Leczenie złamań żuchwy przegląd metod od starożytności do czasów współczesnych

Transkrypt

1 Czas. Stomatol., 2009, 62, 12, Polish Dental Society Z H I S T O R I I S T O M A T O L O G I I Leczenie złamań żuchwy przegląd metod od starożytności do czasów współczesnych Treatment of mandibular fractures review of methods from antiquity to the present Michał Zmorzyński, Hubert Wanyura, Zygmunt Stopa Z Kliniki Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej WUM Kierownik Kliniki: prof. zw. dr hab. med. H. Wanyura Summary Introduction: A variety of injuries have always accompanied the progress of civilization, consequences of which people had to deal with. Aim of the study: To describe procedures in the treatment of fractures of the lower jaw from ancient times to the present day on the basis of literature and own experience. Discussion: Mandibular fractures were already treated in antiquity. It was Hippocrates who observed the possibility of involving the patient s teeth in the treatment of fractured jaws. Such modus operandi established by Hippocrates was in use until modern times. In the 19 th century, orthopedic and conservative methods in the treatment of jaw fractures were routinely applied. Introduction of general anesthesia by William Morton in 1846, forever changed the face of surgery. Although the first attempts at osteosynthesis were performed by the end of the 19 th century, it was more than 50 years later that Bigelow described the screws and plates made of an alloy of cobalt-chromium-molybdenum (vitallium) for osteosynthesis. This gave rise to modern surgical methods of repositioning and osteosynthesis of fractured jaw fragments. Conclusion: Research will continue to introduce better and more reliable methods of treatment of mandibular fractures. With the development of material engineering and computer technology, microplates and instrumentation used for ostheosynthesis of the lower jaw fracture are being KEYWORDS: history, fracture of the mandible, treatment Streszczenie Wstęp: rozwojowi cywilizacji towarzyszyły zawsze różnorodne urazy, z których konsekwencjami człowiek musiał się zmierzyć. Cel pracy: na podstawie piśmiennictwa oraz własnych doświadczeń opisano sposoby postępowania w leczeniu złamań żuchwy od czasów starożytnych, aż do współczesności. Omówienie: złamania żuchwy leczono już w starożytności. Hipokrates zwrócił uwagę na możliwość wykorzystania uzębienia pacjenta w leczeniu złamanej żuchwy. Ustalony przez niego kanon postępowania obowiązywał aż do czasów nowożytnych. W XIX w. w leczeniu złamań żuchwy prym wiodły metody ortopedyczno-zachowawcze. Wprowadzenie przez Williama Mortona w 1846 r. znieczulenia ogólnego zmieniło na zawsze oblicze chirurgii. Mimo że pierwsze próby osteosyntezy były wykonane pod koniec XIX wieku, to dopiero ponad 50 lat później Bigelow opisał śrubki i płytki do osteosyntezy wykonane ze stopu kobaltowo-chromowo-molibdenowego (vitallium). Dało to początek nowoczesnym, chirurgicznym metodom nastawiania i zespalania odłamów złamanej żuchwy. Podsumowanie: trwają i nadal trwać będą prace nad wprowadzaniem coraz lepszych i pewniejszych sposobów leczenia złamań żuchwy. Dzięki rozwojowi inżynierii materiałowej oraz technik komputerowych stale doskonalone są minipłytki oraz oprzyrządowanie służące do zespalania złamań żuchwy. HASŁA INDEKSOWE: historia, złamanie żuchwy, leczenie 974

2 2009, 62, 12 Leczenie złamań żuchwy Wstęp Obrażenia szkieletu kostnego twarzy, a w szczególności złamania żuchwy, należały do częstych skutków urazów, którym ulegał człowiek od zarania dziejów. Jednak wraz z postępującym rozwojem cywilizacji zmieniał się charakter urazów, a tym samym zakres i rozległość obrażeń części twarzowej czaszki. Leczenie złamań żuchwy stanowiło wyzwanie dla medyków już w czasach starożytnych. Wprowadzone wówczas metody zaopatrywania złamań żuchwy stały się podstawą ich leczenia w następnych epokach. Dzięki ciągłemu doskonaleniu sposobów leczenia złamań żuchwy znacznie polepszyło się rokowanie - od wysokiej śmiertelności w czasach starożytnych, do niemal stu procentowej wyleczalności współcześnie. Postęp, jaki dokonał się w leczeniu złamań kości części twarzowej czaszki, a w szczególności żuchwy, zależał niewątpliwie od pomysłów wielu wybitnych osób, które posiadły wiedzę zarówno z zakresu medycyny jak i biomechaniki. Wydaje się, że historyczne przypomnienie stosowanych, na przestrzeni wieków, sposobów leczenia złamań żuchwy jest istotne dla zrozumienia postępu dokonującego się w zaopatrywaniu tych złamań, bowiem poznanie historii jest kluczem do zgłębienia teraźniejszości. Cel pracy Celem pracy było opisanie sposobów leczenia złamań żuchwy oraz zmian, jakie dokonały się w koncepcji ich leczenia, od czasów starożytnych, aż do współczesności. Starożytność Przyjmuje się, że początek tego okresu przypada na 3500 rok p.n.e., zaś końcem jest 476 rok n.e., czyli moment upadku Cesarstwa Zachodniorzymskiego. Był to okres rozkwitu oraz upadku wielu cywilizacji i kultur. Epokę charakteryzowało powstanie kultury europejskiej i chrześcijaństwa. W starożytności nastąpił znaczny postęp w rozwoju umiejętności oraz edukacji człowieka. W rezultacie doprowadziło to do powstania wielu różnych wynalazków, takich jak np. koło bądź kompas. Pierwsze wzmianki o leczeniu złamań znajdujemy w zapisie klinowym kodeksu powstałego w czasach Hammurabiego (prawdopodobnie r. p.n.e.). Ten twórca Imperium Babilońskiego dosyć jednoznacznie określał, że jeśli lekarz nastawi złamaną kość pacjenta, albo wyleczy jego wnętrzności, pacjent powinien zapłacić 5 szekli srebra [cyt. wg 32]. Leczenie w tamtych czasach wiązało się jednak z pewnym ryzykiem dla lekarza, albowiem dalej można przeczytać : Jeżeli rana wykonana nożem z brązu przez lekarza doprowadzi do śmierci pacjenta, wówczas rękę lekarza należy odciąć [cyt. wg 32]. Mniej drastyczny wydaje się być papirus odczytany przez sir Edwina Smitha, który był prawdopodobnie dziełem chirurga wojskowego żyjącego na początku XVII w. p.n.e. [1, 18, 32]. Dokument zawierał usystematyzowane opisy urazów różnych części ciała, w tym również żuchwy. Autor zwracał uwagę na towarzyszące złamaniom żuchwy objawy, tj. ból, obrzmienie czy niemożność spożywania pokarmów [cyt. wg 31]. W przypadku pojedynczych złamań żuchwy zalecano unieruchomienie za pomocą nasączonych w miodzie i białku bandaży, które pierwotnie stosowano do balsamowania zwłok. W przypadku wieloodłamowych złamań żuchwy odstępowano od leczenia i chory najczęściej umierał z powodu uogólnionego zakażenia (ryc. 1). W czasach starożytnych związek religii i medycyny był bardzo silny. W okresie helle- 975

