnej informacji w terminie 30 dni od daty otrzymania pisma, między innymi w zakresie: oświadczenia woli o akceptacji przedstawionego zakresu prac oraz kwoty dofinansowania, terminu rozpoczęcia i zakończenia prac, oświadczenia, że będzie osobiście zlecać i nadzorować roboty, lub przedłożenia pełnomocnictwa inwestora zastępczego lub inspektora nadzoru budowlanego.

4 e) Po dostarczeniu ww. dokumentów i ich weryfikacji następuje podpisanie umowy na dofinansowanie prac. f) Przekazanie dofinansowania następuje po wykonaniu prac i przeprowadzeniu kontroli przez pracowników MOPS oraz dostarczeniu przez Wnioskodawcę: umowy z wykonawcą posiadającym uprawnienia w zakresie robót remontowobudowlanych, dowodu uiszczenia kwoty udziału własnego w formie stosownej adnotacji wykonawcy na fakturze lub dowodu wpłaty. protokołu bezusterkowego odbioru końcowego zleconych robót, podpisanego przez Wnioskodawcę i wykonawcę robót, opatrzonego przez Wnioskodawcę klauzulą Prace w zakresie finansowanym ze środków PFRON zostały w całości wykonane. Nie wnoszę zastrzeżeń co do ilości i jakości wykonywanych robót. rachunku/faktury wystawionej na Wnioskodawcę przez wykonawcę robót, z terminem płatności nie krótszym niż 30 dni od daty jej wystawienia. Wyżej wymienioną dokumentację Wnioskodawca zobowiązany jest dostarczyć nie później niż w terminie 14 dni od dnia zakończenia prac. g) MOPS nie ponosi odpowiedzialności z tytułu nie wykonania lub nienależytego wykonania umowy przez wykonawcę robót. W szczególności z tytułu ich wad i za powstałe w związku z tym szkody, opóźnienia oraz wykonanie prac niezgodnie z wymogami określonymi w przepisach ustawy prawo budowlane. h) W przypadku przekroczenia kosztów robót remontowo budowlanych ponad wysokość przyznanego dofinansowania, Wnioskodawca pokrywa je ze środków własnych. 3) Proponowany katalog rzeczowy urządzeń, robót lub innych czynności, jakie mogą być objęte dofinansowaniem na wniosek osoby niepełnosprawnej lub jej opiekuna: Wszystkie prace budowlane prowadzone przez wnioskodawcę winny być realizowane zgodnie z wymogami ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz z późn. zm.) oraz rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z dnia 12 kwietnia 2002 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać budynki i ich usytuowanie (Dz. U. z 2015r. poz. 1422). a) Budowa pochylni dla osób niepełnosprawnych ruchowo umożliwiająca samodzielne poruszanie się, w przypadku gdy zastosowanie innych rozwiązań z uwagi na warunki techniczne jest nie możliwe. b) Zakup i montaż podnośników, platform schodowych, wind przyściennych i innych urządzeń do transportu pionowego, w przypadku, gdy zastosowanie urządzeń alternatywnych ze względu na wysokie koszty lub warunki techniczne nie jest możliwe. W przypadku platformy przyschodowej, wind przyściennych i innych urządzeń do transportu, sprzęt musi bezpośrednio wychodzić z miejsca zamieszkania wnioskodawcy. c) Dostosowanie elementów poszczególnych pomieszczeń w celu samodzielnego funkcjonowania w następującym zakresie: - zakup i montaż umywalki wraz baterią umywalkową o szerokości nie mniejszej niż 60 cm (pod umywalką obowiązuje wolna przestrzeń), - wymiana wanny na wolną przestrzeń kąpielową z profilowaną powierzchnią najazdową zapewniającą przestrzeń manewrową z panelem prysznicowym jej wymiary nie mogą być mniejsze niż 100 x 110 cm,ze spadkiem 1-2 % w kierunku odpływu,

