Krioterapia ogólnoustrojowa

Transkrypt

1 Krioterapia w praktyce klinicznej Mianem krioterapii ogólnoustrojowej określa się krótkotrwałe bodźcowe stosowanie temperatur kriogenicznych (poniżej -100ºC) na całą powierzchnię ciała pacjenta. Ma ona wywołać fizjologiczną reakcję na zimno, która jest wykorzystywana do wspomagania leczenia podstawowego i leczenia ruchem. Krioterapia miejscowa wykorzystuje oddziaływanie niskich temperatur uzyskiwanych głównie przy użyciu nawiewu schłodzonych gazów bezpośrednio na wybraną okolicę ciała pacjenta dla uzyskania lokalnego efektu analgetycznego i zwiotczającego ułatwiających prowadzenie rehabilitacji zajętych procesem chorobowym mięśni i stawów. Krioterapia ogólnoustrojowa Krioterapia ogólnoustrojowa stanowi podstawowy element tak zwanej kriorehabilitacji, w ramach której, w celu zwiększenia i utrwalenia korzystnych efektów leczenia niskimi temperaturami, po każdym zabiegu krioterapii wykonywana jest kinezyterapia. Ogólnoustrojowe działanie temperatur kriogenicznych wywołuje w organizmie człowieka szereg korzystnych zjawisk fizjologicznych, takich jak: efekt przeciwbólowy, nerwowo-mięśniowy, przeciwobrzękowy, krążeniowy, odpornościowy oraz hormonalny. Jednym z najistotniejszych skutków działania temperatur kriogenicznych jest efekt przeciwbólowy związany z wpływem krańcowo niskich temperatur na układ nerwowy (czynnościowe wyłączenie przez zimno receptorów czuciowych i ich połączeń z proprioreceptorami oraz zwolnienie przewodnictwa we włóknach czuciowych), układ hormonalny (wzrost wydzielania beta-endorfin) oraz działanie metaboliczne (obniżenie stężenia mleczanów i histaminy w zmienionych zapalnie tkankach). Temperatury kriogeniczne wpływają także na obniżenie napięcia mięśni poprzez zmniejszenie przewodnictwa nerwowego i obniżenie reaktywności obwodowych zakończeń czuciowo- -nerwowych. Działanie przeciwobrzękowe krioterapii związane jest z przekrwieniem tętniczym w okolicy obrzęków okołostawowych z równoczesnym zwiększeniem filtracji włośniczkowej oraz prawdopodobnie poprawą drożności naczyń chłonnych drenujących przestrzeń międzykomórkową. Z kolei wpływ niskich temperatur na układ krążenia dotyczy głównie mikrokrążenia. W pierwszej fazie oddziaływania (trwającej od kilkunastu do kilkudziesięciu sekund) obkurczeniu lub zamknięciu ulegają zwieracze przedwłośniczkowe w skórze, co prowadzi do zmniejszenia lub zahamowania przepływu przedwłośniczkowego i w konsekwencji utlenowana krew wraca przez otwarte przetoki tętniczo-żylne do dużych naczyń żylnych i prawego serca. W drugiej fazie następuje adaptacyjne rozszerzenie naczyń krwionośnych mikrokrążenia oraz zamknięcie przetok tętniczo-żylnych, czego efektem jest wzrost ukrwienia tkanek. Temperatury kriogeniczne stosowane ogólnoustrojowo wpływają również na układ hormonalny oraz odpornościowy. W organizmie poddanym ich działaniu dochodzi do wzrostu produkcji ACTH, kortyzonu, adrenaliny i noradrenaliny (a u mężczyzn również testosteronu), a także do pobudzenia odporności komórkowej i humoralnej. Ponadto wykazano istotny korzystny wpływ krioterapii ogólnoustrojowej na psychikę pacjentów. U chorych poddanych tej formie leczenia obserwowano m.in. poprawę nastroju, uczucie relaksacji oraz zniwelowanie problemów z zasypianiem i snem. REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/

