SZPITALNY ODDZIAŁ RATUNKOWY Kategoria czynności I

Transkrypt

1 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych SZPITALNY ODDZIAŁ RATUNKOWY Kategoria czynności I Lp. Nazwa procedury Kod produktu Kod procedury Cena dla pacjenta 1. Cewnikowanie pęcherza przez cewkę jednorazowe ,00 2. Założenie opatrunku na ranę - inne ,00 2 Bilirubina w moczu A09 wg cennika badań lab. 3 Morfologia krwi, z pełnym różnicowaniem granulocytów C55 wg cennika badań lab. 5. Białko C-reaktywne (CRP) I81 wg cennika badań lab. 6. Elektrokardiografia z 1 3 odprowadzeniami ,00 7. Elektrokardiografia z 12 lub więcej odprowadzeniami (z opisem) ,00 8. Usunięcie cewnika założonego na stałe z dróg moczowych ,00 9. Badanie ogólne moczu (profil) A01 wg cennika badań lab. 10. Białko w moczu A07 wg cennika badań lab. 11. Ciała ketonowe w moczu A11 wg cennika badań lab. 12. Ciężar właściwy moczu A12 wg cennika badań lab. 13. Erytrocyty/ hemoglobina w moczu A13 wg cennika badań lab. 14. Leukocyty w moczu A14 wg cennika badań lab. 15. Glukoza w moczu A15 wg cennika badań lab. 16. Krew utajona w kale A17 wg cennika badań lab. 17. Osad moczu A19 wg cennika badań lab. 18. Morfologia krwi 8-parametrowa C53 wg cennika badań lab. 19. Odczyn opadania krwinek czerwonych C59 wg cennika badań lab. 20. Czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) G11 wg cennika badań lab. 21. Czas krwawienia G15 wg cennika badań lab. 22. Czas krzepnięcia osocza po uwapnieniu G17 wg cennika badań lab. 23. Czas krzepnięcia pełnej krwi G19 wg cennika badań lab. 24. Czas protrombinowy (PT) G21 wg cennika badań lab. 25. Aminotransferaza alaninowa (ALT) I17 wg cennika badań lab. 26. Aminotransferaza asparaginianowa (AST) I19 wg cennika badań lab. 27. Bilirubina bezpośrednia I87 wg cennika badań lab. 28. Bilirubina całkowita I89 wg cennika badań lab. 29. Gamma glutamylotranspeptydaza (GGTP) L31 wg cennika badań lab. 30. Glukoza z krwi żylnej L43 wg cennika badań lab. 31. Kreatynina M37 wg cennika badań lab. 32. Mocznik N13 wg cennika badań lab. 33. Osmolarność N25 wg cennika badań lab. 34. Potas (K) N45 wg cennika badań lab. 35. Sód (Na) O35 wg cennika badań lab. 36. Porada lekarska, badanie lekarskie (podsumowujące) , Opieka pielęgniarki lub położnej , Badanie neurologiczne , Badanie ginekologiczne , Badanie palcem przetoki jelitowej , Płukanie ucha , Płukanie przewodów nosowych , Płukanie rogówki , Płukanie z usunięciem woskowiny , Usunięcie tamponady zębodołu , Wymiana cewnika założonego na stałe w drogach moczowych , Podanie antytoksyny przeciwtężcowej ,00

2 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych SZPITALNY ODDZIAŁ RATUNKOWY Kategoria czynności II Lp. Nazwa procedury * Kod produktu Kod procedury Cena dla pacjenta * W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt znieczulenia zgodnie z cennikiem 1. Tylna i przednia tamponada nosa przy krwotoku ,00 2 Szycie rany nosa ,00 3 Szycie rany wargi ,00 4. RTG krtani bez kontrastu (zdjęcia warstwowe) wg cennika diagnost. obrazowej 5. RTG czaszki w projekcji bocznej wg cennika diagnost. obrazowej 6. RTG czaszki w projekcji strzałkowej wg cennika diagnost. obrazowej 7. RTG czaszki w projekcji stycznej wg cennika diagnost. obrazowej 8. RTG twarzoczaszki celowane lub czynnościowe wg cennika diagnost. obrazowej 9. RTG czaszki celowane lub czynnościowe wg cennika diagnost. obrazowej 10. RTG kręgosłupa odcinka szyjnego przeglądowe wg cennika diagnost. obrazowej 11. RTG kręgosłupa odcinka szyjnego celowane lub czynnościowe wg cennika diagnost. obrazowej 12. RTG kręgosłupa odcinka piersiowego wg cennika diagnost. obrazowej 13. RTG kręgosłupa odcinka piersiowego celowane lub czynnościowe wg cennika diagnost. obrazowej 14. RTG kręgosłupa odcinka lędźwiowo-krzyżowego przeglądowe wg cennika diagnost. obrazowej RTG kręgosłupa odcinka lędźwiowo-krzyżowego celowane lub wg cennika diagnost. obrazowej czynnościowe 16. RTG płuc inne wg cennika diagnost. obrazowej 17. RTG śródpiersia wg cennika diagnost. obrazowej 18. RTG tchawicy wg cennika diagnost. obrazowej 19. RTG przełyku z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 20. RTG miednicy przeglądowe wg cennika diagnost. obrazowej 21. RTG miednicy celowane wg cennika diagnost. obrazowej 22. Fistulografia , RTG jamy brzusznej przeglądowe wg cennika diagnost. obrazowej 24. RTG jamy brzusznej inne wg cennika diagnost. obrazowej 25. RTG kości kończyny górnej celowane lub czynnościowe wg cennika diagnost. obrazowej 26. RTG kości kończyny dolnej celowane lub czynnościowe wg cennika diagnost. obrazowej 27. RTG łopatek wg cennika diagnost. obrazowej 28. USG tarczycy i przytarczyc wg cennika diagnost. obrazowej 29. USG naczyń szyi doppler wg cennika diagnost. obrazowej 30. USG przezczaszkowa doppler wg cennika diagnost. obrazowej 31. USG ślinianek wg cennika diagnost. obrazowej 32. USG przezciemiączkowa wg cennika diagnost. obrazowej 33. USG krtani wg cennika diagnost. obrazowej 34. USG łuku aorty wg cennika diagnost. obrazowej 35. USG piersi wg cennika diagnost. obrazowej 36. USG płuc wg cennika diagnost. obrazowej 37. USG śródpiersia wg cennika diagnost. obrazowej 38. USG klatki piersiowej wg cennika diagnost. obrazowej 39. USG przełyku wg cennika diagnost. obrazowej 40. USG przewodu pokarmowego - inne wg cennika diagnost. obrazowej 41. USG naczyń nerkowych doppler wg cennika diagnost. obrazowej 42. USG nerek, moczowodów, pęcherza moczowego wg cennika diagnost. obrazowej 43. USG układu moczowego inne wg cennika diagnost. obrazowej 44. USG brzucha i przestrzeni zaotrzewnowej wg cennika diagnost. obrazowej 45. USG gruczołu krokowego wg cennika diagnost. obrazowej 46. USG brzucha inne wg cennika diagnost. obrazowej 47. Badanie USG zakrzepicy żył głębokich wg cennika diagnost. obrazowej 48. USG naczyń kończyn górnych - doppler wg cennika diagnost. obrazowej 49. USG naczyń kończyn dolnych - doppler wg cennika diagnost. obrazowej 50. USG innych obszarów układu naczyniowego - doppler wg cennika diagnost. obrazowej 51. Diagnostyka USG macicy ciężarnej - pełna ,00

