Technika przeszczepienie wątroby.

Transkrypt

1 Technika przeszczepienie wątroby. Marek Pacholczyk, Beata Łągiewska Pierwsza próba przeszczepienia tego narządu człowiekowi miała miejsce w Denver (USA) w roku 1963 (Thomas Starzl) i skończyła się niepowodzeniem, podobnie jak kilka kolejnych. Dopiero dziewiąta operacja, wykonana przez ten sam zespół w 1967 r., zakończyła się sukcesem i rocznym przeżyciem biorcy. W kolejnych latach coraz więcej ośrodków podejmowało próbę chirurgicznego leczenia chorych ze schyłkowa niewydolnością wątroby, przeszczepieniem tego narządu pobranego ze zwłok. W Polsce pierwsza próba transplantacji wątroby miała miejsce w Szczecinie w 1987 r., a pierwszy raz zakończyła się powodzeniem w 1990 r. po operacji wykonanej w Centrum Zdrowia Dziecka w Międzylesiu. Od tego czasu do końca roku 2013 r. wykonano w Polsce ponad 3200 takich zabiegów. Technika przeszczepienia wątroby Przeszczepienie wątroby jest jednym z najtrudniejszych technicznie, najbardziej czasochłonnych i kosztownych zabiegów w chirurgii. Powodzenie operacji i ostateczny wynik leczenia zależy w znacznym stopniu od doskonałego przygotowania zespołu lekarsko pielęgniarskiego, dokładnie opracowanego protokołu procedury i precyzyjnej obserwacji i leczenia chorego w okresie pooperacyjnym. Sama procedura przeszczepienia wątroby dzieli się na trzy podstawowe etapy: 1. pobranie narządu do przeszczepienia od zmarłego lub fragmentu wątroby od żywego dawcy 2. usunięcie narządu chorego u biorcy (hepatektomia) 3. przeszczepienie wątroby u biorcy (zespolenia naczyniowe i zespolenie żółciowe). Dane kliniczne takie jak wiek, płeć, BMI, cukrzyca, przebyte choroby, stosowane używki oraz stan hemodynamiczny dawcy, to parametry decydujące o jakości pobranego narządu. Determinują one właściwą czynność przeszczepionej wątroby zarówno w okresie okołotransplantacyjnym, jak i odległym po transplantacji i są uwzględniane przy alokacji narządu do konkretnego biorcy. Zabieg pobrania (często pobiera się kilka narządów pobranie wielonarządowe) odbywa się zwykle w szpitalu, w którym leczony był dawca przed śmiercią. Zabieg wykonywany jest w warunkach bloku operacyjnego, przy zachowaniu standardowych procedur sterylności tak, 1

