This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 Kwart.Ortop. 2013, 2, str. 154,ISSN ZASTOSOWANIE SZWU WEDŁUG MA-GRYFFITHA W CAŁKOWITYCH PODSKÓRNYCH USZKODZENIACH ŚCIĘGNA ACHILLESA. OCENA WYNIKÓW LECZENIA USING MA-GRYFFITH SUTURE FOR TOTAL SUBCUTANEOUS ACHILLES TENDON INJURIES. EVALUATION OF TREATMENT Grzegorz Jerzakowski 1, Piotr Zawadzki 1, Michał Gorczyca 1, Marek Chrzanowski 1, Sławomir Gałęcki 2 1 Oddział Chirurgii Urazowej i Ortopedii,7 Szpitala Marynarki Wojennej w Gdańsku-Oliwie 2 Zakład Fizjoterapii Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Koninie Streszczenie: W pracy analizie poddaliśmy wyniki operacyjnego leczenia 13 pacjentów (11mężczyzn i 2 kobiety) z podskórnym przerwaniem ścięgna Achillesa przy zastosowaniu szwu według Ma-Gryffitha używanego w naszym ośrodku. W okresie pooperacyjnym stosowano unieruchomienie gipsowe oraz but unieruchamiający typu Walker przez 6-12 tygodni, po usunięciu którego wdrażano program rehabilitacji. W zdecydowanej większości uzyskano bardzo dobre wyniki. W ocenie posłużono się skalą oceny funkcjonalnej Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgii Stawu Skokowego i Stopy (AOFAS) oraz ankietą stworzoną na potrzeby poniższego badania. Średni okres powrotu do aktywności zawodowej wynosił około 6 miesięcy. Summary: We analyzed therapeutic results of surgical treatment of 13 patients (11 men and 2 women) suffering from subcutaneous rupture of the Achilles tendon. We utilized Ma- Gryffith suture technique practiced on a regular basis in our surgical center. In the postoperative period (6-12 weeks) immobilization of the leg was achieved by application of plaster and orthosis type Walker. After removing plaster and Walker orthosis, a rehabilitation program was introduced. The vast majority of cases produced very good results. To assess the patients we used functional evaluation scale of the American Orthopedic Foot and Ankle Society (AOFAS) and a questionnaire created for this research. The average full recovery period was 6 months. Słowa klucze: ścięgno Achillesa, zerwanie, leczenie operacyjne, unieruchomienie gipsowe.

2 Kwart.Ortop. 2013, 2, str. 155,ISSN Key words: Achilles tendon, rupture, surgical treatment, plaster immobilization Wstęp Moda na prowadzenie tzw. zdrowego trybu życia, szczególnie w krajach rozwijających się w znaczący sposób wpływa na zwiększenie liczby urazów ścięgna Achillesa w ostatnim czasie. Najczęściej dzieje się tak za przyczyną osób okazjonalnie podejmujących intensywną aktywność ruchową (weekend warriors), często bez jakiegokolwiek wcześniejszego przygotowania do wysiłku fizycznego[1]. Ścięgno Achillesa stanowi wspólne ścięgno mięśnia brzuchatego łydki, mięśnia płaszczkowatego oraz mięśnia podeszwowego[2]. Jest ono największym i zarazem najsilniejszym ścięgnem w obrębie ciała ludzkiego. Przyjmuje się,że dopiero siła przekraczająca 4000N[3] jest w stanie spowodować przerwanie ciągłości ścięgna Achillesa, a mimo to stosunkowo często dochodzi do jego rozerwania. Przerwanie ciągłości ścięgna Achillesa może być spowodowane działaniem bezpośredniego urazu otwartego przecięcia ścięgna, jednak znacznie częściej dochodzi do jego rozerwania na skutek urazu pośredniego[1,3,4,5,6,7,8]. W większości przypadków uszkodzenie ścięgna dotyka jego obszaru o osłabionej odporności mechanicznej będącej efektem wcześniejszych zmian degeneracyjnych powstałych na tle przewlekłych zmian zapalnych, sumujących się mikrourazów oraz zaburzeń ukrwienia[9,10]. Z innych czynników wpływających na zwiększone ryzyko wystąpienia zerwania ścięgna Achillesa należy wymienić [9,10,11,12]:, sterydoterapię doustną i w iniekcjach, stosowanie fluorochinolonów, czynniki