3 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych SZPITALNY ODDZIAŁ RATUNKOWY Kategoria czynności II Lp. Nazwa procedury * Kod produktu Kod procedury Cena dla pacjenta * W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt znieczulenia zgodnie z cennikiem 52. USG macicy nieciężarnej i przydatków , USG kończyn górnych lub dolnych wg cennika diagnost. obrazowej 54. USG stawów barkowych wg cennika diagnost. obrazowej 55. USG stawów łokciowych wg cennika diagnost. obrazowej 56. USG stawów rąk lub stawów stóp wg cennika diagnost. obrazowej 57. USG stawów biodrowych wg cennika diagnost. obrazowej 58. USG stawów kolanowych wg cennika diagnost. obrazowej 59. Kardiotokografia , Gazometria mieszanej krwi żylnej ,80 Wprowadzenie innej sondy do żołądka (nosowo-żołądkowej) w celu ,00 odbarczenia żołądka 62. Wymiana tamponady nosa , Usunięcie tamponady nosa , Usunięcie ciała obcego ze światła ucha bez nacięcia , Usunięcie ciała obcego ze światła nosa bez nacięcia , Usunięcie ciała obcego ze światła gardła bez nacięcia , Wstrzyknięcie/ infuzja elektrolitów , Wstrzyknięcie kortyzonu , Oznaczenie grupy krwi układu ABO i Rh E65 wg cennika badań lab. 70. Cholesterol całkowity I99 wg cennika badań lab. 71. Aspiracja ropnia paznokcia, skóry lub tkanki podskórnej , Aspiracja krwiaka paznokcia, skóry lub tkanki podskórnej ,00 Aspiracja nagromadzenia płynu surowiczego pod paznokciem, skórą lub ,00 tkanką podskórną 74. Usunięcie paznokcia, łożyska paznokcia lub obrąbka naskórkowego , Szycie pojedynczej rany skóry i tkanki podskórnej, długości do 4,0 cm , RTG przewodu nosowo-łzowego z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 77. RTG nosogardzieli bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 78. RTG gruczołów ślinowych bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 79. RTG okolicy tarczycy bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 80. RTG gruczołów ślinowych z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 81. RTG zatok nosa wg cennika diagnost. obrazowej 82. RTG nosa wg cennika diagnost. obrazowej 83. RTG twarzoczaszki przeglądowe wg cennika diagnost. obrazowej 84. RTG czaszki przeglądowe wg cennika diagnost. obrazowej 85. RTG żeber wg cennika diagnost. obrazowej 86. RTG mostka wg cennika diagnost. obrazowej 87. RTG obojczyków wg cennika diagnost. obrazowej 88. RTG klatki piersiowej wg cennika diagnost. obrazowej 89. USG transrektalne wg cennika diagnost. obrazowej 90. USG moszny w tym jąder i najądrzy wg cennika diagnost. obrazowej 91. Założenie szyny Kramera , Założenie innej szyny unieruchamiającej , Wymiana opatrunku gipsowego unieruchamiającego kończyny górnej , Wymiana opatrunku gipsowego unieruchamiającego kończyny dolnej , Wymiana opatrunku unieruchamiającego innej okolicy , Wymiana innego przyrządu unieruchamiającego , Wymiana tamponu lub drenu w ranie , Usunięcie szwów z głowy lub szyi , Usunięcie szwów z klatki piersiowej , Usunięcie innego przyrządu z dróg rodnych ,00

4 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych SZPITALNY ODDZIAŁ RATUNKOWY Kategoria czynności II Lp. Nazwa procedury * Kod produktu Kod procedury Cena dla pacjenta * W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt znieczulenia zgodnie z cennikiem 101. Usunięcie drenu zaotrzewnowego , Usunięcie drenu otrzewnowego , Usunięcie szwów z tułowia niesklasyfikowane gdzie indziej , Usunięcie klamry , Usunięcie gipsu okrężnego , Usunięcie longety , Usunięcie szwów z innej okolicy , Usunięcie ciała obcego ze światła jamy ustnej bez nacięcia , Usunięcie ciała obcego ze światła pochwy bez nacięcia , Usunięcie ciała obcego z przetoki sztucznej bez nacięcia , Usunięcie ciała obcego ze światła cewki moczowej bez nacięcia , Usunięcie ciała obcego bez nacięcia inne (bez RTG) , Usunięcie ciała obcego bez nacięcia inne + RTG ,00 zł + cena RTG 114. Usunięcie ciała obcego ze sromu bez nacięcia , Usunięcie ciała obcego z prącia/moszny bez nacięcia ,00 Usunięcie ciała obcego z tułowia, z wyjątkiem moszny, prącia lub sromu 116. bez nacięcia , Usunięcie ciała obcego z ręki bez nacięcia (bez RTG) , Usunięcie ciała obcego z ręki bez nacięcia (z RTG) ,00 zł + cena RTG Usunięcie ciała obcego z kończyny górnej, z wyjątkiem dłoni bez nacięcia (bez RTG) Usunięcie ciała obcego z kończyny górnej, z wyjątkiem dłoni bez nacięcia + RTG , ,00 zł + cena RTG 121. Usunięcie ciała obcego ze stopy bez nacięcia (bez RTG) , Usunięcie ciała obcego ze stopy bez nacięcia + RTG ,00 zł + cena RTG Usunięcie ciała obcego z nogi, z wyjątkiem stopy bez nacięcia 123. (bez RTG) ,00 Usunięcie ciała obcego z nogi, z wyjątkiem stopy bez nacięcia RTG ,00 zł + cena RTG 125. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego A03 wg cennika badań lab Badanie płynu z jamy ciała (opłucnej, otrzewnej) A05 wg cennika badań lab D-Dimer G49 wg cennika badań lab Fibrynogen (FIBR) G53 wg cennika badań lab Albumina I09 wg cennika badań lab Amylaza I25 wg cennika badań lab Amylaza trzustkowa I27 wg cennika badań lab Białko całkowite I77 wg cennika badań lab Białko całkowite, rozdział elektroforetyczny I79 wg cennika badań lab Bilirubina delta I90 wg cennika badań lab Bilirubina pośrednia I91 wg cennika badań lab Cholesterol HDL K01 wg cennika badań lab Cholesterol LDL K03 wg cennika badań lab Cholesterol wolny K05 wg cennika badań lab Fosfataza alkaliczna L11 wg cennika badań lab Fosfataza alkaliczna izoenzym kostny L13 wg cennika badań lab Fosfataza kwaśna całkowita L15 wg cennika badań lab Hemoglobina glikowana (HbA1c) L55 wg cennika badań lab Kinaza fosfokreatynowa (CK) M18 wg cennika badań lab Kinaza fosfokreatynowa izoenzym CK-MB (CKMB) M19 wg cennika badań lab Kinaza fosfokreatynowa, izoenzymy M21 wg cennika badań lab Kinaza fosfokreatynowa, izoformy M23 wg cennika badań lab Równowaga kwasowo-zasadowa (ph, pco2, po2, HCO3, BE) O29 wg cennika badań lab Triglicerydy O49 wg cennika badań lab.