3 M. Zmorzyński i in. Czas. Stomatol., Ryc. 1. Fragment papirusu odczytanego przez sir Edwina Smitha opisujący chorego z ciężkim złamaniem żuchwy powikłanym stanem zapalnym [cyt. wg 32]. Ryc. 2. Wiązanie ósemkowe - unieruchomienie złamanej żuchwy za pomocą złotych, miedzianych lub lnianych nici przeplatanych pomiędzy sąsiadującymi ze szczeliną złamania zębami. Sposób zaproponowany przez Hipokratesa (ze zbiorów własnych). nistycznym powstały świątynie Asklepiosa, w których pomocnicy kapłanów zapewniali pomoc medyczną. Jednemu z nich w 460 roku p.n.e. urodził się syn Hipokrates [1, 16, 28, 32]. Hipokrates znany był z pragmatycznego, niemal mechanicznego podejścia do medycyny, zaś mniejszą wagę przypisywał roli bogów w procesie leczenia: Ludzie nie chwalą dziś zupełnie wielkich czynów medycyny. Przypisują je bogom. Ale kiedy natura spowoduje śmierć chorego mimo leczenia, wtedy ludzie obwiniają lekarza i w tym przypadku zapominają o bogach [cyt.wg 14]. Hipokrates opisał sposoby unieruchomienia złamanej żuchwy po uprzedniej jej repozycji. Jako pierwszy zastosował wiązanie ósemkowe (ryc. 2). Używał złotych, miedzianych lub lnianych nici przeplatanych pomiędzy sąsiadującymi ze szczeliną złamania zębami [7]. Hipokrates zalecał dodatkowo stabilizację nastawionych odłamów za pomocą szerokich, skórzanych pasów przyklejonych do skóry w okolicy złamanych fragmentów żuchwy [14, 32]. Z czasów starożytnych pochodzi encyklopedia Artes, której autor Aulus Cornelius Celsus (25 r.p.n.e - 50 r.n.e.) zawarł ówczesną wiedzę medyczną w ośmiu tomach. Ostatni tom był poświęcony złamaniom żuchwy [cyt. wg 31]. Celsus odwoływał się do sposobu zaopatrywania złamań zaproponowanego przez Hipokratesa. Zamiast złotych, czy miedzianych nici proponował wykorzystanie sznurka splecionego z końskiego włosia. Opieka chorego po unieruchomieniu złamania obejmowała także wcieranie w skórę okolicy linii przełomu wina, oleju oraz mąki [28]. Celsus zabraniał pacjentom mówić i nakazywał dietę półpłynną przez wiele dni [33]. Średniowiecze Za początek epoki uznano 476 r.n.e., natomiast jej koniec był związany z upadkiem Konstantynopola (1453 r.) lub według niektórych historyków odkryciem Ameryki przez Kolumba (1492 r.). W Europie Wieki Średnie nierozerwalnie związane były z rozwojem chrześcijaństwa. Powstały wówczas pierwsze uniwersytety, w tym również me- 976

4 2009, 62, 12 Leczenie złamań żuchwy dyczne. W średniowieczu pojawiło się wiele myśli i poglądów filozoficznych. We wczesnym średniowieczu, około 500 r. żył indyjski chirurg Sushruta Samhita, który zalecał zewnątrzustne przymocowanie szyn bambusowych w celu unieruchomienia złamanej żuchwy [cyt. wg 28]. Używał do tego bandaży nasączonych mieszanką mąki i kleju. W czasach średniowiecza silny sprzeciw kościoła dotyczący wykonywania przez medyków krwawych zabiegów spowodował rozkwit medycyny jarmarcznej. Wiele procedur chirurgicznych, w tym również nastawienie i unieruchomienie złamań żuchwy, wykonywał golibroda [12]. Obowiązywały wówczas kanony ustalone jeszcze w czasach starożytnych. Po wykonaniu repozycji odłamy unieruchamiano poprzez połączenie sąsiadujących ze szparą złamania zębów za pomocą drucianej ligatury. Dodatkowo żuchwę stabilizowano stosując różnorodne kombinacje bandaży okalających bródkę, potylicę i czoło. Pierwsza europejska szkoła medyczna powstała w Salermo (Włochy). W 1275 roku Gugliemo Salicetti w dziele pt. Praxeos Totius Medicinae szczegółowo opisał zasady leczenia złamań żuchwy, które były zbieżne z poglądami Hipokratesa [32]. W jednym z kolejnych wydań dzieła G. Salicettiego w 1492r. pojawiła się wzmianka o łączeniu drutem zębów górnych z dolnymi, co należy uznać za pierwszy opis unieruchomienia międzyszczękowego. Metoda ta zapomniana przez ponad 400 lat została przywrócona dopiero w 1886 roku przez Gilmera [cyt. wg 32] Nowożytność Koniec średniowiecza zapoczątkował nową epokę, która trwała do połowy XIX w. (Wiosna Ludów 1848r.). Jest to okres wielkich przemian przemysłowych oraz zmian systemów ekonomicznych. Początkowo panujący feudalizm został stopniowo wyparty przez kapitalizm. Duży wpływ na kulturę europejską miały wielkie odkrycia geograficzne, takie jak odkrycie Ameryki przez Krzysztofa Kolumba (1492 r.), wyprawy Vasco da Gamy, czy też opłynięcie ziemi przez Ferdynanda Magellana ( r.). Tak w przypadku odkryć geograficznych, jak też w medycynie nie brakowało pionierów, wprowadzających nowe koncepcje leczenia. To właśnie w epoce nowożytnej Ambroise Paré stworzył kanony chirurgiczne stanowiące podstawę dzisiejszej chirurgii. Zalecał on unieruchomienie złamanej żuchwy za pomocą procy bródkowej wykonanej z twardej skóry [cyt. wg 31]. Jako jeden z pierwszych, Fabricius Hildamus ( ) zastosował szyny nazębne w traumatologii szczękowo-twarzowej. Dla lepszej stabilizacji odłamów Bunon w 1743 r. [cyt. wg 28] wykorzystał sztywną, dowiązaną do zębów nićmi szynę wykonaną z kości słoniowej. W poszukiwaniu sposobu mocnego unieruchomienia fragmentów złamanej żuchwy Chopart i Desault [28] w 1779 r. opracowali zewnątrzustne urządzenie składające się z dwóch płytek połączonych ze sobą śrubą. Jedna płytka usytuowana była na dolnym łuku zębowym, natomiast druga pod dolnym brzegiem żuchwy. Rutenik [31] w 1799 r. dodatkowo zastosował czepiec połączony z dolną płytką za pomocą gumowego wyciągu. Kolejne modyfikacje opisanego urządzenia wprowadzili Lonsdale w 1833 r. oraz Hartig i Grebber [32] w 1840 r. (ryc. 3). Pod koniec epoki nowożytnej podjęto pierwsze próby otwartej repozycji i unieruchamiania odłamów żuchwy. Jednym ze śmiałków, który odważył się leczyć złamania żuchwy chirurgicznie był Roger (1825 r.) [28]. Początkowo złamane fragmenty żuchwy zespalano nićmi jedwabnymi. Próbowano również stosować ścięgna wołowe, zaś później druty stalowe. 977