2 FIZYKOTERAPIA W codziennej praktyce klinicznej krioterapia ogólnoustrojowa znajduje zastosowanie przede wszystkim w leczeniu schorzeń układu ruchu: zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa, reumatoidalnego zapalenia stawów, choroby zwyrodnieniowej stawów obwodowych i kręgosłupa, zmian pourazowych narządu ruchu, osteoporozy oraz fibromialgii Wykazano również skuteczność krioterapii ogólnoustrojowej w schorzeniach układu nerwowego, takich jak: niedowłady spastyczne, stwardnienie rozsiane, zespoły korzeniowe oraz zespoły depresyjne i nerwice wegetatywne. Krioterapia ogólnoustrojowa wykorzystywana jest także jako forma odnowy biologicznej. Jako przeciwwskazania do stosowania krioterapii ogólnoustrojowej obecnie wymienia się: klaustrofobię, nietolerancję zimna, krioglobulinemię, chorobę Raynauda, niedoczynność tarczycy, ostre schorzenia dróg oddechowych, choroby układu sercowo-naczyniowego (niestabilna dusznica bolesna, wady aparatu zastawkowego w postaci zwężenia lewego ujścia tętniczego oraz lewego ujścia żylnego, niewydolność krążenia, groźne zaburzenia rytmu serca), zmiany skórne o charakterze ropno-zgorzelinowym, neuropatie układu współczulnego, miejscowe zaburzenia ukrwienia i wychłodzenie organizmu. Zabiegi krioterapii ogólnoustrojowej są przez chorych dobrze tolerowane. Powikłania przy dobrej weryfikacji pacjentów oraz dokładnym przestrzeganiu czasu trwania i techniki zabiegu występują niezwykle rzadko. Niekiedy może wystąpić przejściowe nasilenie dolegliwości bólowych w początkowej fazie cyklu terapii, które nie powinno jednak stanowić przyczyny przerwania leczenia. Metodyka zabiegów krioterapii ogólnoustrojowej Pacjenci powinni być kwalifikowani do zabiegów krioterapii ogólnoustrojowej przez lekarza. W trakcie wstępnego badania lekarskiego na podstawie zebranego wywiadu oraz badania fizykalnego oceniane są ewentualne przeciwwskazania dyskwalifikujące chorego. U każdego zakwalifikowanego do krioterapii ogólnoustrojowej ustalane są parametry terapeutyczne oraz indywidualny program kinezyterapii. Przed każdym zabiegiem pacjenci mają mierzone ciśnienie tętnicze krwi z odnotowaniem wartości ciśnienia w karcie zabiegowej, która stanowi niezbędny element dokumentacji medycznej cyklu terapeutycznego. W karcie zabiegowej odnotowywane są ponadto wartości ciśnienia po zakończeniu każdego zabiegu, ilość i czas trwania zabiegów, zmiany parametrów terapeutycznych krioterapii lub przebiegu następującej po niej kinezyterapii, a także subiektywne odczucia pacjentów oraz ewentualne powikłania i działania uboczne zabiegów. Następnie, przed wejściem do kriokomory chorzy są instruowani co do sposobu zachowywania się w trakcie zabiegów. a) Przed wejściem do kriokomory pacjenci powinni osuszyć skórę ręcznikiem, aby usunąć pot, z którego pod wpływem oddziaływania temperatur kriogenicznych powstają kryształki lodu mogące powodować powstawanie odmrożeń. b) Pacjenci powinni stosować właściwy sposób oddychania wdech powinien być dwukrotnie krótszy niż wydech. Wynika to z faktu, że objętość krańcowo schłodzonego powietrza po dostaniu się do płuc i ociepleniu wewnątrz ciała podwaja się, tym samym, jeśli do płuc dostanie się zbyt duża jego ilość, to może dojść do poważnych zaburzeń oddechowych. c) Przez cały czas trwania zabiegu pacjenci powinni być w kontakcie wzrokowym z lekarzem oraz obsługą, którzy mogą interweniować w przypadkach zasygnalizowania wystąpienia reakcji niepożądanych. d) W trakcie całego zabiegu pacjenci powinni poruszać się wolno w koło, jeden za drugim w celu zachowania odpowiedniej przestrzeni i niedopuszczenia do przypadkowego kontaktu pomiędzy sobą. e) Niedopuszczalne jest dotykanie innych pacjentów, ścian pomieszczenia oraz pocieranie własnej skóry i oczu. f) Pacjenci w trakcie zabiegów krioterapii ogólnoustrojowej muszą Jednostka chorobowa być odpowiednio ubrani kobiety w stroje kąpielowe, a mężczyźni w spodenki. Szczególnego zabezpieczenia wymagają części ciała najbardziej narażone na działanie niskich temperatur. Ręce powinny być chronione wełnianymi rękawicami, podudzia wełnianymi skarpetami sięgającymi do kolan, stopy drewnianymi sabotami, a małżowiny uszne opaską lub czapką. Niezbędna jest także maska chirurgiczna z gazą zakładana na twarz. Przebieg zabiegu krioterapii ogólnoustrojowej. Zabiegi krioterapii ogólnoustrojowej wykonywane są w kriokomorach lub kriosaunach. W zależności od ich typu jednoczasowo zabiegowi może być poddanych do 7 osób. Osoby poddawane zabiegom krioterapii wchodzą do przedsionka kriokomory z terapeutą ubranym w specjalną odzież ochronną zabezpieczającą przed oddziaływaniem zimna. W przedsionku o temperaturze -60ºC pacjenci przebywają przez 30 sekund, aby zaadaptować się do temperatur kriogenicznych, a następnie sami przechodzą do części właściwej komory. Jedynie chorzy mający trudności w poruszaniu się wchodzą do części właściwej kriokomory pod opieką terapeuty. Temperatura w komorze właściwej waha się w zakresie od -110 do -160 C, a czas trwania pojedynczego zabiegu wynosi od 1 do 3 minut. Czas zabiegu i temperatura są ustalane przez lekarza w zależności od indywidualnej reakcji pacjentów na oddziaływanie zimna. Poniżej w tabeli zestawiono parametry terapeutyczne stosowane zwykle w trakcie cyklu zabiegów krioterapii ogólnoustrojowej w poszczególnych jednostkach chorobowych. Temperatura w komorze właściwej w trakcie zabiegu Czas trwania zabiegu w minutach Liczba zabiegów w cyklu Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa C Reumatoidalne zapalenie stawów C Choroba zwyrodnieniowa stawów C Fibromialgia C Pourazowe schorzenia narządu ruchu, osteoporoza C Dyskopatia C Choroby ośrodkowego układu nerwowego ze wzmożoną spastycznością C 2 20 Stwardnienie rozsiane C Nerwice i depresje C Odnowa biologiczna i sport wyczynowy C 3 10 Tab REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2006

3 REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/

4 FIZYKOTERAPIA Niezbędnym elementem kriorehabilitacji jest kinezyterapia wykonywana po każdym zabiegu krioterapii ogólnoustrojowej. Bezpośrednio po wyjściu z kriokomory oraz zmianie stroju i obuwia (dres i obuwie sportowe) pacjenci poddawani są godzinnej kinezyterapii obejmującej gimnastykę indywidualną (ćwiczenia czynne i bierne, a także czynno-bierne początkowo z odciążeniem i izometryczne, a w dalszym etapie rehabilitacji wspomagane, w tym czynne właściwe i z oporem) oraz zbiorową ze szczególnym uwzględnieniem stawów i poszczególnych grup mięśniowych objętych procesem chorobowym, a także ćwiczenia z wykorzystaniem przyrządów według indywidualnie ustalonego programu uwzględniającego wiek pacjenta, rozpoznanie i stopień zaawansowania procesu chorobowego oraz aktualną sprawnością układu ruchu i wydolność pacjenta. Po zakończeniu cyklu zabiegów niezbędne jest ponowne badanie lekarskie z oceną uzyskanych efektów klinicznych oraz rozważeniem ewentualnej kontynuacji krioterapii. Krioterapia miejscowa W odróżnieniu od krioterapii ogólnoustrojowej krioterapia miejscowa wykorzystuje oddziaływanie niskich temperatur uzyskiwanych głównie przy użyciu nawiewu schłodzonych gazów bezpośrednio na wybraną okolicę ciała pacjenta dla osiągnięcia lokalnego efektu analgetycznego i zwiotczającego, ułatwiających prowadzenie rehabilitacji zajętych procesem chorobowym mięśni i stawów. Zabiegi krioterapeutyczne stosowane lokalnie na określony obszar ciała wywołują jedynie efekty miejscowe: przeciwbólowy, nerwowo-mięśniowy, przeciwobrzękowy i krążeniowy. W tym przypadku nie obserwuje się natomiast ogólnoustrojowych efektów oddziaływania temperatur kriogenicznych związanych między innymi z wpływem na układ hormonalny i odpornościowy oraz psychikę chorych poddanych tej formie fizjoterapii. Wskazania do stosowania zabiegów krioterapii miejscowej obejmują przede wszystkim zapalne, zwyrodnieniowe i pourazowe schorzenia narządu ruchu, a także powikłania spastyczne w przebiegu schorzeń naczyniowych, pourazowych i degeneracyjnych układu nerwowego i w tym zakresie są podobne jak w przypadku krioterapii ogólnoustrojowej. Krioterapia miejscowa nie wykazuje natomiast równie wysokiej skuteczności w odnowie biologicznej i nie jest stosowana w leczeniu nerwic wegetatywnych oraz zespołów depresyjnych. Przeciwwskazania do stosowania krioterapii miejscowej są identyczne jak w przypadku krioterapii ogólnoustrojowej (za wyjątkiem klaustrofobii). Krioterapia miejscowa znajduje szczególne zastosowanie u chorych po wszczepieniu stymulatorów serca, u których większość zabiegów fizykalnych jest przeciwwskazana ze względu na możliwość wywołania zakłóceń czynności układu elektronicznego tych urządzeń. Do zabiegów krioterapii miejscowej wykorzystywane są urządzenia, w których do uzyskiwania krańcowo niskich temperatur wykorzystuje się ciekły azot (temperatura u wylotu dyszy ºC), schłodzone powietrze (temperatura do -35ºC) oraz dwutlenek węgla (temperatura około -78ºC), kierowane na zmiany chorobowe za pomocą specjalnych dyszy umożliwiających regulację szybkości nawiewu (zwykle w zakresie od 100 do 1500 ml na minutę). Ponadto do miejscowego leczenia zimnem stosowane są tradycyjnie również inne metody, nie będące krioterapią sensu stricte zgodnie z nowoczesnym ujęciem definicji tej formy fizjoterapii. Należą do nich m.in.: okłady plastikowymi woreczkami wypełnionymi kostkami lodu temperatura około 0ºC, czas trwania pojedynczego zabiegu od 1 do 60 minut, okłady woreczkami wypełnionymi schłodzonym żelem silikonowym temperatura od -5 do 0ºC, czas trwania pojedynczego zabiegu minut, masaż kostką lodu temperatura około 0ºC, czas trwania pojedynczego zabiegu 3-5 minut z 10 sekundowymi odstępami pomiędzy kolejnymi zabiegami, kąpiele w śniegu (ice slush) polegające na zanurzaniu chorych kończyn w pojemniku z częściowo roztopionym śniegiem na okres 3-5 sekund, okłady ze schłodzonych ręczników (ice towels) polegające na układaniu wilgotnych, dobrze wykręconych, bawełnianych ręczników uprzednio schłodzonych w specjalnych zamrażarkach bezpośrednio na skórze w okolicy zmiany chorobowej. Czas trwania pojedynczego zabiegu 5-10 minut, aerozole oziębiające zraszanie powierzchni skóry w okolicy zmiany chorobowej przy użyciu substancji lotnych (np. chlorek etylu). Czas trwania jednorazowej aplikacji wynosi 5 sekund, a w przypadku schładzania kilku miejsc równocześnie nie powinien przekraczać 30 sekund, kompresy chłodzące schładzanie powierzchni skóry w okolicy zmiany chorobowej za pomocą woreczków zawierających substancje, które po zmieszaniu (np. za pomocą uderzenia dłonią w woreczek) wywołują reakcję endotermiczną. Czas trwania zabiegu to zwykle 30 minut. Metodyka zabiegów krioterapii miejscowej z użyciem schłodzonych gazów Pacjenci do zabiegów krioterapii miejscowej powinni być zawsze kwalifikowani przez lekarza. W trakcie wstępnego badania lekarskiego na podstawie zebranego wywiadu oraz badania fizykalnego oceniane są ewentualne przeciwwskazania dyskwalifikujące chorego. U każdego chorego zakwalifikowanego do krioterapii ogólnoustrojowej ustalane są parametry terapeutyczne oraz indywidualny program kinezyterapii. Należy prowadzić kartę zabiegową chorych, w której odnotowywane są parametry czynnościowe układu krążenia (ciśnienie tętnicze i tętno) każdorazowo przed zabiegiem oraz po jego zakończeniu, liczba i czas trwania zabiegów, zmiany parametrów terapeutycznych krioterapii lub przebiegu następującej po niej kinezyterapii, a także subiektywne odczucia pacjentów oraz ewentualne powikłania i działania uboczne zabiegów. Każdorazowo przed zabiegiem krioterapii miejscowej pacjenci powinni starannie osuszyć ręcznikiem skórę w okolicy poddawanej krioterapii. Przebieg zabiegu krioterapii miejscowej. a. Odległość dyszy od powierzchni ciała pacjenta nie powinna być mniejsza niż 15 cm. W trakcie zabiegu terapeuta powinien wykonywać okrężne ruchy dyszą, aby nie wywoływać ciągłego schładzania tego samego miejsca, co grozi powstawaniem odmrożeń. Zabieg jednoczasowo nie powinien obejmować więcej niż 5 stawów, przy czym ręka, stopa oraz kręgosłup stanowią jeden zespół małych stawów. b. Czas trwania zabiegu krioterapii miejscowej na jedną okolicę ciała wynosi od 30 s do 3 minut i jest zależny od indywidualnej wrażliwości pacjenta na działanie niskich temperatur. Natomiast w przypadku równoczesnego schładzania kilku miejsc łączny czas trwania zabiegu nie powinien przekraczać maksymalnie 12 minut. c. Każdorazowo zabieg krioterapii miejscowej wykonywany jest pod ścisłą kontrolą wzroku terapeuty. W przypadku zblednięcia lub zasinienia skóry, a także pojawienia się objawu pomarańczowej skórki oraz uczucia pieczenia i bólu, wskazujących na możliwość powstawania odmrożenia, zabieg należy przerwać. Cykl terapeutyczny obejmuje zwykle zabiegów wykonywanych 1-2 razy dziennie. W przypadku wykonywania zabiegów dwukrotnie w ciągu dnia odstęp między nimi powinien wynosić co najmniej 6 godzin. 30 REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2006

5 FIZYKOTERAPIA Poniżej w tabeli zestawiono parametry terapeutyczne stosowane zwykle w trakcie cyklu zabiegów krioterapii miejscowej w poszczególnych jednostkach chorobowych. Ponieważ podobnie jak w przypadku krioterapii ogólnoustrojowej miejsco- Jednostka chorobowa Temperatura gazu przy powierzchni ciała pacjenta Czas trwania zabiegu w minutach Liczba zabiegów w cyklu terapeutycznym Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa C 10-12* Reumatoidalne zapalenie stawów C Choroba zwyrodnieniowa stawów C Fibromialgia C 10* Pourazowe schorzenia układu ruchu C 3 20 Schorzenia ośrodkowego układu nerwowego ze wzmożoną spastycznością C 3-8* 30 Dyskopatie C Schorzenia obwodowego układu nerwowego np. neuralgia nerwu trójdzielnego we leczenie zimnem stanowi element kriorehabilitacji, po każdym zabiegu krioterapii miejscowej wykonywana jest kinezyterapia. Bezpośrednio po zakończeniu zabiegu pacjenci poddawani są minutowej kinezyterapii obejmującej ćwiczenia indywidualne -130 C Tab. 2. * Łączny czas trwania zabiegu przy jednoczasowym schładzaniu kilku (maksymalnie 5) grup stawów lub mięśni zajętych procesem chorobowym (początkowo ćwiczenia izometryczne mięśni oraz ćwiczenia w odciążeniu zajętych procesem chorobowym stawów, a następnie ćwiczenia czynne właściwe i z oporem mięśni prostowników i zginaczy tych stawów), a w wybranych przypadkach, w których procesem chorobowych objętych jest wiele elementów narządu ruchu, także gimnastykę zbiorową o charakterze ogólnousprawniającym według indywidualnie ustalonego programu uwzględniającego wiek pacjenta, rozpoznanie i stopień zaawansowania procesu chorobowego oraz aktualną sprawność leczonego elementu układu ruchu. Po zakończeniu cyklu zabiegów niezbędne jest ponowne badanie lekarskie z oceną uzyskanych efektów klinicznych oraz rozważeniem ewentualnej kontynuacji krioterapii. AGATA STANEK, GRZEGORZ CIEŚLAR, JANINA MROWIEC, ALEKSANDER SIEROŃ. Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Angiologii i Medycyny Fizykalnej Śląskiej Akademii Medycznej Bytom, ul. Batorego 15 tel./fax cieslar@mediclub.pl Piśmiennictwo u autorów i w RwP+ ( REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/

6 Piśmiennictwo: 1. Sieroń A., Cieślar G. (Red.): Zastosowanie zimna w medycynie - kriochirurgia i krioterapia. α-medica press, Bielsko-Biała 2003