5 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych SZPITALNY ODDZIAŁ RATUNKOWY Kategoria czynności II Lp. Nazwa procedury * Kod produktu Kod procedury Cena dla pacjenta * W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt znieczulenia zgodnie z cennikiem 149. Trijodotyronina całkowita (TT3) O51 wg cennika badań lab Trijodotyronina odwrotna (rt3) O53 wg cennika badań lab Trijodotyronina wolna (FT3) O55 wg cennika badań lab Troponina I O59 wg cennika badań lab Troponina T O61 wg cennika badań lab Tyroksyna całkowita (TT4) O67 wg cennika badań lab Tyroksyna wolna (FT4) O69 wg cennika badań lab Wapń zjonizowany (Ca2+) O75 wg cennika badań lab Wapń całkowity (Ca) O77 wg cennika badań lab Żelazo - całkowita zdolność wiązania (TIBC) O93 wg cennika badań lab Żelazo (Fe) O95 wg cennika badań lab Alkaloidy opium P05 wg cennika badań lab Amfetamina P07 wg cennika badań lab Barbiturany P13 wg cennika badań lab Diazepam P21 wg cennika badań lab Etylenowy glikol P27 wg cennika badań lab Etylobenzen P29 wg cennika badań lab Etylowy alkohol P31 wg cennika badań lab Hemoglobina tlenkowęglowa P41 wg cennika badań lab Kanabinoidy P44 wg cennika badań lab Kokaina P45 wg cennika badań lab Leki P49 wg cennika badań lab Lotne związki organiczne P51 wg cennika badań lab Meprobamat P55 wg cennika badań lab Metadon P57 wg cennika badań lab Zdjęcie rtg kręgosłupa - inne wg cennika diagnost. obrazowej 175. Badanie RTG jelit - inne wg cennika diagnost. obrazowej 176. RTG przewodu pokarmowego - inne wg cennika diagnost. obrazowej 177. Zdjęcie RTG przestrzeni zaotrzewnowej - inne wg cennika diagnost. obrazowej 178. Zdjęcie RTG kości barku i ramienia wg cennika diagnost. obrazowej 179. Zdjęcie RTG kości łokcia/przedramienia wg cennika diagnost. obrazowej 180. Zdjęcie RTG nadgarstka/dłoni wg cennika diagnost. obrazowej 181. RTG kości kończyny górnej - nieokreślone inaczej wg cennika diagnost. obrazowej 182. Zdjęcie RTG kości miednicy/biodra - inne wg cennika diagnost. obrazowej 183. Zdjęcie RTG uda/kolana/podudzia wg cennika diagnost. obrazowej 184. Zdjęcie RTG kostki/stopy wg cennika diagnost. obrazowej 185. RTG kości kończyny dolnej - nieokreślone inaczej wg cennika diagnost. obrazowej 186. RTG układu kostnego - nieokreślone inaczej wg cennika diagnost. obrazowej 187. Zdjęcie RTG - inne wg cennika diagnost. obrazowej 188. USG węzłów chłonnych szyi wg cennika diagnost. obrazowej 189. USG jamy opłucnej wg cennika diagnost. obrazowej 190. USG klatki piersiowej - inne wg cennika diagnost. obrazowej 191. USG naczyń narządów miąższowych - doppler wg cennika diagnost. obrazowej 192. USG wielomiejscowe wg cennika diagnost. obrazowej 193. Monitorowanie elektrokardiograficzne + tętno + RR , Wprowadzenie sondy Sengstakena , Wprowadzenie rurki doodbytniczej , Płukanie żołądka , Płukanie przez sondę żołądkową (nosowo-żołądkową) , Wlewka doodbytnicza , Usunięcie zalegających mas kałowych z jelita , Wlew przezodbytowy - inne , Usunięcie tamponady macicy , Usunięcie tamponady pochwy/sromu , Usunięcie szwów ze ściany jamy brzusznej , Usunięcie szyny ,00

6 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych SZPITALNY ODDZIAŁ RATUNKOWY Kategoria czynności II Lp. Nazwa procedury * Kod produktu Kod procedury Cena dla pacjenta * W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt znieczulenia zgodnie z cennikiem 205. Usunięcie ciała obcego ze światła prostnicy i odbytu bez nacięcia , Usunięcie innego ciała obcego bez nacięcia z głowy/szyi - inne , Usunięcie sondy z jelita cienkiego , Płukanie cewnika naczyniowego , Płukanie przez dren wprowadzony do rany , Płukanie rany - inne , Inne oczyszczenie rany, zakażenia lub oparzenia bez wycinania , Podanie anatoksyny tężcowej , Próba zgodności serologicznej E20 wg cennika badań lab Znieczulenie nasiękowe , Konsultacja toksykologiczna , Konsultacja ginekologiczna , Konsultacja kardiologiczna , Konsultacja kardiochirurgiczna , Konsultacja laryngologiczna , Konsultacja neurologiczna , Konsultacja neurochirurgiczna , Konsultacja ortopedyczna , Konsultacja chirurgiczna , Konsultacja urologiczna , Konsultacja dermatologiczna ,00 Usunięcie zewnętrznegbo stabilizatora kości - kość promieniowa/ kość 226. łokciowa ,00

7 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych SZPITALNY ODDZIAŁ RATUNKOWY Kategoria czynności III Lp. Nazwa procedury * Kod produktu Kod procedury Cena dla pacjenta * W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt znieczulenia zgodnie z cennikiem 1. Drenaż ropnia przegrody nosa ,00 2 Zamknięte nastawienie złamania nosa ,00 3 Szycie rany języka ,00 4. Szycie rany jamy ustnej - inne ,00 5. Szycie rany podniebienia ,00 6. Drenaż ropnia (przez jamę ustną) (przez szyję): okołomigdałkowego ,00 7. Inna stała tracheostomia ,00 8. Wenesekcja ,00 9. Gastroskopia - inna wg cennika Copernicus PL 10. Nacięcie okołoodbytnicze ze znieczuleniem do 30 min , Nacięcie ropnia okołoodbytowego , Szycie rany odbytu , Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - kość ramienna , Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - kość promieniowa/ łokciowa (ramię - inne) , Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - kości nadgarstka i kości śródręcza (ręka) , Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - paliczki ręki , Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - kość piszczelowa/ kość strzałkowa 18. Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - kości stępu/ kości śródstopia (noga) , , Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - paliczki stopy , Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - inne wyszczególnione kości (obojczyk) 21. Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - inne wyszczególnione kości (rzepka) 22. Zamknięte nastawienie oddzielonej nasady kości bez stabilizacji wewnętrznej - kość promieniowa/ łokciowa (ramię) , , , Zamknięte nastawienie zwichnięcia barku , Zamknięte nastawienie zwichnięcia łokcia , Zamknięte nastawienie zwichnięcia nadgarstka , Zamknięte nastawienie zwichnięcia ręki i palców , Zamknięte nastawienie zwichnięcia biodra , Zamknięte nastawienie zwichnięcia kolana ,00