5 M. Zmorzyński i in. Czas. Stomatol., Ryc. 3. Ilustracja urządzenia opracowanego przez Choparta i Desaulta, a następnie zmodyfikowanego przez Hartiga i Grebbera, służącego do unieruchomienia złamań żuchwy [cyt. wg 32]. Baudens w 1840 r. do unieruchomienia skośnego złamania żuchwy wykorzystał tzw. szew okolny, który zakładał za pomocą specjalnej, grubej igły (ryc. 4a, b, c, d) [32]. Igłę wkłuwał pod dolny brzeg żuchwy i wyprowadzał w dnie jamy ustnej. Do światła igły wsuwał od dołu ligaturę drucianą tak, aby jej koniec wystawał w jamie ustnej właściwej. W dalszej kolejności delikatnie wycofywał igłę wraz z obecną w jej wnętrzu ligaturą i nie tracąc kontaktu z kością przesuwał pod dolnym brzegiem żuchwy, po to aby wyprowadzić ligaturę w dolnym sklepieniu przedsionka jamy ustnej. Oba końce ligatury skręcał uzyskując zbliżenie i unieruchomienie odłamów. Opisana technika jest nadal przydatna do ustabilizowania w jamie ustnej szyn Webera u dzieci bądź płyt laboratoryjnych w przypadku częściowo bezzębnej żuchwy (ryc. 5 a, b). Z kolei Buck zaproponował w 1847 r. zespolenie odłamów żuchwy za pomocą szwu kostnego. Przewlekł drucianą ligaturę pomiędzy otworami wykonanymi w sąsiedztwie szczeliny złamania. Kolejne modyfikacje takiego szwu kostnego za pomocą podwójnej ligatury (Rose), czy też zastosowanie tzw. szwu ósemkowego (Raas) dodatkowo zwiększały stabilność odłamów [28]. Początki chirurgicznego leczenia złamań żuchwy były okupione dużym cierpieniem pacjentów z uwagi na brak znieczulenia ogólnego, a także częste infekcje po zabiegach, gdyż nie odkryto jeszcze antybiotyków. Dopiero odkrycie przez Horacego Wellsa, a następnie wprowadzenie przez Williama Mortona w 1846 r. [28]. znieczulenia ogólnego pozwoliło na szybki rozwój chirurgii, w tym również chirurgii szczękowej. Finezja i dokładność zabiegów nie były już ograniczone czasem ich trwania, zaś medycyna wkroczyła w nową epokę. Współczesność Historycy przyjmują że jest to epoka obejmująca okres od Wiosny Ludów (1848 r.) do dnia dzisiejszego. Jest to okres burzliwy w historii. Nie tylko czas wojen i rewolucji, lecz również szybkiego rozwoju nauki oraz przemysłu. Współczesna medycyna w ciągu 150 lat osiągnęła poziom, o jakim nie śnili lekarze poprzednich epok. Odważne próby chirurgicznego leczenia złamań żuchwy, podjęte jeszcze w epoce nowożytnej, zostały początkowo potraktowane z dużym dystansem, ze względu na liczne niepowodzenia i powikłania. Stąd nastąpił gwałtowny rozwój zachowawczo-ortopedycznych technik leczenia złamań żuchwy. W drugiej 978

6 2009, 62, 12 Leczenie złamań żuchwy Ryc. 4. Sposób zakładania szwu okolnego (strzałki pokazują kierunek igły); a igła, w której wnętrzu znajduje się ligatura druciana jest wkłuwana pod dolnym brzegiem żuchwy, b następnie igła jest przeciągana wzdłuż przyśrodkowej powierzchni trzonu żuchwy i wykłuwana w dnie jamy ustnej, c igłę wraz z obecną w jej wnętrzu ligaturą wycofuje się i, nie tracąc kontaktu z kością, przesuwa pod dolnym brzegiem żuchwy, d igłę wykłuwa się w sklepieniu dolnym przedsionka jamy ustnej, a z jej wnętrza wyjmuje się drugi koniec ligatury (ze zbiorów własnych). Ryc. 5; a - model - szyna Webera służąca do unieruchomienia złamań żuchwy u dzieci z uzębieniem mlecznym, b szyna laboratoryjna stosowana u pacjentów z częściowymi brakami uzębienia (ze zbiorów własnych). 979

7 M. Zmorzyński i in. Czas. Stomatol., Ryc. 6. Model szyna Guninga w modyfikacji Porta stosowanej do zachowawczo-ortopedycznego leczenia bezzębnych pacjentów (ze zbiorów własnych). połowie XIX w. obowiązki leczenia złamań żuchwy w znacznym stopniu przejęli od chirurgów dentyści, albowiem sukces leczenia zależał wówczas od umiejętności stosowania różnego rodzaju szyn nazębnych. Pojawiły się szyny wykonane na modelach laboratoryjnych, jak również aparaty wykonywane i dostosowywane bezpośrednio do łuków zębowych chorego. Hamilton [1] w 1855 r. wprowadził szynę, wykonaną w warunkach klinicznych z gutaperki. Trzy lata później Heyward obmyślił sztywną, metalową szynę wytwarzaną na modelu laboratoryjnym. Taki model odzwierciedlający złamaną część zębodołową żuchwy był przecinany w miejscu złamania. Następnie fragmenty modelu łączono ze sobą po to, aby odtworzyć prawidłowy, uprzednio istniejący u pacjenta łuk zębowy. Dopiero na tak przygotowanym modelu wykonywano szynę Hamiltona [1]. Oprócz ww. powstało wiele innych szyn i aparatów służących do unieruchomienia złamanych fragmentów żuchwy. Najczęściej nazywano je nazwiskami ich twórców. Początkowo lekarze tacy jak Weber w 1861 r. (ryc. 5a) czy Gunning w 1866 r. (ryc. 6) wytwarzali, zaprojektowane przez siebie urządzenia z kauczuku. Jednak z czasem zostały one wyparte przez szyny wykonane z miedzi, stopów stali, cyny, srebra bądź aluminium. Spośród wielu szyn i aparatów używanych do unieruchamiania żuchwy należy chronologicznie wymienić: szynę Hammonda (1871 r.) [16], Sauera (1890 r.) czy też aparat Anglea (1890 r.) [1]. Pod koniec XIX wieku stwierdzono, że unieruchomienie złamanej żuchwy do szczęki daje lepsze i pewniejsze wyniki leczenia. Gilmer w 1886 r. połączył ze sobą górne zęby z odpowiadającymi im dolnymi używając miedzianego drutu. Stąd powstał sztywny wyciąg międzyszczękowy [1, 18]. Z kolei ten sposób unieruchomienia został ulepszony przez Olivera w 1910 r., który na końcu dowiązanych do zębów ligatur wyginał pętle. Metodę zmodyfikowali następnie Eby (1920 r.) i Ive (1922 r.) [cyt. wg 32]. Na szczególną uwagę zasługują aluminiowe szyny zaprojektowane w 1915 r. przez kijowskiego lekarza Tiegersteadta [31, 37]. Zastosował on doginany odręcznie, bezpośrednio przy pacjencie, aluminiowy drut, który przymocowywał do zębów za pomocą stalowych ligatur. W przypadku unieruchomienia jednoszczękowego pacjentowi zakładał gładki drut aluminiowy, natomiast w razie konieczności unieruchomienia międzyszczękowego do zębów obu łuków zębowych dowiązywał za pomocą ligatur specjalnie przygotowane aluminiowe szyny mające wygięte w odstępach co mm pętle. Między pętlami górnej i dolnej szyny rozpinał gumowe pierścienie tworzące elastyczny wyciąg międzyszczękowy (ryc. 7). Ten prosty i skuteczny sposób unieruchomienia złamanej żuchwy, zaproponowany przez Tiegersteadta przetrwał do dnia dzisiejszego i jest nadal z powodzeniem stosowany. 980

8 2009, 62, 12 Leczenie złamań żuchwy Wraz z rozwojem cywilizacji oraz technologii medycznych w XX w. wzrosło zainteresowanie chirurgicznym leczeniem złamań żuchwy, umożliwiającym anatomiczne ustawienie odłamów oraz szybki powrót pacjenta do zdrowia. Na początku XX wieku Martin Kirschner [36] wprowadził do praktyki klinicznej metodę leczenia złamań kości długich. Polegała ona na przezskórnym wprowadzeniu wzdłuż długiej osi kości metalowego pręta unieruchamiającego oba złamane fragmenty kostne [34, 49]. Ten sposób unieruchomienia zaadoptował do leczenia złamań żuchwy Ipsen w 1928 r. [31]. W czasie II wojny światowej popularny stał się sposób stabilizowania odłamów żuchwy zaproponowany przez Ginesteta w 1936 roku (ryc. 8) [13]. W odłamy przezskórnie wprowadzano stalowe groty, które zewnątrzustnie łączono ze sobą sztywnym prętem. Bardzo podobny aparat do zewnętrznego unieruchomienia złamanej żuchwy wprowadzili Roger i Anderson w tym samym okresie. Modyfikacją aparatu Ginesteta było urządzenie zaprojektowane przez radzieckiego lekarza Rudko [31], który dodatkowo połączył groty śródkostne z klamrami mocowanymi pod dolnym brzegiem złamanej żuchwy i stabilizującymi odłamy jak w imadle. Zasadą współczesnej traumatologia szczękowo-twarzowej jest idea chirurgicznego nastawienia i następnie ustalenia odłamów kostnych za pomocą osteosyntezy. Pierwszą płytkę do osteosyntezy zaprojektował i użył sir William Lane ponad 100 lat temu [33]. Jego pomysł wyprzedził jednak możliwości ówczesnej medycyny. Nierozwiązany był wówczas problem biozgodności użytych do zespolenia materiałów oraz opanowania zakażenia rozwijającego się często w miejscu złamania. Wassmund w 1927 r. zespolił złamaną żuchwę srebrną blaszką, zaś Bigelow w 1943 r. opisał śrubki i płytki do osteosyntezy wykonane ze stopu kobaltowo-chromowo-molibdenowego (vitallium) [2, 8]. Postępująca od czasów II wojny światowej mechanizacja przemysłu oraz szybki rozwój transportu, z jednej strony wpłynęły po- Ryc. 7. Szyny nazębne Tiegersteadta połączone prostym, elastycznym wyciągiem międzyszczękowym. Stosowane do dnia dzisiejszego w zachowawczo-ortopedycznym leczeniu złamań żuchwy (ze zbiorów własnych). Ryc. 8. Aparat do zewnątrzustnego unieruchomienia złamania żuchwy za pomocą przezskórnie wprowadzonych w odłamy stalowych grotów, które następnie łączono zewnątrzustnie sztywnym prętem [cyt. wg 13]. 981

9 M. Zmorzyński i in. Czas. Stomatol., zytywnie na modernizację medycyny, zaś z drugiej były przyczyną powstania niespotykanych dawniej, złożonych urazów pociągających za sobą ciężkie morfologiczno-czynnościowe i estetyczne następstwa. Odkrycie pierwszego antybiotyku penicyliny przez Aleksandra Fleminga w 1928 r., doskonalenie technik radiologicznych oraz rozwój anestezjologii znacznie wspomogły chirurgiczne sposoby leczenia następstw urazów części twarzowej czaszki. Wytężone badania nad osteosyntezą odłamów żuchwy doprowadziły w 1968 r. do wynalezienia przez niemieckiego lekarza Hansa Luhra płytki kompresyjnej (ryc. 9a) [26, 29]. Efekt kompresji czyli zbliżenia odłamów uzyskiwano dzięki zastosowaniu stożkowych śrub i odpowiadających im kształtem otworów wykonanych w płytkach do osteosyntezy. Śruby były wprowadzane w otwory blisko zewnętrznego zarysu otworu, co zapewniało efekt zbliżania się do siebie odłamów (kompresji) w czasie dokręcania śrub (ryc. 9b). Luhr wraz z grupą szwajcarskich naukowców, m. in. z Berndem Spiesslem na czele wprowadził płytki kompresyjne do rutynowego leczenia złamań żuchwy. Nieocenione w rozwoju traumatologii żuchwy okazały się badania Champyego i Lodiego [4], którzy w sposób matematyczny określili przebieg linii naprężeń powstających w żuchwie, w czasie działania fizjologicznych sił żucia. Pozwoliło to na ustalenie optymalnego pod względem mechanicznym miejsca umocowania płytek. Pierwsze płytki do osteosyntezy były grube i szerokie co utrudniało ich założenie oraz determinowało zewnątrzustny dostęp do złamanej żuchwy. Michelet i wsp. [27] w 1973 r. opisali wykorzystanie niewielkich rozmiarów płytek, stając się tym samym pionierami osteosyntezy minipłytkowej (ryc. 10). Od tego czasu powsta- Ryc. 9; a płytka kompresyjna służąca do osteosyntezy złamań żuchwy [cyt. wg 26], b ilustracja przedstawiająca ideę kompresji: odłamy zbliżają się do siebie dzięki ekscentrycznemu wprowadzeniu śrub o stożkowych główkach (ze zbiorów własnych). Ryc. 10. Zdjęcie śródoperacyjne - minpłytka unieruchamiająca zreponowane odłamy kostne trzonu żuchwy (ze zbiorów własnych). 982

10 2009, 62, 12 Leczenie złamań żuchwy ło wiele modyfikacji minipłytek, choć nadal trwają badania nad wprowadzaniem nowych materiałów. Oprócz wszechobecnego tytanu, stosowane są płytki resorbowalne (np. płytki polilaktydowe) [38, 50]. Na przestrzeni dziejów znacznie zmieniły się poglądy na temat leczenia złamań żuchwy. Początkowo panujące metody ortopedyczno- -zachowawcze ustąpiły miejsca chirurgicznemu leczeniu [30]. Nowoczesne metody chirurgiczne pozwalają na prawidłowe ustawienie oraz stabilne unieruchomienie przemieszczonych odłamów. Domeną współczesności jest fakt, że czas stał się cennym towarem. Stąd szybki powrót do zdrowia i możliwość kontynuowania codziennych czynności jest głównym argumentem w wyborze metody leczniczej. Obecnie stosowane chirurgiczne metody leczenia złamań żuchwy nie tylko skracają czas rekonwalescencji pacjentów, lecz przede wszystkim umożliwiają im szybki powrót do pełnej aktywności zawodowej i społecznej. Z kolei czasy współczesne wymagają od chirurgów poszukiwania jak najmniej inwazyjnych technik chirurgicznych. Wprowadzanie nowych narzędzi oraz metod w medycynie umożliwiło w wielu przypadkach rezygnację z zewnątrzustnego dostępu, pozostawiającego widoczną, pozabiegową bliznę, na rzecz wewnątrzustnego dojścia chirurgicznego [42, 43]. Opisane powyżej kierunki rozwoju w traumatologii szczękowo-twarzowej wspaniale obrazuje zmiana, jaka dokonała się w podejściu do leczenia złamań wyrostków stawowych żuchwy. Początkowo leczenie złamań wyrostków kłykciowych żuchwy było wyłącznie zachowawcze, gdyż obawiano się porażenia n.vii, który skutecznie chronił do nich dostępu. Jednak wielu autorów, takich jak Desault (1805 r), czy Boyer (1805 r.) [cyt. wg 40], już wówczas podkreślało rolę przywrócenia kontaktu pomiędzy powierzchnią złamanego wyrostka a gałęzią żuchwy. Jednak zaproponowane przez nich działania lecznicze ograniczały się tylko do prób manualnego nastawienia odłamów, bez wykonywania zabiegu chirurgicznego i zwykle okazywały się nieskuteczne. Na początku XX w. metodą z wyboru stało się unieruchomienie złamań wyrostków stawowych za pomocą wyciągu międzyszczękowego. Niestety metoda ta, mimo że stosowana do dziś, okazała się nieskuteczna w przypadkach znacznego przemieszczenia głowy żuchwy oraz skrócenia jej gałęzi, co pociągało za sobą zaburzenia zgryzowe. Stąd coraz częściej zaczęto wykorzystywać techniki chirurgiczne. Po raz pierwszy chirurgiczną metodę repozycji złamanego wyrostka kłykciowego żuchwy opisał Silverman w 1925 r. [35] i co ciekawe stosował on dostęp wewnątrzustny. Od tego czasu próby chirurgicznego leczenia złamań wyrostków stawowych żuchwy podejmowało wielu lekarzy. Najczęściej stosowano zewnątrzustne dojście chirurgiczne, które dawało dobry wgląd w pole operacyjne, lecz pozostawiało widoczną bliznę i zawsze łączyło się z ryzykiem uszkodzenia nerwu twarzowego. Kolejno opisywano następujące cięcia skórne: podżuchwowe (Wassmund w 1927 r.), przyduszne (Thoma w 1945 r.) [40], zażuchwowe (Ginestet w 1963 r.) [13], skroniowe (Cadenat w 1983 r.) [3] oraz zauszne (Ivy w 1970 r.) [18]. Każde z powyższych cięć jest do dnia dzisiejszego stosowane w klinikach chirurgii szczękowo-twarzowej na całym świecie. Jednak na podstawie własnych, wieloletnich doświadczeń oraz poglądów reprezentowanych przez innych autorów wynika, że spośród ww. dojść chirurgicznych, cięcie zażuchwowe jest jednym z lepszych zewnątrzustnych dojść chirurgicznych do wyrostka kłykciowego żuchwy 983

11 M. Zmorzyński i in. Czas. Stomatol., [45, 46]. Oprócz bezpośredniego dostępu i oceny wzrokiem przemieszczonych odłamów jest ono stosunkowo bezpieczne dla gałęzi nerwu twarzowego (ryc. 11). Ryc. 11. Podkłykciowe niskie złamanie wyrostka stawowego żuchwy dojście zażuchwowe (ze zbiorów własnych). Zmieniały się także sposoby unieruchomienia odłamów, począwszy od zespolenia szwem kostnym [45, 46], poprzez użycie drutu Kirschnera (1985 r.) [39], a następnie śrub zakotwiczających anchor skrew (Krenkel 1986 r.) [cyt.wg 34], aż do zastosowania osteosyntezy minipłytkowej (Koberg 1978 r.) [11, 19]. Przez wiele lat zachowawczo-ortopedyczne metody leczenia złamań wyrostków kłykciowych żuchwy były uważane za złoty standard [6, 9, 17, 25, 44]. Jednak stopniowo zaczęto więcej uwagi poświęcać chirurgicznym metodom leczenia złamań wyrostków kłykciowych żuchwy [30]. Pozytywne opinie o chirurgicznym leczeniu wyrostków kłykciowych głosili tacy autorzy, jak: Cheynet [5], Krankel [22], Eckelt [9], Silvennoinen [34]. Również polscy chirurdzy szczękowi, jak np. Tadeusz Korzon, widząc zalety leczenia chirurgicznego wyrostków stawowych, podejmowali próby stabilnej osteosyntezy z dojścia zewnątrzustnego [20, 21]. Ostateczny głos w sporze czy złamania wyrostków stawowych żuchwy leczyć zachowawczo-ortopedycznie, czy chirurgicznie zajął Ellis [10, 11].W cyklu dziewięciu artykułów dotyczących leczenia złamanych wyrostków kłykciowych udowodnił wyższość leczenia chirurgicznego nad zachowawczym w większości spornych przypadków, gdzie było możliwe zastosowanie obu metod. Obecnie trwają prace nad doskonaleniem technik endoskopowych mających coraz większe zastosowanie w leczeniu złamań wyrostków kłykciowych żuchwy [15, 23] (ryc. 12). Pierwsze doniesienia dotyczące leczenia złamań wyrostków kłykciowych żuchwy z asystą endoskopową przedstawił Lee w 1998 roku [24]. Dotychczas opisano dostępy wewnątrzustne, zewnątrzustne oraz łączone (wewnątrz i zewnątrzustne). Ryc. 12. Endoskopowy obraz zespolonego wyrostka stawowego żuchwy z użyciem minipłytki tytanowej (ze zbiorów własnych). W Klinice Chirurgii Szczękowo-Twarzowej WUM chirurgiczne leczenie złamań wyrostków stawowych z asystą endoskopu wykonuje się od 2005 roku [47]. Dotychczas tą metodą leczono 73 chorych. Niewątpliwą zaletą preferowanego w klinice wewnątrzustnego dostępu chirurgicznego z asystą endoskopu jest zredukowanie do minimum ryzyka uszkodze- 984

12 2009, 62, 12 Leczenie złamań żuchwy nia nerwu twarzowego, a także brak widocznych blizn pooperacyjnych. Chociaż techniki endoskopowe wymagają specjalistycznego oprzyrządowania oraz biegłości chirurgicznej, wydaje się że mogą one stać się w przyszłości złotym standardem postępowania w leczeniu nie tylko złamań wyrostków stawowych, lecz również innych schorzeń głowy i szyi. Podsumowanie Zarówno autorzy starożytni, jak i współcześni byli zgodni co do zasady unieruchomienia złamań żuchwy po uprzedniem nastawieniu jej odłamów. Królujące początkowo, zachowawczo-ortopedyczne metody leczenia złamań (np. opatrunki wykonane z bandaży) były często nieskuteczne i prowadziły do powikłań takich, jak: brak zrostu, wytworzenie stawu rzekomego, zapalenia, a także nierzadko do śmierci będącej następstwem wstrząsu septycznego. Ciągłe doskonalenie narzędzi, urządzeń oraz materiałów używanych do wewnątrz lub zewnątrzustnego unieruchomienia odłamów kostnych spowodowało, że wyniki leczenia złamań żuchwy są obecnie bardziej przewidywalne i pewniejsze. Opracowane przez Tiegersteadta szyny nazębne są nadal często stosowane, szczególnie w przypadku złamań wyrostków stawowych żuchwy. Obecnie alternatywą dla szyn Tiegersteadta w zachowawczo- -ortopedycznym leczeniu złamanych wyrostków stawowych żuchwy są TIB (Tymczasowe Implanty Bikortykalne) [48]. Są to śruby wkręcane w kość wyrostka zębodołowego szczęki oraz część zębodołową żuchwy. Zazwyczaj cztery TIB są wprowadzane do kości na granicy ruchomej i nieruchomej błony śluzowej dziąsła, pomiędzy korzeniami zębów siecznych bocznych oraz kłów (ryc. 13). Tak usytuowane wszczepy stanowią rodzaj rusztowania dla sztywnego (druciane ligatury) bądź elastycznego (gumowe pierścienie) międzyszczękowego wyciągu. Nieskomplikowana i szybka procedura zakładania, dobra tolerancja przez chorych powodują, że TIB zdobywają coraz większą popularność wśród chirurgów szczękowo-twarzowych, którzy na co dzień stosują unieruchomienie międzyszczękowe. Wielkie odkrycia medycyny, jak znieczulenie ogólne (William Morton w 1846 r.), penicylina (Alexander Flaming w 1928 r.), czy też promieniowanie rtg (Roentgen w 1895 r.) na zawsze zmieniły oblicza specjalności zabiegowych, w tym również chirurgii szczękowo-twarzowej. Lekarze coraz chętniej sięgają po chirurgiczne metody zaopatrywania złamań żuchwy. Obecnie szeroko stosowana stabilna osteosynteza złamań pozwala na przywrócenie prawidłowej anatomii, morfologii, czynności i estetyki szkieletu czaszkowotwarzowego. Wysiłki wielu badaczy oraz klinicystów są skoncentrowane na przyspieszeniu rekonwalescencji chorych poprzez stosowanie coraz mniej inwazyjnych, a zarazem bezpiecznych technik chirurgicznych. Prężnie rozwija się również inżynieria materiałowa zajmująca się Ryc. 13. Na modelu TIB wprowadzone pomiędzy korzenie zębów siecznych bocznych i kłów w celu leczenia zachowawczo-ortopedycznego złamań wyrostka kłykciowego żuchwy (ze zbiorów własnych). 985

13 M. Zmorzyński i in. Czas. Stomatol., opracowywaniem wytrzymałych, biozgodnych i resorbowalnych substancji w celu stworzenia idealnego materiału do osteosyntezy. Piśmiennictwo 1. Aziz S R: A history of the treatment of jaw fractures. J Mass Dent Soc 1993, 42: Bigelow H: Vitallium bone screws and appliances for treatment of fracture of mandible. J Oral Surg 1943, 1: Cadenat H R, Cambelles F, Boutault J: Osteosynthesis of subcondylar fractures in the adult. J Maxillofac Surg 1983, 11: Champy M, Lodde J P: Syntheses mandibulaires. Localization des syntheses en function des contraintes mandibulaires. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1976, 77: Cheynet F, Aldegheri A, Chossegros C, Bourezak Z, Blanc J: La voie d abord retro- -mandibulaire dans les fractures du condyle mandibulaire. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1997, 98, 5: Dahlstrom L, Kahnberg K, Lindahl L: 15 years follow-up on condylar fractures. Int J Maxillofac Surg 1989, 18: Devlin D H: A historical review of dental and facial skeletal trauma. J Calif Dent Assoc 1996, 24: Dingman RO, Natvig P: Surgery of Facial Fractures. Philadelphia, PA, Saunders Company, 1964: Eckelt U: Zugschraubenosteosynthese bei unterkiefergelenkfortsatzfrakturen. Dtch Z Mund Kiefer Gesichts Chir 1991, 15: Ellis E, Throckmorton G: Treatment of mandibular condylar process fractures: biological considerations. J Oral Maxillofac Surg 2005, 63: Ellis E III, Reynolds S T, Park H S. A method to rigidly fix high condylar fractures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1989, 68: Geshwind M: Wig-maker, barber, bleeder and tooth-drawer. J Hist Dent 1996, 44: Ginestet G: techniques Operatoires Chirurgie Stomatologique et Maxillo-Faciale. Editions Medicales Flammarion Hatzifotiadis D: Nauka Hipokratesa i złamania żuchwy. Acta Chir Maxillofac 1988, 9: Haug R H, Brandt M T: Traditional versus endoscope - assisted open reduction with rigid internal fixation (ORIF) of adult mandibular condyle fractures: A reviw of the literature regarding current thoughts on management. J Oral Maxillofac Surg 2004, 62: Hausamen J E: The scientific development of maxillofacial surgery in the 20th century and an outlook into the future. J Craniomaxillofac Surg 2001, 29: Hayward J, Scott R: Fractures of the mandibular condyle. J Oral Maxillofac Surg 1993, 51: Ivy R H: Post-auricular approach to mandibular condyle. Plast Reconstr Surg 1970, 46: Koberg W, Momma W G: Treatment of fractures of the articular process by functional stable osteosynthesis using miniaturized dynamic compression plates. Int J Oral Surg 1978, 7: Korzon T: Zastosowanie pręta Kidschnera w leczeniu złamań wyrostka kłykciowego żuchwy. Czas Stomatol 1963, XVI, 11: Korzon T, Kruk J: Odległe wyniki zachowawczego leczenia złamań wyrostka kłykciowego żuchwy. Czas Stomatol 1971, XXIV, 1: Krenkel C: Axial anchor screw (lag screw with biconcave washer) or slanted-screw plat for osteosynthesis of fractures of the mandibular condylar process. J Craniomaxillofac Surg 1992, 20: Lauer G, Schmelzeisen R: Endoscope-assisted fixation of mandibular condylar process fractures. J Oral Maxillofac Surg 1999, 57:

14 2009, 62, 12 Leczenie złamań żuchwy 24. Lee C, Mueller R V, Lee K, Mathes SJ: Endoscopic subcondylar repair: Functional, aesthetic, and radiografic outcomes. Plast Reconstr Surg 1998, 102: Lindahl L: Condylar fractures of mandible III. Position changes of the chin. Int J Oral Surg 1977, 6: Luhr H: Zur stabilen Osteosynthese bei Unterkieferfrakturen. Dtsch Zahn arztl Z 1968, 23: Michelet F X, Dessus B, Benoit J P, Moll A: Mandibular osteosynthesis without blocking by screwed miniature stellite plates. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1973, 74: Mukerji R, Mukerji G, McGurk M: Mandibular fractures: Historical perspectives. Br J Oral Maxillofac Surg 2006, 44: Perren S M R M, Steinemann S, Mueller M E, Allgower M: A dynamic compression plate. Acta Orthop Scand 1969, 125 (Suppl. I): Piekarczyk J, Wanyura H: Chirurgia szczękowo-twarzowa. Red. W. Noszczyk w: O chirurgii polskiej końca XX wieku. Fundacja Polski Przegląd Chir, Warszawa 2001: Piętka T, Krzymański G, Domański W, Biernacka B, Brożyna B, Przybysz J, Chloupek A: Historyczny przegląd metod leczenia złamań kości szczęk. Czas Stomatol 2004, LVII: Rowe N L: The history of the treatment of maxillo-facial trauma. Ann R Coll Surg Engl 1971, 49: Siegert R,Weerda H: Immobilization of fractures of the facial skeleton: past and present. Facial Plast Surg 1990, 7: Silvennoinen U, Iizuka T, Pernu H, Oikarinen K: Surgical Treatment of Condylar Process Fractures Using Axial Anchor Screw Fixation: A Preliminary Follow-up Study. J Oral Maxillofac Surg 1995, 53: Silverman S L: New operation for displaced fractures at the neck of the condyle. Int J Orthod 1925, 67: Stephenson K L, Graham W C: The use of the Kirschner pin in fractures of the condyle. Plast Reconstr Surg 1952, 10: Strother E A: Maxillofacial surgery in World War I: the role of the dentists and surgeons. J Oral Maxillofac Surg 2003, 61: Suuronen R, Kallela I, Lindquist C: Bioabsorbable plates and screws: Current state of the art in facial fracture repair. J Craniomaxillofac Trauma 2000, 6: Takenoshita Y, Oka M, Tashiro H: Surgical treatment of fractures of the mandibular condylar neck. J Craniomaxillofac Surg 1989, 17: Thoma K H: Fractures and fracture dislocation of the mandibular condyle: A method for open reduction and internal wiring and one for skeletal fixation with a report of 32 cases. J Oral Surg 1945, 3: Tassen A, Lamberg MA: Transosseous wiring in the treatment of condyle fractures of the mandible. J Maxillofac Surg 1976, 4: Troulis M J, Kaban L B: Endoscopic approach to the ramus/condyle unit: Clinical applications. J Oral Maxillofac Surg 2001, 59: Undt G, Kermer C, Rasse M, Sinko K, Ewers R: Transoral miniplate osteosynthesis of condylar neck fractures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999, 88: Walker D B: Fractures of ramus, condyloid and coronoid processes of the mandible. Br Dent J 1942, 72: Wanyura H: Dojście zażuchwowe w złamaniach wyrostka kłykciowego żuchwy. Czas Stomatol 2003, 56, 8: Wanyura H, Brudnicki A, Stopa Z: Wyniki leczenia złamań wyrostków kłykciowych żuchwy za pomocą osteosyntezy minipłytkowej z dojścia zażuchwowego. Czas Stomatol 2003, 56, 10: Wanyura H, Stopa Z, Brudnicki A: Wewnątrzustna repozycja i osteosynteza złamanych wyrostków kłykciowych żuchwy 987

15 M. Zmorzyński i in. Czas. Stomatol., wspomagana endoskopem doniesienia wstępne. Czas Stomatol 2006, 59, 10: Wanyura H, Stopa Z, Zmorzyński M: Propozycja postępowania leczniczo-rehabilitacyjnego u pacjentów ze złamaniami wyrostków kłykciowych żuchwy. Czas Stomatol 2008, 61, 12: Wennogle C F, Delo R I: A pin-in-groove technique for reduction of displaced subcondylar fractures of the mandible. J Oral Maxillofac Surg 1985, 43: Ylikontiola L, Sundqvuist K, Sandor G K, Tormala P, Ashammakhi N: Self-reinforced bioresorbable poly-l/dl-lactide [SR-P(l/dl)LA] 70/30 miniplates and miniscrews are reliable for fixation of anterior mandibular fractures: a pilot study. Oral SurgOral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004, 97: Otrzymano: dnia 25.IX.2009 r. Adres autorów: Warszawa, ul. Nowogrodzka 59 paw.11 Tel.: Fax: kcst@kcs.amwaw.edu.pl 988

16 Czas. Stomatol., 2009, 62, 12, Polish Dental Society KRONIKA Krakowskiej Stomatologii Uniwersyteckiej oraz Krakowskiego Oddziału Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego za rok 2008 Chronicle of Cracow University Odontology and Cracow branch of the Polish Dental Society for 2008 I. Informacje o pełnionych funkcjach Prof. zw. dr hab. med. Stanisław Majewski z dniem został ponownie powołany na stanowisko konsultanta krajowego w dziedzinie protetyki stomatologicznej. Prof. zw. dr hab. med. Stanisław Majewski z dniem został powołany na Dyrektora Uniwersyteckiej Kliniki Stomatologicznej w Krakowie, a z dniem objął stanowisko Ordynatora Oddziału Protetyki Stomatologicznej UKS. Dr hab. med. Bartłomiej W. Loster został wybrany na Prodziekana ds. Stomatologii w Collegium Medicum UJ. Prof. dr hab. med. Jan Zapała z dniem r. został powołany na stanowisko Dyrektora Instytutu Stomatologii UJ CM, zaś z dniem r. na stanowisko konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii stomatologicznej. Dr n. med. Anna Jurczak z dniem r. została powołana na stanowisko pełniącej obowiązki kierownika Pracowni Stomatologii Dziecięcej IS UJCM. Dr n. med. Jolanta Pytko-Polończyk została Z-cą Rzecznika Okręgowej Rady Lekarskiej w Krakowie, Członkiem Komisji Stomatologicznej ORL w Krakowie, Delgatem na Zjazd ORL w Krakowie oraz Członkiem Rady Naukowej Ośrodka Kształcenia ORL w Krakowie. II. Stopnie i tytuły naukowe W dniu 18 grudnia 2008 roku stopień naukowy doktora habilitowanego nauk medycznych otrzymała dr n. med. Joanna Zarzecka na podstawie rozprawy pt.: Wykorzystanie zawiesiny autologicznych keratynocytów hodowanych in vitro w gojeniu ran błony śluzowej jamy ustnej. Recenzentami byli: prof. dr hab. Zofia Knychalska-Karwan, prof. dr hab. Teresa Bachanek i prof. dr hab. Janusz Piekarczyk. Stopień naukowy doktora nauk medycznych otrzymali: 1) lek. dent. Marcin Łącki: Ocena antagonistycznych szczepów Lactobacillus wobec Candida albicans wyizolowanych z jamy ustnej pacjentów użytkujących płytowe protezy zębowe ( r.). Promotor: prof. dr hab. Stanisław Majewski. Recenzeci: prof. dr hab. Piotr Heczko, prof. dr hab. Eugeniusz Spiechowicz, 989

17 T. Kaczmarzyk Czas. Stomatol., 2) lek. dent. Dorota Kościelniak: Ocena kliniczna i doświadczalna wpływu środków wybielających z nadtlenkiem mocznika na szkliwo zębów ( r.). Promotor: prof. dr hab. Maria Chomyszyn-Gajewska. Recenzenci: prof. dr hab. Zofia Knychalska-Karwan, prof. dr hab. inż. Jan Chłopek, 3) lek. dent. Dorota Żmuda-Stawowiak: Rehabilitacja czynności języka i jej znaczenie dla funkcji układu stomatognatycznego u dzieci z zespołem Downa ( r.). Promotor: prof. UJ dr hab. Marta Dyras. Recenzenci: prof. dr hab. Zofia Knychalska-Karwan, prof. dr hab. Teresa Matthews-Brzozowska, 4) lek. dent. Renata Sigiel: Ocena przydatności spiralnej tomografii komputerowej w diagnostyce zatrzymanych kłów górnych ( r.). Promotor: prof. UJ dr hab. Marta Dyras. Recenzenci: prof. UJ dr hab. Jadwiga Stypułkowska, prof. dr hab. Grażyna Wilk, 5) lek. dent. Krzysztof Gronkiewicz: Zmiany temperatury w okołowszczepowej tkance kostnej podczas obróbki dostosowawczej nakostnych części wszczepów dentystycznych badania in vitro ( r.). Promotor: prof. dr hab. Stanisław Majewski. Recenzenci: prof. dr hab. Eugeniusz Rokita, prof. dr hab. Stefan Włoch, 6) lek. dent. Wojciech Ryniewicz: Modelowanie i optymalizacja konstrukcyjna mostów protetycznych w bocznym odcinku żuchwy ( r.). Promotor: prof. dr hab. Stanisław Majewski. Recenzenci: prof. dr hab. Maria Chomyszyn-Gajewska, prof. dr hab. Stanisław Mazurkiewicz, 7) lek. dent. Justyna Łyszczarz: Wady zgryzu u dzieci a zaburzenia sposobu oddychania ( r.). Promotor: prof. UJ dr hab. Marta Dyras. Recenzenci: prof. dr hab. Grażyna Śmiech-Słomkowska, prof. dr hab. Jacek Składzień. Tytuł specjalisty w 2008 roku uzyskali: Protetyka stomatologiczna: lek. dent. Bogumiła Jarosz, lek. dent. Dagmara Bujok i lek. dent. Magdalena Rumiańska, Chirurgia stomatologiczna: lek. dent. Edyta Kasprzyk, lek. dent. Robert Łyszczarz, lek. dent. Sebastian Kotulski, lek. dent. Barbara Morońska i lek. dent. Jacek Jasiniak, Chirurgia szczękowo-twarzowa: lek. dent. Przemysław Dubis, lek. dent. Sławomir Karwan, lek. dent. Paweł Szczurowski i lek. dent. Marcin Sielski, Ortodoncja: lek. dent. Ewa Zielińska, lek. dent. Monika Bachleda-Księdzularz i lek. dent. Justyna Panuszka, Stomatologia zachowawcza z endodoncją: lek. dent. Tomasz Curyło, lek. dent. Anna Motak-Cieraszewska, lek. dent. Aleksandra Gończowska i lek. dent. Anna Stomór, Periodontologia: lek. dent. Ayman Abdel- Haq. III. Podręczniki akademickie i czasopisma naukowe 1. Majewski S: Stomatołogiczieskaja Gnatofizjologia. Normy okljuzji i funkcji stomatognaticzeskoj systemy. Izdatielstwo GalDent, Lviv Zapała J, Szuta M: Obrażenia szczękowo- -twarzowe [w:] Brongiel L, Lasek J, Słowiński K (red.): Postawy współczesnej chirurgii urazowej. Krakowskie Wydawnictwo Medyczne, Kraków Knychalska-Karwan (red.): Stomatologia zachowawcza wieku rozwojowego. Wydanie IX. Wydawnictwo UJ, Kraków (autorzy rozdziałów z Instytutu Stomatologii UJ: Knychalska-Karwan Z, Kwapińska H, Chomyszyn-Gajewska M, Fijał D, Ciepły J, Kęsek B, Darczuk D, Kołodziej I, Gałecka- 990

18 2009, 62, 12 Kronika Wanatowicz D, Jurczak A, Słowik J, Zaleska M, Kaczmarzyk T). 4. Zaleska M, Stypułkowska J: Zakażenia nabyte w chirurgii stomatologicznej [w:] Bulanda M. (red.): Zakażenia szpitalne w oddziałach zabiegowych. Polskie Towarzystwo Zakażeń Szpitalnych, Kraków Ryniewicz A M., Madej T, Ryniewicz W: Modelowanie i stymulacja kontaktu w endoprotezach stawu biodrowego [w:] Korzyński M, Cwanek J (red.): Mechanika w medycynie. Rzeszów Cykliczne co miesiąc wydawane jest ogólnopolskie czasopismo Poradnik Stomatologiczny (red. G. Chołociński), pkt. MNiSW (KBN) 2,0, Index Copernicus 4,48 i kwartalnie Implantoprotetyka (red. S. Majewski), pkt. MNiSW (KBN) 4,0. IV. Nagrody i wyróżnienia Lek. dent. Mieczysław Grzegocki otrzymał wyróżnienie za wygłoszoną prezentację State of the art of the zirconium oxide for implanto-prosthetical applications na zebraniu naukowym Oddziału Implantologii Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej Uniwersytetu Tsurumi (Yokohama, r.). Czasopismo Dental and Medical Problems przyznało wyróżnienie za najlepszą pracę obublikowaą w tym czasopiśmie w 2007: Nowak B., Obuchowicz R., Szczepański W., Zarzecka J., Pawlik W: Importance of sensory innervation in the lepton induced orotection of oral mucosa in the experimental model. [Dental and Medical Problems 2007; 44(3): ]. Okręgowa Rada Lekarska w Krakowie ponownie przyznała nagrody i dyplomy dla lekarzy, którzy zdali z wyróżnieniem Państwowy Egzamin Specjalizacyjny. Wśród stomatologów w 2008 roku odebrali je: lek. dent. Anna Motak- Cieraszewska i lek. dent. Tomasz Curyło. V. Publikacje w recenzowanych czasopismach naukowych W 2008 roku pracownicy jednostek Instytutu Stomatologii UJ opublikowali łącznie 44 prace naukowe (w tym: 5 anglojęzycznych i 39 polskich), a także wygłosili łącznie 92 referaty na kongresach naukowych (w tym: 73 na kongresach międzynarodowych i 19 krajowych). VI. Goście zagraniczni w Instytucie Stomatologii UJ i Uniwersyteckiej Klinice Stomatologicznej W ramach XVII Sympozjum Lekarzy Stomatologów w Zakopanem złożył wizytę prof. Tomasz Gedrange z Uniwersytetu Ernst- Moritz-Arndt w Greifswaldzie. Wygłosił on wykład pt. Implanty w ortodoncji. Cykl wykładów dla studentów anglojęzycznych wygłosił profesor Peter Liekman z Londynu. Katedrę Periodontologii wizytował prof. Jorna Virteneu z Uniwersytetu Medycznego w Helsinkach. Zakład Propedeutyki Stomatologicznej i Stomatologii Zintegrowanej wizytował prof. Kanichi Seto, Dyrektor Uniwersyteckiego Szpitala Dentystycznego w Tsurumi (Japonia) oraz Prezydent Japońskiego Towarzystwa Chirurgii Stomatologicznej i Szczękowo- Twarzowej. Pracownię Stomatologii Zachowawczej z Endodoncją wizytowali dr Moise Desvarieux i prof. Jean Pierr w związku z rozpoczęciem badań w ramach programu,,international Network on Oral Infections and Vascular Disease. Pracownię odwiedził także Saulius Fultinavicius, przedstawiciel firmy Dentsply Maillefer na Europę Środkową i Wschodnią, celem ustalenia zasad współpracy w ramach grantu dydaktycznego z UE. 991