5 - zakup i montaż wspornika kotary z kotarą, (przy montażu należy zachować obszar powierzchni manewrowej nie mniejszy niż powierzchnia wolnej przestrzeni kąpielowej czyli 100x110 cm), - ułożenie okładziny ściennej z płytek ceramicznych w niezbędnym zakresie, bezpośrednio związanym z likwidacją barier architektonicznych, dotyczy wyłącznie miejsc sanitarnych, tj. powierzchni kąpielowej, powierzchni umywalkowej - łączna powierzchnia właściwa oraz buforowa okładziny ściennej, - likwidacja progu i przygotowanie podłoża oraz ułożenie posadzki z materiałów antypoślizgowych płytki ceramiczne nie szkliwione. Antypoślizgowość to zdolność posadzki do przeciwdziałania poślizgowi na określonej powierzchni. Klasa antypoślizgowości wyrażana jest symbolem R (od R11 do R 13). Im większa wartość tego parametru, tym płytka jest bardziej antypoślizgowa. Podczas kontroli należy przedłożyć dokument, potwierdzający użycie materiałów antypoślizgowych, potwierdzony w punkcie zakupu materiałów, - likwidacja progu i przygotowanie podłoża oraz ułożenie posadzki z materiałów antypoślizgowych - panele antypoślizgowe. Antypoślizgowość to zdolność posadzki do przeciwdziałania poślizgowi na określonej powierzchni. Podczas kontroli należy przedłożyć atesty i certyfikaty, potwierdzające użycie materiałów antypoślizgowych. Atest powinien zawierać informację o klasie twardości dopuszczalna klasa twardości od AC3 oraz informacje, że panele zostały pokryte warstwą antypoślizgową lub lakierem matowym antypoślizgowym), - likwidacja progu i przygotowanie podłoża oraz ułożenie posadzki z materiałów antypoślizgowych - wykładzina antypoślizgowa. Antypoślizgowość to zdolność posadzki do przeciwdziałania poślizgowi na określonej powierzchni. Podczas kontroli należy przedłożyć atesty i certyfikaty, potwierdzające użycie materiałów antypoślizgowych. - zakup i montaż poręczy zakup i montaż poręczy (pochwyt prosty 30 cm sztuk 1; pochwyt prosty 60 cm sztuk 1; pochwyt kątowy 30x60 cm sztuk 1; pochwyt łukowy stały 60 cm sztuk 1; pochwyt łukowy składany 60 cm sztuk 1), - zakup i montaż siedziska prysznicowego dostosowanego i zamontowanego indywidualnie do potrzeb osoby niepełnosprawnej, - zakup siedziska wannowego regulowanego dostosowanego indywidualnie do potrzeb osoby niepełnosprawnej, - zakup i montaż miski ustępowej (podwieszanej lub stawianej dostosowanej i zamontowanej indywidualnie do potrzeb osoby niepełnosprawnej, - zakup i montaż deski sedesowej dostosowanej dla osób niepełnosprawnych (deska ma być twarda i stabilna o kształcie owalnym lub w kształcie litery U ); d) W przypadku osób poruszających się przy pomocy wózka inwalidzkiego: - poszerzenie otworu drzwiowego oraz montaż drzwi wewnętrznych; drzwi do łazienki powinny otwierać się na zewnątrz pomieszczenia, mieć co najmniej szerokość 0,8 m i wysokość 2 m w świetle ościeżnicy, a w dolnej części - otwory o sumarycznym przekroju nie mniejszym niż 0,022 m 2 dla dopływu powietrza, - montaż drzwi zewnętrznych; drzwi powinny mieć szerokość 0,9 m i wysokość 2 m w świetle ościeżnicy, - poszerzenie otworu drzwiowego otwór drzwiowy w świetle ościeżnicy powinny mieć szerokość 0,9 m i wysokość 2 m, - dostosowanie stolarki okiennej i drzwi balkonowych z obniżonymi okuciami (maksymalna wysokość klamek od poziomu posadzki 120 cm; w przypadku drzwi balkonowych dodatkowo zabezpieczenie drzwi przed uderzeniem podstopnicą wózka do wysokości nie mniejszej niż 40 cm od poziomu posadzki, w przypadku montażu szyby hartowanej należy przedłożyć certyfikat), - obniżenie gniazd elektrycznych, wyłączników światła i innych, - wykonanie i montaż odbojników.