8 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych SZPITALNY ODDZIAŁ RATUNKOWY Kategoria czynności III Lp. Nazwa procedury * Kod produktu Kod procedury Cena dla pacjenta * W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt znieczulenia zgodnie z cennikiem 29. Zamknięte nastawienie zwichnięcia kostki , Zamknięte nastawienie zwichnięcia stopy i palców , Szycie rany piersi , Nacięcie/ drenaż skóry/ tkanki podskórnej - inne , Oczyszczenie przez wycięcie zdewitalizowanej tkanki , Wycięcie martwiczej tkanki , Wycięcie wilgotnej tkanki martwiczej , Oczyszczenie (wycięcie) rany, zakażenia, oparzenia - inne , Urografia z kontrastem jonowym wg cennika diagnost. obrazowej 38. Urografia z kontrastem niejonowym wg cennika diagnost. obrazowej 39. Nakłucie opłucnej punkcja odbarczająca , Nakłucie otrzewnej punkcja odbarczająca , Nakłucie otrzewnej pobranie materiału do analiz , Wstrzyknięcie leku do stawu lub więzadeł , Szycie pojedynczej rany skóry i tkanki podskórnej, długości powyżej 4,0 cm , Szycie licznych ran skóry i tkanki podskórnej, poniżej 4 ran , Urografia z infuzją środka moczopędnego wg cennika diagnost. obrazowej 46. Odprowadzenie hemoroidów , Ręczne odprowadzenie wypadniętej macicy , Płukanie przez nefrostomię i pielostomię , Płukanie przez ureterostomię i cewnik moczowodowy , Płukanie przez cystostomię , Płukanie przez inny cewnik moczowy , Ręczne odprowadzenie wypadniętej odbytnicy , Ręczne odprowadzenie przepukliny , Ręczne odprowadzenie wypadniętego odbytu sztucznego , Znieczulenie splotów lub nerwów obwodowych (do 1 godziny) , Zamknięte nastawienie złamania ze stabilizacją wewnętrzną - paliczki ręki , Otwarte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - paliczki ręki , Szycie ścięgna zginacza ręki - inne (zwykłe) ,00 Szycie ścięgna zginacza ręki z rozległym preparowaniem tkanek dłuższym niż ,00 dni 60. Szycie ścięgna ręki - inne , Szycie ścięgna - inne , Zamknięte nastawienie zwichnięcia stawu skroniowo-żuchwowego , Szycie mięśnia/powięzi ręki , Szycie mięśnia/powięzi - inne , Usunięcie ciała obcego ze światła przełyku bez nacięcia ,00 zł + cena gastroskopii 66. Usunięcie ciała obcego ze światła żołądka i jelita cienkiego bez nacięcia ,00 zł + cena gastroskopii 67 Zamknięte nastawienie zwichniecia innego określonego stawu ,00 Zabiegi z zakresu Okulistyki 68. Usuniecie magnesem ciała obcego z przedniej częsci oka ,00 zł 69. Usuniecie ciała obcegoz przedniej częsci oka - bez magnesu ,00 zł 70. Usuniecie magnesem ciała obcego z przedniej częsci oka-inne ,00 zł

9 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych SZPITALNY ODDZIAŁ RATUNKOWY Kategoria czynności IV Lp. Nazwa procedury * Kod produktu Kod procedury Cena dla pacjenta * W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt znieczulenia zgodnie z cennikiem 1. Wlew czynnika wazopresyjnego ,00 2 Znieczulenie ogólne dotchawicze z monitorowaniem rozszerzonym (do 2 godzin) ,00 3 Znieczulenie całkowite dożylne (do 30 minut) ,00 4. Znieczulenie całkowite dożylne (od 30 minut do 60 minut) ,00 5. Założenie cewnika do żyły centralnej ,00 6. Bronchoskopia interwencyjna ,00 7. Bronchoskopia - inna ,00 8. Drenaż jamy opłucnowej ,00 9. Zamknięty drenaż klatki piersiowej , Podwiązanie naczynia krwionośnego - żył kończyny dolnej/górnej , Szycie tętnicy , Szycie żyły , Opracowanie chirurgiczne otwartego złamania - kości nadgarstka/ kości śródręcza , Opracowanie chirurgiczne otwartego złamania - paliczki ręki , Opracowanie chirurgiczne otwartego złamania - paliczki stopy , TK głowy bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 17. TK głowy bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 18. TK głowy bez kontrastu i co najmniej dwie fazy z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 19. TK tętnic głowy i szyi wg cennika diagnost. obrazowej 20. TK twarzoczaszki bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 21. TK twarzoczaszki bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 22. TK szyi bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 23. TK szyi bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 24. TK szyi bez kontrastu i co najmniej dwie fazy z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 25. TK perfuzyjna mózgu wg cennika diagnost. obrazowej 26. TK głowy z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 27. TK klatki piersiowej bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 28. TK klatki piersiowej bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 29. TK klatki piersiowej bez kontrastu i co najmniej dwie fazy z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 30. TK klatki piersiowej bez kontrastu i z kontrastem z zakontrastowaniem doustnym przełyku wg cennika diagnost. obrazowej 31. TK tętnic klatki piersiowej (w tym aorta) wg cennika diagnost. obrazowej 32. TK jamy brzusznej lub miednicy małej bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 33. TK jamy brzusznej lub miednicy małej bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 34. TK jamy brzusznej lub miednicy małej bez kontrastu i co najmniej dwie fazy z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 35. TK tętnic jamy brzusznej (w tym aorta) wg cennika diagnost. obrazowej 36. TK tętnic kończyn wg cennika diagnost. obrazowej 37. TK kręgosłupa szyjnego bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 38. TK kręgosłupa szyjnego bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 39. TK kręgosłupa piersiowego bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 40. TK kręgosłupa piersiowego bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej

10 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych SZPITALNY ODDZIAŁ RATUNKOWY Kategoria czynności IV Lp. Nazwa procedury * Kod produktu Kod procedury Cena dla pacjenta * W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt znieczulenia zgodnie z cennikiem 41. TK kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 42. TK kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 43. Inna TK z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 44. RM głowy bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 45. RM głowy bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 46. RM kończyny górnej bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 47. RM kończyny górnej bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 48. RM kończyny dolnej bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 49. RM kończyny dolnej bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 50. RM mózgu i pnia mózgu bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 51. RM mózgu i pnia mózgu bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 52. RM klatki piersiowej bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 53. RM klatki piersiowej bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej RM kręgosłupa lub kanału kręgowego na poziomie odcinka szyjnego bez kontrastu RM kręgosłupa lub kanału kręgowego na poziomie odcinka lędźwiowego (lędźwiowo-krzyżowego) bez kontrastu RM kręgosłupa lub kanału kręgowego na poziomie odcinka piersiowego bez kontrastu RM kręgosłupa lub kanału kręgowego na poziomie odcinka szyjnego bez kontrastu i z kontrastem RM kręgosłupa lub kanału kręgowego na poziomie odcinka lędźwiowego (lędźwiowo-krzyżowego) bez kontrastu i z kontrastem RM kręgosłupa lub kanału kręgowego na poziomie odcinka piersiowego bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej wg cennika diagnost. obrazowej wg cennika diagnost. obrazowej wg cennika diagnost. obrazowej wg cennika diagnost. obrazowej wg cennika diagnost. obrazowej 60. RM jamy brzusznej lub miednicy małej bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 61. RM szyi bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 62. RM szyi bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 63. RM jamy brzusznej lub miednicy małej bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 64. Wentylacja wspomagana przez rurkę intubacyjną , Ciągła wentylacja przez tracheostomię , Przetoczenie pełnej krwi w innych przypadkach ,00 + (270,00*ilość przetoczonej krwi w opak. 500 ml) 67. Przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych Przetoczenie koncentratu płytkowego ,00 + (180,00*ilość jednostek ME) 50,00 + (400,00*ilość jednostek preparatu płytkowego) 69. Przetoczenie czynników krzepnięcia ,00 zł + cena preparatu 70. Przetoczenie osocza - inne ,00 + (180,00*ilość jednostek osocza) 71. Przetoczenie środków zastępczych osocza ,00 zł + cena preparatu 72. Szycie licznych ran skóry i tkanki podskórnej, 4 ran i powyżej , TK kończyny górnej bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 74. TK kończyny górnej bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 75. TK kończyny dolnej bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 76. TK kończyny dolnej bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 77. RM kanału rdzeniowego rdzeń kręgowy wg cennika diagnost. obrazowej 78. RM kanału rdzeniowego kręgosłup wg cennika diagnost. obrazowej 79. RM twarzy wg cennika diagnost. obrazowej 80. RM oczodołu wg cennika diagnost. obrazowej

11 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych SZPITALNY ODDZIAŁ RATUNKOWY Kategoria czynności IV Lp. Nazwa procedury * Kod produktu Kod procedury Cena dla pacjenta * W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt znieczulenia zgodnie z cennikiem 81. Wentylacja mechaniczna - inne , Wymuszona przerywana wentylacja (IMV) , Transfuzja przy wykrwawieniu ,00 + (270,00*ilość przetoczonej krwi w opak. 500 ml) + (180,00*ilość jednostek ME) + (400,00*ilość jednostek preparatu płytkowego) + (180,00*ilość jednostek osocza) 84. Przywrócenie rytmu zatokowego (kardiowersja elektryczna) , Założenie cewnika do tętnicy ,00 zł + cena cewnika 86. Realizacja transportu sanitarnego Realizacja transpotru sanitarnego tam i z powrotem ( na terenie i poza terenem Trójmiasta): cena za 1 km = 2,50 zł W przypadku realizacji transpotru sanitarnego pomiędzy lokalizacjami Copernicus PL Sp. z o.o. opłata nie jest pobierana 87. Zewnętrzna kardiowersja , Sedacja i nadzór intensywny , Intubacja , Defibrylacja , Resuscytacja ręczna , Sztuczne oddychanie z użyciem maski tlenowej ,00

12 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych SZPITALNY ODDZIAŁ RATUNKOWY Kategoria czynności V Lp. Nazwa procedury Kod produktu Cena dla pacjenta Monitorowanie i leczenie pacjenta w SOR trwające co najmniej jedną dobę Prowadzenie resuscytacji krążeniowo - oddechowo - mózgowej na stanowisku intensywnej terapii 3 Realizacja transportu lotniczego suma wykonanych procedur ,00 zł / doba wg cennika Lotniczego Pogotowia Ratunkowego

13 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych Miejsce udzielania świadczeń - Al. Jana Pawła II 50 DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA Lp. Nazwa/ opis zabiegu/ rozpoznanie Cena dla pacjenta w PLN 1 HEMATOLOGIA 2 MORFOLOGIA Z ROZMAZEM AUTOMATYCZNYM 2,60 3 MORFOLOGIA BEZ ROZMAZU 2,60 4 NRBC ERYTROBLASTY 1,95 5 RETIKULOCYTY 5,40 6 ROZMAZ MIKROSKOPOWY KRWI 1,95 7 ROZMAZ PJC PŁYNNY Z JAMY CIAŁA 3,90 8 ROZMAZ PMR PŁYNNY MÓZGOWO - RDZENIOWY 3, INNE BADANIA HEMATOLOGICZNE 11 KOMÓRKI LE 10,40 12 OPORNOŚĆ OSMOT. ERYTR. - HEMOLIZA POCZĄTK. 23,40 13 OPORNOŚĆ OSMOT. ERYTR. - HEMOLIZA CAŁK. 23,40 14 ODCZYN BIERNACKIEGO 2,60 15 SZPIK - BADANIE MIKROSKOPOWE 78, BADANIE UKŁADU KRZEPNIĘCIA 18 CZAS KAOLINOWO - KEFALINOWY - PROFIL 2,60 19 CZAS PROTROMBINOWY - PROFIL 2,60 20 CZAS TROMBINOWY 2,60 21 ANTYTROMBINA III 6,50 22 FIBRYNOGEN 7,20 23 D-DIMERY 27,00 24 TEST KOREKCYJNY APTT 2,60 25 PLAZMINOGEN 130, RÓWNOWAGA KWASOWO - ZASADOWA 28 RÓWNOWAGA KWASOWO - ZASADOWA 13,00 29 PARAMETRY KRYTYCZNE(RKZ, GLUKOZA,POTAS, WAPŃ, MAGNEZ, HEMOGLOBINA) 19, BIOCHEMIA 32 OSMOLARNOŚĆ W MOCZ WYLICZONA 52,00 33 OSMOLARNOŚĆ W SUR. WYLICZONA 52,00 34 WSKAŹNIK WAPNIOWO - KREATYNINOWY 3,90 35 AMINOTRANSFERAZA ALANINOWA 1,82 36 AMINOTRANSFERAZA ASPARAGINIANOWA 1,82 37 CRP 3,90 38 KINAZA KREATYNOWA 1,95 39 KINAZA KREATYNOWA - FRAKCJA MB 10,40 40 FOSFATAZA ALKALICZNA 1,95 41 GGTP 1,95 42 DEHYDROGENEZA MLECZANOWA 1,95 43 AMYLAZA W SUROWICY 1,95 44 LIPAZA 5,20 45 AMYLAZA W MOCZU 1,95 46 BILIRUBINA CAŁKOWITA 1,95 47 BILIRUBINA BEZPOŚREDNIA 1,95 48 GLUKOZA 1,95 49 WOLNA ZDOLNOŚĆ WIĄZANIA ŻELAZA 3,90 50 BIAŁKO W MOCZU - BAD. ILOŚCIOWE 1,95 51 GLUKOZA W MOCZU - BAD. ILOŚCIOWE 1,95 52 BIAŁKO CAŁKOWITE 1,95 53 ALBUMINA 1,95 54 TIBC 3,90 55 LIPIDOGRAM 5,85