2 jak w przypadku innych operacji chirurgicznych. Narządy, w tym wątroba, pobierane są z dostępu pośrodkowego z otwarciem obu jam ciała klatki piersiowej i brzucha, nawet jeśli nie planuje się pobrania narządów klatki piersiowej (ocena narządów pod kątem chorób wykluczających pobranie narządów do przeszczepienia np. choroby nowotworowej). Po pobraniu, wątroba jest płukana specjalnym płynem perfuzyjnym i ochładzana do temperatury około 4 stopni Celsjusza. Następnie wątrobę umieszcza się w sterylnych torbach, z których pierwsza jest wypełniona płynem perfuzyjnym, a następne stanowią dodatkową barierę przeciw zakażeniu. Dodatkowo wątroba, jako kruchy narząd, jest zwykle umieszczana w misce plastikowej, którą umieszcza się w pierwszej torbie. Tak zapakowany narząd umieszcza się w termostabilnym pojemniku wypełnionym kostkami lodu i przywozi do ośrodka transplantacyjnego. Już na miejscu, w Sali operacyjnej, bezpośrednio przed przeszczepieniem, zespół chirurgiczny preparuje kolejno naczynia żylne i tętnicze oraz drogi żółciowe, sprawdza ich szczelność i przygotowuje narząd do wszczepienia. Zazwyczaj do przeszczepia się całą wątrobę, pobraną od dawcy zmarłego. W rzadkich przypadkach przeszczepia się fragmenty wątroby podzielonej (split) na lewy i prawy płat wątroby dwóm biorcom lub fragment pomniejszanej (zredukowanej w rozmiarze) w ten sposób wątroby jednemu biorcy ( reduced graft ). W przypadku przeszczepienia fragmentu wątroby od żywego dawcy, operacja pobrania określonego fragmentu wątroby prawego lub lewego płata odbywa się zwykle w ośrodku transplantacyjnym, aby skrócić do minimum czas zimnego niedokrwienia narządu przeszczepianego. Operacja usunięcia chorej wątroby u biorcy, zwana hepatektomią, jest pierwszym etapem operacji. Wątroba, w przeciwieństwie do innych narządów miąższowych takich jak nerka czy trzustka, musi być umieszczona w miejscu jej naturalnego położenia anatomicznego, czyli w pozycji ortotopowej. Spowodowane jest to między innymi koniecznością zaopatrzenia wątroby w krew z układu wrotnego, wielkością wątroby i optymalnym sposobem odprowadzenia żółci z wątroby do kikuta dróg żółciowych własnych biorcy (fizjologiczna droga odprowadzenia żółci do przewodu pokarmowego). Dobry dostęp do tej okolicy zapewnia otwarcie jamy brzusznej rozległym cięciem pod obydwoma łukami żebrowymi, czasem z dodatkowym nacięciem w linii pośrodkowej w kierunku wyrostka mieczykowatego. Operacja usunięcia wątroby własnej biorcy (hepatektomia) może być bardzo trudnym technicznie i czasochłonnym, często z dużym krwawieniem śródoperacyjnym. Dzieje się tak przede wszystkim z powodu zaawansowanych zmian 2

3 patologicznych, obecności naczyń krążenia obocznego w przebiegu nadciśnienia wrotnego, a także częste w niewydolności wątroby zaburzenia krzepnięcia krwi i małopłytkowość. Przebyte operacje w górnej części jamy brzusznej w przeszłości, dodatkowo utrudniają hepatektomię, ze względu na bogato unaczynione zrosty i zmienione warunki topograficzne. Hepatektomię można wykonywać przy zastosowaniu dwóch technik: klasycznej - z wycięciem żyły głównej dolnej w odcinku zawątrobowym i czasowym zastosowaniem żylno-żylnego krążenia pozaustrojowego piggy back czyli z zachowaniem ciągłości żyły głównej dolnej biorcy w czasie całej operacji W przypadku techniki klasycznej po wypreparowaniu i odcięciu struktur więzadła wątrobowo-dwunastniczego (przewodu żółciowego, tętnicy wątrobowej i jej gałęzi oraz żyły wrotnej) oraz po założeniu klemów naczyniowych na żyłę główną dolną nad wątrobą i pod wątrobą, chirurg usuwa chory narząd wraz z zawątrobowym odcinkiem żyły głównej dolnej. Przy zastosowaniu techniki piggy back analogicznie jak w technice klasycznej preparuje się i przedziela struktury więzadła wątrobowo-dwunastniczego, a następnie wątroba jest stopniowo odpreparowywana od żyły głównej dolnej w jej odcinku leżącym za wątrobą. Wymaga to podwiązania i przecięcia licznych drobnych żył, drenujących krew z tylnej powierzchni wątroby i płata ogoniastego do żyły głównej dolnej. Tak preparując dochodzi się do głównych żył wątrobowych - prawej, środkowej i lewej. W zależności od sytuacji śródoperacyjnej zaopatruje się je po kolei, zawiązując od strony wątroby i obszywając od strony żyły głównej, lub klemuje się en mass żyłę główną na wysokości żył wątrobowych i po odcięciu wątroby, zaopatruje kikuty żył wątrobowych jak wyżej. Czasami, w przypadku dużej, twardej wątroby sytuacja zmusza do częściowej resekcji wątroby, aby uzyskać bezpieczne dojście do żył wątrobowych. Chorą wątrobę usuwa się z jamy brzusznej biorcy, pozostawiając miejsce dla przeszczepienia nowego narządu. Dokładna kontrola hemostazy i zaopatrzenie miejsc krwawiących kończy ten etap operacji. Po zakończeniu hepatektomii i przygotowaniu graftu - narządu do przeszczepienia na bocznym stoliku, rozpoczyna się końcowy etap operacji - wszczepienie wątroby dawcy. Jednym z elementów przygotowania wątroby na bocznym stoliku jest wypłukanie z jej naczyń płynu prezerwacyjnego (z uwagi na wysokie stężenie jonu potasowego i toksyn uwalnianych z komórek w czasie przechowywania). Płukanie to wykonywane jest zimnym roztworem płynu Ringera lub roztworem albumin, przez kaniulę wprowadzoną do żyły 3