6 e) Dla osób z dysfunkcją narządu wzroku, stanowiącą powód wydania orzeczenia o niepełnosprawności, przy dokonaniu likwidacji barier w pomieszczeniach uwzględnia się wykonanie odpowiedniego doświetlenia pomieszczenia, oznakowanie lokalu i ciągów komunikacyjnych. 4) W związku z długotrwałym procesem realizacji i rozliczeń przedsięwzięć w zakresie prac budowlanych i dostosowawczych, wnioski należy składać w terminie nie później niż do 30 sierpnia danego roku budżetowego. Opracował: Jarosław Wójtowicz Data: Zaopiniował: Radca Prawny Monika Małgorzata Konior-Czarnota Data: Zatwierdził: Z-ca Dyrektora Jolanta Chrzanowska Data:

7 Załącznik do procedury MOPS-37 Nr sprawy: DR/613./.../..., WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH NA WNIOSEK OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAMIESZKAŁYCH NA TERENIE GMINY MIEJSKIEJ KRAKÓW Niniejszy wniosek jest załącznikiem do procedury MOPS-37 określającej podstawowe prawa i obowiązki stron przy realizacji niniejszego zadania. Procedura dostępna jest na stronie internetowej wywieszona w gablotach w siedzibie MOPS przy ul. Józefińskiej 14 parter lub dostępna w punkcie informacyjnym w pokoju nr 10. CZĘŚĆ A. WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY (OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ)... syn/córka... imię (imiona) i nazwisko imię ojca seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty nr PESEL... miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... dokładny adres nr kodu poczta... nr tel./faxu (z nr kier.)... II. DANE DOTYCZĄCE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO (DLA MAŁOLETNIEGO WNIOSKODAWCY), OPIEKUNA PRAWNEGO LUB PEŁNOMOCNIKA...syn/córka... imię (imiona) i nazwisko imię ojca seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty nr PESEL...miejscowość... ulica...nr domu...nr lokalu... dokładny adres nr kodu poczta.... powiat... województwo...:... nr tel./faxu (z nr. kier.)... III. POSIADANE PRZEZ WNIOSKODAWCĘ ORZECZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Proszę wpisać rodzaj posiadanego orzeczenia 1

8 , IV. SYTUACJA MIESZKANIOWA WNIOSKODAWCY 1. osoba samotna 2. osoba zamieszkująca samotnie 3. osoba zamieszkująca z rodziną 4. osoba zamieszkująca z osobami nie spokrewnionymi 5. osoba samotna objęta pomocą w formie usług opiekuńczych: - instytucjonalna* - sąsiedzka* V. OPIS BUDYNKU I MIESZKANIA 1. budynek jednorodzinny*, wielorodzinny prywatny*, wielorodzinny komunalny*, wielorodzinny spółdzielczy*, inne* budynek parterowy*, piętrowy*, mieszkanie na... (proszę podać kondygnację) 3. przybliżony wiek budynku lub rok budowy... VI. PRZEDMIOT I CEL DOFINANSOWANIA WNIOSKUJĘ O DOFINANSOWANIE: (PROSZĘ PODAĆ WYKAZ PLANOWANYCH ROBÓT/ZAKUPÓW) W CELU: Przewidywany łączny koszt. VII. MIEJSCE REALIZACJI, TERMIN ROZPOCZĘCIA I PRZEWIDYWANY CZAS REALIZACJI... (proszę podać adres)... (proszę podać termin rozpoczęcia i czas realizacji) VIII. KWOTA WNIOSKOWANEGO DOFINANSOWANIA (NIE WIĘCEJ NIŻ 95% WARTOŚCI) cyframi:... IX. INFORMACJA O OGÓLNEJ WARTOŚCI DOTYCHCZAS PONIESIONYCH NAKŁADÓW PRZEZ WNIOSKODAWCĘ NA REALIZACJĘ ZADANIA (PROSZĘ PODAĆ KWOTĘ PONIESIONYCH PRZEZ WNIOSKODAWCĘ NAKŁADÓW NA REALIZACJĘ ZADANIA DO KOŃCA MIESIĄCA POPRZEDZAJĄCEGO MIESIĄC, W KTÓRYM SKŁADANY JEST WNIOSEK ORAZ DOTYCHCZASOWE ŹRÓDŁA FINANSOWANIA LUB PROSZĘ WPISAĆ NIE DOTYCZY ) Wartość:... Źródła finansowania:... 2