14 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych Miejsce udzielania świadczeń - Al. Jana Pawła II 50 DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA Lp. Nazwa/ opis zabiegu/ rozpoznanie Cena dla pacjenta w PLN 56 CHOLESTEROL 1,95 57 CHOLESTEROL HDL 1,95 58 CHOLESTEROL LDL MET. BEZPOŚRED. 3,90 59 TRÓJGLICERYDY 1,95 60 KWAS MOCZOWY 1,95 61 MOCZNIK 1,95 62 MOCZNIK W MOCZU 1,95 63 KREATYNINA W SUROWICY 1,82 64 GFR 0,13 65 KREATYNINA W SUROWICY (MET. ENZYM) 1,82 66 KREATYNINA W MOCZU 1,82 67 PROTEINOGRAM MOCZU 84,50 68 PROTEINOGRAM 11,70 69 PROTEINOGRAM PŁYNU MÓZGOWO-RDZENIOWEGO 39,00 70 SÓD 1,17 71 POTAS 1,17 72 CHLORKI 1,17 73 FOSFORANY W MOCZU 1,95 74 FOSFORANY 1,95 75 WAPŃ CAŁKOWITY 1,95 76 WAPŃ ZJONIZOWANY 10,40 77 MLECZANY 19,50 78 ŻELAZO 1,95 79 SÓD W MOCZU 1,17 80 POTAS W MOCZU 1,17 81 WAPŃ W MOCZU 1,95 82 MAGNEZ 1,95 83 ŻELAZO PRZED OBCIĄŻENIEM 1,95 84 ŻELAZO PO 60 MINUTACH 1,95 85 ŻELAZO PO 120 MINUTACH 1,95 86 ŻELAZO PO 180 MINUTACH 1,95 87 ŻELAZO PO 300 MINUTACH 1,95 88 ŻELAZO PO 360 MINUTACH 1,95 89 ŻELAZO PO 420 MINUTACH 1,95 90 GLUKOZA NA CZCZO 1,95 91 GLUKOZA PO 30 MINUTACH 1,95 92 GLUKOZA PO 60 MINUTACH 1,95 93 GLUKOZA PO 90 MINUTACH 1,95 94 GLUKOZA PO 120 MINUTACH 1,95 95 GLUKOZA PO 150 MINUTACH 1,95 96 GLUKOZA PO 180 MINUTACH 1, DOBOWE WYDALANIE 99 KLIRENS KREATYNINY - PROFIL 3, STOSUNEK KLIRENSU WAPNIA DO KLIRENSU KREATYNINY 3, KREATYNINA W MOCZU DOBOWYM 1, GLUKOZA W MOCZU ZBIERANYM 1, MOCZNIK W MOCZU DOBOWYM 1, SÓD W MOCZU DOBOWYM 1, POTAS W MOCZU DOBOWYM 1, CHLORKI W MOCZU ZBIERANYM 1, WAPŃ W MOCZU DOBOWYM 1, FOSFORANY W MOCZU DOBOWYM 1, MAGNEZ W MOCZU ZBIERANYM 1, ALBUMINA W MOCZU ZBIERANYM 1, BIAŁKO W MOCZU ZBIERANYM 1, IMMUNOLOGIA 115 EBV EBNA IgG 65,00

15 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych Miejsce udzielania świadczeń - Al. Jana Pawła II 50 DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA Lp. Nazwa/ opis zabiegu/ rozpoznanie Cena dla pacjenta w PLN 116 EBV - VCA IgM 71, ALFA - FETOPROTEINA (AFP) 11, ANTYGEN P24+P/C. HIV 1/HIV2 11, ANTYGEN HIV - TEST POTWIERDZENIA 325, IMMUNOGLOBULINA IgE 10, BETA -HCG 14, P/C P/TYREOGLOBULINIE 13, P/C P/TARCZYCOWE P/PEROKSYDAZIE 13, WITAMINA B12 21, KWAS FOLIOWY 16, PRO -BNP 58, ANTY - HCV 23, ANTY - HBC IgM 43, P/C TOXO - IgG 13, P/C TOXO - IgM 13, P/C CMV - IgG 13, P/C CMV - IgM 13, P/C RUB-IgG 13, P/C RUB-IgM 13, PROKALCYTONINA 81, ANTYGEN HBs 4, ANTY HBs 21, P/C P. CYKLICZNEMU CYTRULINOWANEMU PEPTYDOWI 46, PARATHORMON 22, ANTY HBc 43, HBsAg - CONFIRMATOR A TEST POTWIERDZ. 26, HBsAG - CONFIRMATOR B TEST POTWIERDZ. 26, P/C HELICOBACTER PYLORI 26, HORMON FOLIKULOTROPOWY 11, HORMON LUTENIZUJACY 11, PROGESTERON 23, HORMON ADRENOKORTYKOTROPOWY (ACTH) 36, P/CIAŁA P/BORELIOZIE - IGG 33, P/CIAŁA P/BORELIOZIE - IGM 33, KORTYZOL 24, PROLAKTYNA 16, PROLAKTYNA PO OBCIĄŻENIU PO 60 MINUTACH 10, SIARCZAN DEHYDROEPIANDROSTERONU 26, TESTOSTERON 16, ESTRADIOL 11, TYREOGLOBULINA 44, HORMON TYREOTROPOWY 5, WITAMINA D TOTAL 39, P/CIAŁA PC RECEPTOROWI TSH 71, TYROKSYNA 5, TRIJODOTYRONINA WOLNA 5, TRÓJJODOTYRONINA 5, TYROKSYNA WOLNA 5, TROPONINA T hs 11, AUTOIMMUNOLOGIA 167 PRZECIWCIAŁA PRZECIW BORELIA-KLASA IgM (MET. WESTERNBLOT) 130, P/CIAŁA P/JĄDROWE 45, P/C PRZECIWCIAŁA P/TRANSGLUTAMINAZIE KLASY IgG PRZECIW IgA GLIADYNIE (BADANIE WYKONANE METODĄ 58, ELISA) 45, PRZECIWCIAŁA PRZECIW BORELIA - KLASA IgG (MET. WESTERNBLOT) 130, TOKSOKAROZA IgG 124, MARKERY NOWOTWOROWE 175 ANTYGEN RAKOWO - PLODOWY 10,40