4 wrotnej. Po przeniesieniu wątroby na stół operacyjny, jako pierwsze wykonywane jest zespolenie żyły głównej biorcy i dawcy: w technice klasycznej części nadwątrobowej i podwątrobowej (usunięty wraz z marską wątrobą odcinek żyły głównej dolnej biorcy zastępowany jest odcinkiem żyły głównej dawcy - odcinek zawątrobowy, pobranym wraz z wątrobą). Kikut podprzeponowy żyły głównej dolnej biorcy zespalany jest szwem naczyniowym z kikutem nadwątrobowym żyły głównej dolnej nowego narządu. Następnie, podobnym szwem (niewchłaniany 2.0 lub 3.0) zespala się podwątrobowy odcinek żyły głównej dawcy z dolnym kikutem żyły głównej biorcy (Ryc. 1). 4

5 Ryc. 1. Przeszczepienie wątroby sposobem klasycznym. Ryc. Udostępniona dzięki uprzejmości Prof. dr hab. Sławomira Nazarewskiego W technice piggy back, w której zachowywana jest żyła główna dolna biorcy, nadwątrobowy kikut żyły głównej graftu jest po rozcięciu zespalany szwem naczyniowym do boku rozciętej żyły głównej biorcy. Niektórzy do zespolenia wykorzystują rozcięte miejsce ujścia żył wątrobowych biorcy, podczas gdy w innych, zespolenie wykonuje się zszywając obie żyły główne dolne bok do boku, po ich rozcięciu podłużnym tak, aby zapewnić swobodny odpływ krwi z przeszczepionej wątroby do krążenia centralnego biorcy (Ryc. 2). Zaletą techniki piggy back jest zapewnienie większej stabilności hemodynamicznej biorcy, poprzez utrzymanie drożności żyły głównej i zapewnienie powrotu żylnego do serca (lepszy rzut serca ) w fazie anhepatycznej operacji. Także w trakcie zespolenia do żyły 5

6 głównej klemuje się tylko część żyły, utrzymując przepływ w części żyły poniżej klemu. Technika klasyczna wymaga kompletnego zamknięcia żyły głównej dolnej biorcy (tzw. cross camping ), co przy jednocześnie zaklemowanej żyle wrotnej i znacznym zmniejszeniu powrotu żylnego do prawego serca, może prowadzić do niestabilności hemodynamicznej. Występuje to u chorych, którzy nie rozwinęli obocznego krążenia wrotnego np. ostra niewydolność wątroby po zatruciu. Aby tego uniknąć, stosuje się u części chorych (bardziej obciążonych, np. z wywiadem chorób serca) krążenie omijające żylno-żylne, czyli tak zwany bypass żylno-żylny. Pozwala to utrzymać powrót żylny, jednak podnosi znacznie koszt operacji i nie jest wolne od powikłań (np. hemoliza). Z tego powodu wybór techniki zespolenia żyły głównej zależy od preferencji i doświadczenia chirurga (ośrodka transplantacyjnego), warunków anatomicznych oraz stabilności hemodynamicznej pacjentabiorcy. Ryc. 2. Wykonanie zespoleń żył głównych przeszczepu oraz biorcy sposobem piggy-back. 6

7 Ryc. Udostępniona dzięki uprzejmości Prof. dr hab. Sławomira Nazarewskiego Po zakończeniu zespolenia żyły głównej dawcy i biorcy, wątrobę umieszcza się w pozycji ortotopowej i rozpoczyna kolejne zespolenie naczyniowe. Kikut żyły wrotnej biorcy zespala się, sposobem koniec do końca, z żyłą wrotną graftu ciągłym szwem naczyniowym. Zespolenie wykonuje się po dostosowaniu (skróceniu) długości obu żył, tak by żyła układała się w linii prostej i nie zaginała. W zależności od czasu trwania zespoleń żył głównych i żył wrotnych oraz narastania obrzęku w dorzeczu żyły wrotnej, na tym etapie podejmowana jest decyzja o reperfuzji lub kontynuowaniu zespoleń. Zwykle możliwe jest wykonanie ostatniego zespolenia naczyniowego czyli zespolenie tętnic wątrobowych biorcy i przeszczepianego narządu. Wybór naczyń biorcy do zespolenia zależy od anatomii układu tętniczego dawcy i biorcy, średnicy zespalanych naczyń, rodzaju graftu, a także od preferencji chirurga. Do zespolenia tętniczego wykorzystuje się zwykle naczynia biorcy na poziomie tętnic wątrobowych właściwych, podziału lub jednej z tętnic płatowych, częściej prawej. Po stronie narządu najczęściej wykorzystuje się tętnicę wątrobową właściwą w miejscu odejścia tętnicy żołądkowo-dwunastniczej dawcy. Zespolenie to wymaga szczególnej uwagi i dokładności ze względu na kaliber zespalanych naczyń z zastosowaniem odpowiednich szwów naczyniowych. W niektórych przypadkach, jeszcze przed implantacją wątroby, należy na bocznym stoliku, w trakcie przygotowywania wątroby do przeszczepienia wykonać rekonstrukcję naczyń tętniczych graftu. Reperfuzja przeszczepionej wątroby, czyli przywrócenie napływu krwi do wątroby, jest jednym z najbardziej krytycznych etapów transplantacji. Często występuje tak zwany zespół poreperfuzyjny, spowodowany nagłym wprowadzeniem do krążenia biorcy pewnej objętości mieszaniny krwi i zimnego płynu prezerwacyjnego, bogatego w cytokiny i jony potasu. Typowymi jego objawami są głęboka niestabilność hemodynamiczna, spadek ciśnienia tętniczego, bradykardia, zaburzenia rytmu serca, obniżenie temperatury ciała a czasem nawet zatrzymanie krążenia. Właściwa współpraca pomiędzy chirurgiem i anestezjologiem pozwala w znacznym stopniu zmniejszyć potencjalnie następstwa hemodynamiczne reperfuzji. Praktyką większości ośrodków transplantacyjnych jest wykonywanie powtarzanych badań dopplerowskich USG z kontrolą zespoleń naczyniowych graftu, pod koniec operacji lub 7

8 w pierwszej i kolejnych dobach po operacji, by ocenić poprawność przepływów żylnych i tętniczych przez przeszczepiony narząd. Po zakończeniu wszystkich zespoleń naczyniowych, reperfuzji wątroby i ustabilizowaniu hemodynamicznym biorcy oraz zapewnieniu pełnej kontroli hemostazy, następnym etapem transplantacji jest zespolenie dróg żółciowych. Kiedy tylko jest to możliwe, należy zespolić przewody żółciowe dawcy i biorcy, aby przywrócić fizjologiczną drogę pasażu żółci do przewodu pokarmowego (zwykle przewód żółciowy wspólny dawcy i biorcy koniec do końca). Zespolenie to wykonywane jest szwami wchłanialnymi. Warunkiem drożności oraz szczelności zespolenia, a co za tym idzie zachowania przepływu żółci do dwunastnicy biorcy, jest dobre ukrwienie przewodów żółciowych i dopasowanie średnicy zespalanych naczyń. W rzadkich przypadkach braku możliwości wykorzystania do zespolenia przewodu żółciowego biorcy (chorzy z wrodzoną agenezją dróg żółciowych, kalectwem jatrogennym, pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych), alternatywą jest zespolenie przewodu żółciowego z pętlą jelitową biorcy sposobem Roux-en-Y koniec do boku. Dyskutowana w przeszłości szeroko kwestia drenowania zespolenia żółciowego przy pomocy drenu ( T-tube, dren prosty ) jest zależna przede wszystkim od warunków anatomicznych, technicznych oraz preferencji chirurga i ośrodka transplantacyjnego. Współcześnie dominuje tendencja do bardzo ograniczonego, wręcz wyjątkowego, stosowania drenażu zespolenia żółciowego. W części ośrodków transplantacyjnych, w miejsce dawniej stosowanego żywienia pozajelitowego, wykonywana jest przetoka odżywcza (jejunostomia), poprzez wprowadzenie do pierwszej pętli jelita cienkiego cewnika. Tak umieszczony dren przeprowadza się przez powłoki brzuszne na zewnątrz i stabilizuje specjalnym uchwytem do skóry. Jejunostomia pozwala na łączenie z zasobnikiem płynnej diety, za pośrednictwem zestawu do żywienia i pompy infuzyjnej do ciągłego żywienia dojelitowego, może także służyć do podawania płynów oraz leków. Taki sposób żywienia jest zbliżony do fizjologicznego, pozwala utrzymać niezmieniony skład flory bakteryjnej jelit biorcy, co jest najlepszym sposobem uniknięcia zakażeń endogennych, spowodowanych migracją bakterii jelitowych. Staranna kontrola hemostazy, drenaż podciśnieniowy (dreny spiralne, dreny otworkowe Redona) okolicy przeszczepionej wątroby oraz warstwowe zeszycie powłok jamy brzusznej i jałowy opatrunek kończą operację transplantacji wątroby. 8

9 Powikłania chirurgiczne po przeszczepieniu wątroby Każda operacja, także przeszczepienie wątroby związane jest z ryzykiem wystąpienia licznych powikłań chirurgicznych, zarówno wczesnych jak i późnych. Do typowych dla tego typu operacji powikłań należą: Zaburzenia funkcji wątroby przeszczepionej Krwawienie śród- i pooperacyjne Zakrzep tętnicy wątrobowej przeszczepu (HAT hepatic artery thrombosis) Zwężenie tętnicy wątrobowej graftu (HAS hepatic artery stenosis) Zakrzep żyły wrotnej Zakrzep / niedrożność żył wątrobowych graftu Powikłania żółciowe Wczesne zaburzenia funkcji wątroby obejmują kilka zasadniczych powikłań obserwowanych po transplantacji tego narządu: Uszkodzenie okołoprzeszczepienne (wątroba wstrząsowa) Pierwotny brak czynności (PNF primery non function) Stłuszczenie i zaburzenia funkcji wątroby Zawał wątroby Nadostre odrzucanie wątroby Zaburzenia funkcji związane z zastosowaniem zbyt małego graftu (small for size graft ) Zaburzenia funkcji związane z zastosowaniem za dużej wątroby (zespół ciasnoty wewnątrzbrzusznej i zaburzenia ukrwienia) Zaburzenia funkcji wątroby po przeszczepieniu mogą przybierać formę różnego stopnia uszkodzenia przeszczepionego narządu: od bezobjawowej, łagodnej klinicznie postaci, w której jedynym objawem są znaczne nawet wzrosty wartości tak zwanych prób wątrobowych ( AST, ALT, GGTP, ALP ), do pierwotnego braku funkcji wątroby (PNF) 9

10 objawiającego się brakiem możliwości wybudzenia chorego ze znieczulenia, śpiączką, zaburzeniami krzepnięcia z uporczywym krwawieniem, niskimi stężeniami glukozy w surowicy krwi (konieczna stała suplementacja dożylna), niską i obniżającą się temperaturą ciała biorcy (hipotermia), narastającą żółtaczką, oligurią a następnie całkowitym ustaniem wydzielania moczu, niestabilnością hemodynamiczną biorcy, a w konsekwencji śmiercią chorego. Część zaburzeń funkcji wątroby ma charakter przejściowy i może być leczona metodami zachowawczymi (zawał fragmentu graftu, zespoły objawów w przypadku zbyt małego graftu lub stłuszczenie). W przypadku pierwotnego braku funkcji (PNF) jedynym sposobem na uratowanie chorego jest jak najszybsze zgłoszenie chorego do pilnej retransplantacji i wykonanie tego zabiegu przed upływem 72 godzin od stwierdzenia tego powikłania. Nadostre odrzucanie graftu bywa rozpoznawane bardzo rzadko i zwykle mylone jest z pierwotnym brakiem funkcji, ponieważ objawy rozwijają się w pierwszych godzinach od transplantacji. Do tego powikłania dochodzi najczęściej w przypadku zastosowania graftu pobranego od dawcy z niezgodną grupą krwi i/lub dodatnim wynikiem próby krzyżowej (Cross-match), której wynik otrzymuje się już po przeszczepieniu i może mieć znaczenie przy ustalaniu dawek leków immunosupresyjnych. Krwawienie śród i pooperacyjne to powikłanie coraz rzadziej obserwowane w trakcie i po przeszczepieniu wątroby (mniej niż 5% chorych). Wyraźnie widać ten trend po zmniejszającym się zapotrzebowaniu na środki krwiopochodne i krew w okresie śród i około operacyjnym. Średnia utrata krwi w czasie operacji spadła w ostatnich latach z nieco ponad 2000 ml do mniej niż 700 ml, a blisko 70% zabiegów przeszczepienia wątroby wykonywanych jest bez przetoczenia świeżo mrożonego osocza (FFP) czy masy erytrocytarnej (ME). Krwawienie pooperacyjne, również rzadsze w ostatnich latach, spowodowane zaburzeniami krzepnięcia i małopłytkowością, które są niemal stałym objawem marskości wątroby, są wskazaniem do reoperacji gdy prowadzą do zaburzeń hemodynamicznych (hipotensji) lub są powodem kolejnych przetoczeń krwi - ponad 4 j. ME/ 24 godziny. U ponad 50% reoperowanych biorców, nie udaje się ustalić miejsca krwawienia i zabieg polega jedynie na ewakuacji krwiaków i kontroli zespoleń naczyniowych czy śledziony. Zaleca się zakończyć zabieg płukaniem jamy otrzewnej (lavage) podgrzanym do temperatury 37 o C roztworem fizjologicznym soli. W przypadku uporczywego krwawienia, zastosowanie opatrunków hemostatycznych z gazy operacyjnej, pozostawianej na godzin w jamie 10

11 brzusznej) lub materiałów biodegradujących się w brzuchu (kolagen, fibryna, kleje tkankowe) są jedynym skutecznym rozwiązaniem. Zakrzep tętnicy wątrobowej graftu (HAT) i zwężenie tej tętnicy (HAS) jest ciężkim powikłaniem, jeżeli dojdzie do niego w pierwszych 7 dobach po przeszczepieniu. W piśmiennictwie częstość tego powikłania oceniana jest na 3 do 10%. Objawem wczesnego HAT jest gwałtowny wzrost stężeń transaminaz (AST i ALT) oraz czasu protrombinowego (PTT). Towarzyszą mu zaburzenia świadomości, zawał wątroby (martwica), często posocznica lub późniejszy rozwój martwicy lub zwężeń dróg żółciowych. W diagnostyce wykorzystywane jest USG Doppler i angiografia tomograficzna (złoty standard). Leczenie polega na próbie operacyjnego udrożnienia naczynia lub może być konieczna retransplantacja. Zakrzep żyły wrotnej jest niezwykle rzadkim powikłaniem i spowodowany jest przeważnie błędem technicznym lub przebytą wcześniej zakrzepicą żyły wrotnej biorcy. Objawy to wzrost AST, ALT, krwawienie z rany, krwawienie z żylaków przełyku, zastój w łożysku trzewnym, niedokrwienie lub martwica jelit, uporczywe masywne wodobrzusze. Rozpoznanie ustala się na podstawie badania USG-doppler i lub angio-tk jamy brzusznej. Postępowaniem z wyboru jest rewizja zespolenia z ewakuacją skrzepliny (trombektomia ) w połączeniu z lokalną trombolizą i lekami przeciwzakrzepowymi. Czasami konieczna jest retransplantacja. Powikłania żółciowe były historycznie określane mianem pięty Achillesowej przeszczepiania wątroby. Czynnikami ryzyka ich rozwoju są: zakrzep tętnicy wątrobowej, przedłużone przechowywanie wątroby przed przeszczepieniem, niezgodność w grupie głównej krwi dawcy i biorcy, dodatni cross-match, przewlekłe odrzucanie, zakażenie wirusem cytomegalii (CMV) i nawrót choroby pierwotnej np. PSC. Rozpoznanie ustala się głównie na podstawie diagnostyki obrazowej: USG doppler Angio-TK cholangiografia (jeśli jest dren w drogach żółciowych) Cholangio-NMR Do wczesnych powikłań żółciowych zalicza się: Przeciek żółci z zespolenia Przeciek żółci po usunięciu drenu 11

12 Zwężenie zespolenia Dyskineza brodawki Vatera ITBL - wewnątrzwątrobowe zwężenia przy drożnej tętnicy wątrobowej graftu Zbiornik żółci biloma Zapalenia dróg żółciowych Przeciek żółci z zespolenia, często poprzez otwory powstałe w wyniku szycia dróg żółciowych, jest powikłaniem względnie łagodnym i zwykle nie wymagającym leczenia operacyjnego. W rzadkich przypadkach z postępowaniem z wyboru jest wczesna cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW), w celu potwierdzenia miejsca przecieku i stentowanie dróg żółciowych protezami, umieszczanymi w świetle przewodu żółciowego na poziomie zespolenia (żółć płynie kanałem stentu i nie wycieka przez linię zespolenia). Stosowanie przedłużonej antybiotykowej profilaktyki i leków rozkurczowych zależy od indywidualnego doświadczenia ośrodka i chirurga. Dyskineza brodawki Vatera, łagodne zwężenie w miejscu zespolenia oraz przeciek żółci po usunięciu drenu żółciowego to również stosunkowo niegroźne powikłania, w których postępowaniem z wyboru jest również endoskopowa (ECPW) papillotomia w połączeniu lub bez stentowania dróg żółciowych (umieszczanie plastikowych kaniuli, rzadziej rozprężalnych protez w świetle przewodu żółciowego). Czasami konieczna jest rekonstrukcja zespolenia, w tym rzadziej z zespoleniem dróg żółciowych graftu do pętli jelitowej lub nawet retransplantacja. W odległym okresie po przeszczepieniu wątroby może dochodzić do rozwoju wielopoziomowych zwężeń i poszerzeń dróg żółciowych wewnątrz- i zewnątrz wątrobowych. Tego typu powikłanie może mieć charakter uszkodzenia typu niedokrwiennego (ITBL - gdzie zachowany jest przepływ w tętnicy wątrobowej graftu a mimo to rozwijają się zmiany niedokrwienne). Powszechnie stosowanym sposobem postępowania są powtarzane zabiegi ECPW z rozszerzaniem (balonowaniem specjalnymi cewnikami) dróg żółciowych z lub bez następczego stentowania. U części chorych nie udaje się na stałe odbarczyć zastoinowych przewodów żółciowych i u takich chorych należy rozważyć re-transplantację. 12