9 , X. INFORMACJA O INNYCH ŻRÓDŁACH FINANSOWANIA ZADANIA (PROSZĘ PODAĆ CZY UZYSKAŁ PAN/PANI DODATKOWE ŚRODKI NA LIKWIDACJĘ BARIER ARCHITEKTONICZNYCH Z IINNYCH ŹRÓDEŁ (NP. OD SPONSORA, FUNDACJI, SPÓŁDZIELNI MIESZKANIOWEJ). Wartość:... Źródła finansowania:... XI. OŚWIADCZENIA OŚWIADCZAM, ŻE W OKRESIE OSTATNICH TRZECH MIESIĘCY ŚREDNI MIESIĘCZNY DOCHÓD, W ROZUMIENIU PRZEPISÓW O ŚWIADCZENIACH RODZINNYCH, PODZIELONY PRZEZ LICZBĘ OSÓB WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM WYNIÓSŁ...ZŁ LICZBA OSÓB POZOSTAJĄCYCH WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM... UPRZEDZONA/Y O ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ WYNIKAJĄCEJ Z ART , 2 I 3 KODEKSU KARNEGO ZA PODANIE INFORMACJI NIEZGODNYCH Z PRAWDĄ OŚWIADCZAM, ŻE DANE ZAWARTE WE WNIOSKU SĄ ZGODNE ZE STANEM FAKTYCZNYM. O ZMIANACH ZAISTNIAŁYCH PO ZŁOŻENIU WNIOSKU ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ POINFORMOWAĆ W CIĄGU 14 DNI. JESTEM ŚWIADOMA/Y ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA ZŁOŻENIE FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA. OŚWIADCZAM, ŻE WYRAŻAM ZGODĘ NA UMIESZCZENIE I PRZETWARZANIE MOICH DANYCH OSOBOWYCH, W BAZIE DANYCH MIEJSKIEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ DLA POTRZEB NIEZBĘDNYCH PODCZAS REALIZACJI, ZADAŃ USTAWOWYCH ZGODNIE Z USTAWĄ Z DNIA 29 SIERPNIA 1997 ROKU O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH (DZ. U. z 2002 R. NR 101, POZ. 926, Z PÓŹN. ZM.). OŚWIADCZAM, ŻE NIE MAM ZALEGŁOŚCI WOBEC PFRON ORAZ W CIĄGU TRZECH LAT PRZED ZŁOŻENIEM WNIOSKU NIE BYŁEM/AM STRONĄ UMOWY O DOFINANSOWANIE ZE SRODKÓW FUNDUSZU I ROZWIĄZANEJ Z PRZYCZYM LEŻĄCYCH PO MOJEJ STRONIE. OŚWIADCZAM ŻE NIE PONIOSŁAM/EM ŻADNYCH KOSZTÓW REALIZACJI ZADANIA (ZAKUP MATERIAŁÓW, ROZPOCZĘCIE PRAC ITP) PRZED DNIEM ZŁOŻENIA WNIOSKU ORAZ NIE PONIOSĘ ICH DO DNIA ZAWARCIA UMOWY Z MOPS W KRAKOWIE. OŚWIADCZAM, ŻE POSIADAM ŚRODKI WŁASNE NA REALIZACJĘ PRZEDSIĘWZIĘCIA. OŚWIADCZAM, ŻE ZAPOZNAŁEM(AM) SIĘ Z ZASADAMI UDZIELANIA POMOCY W RAMACH ZADANIA (PROCEDURA MOPS NR 37). OŚWIADCZAM, IŻ WYRAŻAM ZGODĘ NA PRZEPROWADZENIE WIZJI LOKALNEJ/KONTROLI W MIEJSCU REALIZACJI ZADANIA ORAZ NA REJESTRACJĘ I UTRWALANIE PRZEBIEGU WIZJI/KONTROLI (M.IN. SPORZĄDZANIE NAGRAŃ, FOTOGRAFII LUB FILMÓW). Uzyskałam/em dofinansowanie ze środków PFRON, w tym za pośrednictwem Oddziału PFRON (jeżeli tak proszę podać nr zawartej umowy, cel, datę przyznania dofinansowania oraz stan rozliczenia w przeciwnym wypadku proszę wpisać Nie uzyskałem żadnego dofinansowania ze środków PFRON ).... (data i podpis Wnioskodawcy*, Przedstawiciela ustawowego* Opiekuna prawnego* Pełnomocnika*) * niewłaściwe skreślić 3