16 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych Miejsce udzielania świadczeń - Al. Jana Pawła II 50 DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA Lp. Nazwa/ opis zabiegu/ rozpoznanie Cena dla pacjenta w PLN 176 CA , CA 125 W PŁYNIE 11, CA , CA , ANTYGEN GRUCZOŁU KROKOWEGO 10, WOLNY ANTYGEN PSA 11, BADANIE MOCZU 184 BADANIE OGÓLNE MOCZU 1, CIĘŻAR WŁAŚCIWY MOCZU 0, GLUKOZA W MOCZU 1, CIAŁA KATONOWE W MOCZU 1, BADANIE MIKROSKOPOWE OSADU 1, ,80 PROFOBILINOGEN W MOCZU - JAKOŚCIOWO 190 ALBUMINA W MOCZU 1, BADANIE KAŁU 193 KAŁ - BADANIE OGÓLNE 9, ANTYGEN CLOSTRIDIUM DIFFICILE - (GDH DEHYDROGENEZA GLUTAMINIANOWA) 45, TOKSYNA A/B CLOSTRIDIUM DIFFICILE W KALE 45, KREW UTAJONA W KALE - METODA IMMUNOCHEM. 6, ANTYGEN HELICOBACTER PYLORI W KALE 40, GIARDIA LAMBILA W KALE - METODA IMMUNOCHROMATOGRAFICZNA 7, PASOŻYTY W KALE 5, ANALITYKA OGÓLNA 202 NARKOTYKI W MOCZU 30, ADENO I ROTA WIRUSY W KALE 18, BADANIE OGÓLNE PŁYNU MÓZGOWO-RDZENIOWEGO 13, CRP W PMR 3, BADANIE OGÓLNE PLYNU Z JAMY CIAŁA 19, AMYLAZA W PŁYNIE 1, ANTYGEN RAKOWO - PŁODOWY W PŁYNIE 11, LDH W PŁYNIE 1, BADANIE SKŁADU CHEMICZNEGO KAMIENIA 97, SEROLOGIA 213 ODCZYN KŁACZKUJACY Z ANTYGENEM VDRL 3, INNE 216 ALKOHOL ETYLOWY 5, ODCZYN WIĄZANIA DOPEŁNIACZA C3 28, HEMOGLOBINA GLIKOWANA 7, ODCZYN WIĄZANIA DOPEŁNIACZA C4 28, FERRYTYNA 10, IMMUNOGLOBULINA IgA 7, PREALBUMINA 39, IMMUNOGLOBULINA IgG 7, IMMUNOGLOBULINA IgM 7, CZYNNIK RF 5, TRANSFERRYNA 7, ANTYSTREPTOLIZYNA O 3, ALFA 1 ANTYTRYPSYNA 118, CERULOPLAZMINA 16, IMMUNOFIKSACJA 162, IMMUNOFIKSACJA W MOCZU 198, BIAŁKO BENCE - JONES 13, LEKI 235 BARBITURANY W SUROWICY 26, BARBITURANY W MOCZU 26, BENZODIAZEPINY W SUROWICY 55, BENZODIAZEPINY W MOCZU 26, DIGOKSYNA 19, KARBAMAZEPINA 19,50

17 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych Miejsce udzielania świadczeń - Al. Jana Pawła II 50 DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA Lp. Nazwa/ opis zabiegu/ rozpoznanie Cena dla pacjenta w PLN 241 KWAS WALPROINOWY 19, TEOFILINA 97, ALERGOLOGIA 245 PANEL ODDECHOWY 97, PANEL ATOPOWY 97, PANEL POKARMOWY 97, PANEL PEDIATRYCZNY 97, POSIEWY KRWI 251 POSIEW KRWI (BEZTLENOWCE) - FN 13, POSIEW KRWI (TLENOWCE) - FA 13, POSIEW KRWI (PODŁ. PEDIATRYCZNE) - PF 13, POSIEW MATERIAŁU BAKTERIOLOGICZNEGO Z BLOKU OPRACYJNEGO PILNY 13, BADANIA WYSYŁKOWE 257 COXACKIE IgA 75, COXACKIE IgG 75, COXACKIE IgM 118, P/CIAŁA P/HERPES IgM 127, INSULINA , INSULINA , P/C ANTY JO-1 83, KWAS DELTA-AMINOLEWULINOWY 127, HYDROKSYPROGESTERON 63, ENZYM KONWETUJACY ANGIOTENZYNĘ (ACE) 46, P/CIAŁA P/RECEPTOROM ACETYLOCHOLINY 234, P/CIAŁA P/GLIADYNIE IgA 97, P/C P/GLIADYNIE IgG 97, ANTY - HAV 26, P/CIAŁA P/CZYNNIKOWI WEWNĘTRZNEMU 87, P/CIAŁA P/KERATYNOWE 66, ALDOSTERON 39, ALDOSTERON DOBOWE WYDALANIE 39, P/CIAŁA P/MITOCHONDRALNE 52, AMONIAK 19, ANB -ANA IMMUNOBLOT 163, ANDROSTENDION 26, P/CIAŁA P/PNEUMOCYSTIS CARINII - IGG 84, P/CIAŁA P/PNEUMOCYSTIS CARINII - IGM 84, WSPÓŁCZYNNIK APC-R 159, AKTYWNOŚĆ RENINOWA OSOCZA 71, P/CIAŁA P/ASCA IgA 137, P/CIAŁA P/ASCA IgG 137, AKTYWNOŚĆ ANTY-XA 70, MAKROPROLAKTYNA (BB-PRL) 65, P/CIAŁA P/KANALIKOM ŻÓŁCIOWYM 66, SWOISTE IgE P/BIAŁKU MLEKA KROWIEGO 36, CHLAMYDIA TRACHOMATIS - IgA 49, CHLAMYDIA TRACHOMATIS - IgG 49, CHLAMYDIA TRACHOMATIS - IgM 49, CHLAMYDIA PNEUMONIAE - IgA 49, CHLAMYDIA PNEUMONIAE - IgG 49, CHLAMYDIA PNEUMONIAE - IgM 49, CHROMOGRANINA A 123, DNA WIRUSA CYTOMEGALII 130, KORTYZOL W MOCZU 26, C-PEPTYD 26, MIEDŹ W SUROWICY 49, MIEDŹ W MOCZU 49, CZYNNIK X 88, CZYNNIK VII 58, CZYNNIK VIII 52, P/CIAŁA P/NATYWNEMY DNA 39, ERYTROPOETYNA 48, FOSFATAZA ALKALICZNA GRANULOCYTÓW FAG 93, P/C FOSFATYDYLOSERYJNIE IgG 127, P/C FOSFATYDYLOSERYJNIE IgM 127, ODCZYN FTA (JAKOŚCIOWY) 32,50

18 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych Miejsce udzielania świadczeń - Al. Jana Pawła II 50 DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA Lp. Nazwa/ opis zabiegu/ rozpoznanie Cena dla pacjenta w PLN 310 WOLNY TESTOSTERON 52, P/CIAŁA P/DEKARBOKSYLAZIE KWASU GLUTAMINOWEGO 107, GASTRYNA 66, GENOTYP CELIAKLIA 169, HORMON WZROSTU 26, GLIKOL ETYLENOWY 106, P/CIAŁA P/JĄDROWE (ANA HEP - 2) 87, P/C IgG P/KOMPLEKSOWI PF-4 Z HEPARYNĄ 227, HLA-B27 143, HOMOCYSTEINA 39, INSULINOOPORNY CZYNNIK WZROSTOWY IGF1 78, INHIBINA B 169, IMMUNOFENOTYPIZACJA 663, KRĄŻĄCE ANTYKOAGULANTY 78, P/CIAŁA P/KRZTUŚCOWI IgA 52, P/CIAŁA P/KRZTUŚCOWI IgG 52, P/CIAŁA P/KRZTUŚCOWI IgM 52, KWAS MLEKOWY 32, MUTACJA LEIDEN G1691A 273, LIT W SUROWICY 10, P/MIKROSOMALNE WĄTROBOWO-NERKOWE 58, P/CIAŁA P/MIKROSOMALNE 58, METANEFRYNA W MOCZU 130, METANOL 123, METOKSYKATECHOLAMINY 195, MUTACJA GENU PROTROMBINY G20210A 195, P/CIAŁA P/MIĘŚNIOM SZKIELETOWYM 74, MUTACJE C677T A1298C W GENIE REDUKTAZY 260, MUTACJA GENU PROTROMBINY G20210A 195, MYKO KLASA A 45, MYKO KLASA G 45, MYKO KLASA M 45, ANA-MYOSTIS 176, NORMETANEFRYNA W MOCZU 97, P/C ONKONEURONALNE 195, OSTEOKALCYNA 62, PCR-CMV 247, PCR-RNA-HCV 104, P/C KORZE NADNERCZY 65, PMR-ODCZYN VDRL 32, QUANTIFERON - MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS 201, RENINA 71, P/C P/JĄDROWE Nrnp 85, ALGORYTM RYZYKA ROMA 104, BIAŁKO WIĄŻĄCE HORMONY PŁCIOWE SHGB 32, P/C JĄDROWE (Sm-Ab) 75, P/C P/MIĘŚNIOM GŁADKIM 52, P/CIAŁA P/JADROWE SSA 75, P/CIAŁA P/JADROWE SSB 75, TRÓJCYKLICZNE LEKI ANTYDEPRESYJNE 79, KWAS WANILINOMIGDAŁOWY W MOCZU 65, WCZESNY ANTYGEN CMV 139, WANKOMYCYNA 46, WITAMINA A 72, WITAMINA E 76, YERSININA IgA 85, YERSININA IgG 85, YERSININA IgM 85, KWASY ŻÓŁCIOWE 71, FOSFATAZA ALKALICZNA IZOENZYM KOSTNY 98, EmA/G 91, APC (IgM,IgG) 75, GLIKOPROTEINIE (G/M) 106, ICA - P/WYSPOM TRZUSTKI 75, P/CIAŁA P/GRANULOCYTARNE 70, P/CIAŁA P/KARDIOLIPINIE (ACA) - KLASA A 84, P/CIAŁA IgG P/PROTEINAZIE 3 70, P/CIAŁA IgG P/MIELOPEROKSYDAZIE (MPO) 70, P/C P/TRANSGLUTAMINAZIE IgG 91,00

19 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych Miejsce udzielania świadczeń - Al. Jana Pawła II 50 DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA Lp. Nazwa/ opis zabiegu/ rozpoznanie Cena dla pacjenta w PLN 379 P/C P/BORELIOZIE PMR 33, SZPIK - BADANIE MIKROSKOPOWE - KONSULTACJA 130, P/CIAŁA P/KARDIOLIPINIE (ACA) - KLASA M 83, P/CIAŁA P/KARDIOLIPINIE (ACA) - KLASA G 83, PARVOWIRUS B19 P/C IgG 117, PARVOWIRUS B19 P/C IgM 117, HAPTOGLOBINA 50, P/C TOKSOPLAZMOZIE W PMR IgG MET. IMMUNOFLUORESCENCJI POŚREDNIEJ 130, P/C TOKSOPLAZMOZIE W PMR IgM MET. IMMUNOFLUORESCENCJI POŚREDNIEJ 130, P/ CIAŁA OLIGOKLONALNE 182, BIAŁKO C 65, BIAŁKO S 91, ANTYGEN Hbe 19, KALCYTONINA 72, P/ATP-AZIE KOMÓREK OKŁADZINOWYCH 83, ANTY Hbe 19, BETA MIKROGLOBULINA 44, IgG W PMR 13, PROFIL GANGLIOZYDY 202, WOLNE BIAŁKO S 78, BADANIE W KIERUNKU GRUŹLICY 65, SEROLOGIA GRUP KRWI 402 GRUPY KRWI 15, SCREENING PRZECIWCIAŁ 15, PRÓBY ZGODNOŚCI 15, BADANIA KONSULTACYJNE WYKONANE W RCKiK 357, MIKROBIOLOGIA 408 ASPIRAT Z POCHWY 19, WYDZIELINA Z DRZEWA OSKRZELOWEGO + PREPARAT 19, POSIEW KAŁU W KIERUNKU OGÓLNYM (SALMONELLA/SHIGELLA, YERSINIA, DROŻDŻAKI) 19, TEST W KIER. ROTA/ADENOWIRUSÓW 18, TEST CLOSTRIDIUM DIFFICILE 45, POSIEW KRWI + PREPARAT 26, POSIEW - CEWNIK NACZYNIOWY 19, POSIEW MOCZU 14, POSIEW MOCZU Z CEWNIKA 14, POSIEW NASIENIA 19, POSIEW ODCHODY 19, WYMAZ Z ODLEŻYNY - KOLONIZACJA 28, WYMAZ Z OWRZODZENIA - KOLONIZACJA 28, WYMAZ Z PACHY - KOLONIZACJA 19, POSIEW PLWOCINY + PREPARAT 19, POSIEW PŁYNU MÓZGOWO-RDZENIOWEGO + PREPARAT + SZYBKIE TESTY 84, POSIEW PŁYNU USTROJOWEGO + PREPARAT 28, POSIEW MLEKA KOBIECEGO 19, POSIEW - POPŁUCZYNY OSKRZELOWE (BAL) 19, POSIEW - PRZETOKA 28, WYMAZ - RANA / ROPIEŃ + PREPARAT 35, POSIEW Z RURKI TRACHEOSTOMIJNEJ 19, POSIEW Z SOCZEWKI 19, POSIEW - TREŚĆ ŻOŁĄDKOWA 19, POSIEW - WODY PŁODOWE 19, WYMAZ Z JAMY MACICY 19, WYMAZ Z CEWKI MOCZOWEJ 19, WYMAZ - GARDŁO 19, WYMAZ - JAMA USTNA 19, WYMAZ Z KANAŁU SZYJKI MACICY 19, WYMAZ - ODBYT - KOLONIZACJA 19, WYMAZ - PACHWINA - KOLONIZACJA 19, WYMAZ - PĘPEK 18, WYMAZ - UCHO 28, WYMAZ Z WORKA SPOJÓWKOWEGO / ROGÓWKI OKA + PREPARAT 19, WYMAZ - SKÓRA 19, WYMAZ Z NOSA 19,50

20 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych Miejsce udzielania świadczeń - Al. Jana Pawła II 50 DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA Lp Nazwa/ opis zabiegu/ rozpoznanie SZYBKIE BADANIA W KIERUNKU CHLAMYDIA TRACHOMATIS, (Z MATERIAŁÓW RODNYCH KOBIET I MĘŻCZYZN) SZYBKIE BADANIA W KIERUNKU MYCOPLASMA/UREOPLASMA (Z MATERIAŁÓW RODNYCH KOBIET I MĘŻCZYZN) Cena dla pacjenta w PLN 19,50 19,50