genetyczne, angiopatie, niewydolność nerek, reumatyczne zapalenie stawów, toczeń jak również wcześniejsze kontralateralne zerwanie tego ścięgna. Opisano wiele mechanizmów urazu prowadzących do uszkodzenia ścięgna Achillesa[5,6,7,11,12,13]. Najczęściej zerwanie następuje jako efekt nagłego, nieoczekiwanego zgięcia grzbietowego stopy podczas skurczu mięśnia brzuchatego łydki (potknięcie się w wyniku wpadnięcia stopy w dziurę w ziemi) lub silnego zgięcia podeszwowego stopy podczas wyprostu w stawie kolanowym[2,13,14,15,16]. W leczeniu rozerwanego ścięgna Achillesa można wyróżnić metody nieoperacyjne i operacyjne (techniki : otwarte, małoinwazyjne, alkerkórne ) oraz pomocnicze/dodatkowe[17] (kinezyterapia,fizykoterapia). Każda z metod terapii ma swoje wady i zalety[18,19,20,21,22,23,24,25,26], a decyzja co do wyboru rodzaju leczenia powinna być rozpatrywana w każdym przypadku klinicznym indywidualnie. W 1977 roku Ma G.W. oraz Gryffith T.G. z Wojskowego Centrum Medycznego w Honolulu na Hawajach opracowali i opisali małoinwazyjny sposób leczenia zerwań ścięgna Achillesa metodą szwu podskórnego[27,28]. Pionierem tej metody leczenia uszkodzeń ścięgna Achillesa w Polsce byli J. Niedziółka i W. Kulik[29].Celem pracy jest ocena wyników leczenia podskórnych uszkodzeń ścięgna Achillesa z zastosowaniem szwu wg. Ma-Gryffitha w oparciu o pacjentów leczonych tą techniką w Oddziale Chirurgii Urazowej i Ortopedii 7 Szpitala MW w Gdańsku.

3 Kwart.Ortop. 2013, 2, str. 156,ISSN Materiał i metodyka W okresie od roku w Oddziale Chirurgii Urazowej i Ortopedii 7 Szpitala Marynarki Wojennej w Gdańsku metodą małoinwazyjną tj. szwu podskórnego wg. Ma- Gryffitha operowanych było 31 osób z powodu całkowitego rozerwania ścięgna Achillesa. Z pośród wymienionych, na listowne lub telefoniczne zaproszenia na badanie zgłosiło się 13 pacjentów (11-mężczyzn, 2-kobiety), co stanowi 41% ogółu. U dziewięciu chorych w grupie badanej uraz dotyczył kończyny prawej, u czterech kończyny lewej. Średni wiek w którym u chorych doszło do urazu wynosił 34 lata (najmłodsza osoba-27 lat, najstarsza-57 lat). Średni czas pomiędzy zabiegiem, a badaniem kontrolnym wyniósł 24,4 miesiące i wahał się od 12 do 48 miesięcy. U wszystkich chorych zabieg operacyjny wykonano w ciągu 72 godzin od urazu. Przed rozpoczęciem leczenia wszystkich pacjentów poddano badaniu fizykalnemu podczas którego potwierdzono zerwanie ścięgna. Na badanie to składało się: test Thompsona (brak zgięcia podeszwowego stopy podczas ucisku na łydkę), badanie palpacyjne ścięgna Achillesa z wyczuwalną przerwą jego ciągłości, niezdolność do stania na palcach kończyny po urazie, potwierdzenie całkowitego uszkodzenia ścięgna Achillesa w USG. Postępowanie pooperacyjne polegało na zastosowaniu unieruchomienia gipsowego podudziowego lub stopowo-udowego w ustawieniu końskim, tj. zgięciu podeszwowym 15⁰-20⁰ w stawie skokowo goleniowym. Unieruchomienie w sposób ciągły utrzymywano przez okres 4-6 tygodni, po czym zastępowano go ortezą typu walker na okres 2-6 tygodni zdejmując ją na okres fizykoterapii i kinezyterapii. Podczas całego okresu unieruchomienia kończyny standardowo stosowano profilaktykę p/zakrzepową. Badanie kontrolne obejmowało ocenę funkcji stopy zaproponowaną przez Amerykańskie Towarzystwo Ortopedyczne Stopy i Stawu skokowego[7]. Technika operacyjna: Zabiegi przeprowadzano na sali operacyjnej w znieczuleniu przewodowym w czterech przypadkach lub miejscowym w dziewięciu przypadkach. Chory układany był na brzuchu. Kończyna operowana leżała płasko na poziomie tułowia, stabilizowana przez asystę operacyjną w zgięciu podeszwowym w stawie skokowo-goleniowym. Naprawę ścięgna wykonywano stosując technikę szwu podskórnego wg. Ma i Grffitha.

4 Kwart.Ortop. 2013, 2, str. 157,ISSN Rysunek 1. Schemat szwu wg, Ma Gryffitha-etap pierwszy Rysunek 2. Schemat szwu wg, Ma Gryffitha-etap drugi

5 Kwart.Ortop. 2013, 2, str. 158,ISSN Rysunek 3. Schemat szwu wg, Ma Gryffitha-etap trzeci Rysunek 4. Schemat szwu wg, Ma Gryffitha-etap czwarty

6 Kwart.Ortop. 2013, 2, str. 159,ISSN Rysunek 5. Schemat szwu wg, Ma Gryffitha-etap piąty Do zespolenia kikutów ścięgna używano nici Ethibond 2. Szwy zawiązywano pod dużym napięciem w ustawieniu stopy operowanej kończyny tzw. końskim tj. w zgięciu podeszwowym 15-20⁰ w stawie skokowo-goleniowym. Kończynę operowaną bezpośrednio po zabiegu unieruchamiano w opatrunku gipsowym: gips stopowoudowy-8 chorych, gips stopowo-goleniowy-5 chorych. Postępowanie pooperacyjne: W pierwszej dobie po zabiegu w opatrunku gipsowym wycinano okienko celem zmiany opatrunku. Pacjenci po leczeniu operacyjnym przebywali na oddziale szpitalnym przez okres 1 do 5 dni, średnio 3 dni. W tym czasie chorych pionizowano i uczono poruszać się o kulach łokciowych. Opatrunek gipsowy zdejmowano między 4,a 6 tygodniem zastępując go na okres doleczania (fizykoterapia) ortezą typu walker na okres 2-6 tygodni. Podczas całego okresu unieruchomienia kończyny standardowo stosowano profilaktykę p/zakrzepową. Po tym czasie włączano intensywny program rehabilitacji. Całkowity okres leczenia chorych i powrotu do pełnej sprawności wynosił średnio 6 miesięcy. Wyniki U jednego pacjenta w okresie bezpośrednio po usunięciu unieruchomienia wystąpiło powikłanie w postaci wtórnego zerwania ścięgna. Chory ten bezpośrednio po zdjęciu

7 Kwart.Ortop. 2013, 2, str.160,issn opatrunku gipsowego zaprzestał leczenia w poradni przyszpitalnej i jak wynika z przeprowadzonego wywiadu niestosował się do zaleceń lekarskich (pełne obciążanie operowanej kończyny, prowadzenie samochodu, zaniechanie rehabilitacji). U jednej osoby mimo stosowania profilaktyki p/zakrzepowej wystąpiła żylna choroba zakrzepowo-zatorowa kończyn dolnych. Dodatkowo u 2 chorych z uzyskanym bardzo dobrym wynikiem czynnościowym leczenia utrzymywała się niewielkiego stopnia niedoczulica stopy w zakresie unerwienia części dystalnej nerwu udowo-goleniowego. Nie przeszkadzała ona jednak badanym w normalnej aktywności. Aktywność lokomocyjna bez wsparcia ortopedycznego została uzyskana u wszystkich przebadanych chorych po okresie 12 tygodni. Powrót do aktywności dnia codziennego zajął średnio 6 miesięcy, podobnie jak powrót do pracy zarobkowej. 12 z 13 badanych pacjentów na pytanie z ankiety : czy jesteś zadowolony z wyniku zabiegu? odpowiedziało twierdząco, jedna osoba odpowiedziała: trudno powiedzieć, co najprawdopodobniej wynika z faktu wystąpienia u niej wtórnego zerwania ścięgna. Na inne pytanie z ankiety: jak Pan/Pani zniosła zabieg, gdzie 1-oznacza bardzo źle, 10- bardzo dobrze 100% badanych zaznaczyło wynik w przedziale 8-10, bez względu na rodzaj znieczulenia. U żadnego z badanych pacjentów zmniejszenie obwodu łydki kończyny operowanej w najszerszym miejscu nie przekraczało 1,5 cm względem kończyny nie operowanej. Celem obiektywizacji wyników leczenia posłużono się dodatkowo skalą zaproponowaną przez Amerykańskie Towarzystwo Ortopedyczne Stopy i Stawu Skokowego. Średni wynik punktowy w skali AOFAS wynosi 93,4. Mediana wyniku punktowego przebadanej grupy w skali AOFAS wynosi 95. Wnioski 1.Rekonstrukcja ścięgna Achillesa przy użyciu szwu według Ma Gryffitha jest metodą godną polecenia ze względu na małą inwazyjność i prostotę zabiegu. 2. Leczenie operacyjne metodą szwu podskórnego zerwania ścięgna Achillesa wymaga od chorego pełnej współpracy w okresie rehabilitacji. 3. Rekonstrukcja ścięgna Achillesa przy użyciu szwu według Ma Gryffitha jest podobnie tolerowana przez pacjentów bez względu na rodzaj znieczulenia. Piśmiennictwo 1. Jozsa L., Kvist M., Balint B.S., et al.: The role of recreational sport activity in Achilles tendon rupture. A clinical, pathomechanical and sociological study of 292 cases. Am J Sports Med. 1989, 17: DiGiovanni C.W., Greisberg J.: Foot and Ancle: Core Knowledge in Orthopedics, 16/pages: Świerczyński R.: Krytyczna ocena odległych wyników leczenia operacyjnego podskórnych przerwań ścięgna piętowego. Praca doktorska. Akademia Medyczna Warszawa, Wolff K.S., Wibmer A.G., Binder H., Grissmann T., Heinrich K., Schauer S., Nepp R., Rois S.: The avascular plane of the Achilles tendon: A quantitative

8 Kwart.Ortop. 2013, 2, str. 161,ISSN anatomic and angiographick approach and a base for a possible new treatment option after rupture. Eur. J Radiol Mar Beskin I.L., Sanders R.A., Hunter S.C., et al.: Surgical repair of Achilles tendon ruptures. Am J Sports Med. 1987, 15: Bradley J.P., Tibone J.E.: Percutaneous and open surgical repairs od Achilles tendon ruptures. A comparative study. Am J Sports Med. 1990, 18: Fernandez-Fairen M., Gimeno C.: Augmented repair of Achilles tendon ruptures. Am J Sports Med. 1997, 25: Jozsa L., Kvist M., Balint B.S., et al.: The role of recreational sport activity in Achilles tendon rupture. A clinical, pathomechanical and sociological study of 292 cases. Am J Sports Med. 1989, 17: Astrom M., Rausing A. (1995):Chronic Achilles tendinopathy. A survey of surgical and histopathologic findings. Clin Orthop Relat Res 316: Hugate R., Pennypacker J., Saunders M. et al. (2004) The effects of intratendinous and retrocalcaneal intrabursal injections of corticosteroid on biomechanical properties of rabbit Achilles tendons. J Bone Joint Surg Am 86- A(4): Nyyssonen T., Luthje P., Krőger H. The increasing incidence and difference in sex distribution of Achilles tendon rupture in Finland in Scand. J Surg 2008; 97: Astrom M. Partial rupture in chronic Achilles tendinopathy, A retrospective analysis of 342 cases. Acta Orthop Scand 1998; 69: Assal M., Jung M. et al. (2002) Limited open repair of Achilles tendon ruptures: A technique with new instrument and findings of a prospective muticenter study. J Bone Joint Surg 84-A: Maffuli N. Rupture of the Achilles tendon. J Bone Joint Surg 1999; 81A: Inglis A.E., Scott W.N., Sculco T.P., Patterson A.H.: Ruptures of the tendo Achillis: an objective assessment of surgical and nonsurgical treatment. J Bone Surg 1976; 58-A: Bedaucha J.S., Lecestre P., Pelle B. et al. Ruptures du tendon d Achille : etude multicetrique de 282 cas revus. Med Chir Pied 1989; 5, G, Simopoulos C, Kokka A, Patsouris E. The influence of platelet-rich plasma on angiogenesis during the early phase of tendon healing. Foot Ankle Int 2009; 30: Borghi R., Oberlin P., Faure C. La rupture du tendon d Achille-traitement orthopedique ou traitement chirurgical. Rev Chir Orthop 1978, 44:

9 Kwart.Ortop. 2013, 2, str. 162,ISSN Ozkaya U., Parmaksizoglu A.S., Kabukcuoglu Y., Sokucu S., Basilgan S. Open minimally invasive Achilles tendon repair with early rehabilitation: functional results of 25 consecutive patients. Injury 2009; 40: Chiodo C.P., Den Hartog B. Surgical strategies: acute Achilles rupture-open repair. Foot Ankle Int 2008; 29: Chiodo C.P., Glazebrook M., Bluman E.M.,Cohen B.E., Femino J.E., Giza E., Watters W.C. 3rd, Goldberg M.J., Keith M., Haralson R.H. 3rd, Turkelson C.M., Wies J.L., Raymond L., Anderson S., Boyer K., Sluka P. Diagnosis and treatment of acute Achilles tendon rupture. J Am Acad Orthop Surg 2010; 18: Hohendorff B., Siepen W., Staub L. Treatment of acute Achilles tendon rupture: fibrin glue versus fibrin glue augmented with the plantaris longus tendon. J Foot Ankle Surg 2009; 48: Chiodo C.P, Glazebrook M., Bluman EM, Cohen B.E., Femino J.E., Giza E., Watters W.C. 3rd, Goldberg M.J., Keith M., Haralson R.H. 3rd, Turkelson C.M., Wies J.L., Hitchcock K., Raymond L., Anderson S., Boyer K., Sluka P. American Academy of Orthopaedic Surgeons clinical practice guideline on treatment of Achilles tendon rupture. J Bone Joint Surg Am 2010; 92: Nistor L. Surgical and non-surgical treatment of Achilles tendon rupture. A prospective randomised study. J Bone Joint Surg Am 1981; 63: Lui T.H. Surgical tip: Repair of acute Achilles rupture with Krackow suture through a 1.5 cm medial wound. Foot and Ankle Surgery 2010; 16: Nilsson-Helander K., Silbernagel K.G., Thomeé R., Faxén E., Olsson N., Eriksson B.I., Karlsson J. Acute achilles tendon rupture: a randomized, controlled study comparing surgical and nonsurgical treatments using validated outcome measures. Am J Sports Med 2010; 38: Ma GW, Griffith TG. Percutaneous repair of acute closed ruptured Achilles tendon: a new technique. Clin Orthop Relat Res 1977; 128: Lorkowski J., Hładki W.: Evaluation of results of minimal invasive surgical treatment of Achilles tendon rupture. OSTRY DYŻUR 2011 tom 4 numer 3-4: Niedziółka J.,Kulik W.: Leczenie zerwań ściegna Achillesa metoda Ma i Griffitha. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol. 1989, 54, s Adres do korespondencji: Grzegorz Jerzakowski Oddział Chirurgii Urazowej i Ortopedii