10 , CZĘŚĆ B. WYPEŁNIA PRACOWNIK MOPS Wymagane załączniki do wniosku Załączniki: 1. Kopia orzeczenia potwierdzającego niepełnosprawność 2. Aktualne zaświadczenie lekarskie, wystawione czytelnie i w języku polskim zawierające informację o rodzaju posiadanych schorzeń utrudniających poruszanie się zgodnie z załącznikiem nr 1 do wniosku. W przypadku osób niepełnosprawnych z dysfunkcją narządu ruchu, która nie jest przyczyną wydania orzeczenia dotyczącego niepełnosprawności, ale jest konsekwencją ujętych w orzeczeniu schorzeń o charakterze neurologicznym symbol orzeczenia: 10-N lub całościowych zaburzeń rozwojowych symbol orzeczenia: 12-C oraz z dysfunkcją wzroku: symbol orzeczenia 04-O, mogą zostać pozytywnie zweryfikowane pod względem formalnym pod warunkiem, że Wnioskodawca dołączy do wniosku zaświadczenie lekarza specjalisty potwierdzające, iż następstwem schorzeń, stanowiących podstawę orzeczenia jest dysfunkcja narządu ruchu. W przypadku orzeczeń wydanych przez inny organ (np. ZUS), zaświadczenie lekarskie winno być wystawione przez lekarza specjalistę (ortopedę, reumatologa, neurologa, chirurga), potwierdzającego schorzenia powodujące utrudnienia w poruszaniu się. 3. Kopia orzeczeń o niepełnosprawności innych osób zamieszkujących wspólnie z Wnioskodawcą. 4. Kserokopia aktualnego dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych: akt notarialny lub umowa najmu na czas nieokreślony. 5. Kopia dokumentu potwierdzającego stałe zameldowanie w miejscu realizacji przedsięwzięcia. 6. Pisemna zgoda właściciela/właścicieli budynku na wykonanie robót we wnioskowanym zakresie (ze szczególnym uwzględnieniem wyrażenia zgody na wolną przestrzeń kąpielową z odpływem liniowym oraz wspornikiem kotary z kotarą). 7. Szkic pomieszczeń, których dotyczy likwidacja barier architektonicznych (z podaniem ich wymiarów, obecnego i projektowanego układu funkcjonalnego). 8. Kopia pełnomocnictwa lub odpis postanowienia sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego (oryginał do wglądu) w przypadku, gdy osoba niepełnosprawna działa przez pełnomocnika lub opiekuna prawnego. Załączono tak/nie Dokumenty wymienione w pkt. 1, 5, 8 procedury nie będą wymagane w przypadku gdy wynikające z nich fakty lub stan prawny są znane organowi z urzędu lub są możliwe do ustalenia w oparciu o: bazę danych Ośrodka lub rejestrów publicznych, do których Ośrodek ma dostęp elektroniczny, wymianę informacji z innym podmiotem publicznym, dokumenty urzędowe przedstawione przez wnioskodawcę. PODPIS I PIECZĘĆ PRACOWNIKA MOPS. 4

11 załącznik do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych na wniosek osób niepełnosprawnych zamieszkałych na terenie Gminy Miejskiej Kraków,... Stempel zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej..., dnia... miejscowość ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE wydane dla potrzeb PFRON likwidacja barier architektonicznych (prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim) 1. Imię i nazwisko Pacjenta... Data urodzenia... Miejsce zamieszkania. 2. Na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdza się, że niepełnosprawność ruchowa pacjenta dotyczy (proszę zakreślić właściwe pole ): leżący nie będący w stanie poruszać się na wózku inwalidzkim, nawet przy pomocy osób trzecich poruszający się na wózku inwalidzkim poruszający się przy pomocy balonika, trójnogu lub kul łokciowych Protezy: -kończyn górnych - kończyn dolnych 5

12 , niepełnosprawność narządu wzroku Pacjenta: - niedowidzący - niewidomy Schorzenia Pacjenta utrudniające poruszanie się: Uwagi dodatkowe: