TRENING STABILIZACJI KOMPLEKSU LĘDŹWIOWO-MIEDNICZO-BIODROWEGO PRAKTYCZNA Z PRAKTYKI GABINETU

Transkrypt

1 Index Copernicus 2,68 PRAKTYCZNA & wrzesień 2013 Nr 42 issn: X cena 29,00 zł w tym 5% Vat Nowoczesne metody fizjoterapii Trening kontroli motorycznej w bocznym przyparciu rzepki według koncepcji Kinetic Control opis przypadku Badanie i terapia barku według zasad Koncepcji Maitland Rezonans stochastyczny w fizjoterapii Z PRAKTYKI GABINETU Obrzęki kończyn dolnych Postępowanie rehabilitacyjne w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa Udar mózgu informator dla rodziny/opiekunów Fizjoterapia a problemy psychoruchowe osób z parkinsonizmem temat miesiąca: TRENING STABILIZACJI KOMPLEKSU LĘDŹWIOWO-MIEDNICZO-BIODROWEGO

2

3 od redakcji

4 od redakcji Drodzy Czytelnicy! I po wakacjach. Mam tylko nadzieję, że mimo natłoku spraw znaleźli Państwo tydzień, dwa lub co szczęśliwsi więcej na zasłużony odpoczynek i regenerację sił. Wrzesień i kolejne miesiące to dla naszego czasopisma czas aktywnej pracy nie tylko w redakcji, ale również podczas licznych wydarzeń planowanych na drugie półrocze. Będziemy mieli okazję spotkać się z Państwem m.in. podczas Międzynarodowych Targów Sprzętu Rehabilitacyjnego w Łodzi (19 21 września); IV Ogólnopolskiego Forum Neurologii Dziecięcej w Poznaniu (11 12 października); II Międzynarodowej Konferencji Metoda FED w Polsce bezinwazyjna terapia skolioz w Konstancinie- -Jeziornie (12 13 października), a także podczas IX Ogólnopolskiej Konferencji Perspektywy Rozwoju Fizjoterapii w Pabianicach (25 26 października). A to dopiero wrzesień i październik. O wszystkich pozostałych targach, konferencjach i spotkaniach będziemy Państwa informować na bieżąco. W numerze wrześniowym nasi autorzy przygotowali sporo nowych artykułów prezentujących m.in. badanie i terapię barku według zasad koncepcji Maitland ; trening kontroli motorycznej w bocznym przyparciu rzepki wg koncepcji Kinetic Control; trening stabilizacji kompleksu lędźwiowo-miedniczo-biodrowego oraz postępowanie rehabilitacyjne w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa. Myślę, że równie ciekawą pozycją będzie dla Państwa artykuł stanowiący swego rodzaju informator dla rodzin i opiekunów osób po udarze mózgu. Artykuł omawia elementy terapii, w której mogą wziąć udział opiekunowie, zasady doboru wózka, możliwe wsparcie ortopedyczne, a także sposoby uzyskania wsparcia instytucjonalnego w trakcie opieki. Życzę Państwu przyjemnej lektury dr Maria Jaruga Redaktor Prowadząca PRAKTYCZNA & Wydawca: Wydawnictwo FORUM Sp. z o.o. ul. Polska 13, Poznań Prezes Zarządu: Anna Gadzińska-Buksa Wiceprezesi Zarządu: Anna Morawska Radosław Lewandowski Redakcja: Wydawnictwo FORUM Sp. z o.o. ul. Polska 13, Poznań Redaktor prowadzący: Maria Jaruga Redaktor naczelny: Bartłomiej Woźniak bartlomiej.wozniak@e-forum.com.pl sekretarz redakcji: Marta Błaszczak marta.blaszczak@e-forum.com.pl Koordynator graficzny: Anna Gruszczyńska-Radecka anna.gruszczynska-radecka@e-forum.com.pl reklama: Ewa Mokrzycka tel , fax ewa.mokrzycka@e-forum.com.pl Obsługa klienta i prenumerata: Infolinia (61) OPracoWanie JĘzykoWE: Edytorium Druk: Drukarnia Poligrafia Janusz Nowak nakład: 5000 egz. Serwis zdjęciowy: Dreamstime Thinkstock 2 Praktyczna fizjoterapia & rehabilitacja

5 AKTUALNOŚCI wrzesień

6 SPIS TreŚci temat NUmerU 5 Trening stabilizacji kompleksu lędźwiowo-miedniczo- -biodrowego lic. Kamil Iwańczyk, mgr Grzegorz Lemiesz W ostatnich latach pojawiło się wiele niejasności i wątpliwości dotyczących kompleksu lędźwiowo-miedniczo-biodrowego. Na przełomie XX i XXI w. zadawano pytanie, czy skuteczniejsza dla uzyskania optymalnej stabilizacji jest izolowana aktywacja mięśni głębokich (lokalnych), czy połączenie skurczu mięśni powierzchownych (globalnych) z głębokimi. Dziś uważa się, że zarówno jedna, jak i druga grupa mięśni odgrywa istotną rolę w mechanizmie stabilizacji. NowoczeSNe metody fizjoterapii 12 Trening kontroli motorycznej w bocznym przyparciu rzepki według koncepcji Kinetic Control opis przypadku. Część I. Prace globalne mgr Mateusz Worobel, mgr Teresa Gniewek, dr Michał Hadała Schorzenia kolana są jedną z najczęstszych przyczyn zgłaszania się pacjentów do ortopedów oraz fizjoterapeutów. Około 30% zespołów przeciążeniowych dotyczy stawu kolanowego, z czego 35% jest związanych z dysfunkcją aparatu wyprostnego kolana. 18 Badanie i terapia barku według zasad Koncepcji Maitland dr n. biol. mgr fizjoterapii Zbigniew Wroński Warto pamiętać, że ruchy kompleksu barkowego powodują dalsze ruchy kręgosłupa piersiowego, żeber i kręgosłupa szyjnego, dlatego te struktury również powinny być uwzględnione w badaniu. Staw barkowo-ramienny nie jest stawem właściwym, lecz przestrzenią ślizgową między wyrostkiem barkowym a głową kości ramiennej. Mimo to bada się go manualnie, ponieważ często występują problemy w jego okolicy. 26 Rezonans stochastyczny w fizjoterapii mgr Sebastian Rutkowski, dr hab. Jan Szczegielniak W ciągu ostatniego dziesięciolecia zanotowano wzrost zainteresowania zastosowaniem środków treningowych wspieranych wibracjami, zarówno w zakresie sportów wyczynowych, jak i szeroko rozumianej profilaktyki i rehabilitacji. ARTykUŁ SPONSorowaNY 30 Praca z restrykcjami w obrębie żeber Til Luchau, tłumaczenie Wojciech Cackowski Z praktyki gabinetu 36 Obrzęki kończyn dolnych mgr Dorota Steczko, mgr Ewelina Bijak, Piotr Bijak, Mateusz Kózka Wszystkie techniki, które stosuje się podczas manualnego drenażu limfatycznego, wykonywane są stosunkowo wolno, ok ruchów na minutę. Optymalne efekty uzyskuje się, jeżeli każda technika zostanie powtórzona 3 5 razy. Poszczególne chwyty powinny być wykonane płynnie z zachowaniem odpowiedniej miękkości zapewniającej relaksacyjno-rozluźniający wpływ na mięśniówkę gładką naczyń oraz mięśni szkieletowych. 44 Postępowanie rehabilitacyjne w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa dr Tomasz Ridan, dr Arkadiusz Berwecki Pierwsze objawy zaznaczają się z reguły w postaci bólu okolicy krzyżowej, z promieniowaniem do pachwin i kończyn dolnych do stawów kolanowych, co wynika z rozwijających się zmian zapalnych w stawach krzyżowo-biodrowych i stawach biodrowych. Dolegliwości te związane są z obustronnym zapaleniem stawów krzyżowo-biodrowych, pojawiają się często w nocy, tylko w pozycji leżącej, dodatkowo występuje sztywność poranna stawów (powyżej 30 min) trwająca dłużej niż 3 miesiące, ustępująca podczas ruchu. 54 Udar mózgu informator dla rodziny/opiekunów dr Emilia Mikołajewska 59 Fizjoterapia a problemy psychoruchowe osób z parkinsonizmem Stanisław Kijowski Przyczyna, dla której wraz z wiekiem traci się dopaminę stopniowo od 8 do 10% przez 10 lat jest nieznana. Gdy w mózgu pozostaje jej tylko 30%, pojawiają się objawy parkinsonizmu. Niezwykle dynamicznie rozwijają się zaburzenia ruchowe polegające na spowolnieniu psychoruchowym, sztywności mięśni tułowia i kończyn, zaburzeniu równowagi ciała, drżeniu kończyn i niekontrolowanych ruchach mimowolnych 4 Praktyczna fizjoterapia & rehabilitacja

7 temat numeru Reeves i wsp. zaznaczają, że pewne rozbieżności dotyczące stabilizacji wynikają z szerokiego zrozumienia samej definicji tego pojęcia. Przedstawiają ją jako utrzymanie równowagi zarówno w statyce, jak i w sytuacjach dynamicznych, w których kompleks porusza się wzdłuż pewnej trajektorii. Badacze ukazują tym samym, że próba dokładniejszego zdefiniowania nie jest w stanie zawrzeć całości zagadnienia, a jedynie jego część [2]. Rycina 1. przedstawia model stabilizacji Panjabiego. Wyróżnia się w nim 3 podsystemy: czynny (mięśnie), bierny (kości, więzadła) oraz kontrolę nerwową; których optymalne funkcjonowanie warunkuje prawidłowe działanie mechanizmu stabilizacji. W przypadku kompleksu lędźwiowo-miedniczo-biodrowego mechanizm ten może zostać zaburzony przez każdą dysfunkcję w obrębie LPHC. Nie zawsze dotyczy to zmian strukturalnych podsystemu czynnego czy biernego. Dysfunkcja może dotyczyć podsystemu kontroli motorycznej, czego efektem jest generowanie nieprawidłowych wzorców ruchowych. Długotrwale powtarzane błędne strategie ruchowe mogą prowadzić do postępujących zaburzeń stabilizacji, a w rezultacie do uszkodzeń strukturalnych narządu ruchu [3]. Równowaga LPHC jest istotna nie tylko dla prawidłowego funkcjonowania tego rejonu, ale także dla poprawnej czynności całego aparatu ruchowego [5]. Myers, opierając się na koncepcji tensegracji, stwierdził, że niezależnie od tego, co mięśnie mogą zrobić pojedynczo, wpływają one również funkcjonalnie na zintegrowaną ciągłość całego ciała w obrębie sieci powięziowej [6]. Dlatego też uraz czy dysfunkcja kończyn mogą negatywnie wpłynąć na LPHC, ale także odwrotnie: zaburzenia w tym rejonie mogą wpłynąć na funkcjonowanie kończyn i innych struktur narządu ruchu (tab. 1) [1, 7]. lic. KAMIL IWAŃczyk, mgr GRZEGORZ LEMIESZ, DR N.K.F. DARIUSZ CZAProWski TRENING STABILIZACJI KOMPLEKSU LĘDŹWIOWO- MIEDNICZO-BIODROWEGO W ostatnich latach pojawiło się wiele niejasności i wątpliwości dotyczących kompleksu lędźwiowo- -miedniczo-biodrowego (Lumbo-Pelvic-Hip Complex LPHC). Na przełomie XX i XXI w. zadawano pytanie, czy skuteczniejsza do uzyskania optymalnej stabilizacji jest izolowana aktywacja mięśni głębokich (lokalnych), czy połączenie skurczu mięśni powierzchownych (globalnych) z głębokimi. Dziś uważa się, że zarówno jedna, jak i druga grupa mięśni odgrywa istotną rolę w mechanizmie stabilizacji [1]. Podsystem bierny Podsystem kontroli nerwowej Podsystem czynny Rys. 1. Koncepcyjny model kontroli mechanizmów stabilizacyjnych Panjabiego (na podstawie [4]) Tab. 1. Zaburzenia w obrębie LPHC towarzysząca dysfunkcjom występującym powyżej i poniżej niego (na podstawie [1]) Zaburzenia występujące powyżej LPHC Zaburzenia występujące poniżej LPHC dysfunkcje kompleksu barkowego, stawu ramiennego tendinopatia więzadła rzepki (kolano skoczka) i kończyn górnych dolegliwości w odcinku szyjnym i piersiowym kręgosłupa tendinopatia pasma biodrowo-piszczelowego (kolano biegacza) dolegliwości w obrębie klatki piersiowej ból przyśrodkowego, bocznego, przedniego przedziału kolana chondromalacja rzepki problemy dotyczące rozcięgna podeszwowego tendinopatia ścięgna Achillesa wrzesień

8 temat numeru PodSTawy TreNINGU STabiLIZACYJNego KOMPLEKSU LĘDŹwiowo-miedNICZO- -biodrowego Trening stabilizacji LPHC można podzielić na dwa etapy : I - usuwania przeszkód ograniczających prawidłowe wzorce ruchowe oraz II - treningu nowych strategii ruchowych. Etap pierwszy polega na usunięciu nieprawidłowych strategii ruchowych poprzez zlikwidowanie przeszkód ograniczających prawidłowe wykonanie wzorca ruchowego, tworząc w ten sposób nowe możliwości ruchowe. Natomiast etap drugi na treningu nowych strategii ruchowych istotnych dla danej osoby. W tej fazie rehabilitacji można wyróżnić: naukę neutralnego ustawienia LPHC, naukę aktywacji mięśni głębokich, koordynację mięśni głębokich i powierzchownych, trening nowych strategii posturalnych i dynamicznych [3]. ETAP PierwSzy USUwaNie PrzeSzkÓD OGRANiczajĄcycH PrawidŁowe WZORCE RUCHowe Rehabilitacja pacjentów z dysfunkcją w obrębie LPHC powinna rozpoczynać się oceną przeszkód zarówno tych fizycznych, kognitywnych, jak i emocjonalnych, które uniemożliwiają wprowadzenie prawidłowych strategii ruchowych. Kluczowym elementem leczenia w tej fazie jest edukacja i motywacja pacjenta, który powinien zdawać sobie sprawę, dlaczego wprowadzenie zmian w jego życiu jest konieczne. Likwidacja barier fizycznych polega na przywróceniu ruchomości stawowej oraz zmniejszeniu podwyższonego napięcia mięśni [3]. Istnieje wiele technik umożliwiających osiągnięcie oczekiwanego efektu, np.: mobilizacje mięśniowo- -powięziowe czy stawowe. Praca na tkankach miękkich bez świadomości pacjenta daje zauważalne, lecz krótkotrwałe rezultaty, jednak gdy w rozluźnianie bądź rozciąganie mięśni jest zaangażowany pacjent, rezultaty są znacznie lepsze. Dlatego też zaleca się korzystanie z co najmniej jednej techniki wymagającej świadomości pacjenta [3]. Zdjęcia 1 3 przedstawiają przykładowe techniki rozluźniania układów mięśniowo-powięziowego i nerwowego stosowane na mięsień prostownik grzbietu. (łac. erector spinae ES), którego nadmierne napięcie jest częstą przyczyną ograniczenia ruchomości LPHC. [3, 8]. ETAP DRUgi TreNING NowycH STraTegii RUCHowycH Wdrożenie nowych strategii ruchowych powinno nastąpić natychmiast po usunięciu barier uniemożliwiających ich zastosowanie. Nauka nowych wzorców posturalnych i dynamicznych związana jest z neuroplastycznością i tworzeniem, poprzez wielokrotnie powtarzane ćwiczenia, nowych połączeń między neuronami. Dlatego też w tym etapie bardzo istotne jest skupienie uwagi i świadomości podczas każdej sesji rehabilitacyjnej. Należy pamiętać, że nowe prawidłowe wzorce ruchowe powinny być wykonywane nie tylko podczas ćwiczeń, ale przede wszystkim podczas codziennej aktywności. Dzięki częstemu i systematycznemu wykorzystywaniu nabytych umiejętności wprowadzane wzorce ulegają utrwaleniu [3]. 1Neutralna pozycja kompleksu lędźwiowo-miedniczobiodrowego Zanim rozpocznie się typowy trening mięśni głębokich, należy nauczyć pacjen- Zdj. 1. Rozluźnianie jednostronne powięziowe ES. Pacjent wykonuje skłon w siadzie. Terapeuta po stronie skróconej wykonuje delikatną pracę rozciągającą na powięzi mięśnia prostownika grzbietu (na podstawie [3]) Zdj. 2. Rozciąganie obustronne ES i związanej z nim powięzi. Pacjent wykonuje skłon w przód w pozycji siedzącej, terapeuta za pomocą rozluźnionej pięści wykonuje ruch doogonowy (na podstawie [6]) Zdj. 3. Technika energizacji ES. Terapeuta rotuje do siebie pacjenta i zahacza palcami dłoni za prostownik grzbietu, a następnie prosi pacjenta o próbę wykonania rotacji w przeciwnym kierunku w celu napięcia mięśnia. Po ok. 8 sekundach pacjent rozluźnia się, a terapeuta przesuwa ES od siebie (na podstawie [3]) 6 Praktyczna fizjoterapia & rehabilitacja

9 temat numeru ta przybierania pozycji neutralnej LPHC. Naukę tę rozpoczyna się od korygowania błędnego ułożenia pacjenta. Największy dostęp i kontrolę LPHC można uzyskać, gdy pacjent leży bokiem, twarzą w stronę terapeuty ze zgiętymi stawami kolanowymi i biodrowymi. W tej pozycji należy ocenić położenie odcinka lędźwiowego kręgosłupa (czy występuje nadmierne zgięcie/ wyprost segmentu bądź całego odcinka lędźwiowego), ustawienie miednicy oraz stawów biodrowych. Ostatnim etapem oceny jest analiza napięcia mięśni powierzchownych, które powinny być rozluźnione (mięsień prostownik grzbietu, mięśnie skośne wewnętrzne i zewnętrzne brzucha, włókna powierzchowne mięśnia wielodzielnego oraz mięśnie powierzchowne okolicy stawu biodrowego). Pierwszym etapem w nauce pacjenta odnalezienia pozycji neutralnej LPHC oraz umiejętności jej oceny jest palpacyjne wyczucie różnicy w położeniu błędnym i poprawnym, początkowo z pomocą manualną i werbalną terapeuty. Następnie pacjent próbuje samodzielnie odnaleźć neutralną pozycję LPHC, którą może wykorzystać do treningu systemu mięśni głębokich [3]. 2Trening mięśni głębokich Prawidłowa aktywacja czynnego podsystemu stabilizacji rozpoczyna się od nauki prawidłowego oddychania i izolowania tonicznego skurczu mięśni głębokich, bez zaangażowania mięśni powierzchownych. U osób z niestabilnością LPHC dochodzi do różnych zaburzeń aktywacji mięśni głębokich. W rezultacie może zaistnieć: brak aktywacji jednego bądź kilku mięśni głębokich, asymetryczna aktywacja jednego lub kilku mięśni głębokich, fazowa aktywacja jednego bądź kilku mięśni głębokich, właściwa aktywacja mięśni głębokich z występującą niezdolnością do prawidłowego oddychania przeponowego podczas skurczu mięśni, kombinacja wyżej wymienionych dysfunkcji ze wzorcem nadmiernej aktywacji mięśni powierzchownych. Zdj. 4. Pacjent leży tyłem ze swobodnie zgiętymi stawami biodrowymi i kolanowymi, a jego ręce znajdują się na dolnej i górnej części mostka, który podczas zadania nie może się poruszyć. Terapeuta układa ręce na dolnej części brzucha oraz na stawie biodrowym pacjenta (w celu kontroli skurczu mięśni głębokich tułowia i ustawienia miednicy) i prosi o wykonanie tyłopochylenia miednicy (na podstawie [3]) Zdj. 5. Następnie pacjent unosi biodra ku górze. Podczas tego ruchu klatka piersiowa powinna być nieruchoma (nie powinna oderwać się od powierzchni stołu). Wysokość uniesienia miednicy zależna jest od umiejętności utrzymania zgięcia kręgosłupa (na podstawie [3]) Do podstawowych zasad treningu mięśni głębokich można zalicza się: 1) wybranie najlepszej pozycji wyjściowej z neutralną pozycją LPHC, 2) symetryczny i jednoczesny skurcz mięśni dna miednicy, mięśnia poprzecznego brzucha i głębokich włókien mięśnia wielodzielnego z jednoczesnym zachowaniem prawidłowej respiracji, 3) skurcz o sile 10 15% maksymalnego możliwego skurczu, 4) brak aktywacji mięśni powierzchownych, 5) brak ruchu kręgosłupa lub miednicy podczas aktywacji mięśni głębokich, 6) skurcz mięśni wykonywany powoli [3]. Zdjęcia 4 6 przedstawiają ćwiczenie aktywnego uzyskiwania neutralnej pozycji LPHC i prawidłowej aktywacji mięśni głębokich. W przypadku gdy niemożliwe jest wyizolowanie tonicznego skurczu mięśni głębokich, np. z powodu braku aktywacji jednego z nich, zaleca się wdrożenie specyficznego, izolowanego treningu danego mięśnia [3]. wrzesień

10 temat numeru Prawidłowe oddychanie 3 Głównym mięśniem wdechowym jest przepona [4]. Odgrywa ona również istotną rolę w stabilizacji kręgosłupa. W trakcie prawidłowego wdechu klatka piersiowa powinna poruszać się w trzech płaszczyznach. U pacjentów z zaburzeniami w obrębie LPHC najczęściej ulega zaburzeniu kierunek boczny i tylno-boczny. Jednym z powodów ograniczenia ruchomości klatki piersiowej podczas oddychania może być nadmierna aktywacja mięśni powierzchownych. Dlatego też pierwszym etapem w nauce prawidłowego oddychania jest uzyskanie optymalnej ruchomości klatki piersiowej we wszystkich kierunkach, a następnie skoordynowanie pracy przepony z aktywacją pozostałych mięśni głębokich. Ostatnią fazą treningu jest koordynacja mięśni głębokich z powierzchownymi przy zachowaniu prawidłowej respiracji [3]. Nauka aktywacji mięśnia 4 poprzecznego brzucha Mięsień poprzeczny brzucha (musculus transversus abdominis TrA) jest najgłębiej położonym mięśniem brzucha. Spośród wszystkich mięśni powłok brzusznych wykazuje największy związek ze zmianą ciśnienia śródbrzusznego. Należy jednak zaznaczyć, że dzieje się tak pod warunkiem połączenia jego skurczu ze skurczem mięśni dna miednicy oraz przepony [4, 9]. W prawidłowym wzorcu ruchowym aktywuje się przed wystąpieniem ruchu kończyną. U pacjentów z bólami dolnego odcinka kręgosłupa (low back pain LBP) zaobserwowano jego opóźnioną reakcję [10]. Pozycją do nauki aktywacji mięśnia poprzecznego brzucha jest ta, w której pacjent najlepiej potrafi przybrać pozycję neutralną LPHC. Z czasem jednak rekrutacja TrA powinna być wykonywana w każdej pozycji, włączając postawę siedzącą i stojącą [3]. Zdjęcie 8 przedstawia aktywację mięśnia poprzecznego brzucha w pozycji leżenia bokiem. Skurcz mięśnia poprzecznego brzucha powinno się wyczuć podczas delikatnego wciągnięcia dolnej części brzucha przyśrodkowo od kolców biodrowych przed- Zdj. 6. Pacjent wraca do pozycji wyjściowej, rozpoczynając ruch od klatki piersiowej, a następnie poprzez wykonanie przodopochylenia miednicy kształtuje delikatną lordozę lędźwiową. Cel zostaje osiągnięty, gdy krzywizna kręgosłupa lędźwiowego jest równa na wszystkich segmentach. Istotne jest niedopuszczenie do uniesienia mostka (wyprostu kręgosłupa piersiowego), ponieważ aktywuje to mięsień prostownik grzbietu oraz powierzchowne włókna mięśnia wielodzielnego i tym samym hamuje pracę mięśni głębokich. Podczas całego ćwiczenia mięśnie powierzchowne tułowia powinny być rozluźnione (na podstawie [3]) Zdj. 7. Nauka ruchu klatki piersiowej w kierunku bocznym/tylno-bocznym z taśmą. Dzięki taśmie i kontaktowi kończyn górnych z klatką piersiową następuje sprzężenie zwrotne ułatwiające wykonanie zadania (na podstawie [3]) nich górnych (KBPG). Odczuwalne napięcie oznacza aktywację TrA, jednak gdy palce palpujące okolicę KBPG zostaną wypchnięte, oznacza to skurcz leżącego powierzchownie mięśnia skośnego wewnętrznego brzucha [1]. Do nauki aktywacji mięśnia poprzecznego brzucha można również wykorzystać jego kokontrakcję z mięśniami dna miednicy. Taki rezultat można uzyskać, gdy pacjent aktywuje mięśnie w ten sam sposób jak podczas próby zatrzymania strumienia moczu. Pomocne mogą okazać się również komendy werbalne terapeuty, np.: Powoli i delikatnie oddal dolną część brzucha od moich palców/dłoni. Wyobraź sobie linię pomiędzy tymi dwoma punktami (KBTG), a teraz powoli i delikatnie przyciągnij je do siebie. Twoja miednica jest jak otwarta książka, a kości biodrowe jak jej okładki. Postaraj się delikatnie zamknąć książkę z obu stron. Postaraj się powoli i delikatnie przybliżyć dolną część brzucha do kręgosłupa [3]. Koordynacja mięśni głębokich 5 i powierzchownych Gdy pacjent posiądzie umiejętność koordynacji mięśni głębokich z zachowaniem prawidłowej respiracji w statyce, należy przejść do kolejnej fazy rehabilitacji, w któ- 8 Praktyczna fizjoterapia & rehabilitacja

11 temat numeru rej wprowadza się ruch kończyn górnych i/lub dolnych [3]. Jej celem jest integracja mięśni powierzchownych z kokontrakcyjnym skurczem mięśni głębokich. Progresja tego typu ćwiczeń wg przykładowego protokołu opartego na dowodach naukowych obejmuje: 1) ślizgi kończyn po podłożu (zdj. 9), 2) unoszenie kończyn (zdj. 10), 3) unoszenie tułowia (mosty), 4) ćwiczenia w statyce, 5) ćwiczenia w dynamice [11]. Główne zasady obowiązujące w treningu koordynacji mięśni głębokich: RACM (realise, align, connect, move) zasada ta polega w pierwszej kolejności na rozluźnieniu mięśni przez pacjenta, następnie przyjęciu neutralnej pozycji LPHC i prawidłowej aktywacji mięśni głębokich; dopiero po wykonaniu wyżej wymienionych zadań można wykonać ruch kończyną górną/dolną, aktywując tym samym mięśnie powierzchowne. Należy utrzymać koordynację mięśni głębokich i powierzchownych, skupiając się na małych obciążeniach i kontroli ruchu, obserwację znaków utraty segmentalnej/stawowej kontroli i nadmiernej aktywności mięśni powierzchownych, unikanie szybkich ruchów w początkowej fazie rehabilitacji, budowę wytrzymałości: 3 serie, 10 powtórzeń z 10-sekundowym utrzymaniem, progresję z powierzchni stabilnej na niestabilną, programowanie ćwiczeń w taki sposób, by były wykorzystywane w czynnościach życia codziennego [3]. Trening powinien odbywać się codziennie. Należy jednak pamiętać, że intensywność powinna w głównej mierze zależeć od umiejętności pacjenta i być progresywnie zwiększana w stosunku do poziomu wyjściowego [3]. Zdjęcia 9 10 przedstawiają przykładowe ćwiczenia koordynacji mięśni głębokich z powierzchownymi. Zdj. 8. Nauka aktywacji mięśnia poprzecznego brzucha w leżeniu na boku. Lewa ręka pacjenta kontroluje ekspansję boczną żeber, prawa skurcz TrA. Terapeuta sprawdza te same punkty. U pacjentów z asymetryczną pracą mięśnia poprzecznego brzucha należy wykonywać ćwiczenie w leżeniu na boku słabszym w celu ułatwienia wykonywanego zadania (na podstawie [3]) Zdj. 9. Ślizg kończyną dolną z kontrolą kokontrakcji mięśni głębokich zgodnie z zasadą RACM (na podstawie [12]) Zdj. 10. Ćwiczenia odwiedzenia i rotacji zewnętrznej kończyny dolnej przy ustabilizowanej stopie z kontrolą kokontrakcji mięśni głębokich zgodnie z zasadą RACM Trening strategii posturalnych 6 i dynamicznych Kluczowym elementem treningu nowych strategii jest umiejętność poprawnej oceny LPHC oraz identyfikacja tzw. failed load transfer (FLT), a więc miejsc, w których występują nieprawidłowości w wykonywanym ruchu (opadnięcie miednicy po jednej stronie, translacja przednio-tylna kręgu lędźwiowego, funkcjonalne koślawienie stawów kolanowych). Gdy w danym wzorcu ruchowym występuje wiele FLT, należy zidentyfikować ten pojawiający się jako pierwszy i być może powodujący kaskadę nieprawidłowości w wykonywanym ruchu funkcjonalnym. Wzorce te powinny być istotne dla danego pacjenta i obejmować ocenę: zakresu ruchomości w stawach (range of motion ROM), wielkości siły, FLT w innych stawach w łańcuchu kinematycznym, zmniejszenia/zwiększenia bólu, wkładanego wysiłku w zadanie ruchowe (łatwość ruchu), funkcji innych układów, takich jak układ oddychania czy równowagi. wrzesień

12 temat numeru Po wprowadzeniu korekcji konieczne jest ponowne przeprowadzenie oceny w celu zaobserwowania zmian. Podstawowe zasady treningu strategii posturalnych i dynamicznych: Pierwsze powtórzenie danego zadania pacjent powinien wykonać samodzielnie, z użyciem wzorca ruchowego, jakim pacjent się posługuje. A Kolejne powtórzenia powinny zostać skorygowane przy współpracy pacjenta z terapeutą. Nauka nowego wzorca ruchowego. Trening nowych wzorców posturalnych i dynamicznych podczas jednej terapii powinien zajmować co najmniej minut. Mała liczba zadań wykonywanych podczas programu rehabilitacyjnego (5 7). B Podczas ćwiczeń z terapeutą pacjent powinien początkowo wykonać poprawnie co najmniej 5 7 powtórzeń danego wzorca ruchowego. Progresywne zwiększanie liczby powtórzeń. Cel: powtórzeń jednego wzorca. Trening strategii posturalnych i dynamicznych powinien rozpocząć się od najprostszych zadań, takich jak nauka prawidłowej postawy stojącej i siedzącej oraz szeregu podstawowych zadań ruchowych wykorzystywanych w życiu codziennym (skłony, przysiady, podnoszenie przedmiotów). Z czasem ćwiczenia te powinny być utrudniane m.in. poprzez dodawanie obciążenia i niestabilnego podłoża [3]. Zdjęcia 11A B i 12 przedstawiają przykładowe ćwiczenia wykorzystywane w treningu strategii dynamicznych. Zdj. 11A B. Trening strategii dynamicznych wypad w przód na BOSU. Podczas wykonywania tego ćwiczenia tułów powinien być nieruchomy, LPHC w pozycji neutralnej, a kończyny dolne powinny mieć zachowaną prawidłową oś (linia od środka rzepki przechodzi przez guzowatość kości piszczelowej i rzutuje na II palec u stopy) PodziĘkoWania Ogromne podziękowania za uzyskaną pomoc i poświęcony czas należą się mgr Justynie Leszczewskiej, Ewie Czech oraz Annie Męzińskiej. lic. KAMil IWAŃczyk Absolwent Olsztyńskiej Szkoły Wyższej im. Józefa Rusieckiego, kam.iwanczyk@gmail.com mgr GRZEGORZ LEMiesz Dyplomowany terapeuta koncepcji TMH, Gabinet Rehabilitacji Holistycznej Olsztyn/Augustów, dr n.k.f. Dariusz Czaprowski Wydział Fizjoterapii, Olsztyńska Szkoła Wyższa im. Józefa Rusieckiego, Olsztyn; kierownik Centrum Postawy Ciała przy Olsztyńskiej Szkole Wyższej im. Józefa Rusieckiego w Olsztynie Zdj. 12. Trening strategii dynamicznych. Ćwiczenie uczy oddzielenia rotacji lędźwiowo-miedniczej i kończyn dolnych od klatki piersiowej. Podczas ruchu kończyny dolnej miednica powinna pozostać nieruchoma (na podstawie [3]) BIBLIOGRAFIA: 1. Clark M.A., Lucett S.C. NASM Essentials of Corrective Exercise Training. Lippincott Wiliams & Wilkins, a Wolter Kluwer Business Reeves N.P. et al. Spine stability: the six blind men and the elephant. Clinical Biomechanics 2007; 22 (3), s Lee D. et al. The Pelvic Girdle. An Integration of Clinical Expertise and Research. Wyd. 4. Elsevier Ltd Richardson C. et al. Kinezyterapia w stabilizacji kompleksu lędźwiowo-miednicznego. Elsevier Urban & Partner, Wrocław Vleeming A. et al. Movement, Stability & Lumbopelvic Pain. Integration of Research and Therapy. Wyd. 2. Elsevier Ltd Myers T.W. Taśmy anatomiczne. Wyd. 2. DB Publishing, Warszawa Ears J., Myers T. Rozluźnianie powięziowe dla integracji strukturalnej. Wydawnictwo WSEiT Riggs A. Masaż tkanek głębokich. Wizualny przewodnik po technikach Lee D. Obręcz biodrowa. DB Publishing Barr K.P. et al. Lumbar Stabilization. Core Concepts and Current Literature, Part I. Am J Phys Med Rehab 2005; 84 (6), s Akuthota V. et al. Core Stability Exercise Principles. Current Sports Medicine Reports 2008; 7 (1), s Noriss C.M. Abdominal Training. Enhancing Core Stability. Wyd. 2. A & C Black, London Praktyczna fizjoterapia & rehabilitacja

13 Z praktyki gabinetu NOWOCZESNE METODY FIZJOTERAPII Trening kontroli motorycznej w bocznym przyparciu rzepki według koncepcji Kinetic Control opis przypadku. Część I. Praca globalna Badanie i terapia barku według zasad koncepcji Maitland Rezonans stochastyczny w fizjoterapii wrzesień

14 NowoczeSNe metody fizjoterapii mgr Mateusz Worobel, mgr TERESA GNIEWEK, dr MICHAŁ Hadała Trening kontroli MOTORyCZNEJ w bocznym PRZyPARCIU rzepki według KONCEPCJI Kinetic Control opis przypadku CZĘść I. PRACA globalna Schorzenia kolana są jedną z najczęstszych przyczyn zgłaszania się pacjentów do ortopedów oraz fizjoterapeutów. Około 30% zespołów przeciążeniowych dotyczy stawu kolanowego, z czego 35% jest związanych z dysfunkcją aparatu wyprostnego kolana [10, 12, 13]. Boczne przyparcie rzepki (excessive lateral pressure syndrome ELPS) oznacza nadmierne przyparcie rzepki do kłykcia bocznego. Podczas ruchów kolana dochodzi do nadmiernego przesunięcia rzepki w stronę boczną, przyparcie to nasila się wraz ze zgięciem kolana. Początkowo zespół rzepkowo-udowy manifestuje się bólami nasilającymi się przy wchodzeniu po schodach i w pozycji długotrwałego zgięcia kolana (ok. 90 ) [1, 4]. Zaburzenia w stawie rzepkowo-udowym mogą być związane z nieprawidłowościami kostnymi (np. przesunięcie boczne i podwichnięcie rzepki, jej wysokie ustawienie czy płytki dół międzykłykciowy, deformacje stopy, kolana koślawe, antewersja kości udowej), jak również tkanek miękkich (np. nieprawidłowa budowa głowy mięśnia obszernego przyśrodkowego, nadmierna ruchomość rzepki, nadmierne napięcie mięśni kulszowo-goleniowych itd.). Predyspozycje te pierwotnie nie są bezpośrednią przyczyną dolegliwości. Mają jednak duże znaczenie, kiedy już dojdzie do urazu lub przeciążenia, stanowiąc dodatkowy niekorzystny czynnik wpływający na dolegliwości [1]. Funkcjonalnie przyczyny EPLS upatruje się w zaburzeniach posturalnych (szczególnie kolana koślawe) oraz patologii w ruchomości i kontroli ruchu rotacji w stawie biodrowym, a także w następstwie patologicznego ustawienia miednicy powodującego dysbalans mięśniowy. Mięśnie, na które szczególnie zwraca się uwagę lokalnie, to głowa przyśrodkowa mięśnia czworogłowego uda (vastus medialis obliquus VMO) kontrolująca nadmierny ślizg w stawie rzepkowo-udowym, a globalnie pasmo biodrowo- -piszczelowe oraz rotatory zewnętrzne stawu biodrowego [12, 13]. Wtórnie EPLS często prowadzi do dużych zmian zwyrodnieniowych i chondromalacji powierzchni stawowych stawu rzepkowo- -udowego [1]. Opis przypadku Kobieta, 24 lata, po raz pierwszy z dolegliwościami bólowymi stawu kolanowego lewego zgłosiła się do lekarza w wieku 11 lat (maj 2001 r.). Na podstawie objawów klinicznych i dodatkowych badań diagnostycznych [rentgenografia (RTG), rezonans magnetyczny (RM), ultrasonografia (USG)] rozpoznano nawykowe zwichnięcie rzepki, jej boczne przyparcie oraz chondromalację. Od tego czasu pacjentka przeszła 7 zabiegów artroskopii, w trakcie których wykonywano shaving powierzchni stawowych stawu rzepkowo- -udowego, w 2006 r. wykonano także resekcję wykrytego w badaniach USG guza okolicy przyczepu końcowego mięśnia prostego uda. Ze względu na utrzymujące się objawy bólowe, ograniczony zakres ruchu i nawracające epizody podwichania rzepki pomimo długotrwałej rehabilitacji zdecydowano się w lutym 2013 r. na transpozycję guzowatości kości piszczelowej. Rehabilitację po ostatnim zabiegu pacjentka rozpoczęła w kwietniu 2013 r. Dokładną ocenę i przygotowanie odpowiedniego programu rehabilitacji funkcjonalnej wykonano na podstawie koncepcji Kinetic Control, która miała na celu znalezienie dysfunkcji w kontroli nerwowo-mięśniowej [8, 9, 11, 14]. W artykule przedstawiono globalną ocenę motoryczną pacjentki, zwracając uwagę nie tylko na docelowy problem złego ustawienia i chonodromalacji rzepki, ale głównie na przyczyny powstania takiego stanu rzeczy przy braku kontroli ruchu w codziennym funkcjonowaniu. Głównym celem terapii było takie prowadzenie pacjentki, aby lepiej kontrolowała zaburzone ruchy na co dzień z jak najmniejszymi objawami bólowymi. Ze względu na stan kliniczny po zabiegu stosowano również pracę strukturalną, która 12 Praktyczna fizjoterapia & rehabilitacja

15 Zdj. 1. Brak kontroli rotacji wewnętrznej w teście ¼ przysiadu A Zdj. 2. Brak kontroli rotacji wewnętrznej w teście ¼ przysiadu z 35 rotacji zewnętrznej W dniu rozpoczęcia rehabilitacji pacjentka miała w stawie kolanowym 30 zgięcia, pełny wyprost, podczas ruchów narzekała na bóle po bocznej stronie stawu rzepkowo-udowego. Dodatkową terapią było zastosowanie tapingu zarówno jako formy feedbacku, jak i korekcji prawidłowego ustawienia rzepki. ustawienia kończyny w rotacji wewnętrznej i koślawości stawów kolanowych potwierdzają także zdjęcia RTG (Zdj. 3A B) oraz obrazy RM. Pacjentka w testach miała również problem z kontrolą odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Brak kontroli kręgosłupa lędźwiowego oraz stopa płaska również warunkują EPLS. Jako priorytet obrano jednak pracę nad kontrolą rotacji wewnętrznej w biodrze, uznając to za główne przyczyny dolegliwości [2, 3, 8, 9]. Praca VMO jest koniecznym elementem do sprawnego funkcjonowania nie tylko w stawie rzepkowo-udowym, ale również do kontroli kolana w globalnym ujęciu [5, 10, 14]. Mięsień ze względu na swoją toniczną funkcję powinien: lokalnie stabilizować staw rzepkowo- -udowy, zapobiegać subluksacji i podwichnięciu, kontrolując rzepkę. B Zdj. 3A B. Boczne przyparcie rzepki na zdjęciu RTG we wczesnej fazie stanowiła podstawę terapii, a później była jej uzupełnieniem [8, 11, 14]. Techniki pasywne stosowane głównie we wczesnej fazie usprawniania: masaż poprzeczny, masaż funkcyjny (kiedy zakres ruchu już na to pozwalał), techniki tkanek miękkich. DiagnoSTyka funkcjonalna Ocenę kontroli motorycznej rozpoczęto od przeprowadzenia następujących testów: ¼ przysiadu (zdj. 1), ¼ przysiadu z rotacją zewnętrzną miednicy do 35 (zdj. 2), testu odwiedzenia i rotacji zewnętrznej w leżeniu na boku. Testy wykazały brak kontroli rotacji wewnętrznej w stawie biodrowym. Brak takiej kontroli warunkuje funkcjonalnie ciągłe ustawienie kończyny w nadmiernej rotacji wewnętrznej, co bezpośrednio wpływa na przypieranie rzepki do bocznej powierzchni stawowej oraz przeciążenia w przyśrodkowym przedziale stawu kolanowego. Aktywnie odpowiedzialny jest za to tylny przedział mięśnia pośladkowego średniego. Mięsień ten, jako mięsień globalny, powinien ekscentrycznie kontrolować rotację wewnętrzną w biodrze [7, 8, 11, 14]. Ocena postawy pokazała płaskostopie oraz koślawe ustawienie kolan, które jest jednym z czynników warunkujących wystąpienie bocznego przyparcia rzepki i stanowi przyczynę niewydolności mięśnia pośladkowego średniego [1,12]. Ocenę przewlekłego Według koncepcji Kinetic Control funkcjonalnie zdiagnozowano i oceniono [2, 5, 8, 9, 14]: brak ustawienia kończyny w osi podczas wykonywania testu ¼ przysiadu, brak kontroli w obrębie obręczy biodrowej i odcinka lędźwiowego, nadmierne płaskostopie dynamicznie określano jako brak kontroli pronacji, nieprawidłowa wydolność VMO potwierdzona przez obraz kliniczny (chondromalacja w stawie rzepkowo-udowym oraz częste podwichanie rzepki). Terapia globalna Przeprowadzone testy wykazały braki w kontroli nerwowo-mięśniowej we wszystkich stawach kończyny dolnej i obręczy biodrowej [5]. Zwrócono głównie uwagę na aktywację VMO oraz na pracę nad prawidłową kontrolą rotacji wewnętrznej kości udowej przez mięsień pośladkowy średni. Terapię uzupełniono o techniki manualne poprawiające ślizgi rzepki oraz taping w okolicach stawu biodrowego w celu poprawy kontroli rotacji wewnętrznej oraz na staw rzepkowo-udowy, aby poprawić ustawienie rzepki w stawie. Trudnością wrzesień

16 NowoczeSNe metody fizjoterapii w terapii jest odpowiednie skoordynowanie pracy nad reedukacją mięśni z tapingiem tak, aby nie wywoływać u pacjentki dolegliwości bólowych. Pierwszym elementem, nad którym pracowano, był trening mięśnia pośladkowego średniego. Pacjentka wykonywała głównie ćwiczenie w leżeniu przodem na leżance, z kończyną zgiętą w stawie kolanowym, wykonując rotację zewnętrzną w stawie biodrowym (zdj. 6). Na początku staw kolanowy zgięty był w możliwym dostępnym zakresie, co utrudniało ćwiczenie. W późniejszych etapach użyto taśmy Thera Band jako obciążenia progresji. Dodatkowo elementy pracy nad kontrolą rotacji wewnętrznej uzupełniono tapem na staw biodrowy pomagającym kontrolować tę rotację (zdj. 10). Kolejnym zadaniem dla pacjentki było ćwiczenie w leżeniu na boku, w którym musiała podnosić kończynę bokiem, utrzymując ją w linii ciała i w rotacji zewnętrznej z prawidłową kontrolą odcinka lędźwiowego (zdj. 5). Oba ćwiczenia wykonywane były w sekwencjach 10 powtórzeń po 10 Zdj. 4. Ćwiczenie ¼ przysiadu obunóż przy ścianie Zdj. 5. Ćwiczenie odwiedzenia kończyny z rotacją zewnętrzną Zdj. 6. Ćwiczenie mięśnia pośladkowego średniego Zdj. 7. Kontrola rotacji wewnętrznej w ćwiczeniu ¼ przysiadu jednonóż Zdj. 8. Kontrola rotacji wewnętrznej w ćwiczeniu ¼ przysiadu z rotacją zewnętrzną miednicy Zdj. 9. Aplikacja taśmy w celu korekcji bocznego ślizgu rzepki Zdj. 10. Aplikacja taśm dla poprawy kontroli rotacji wewnętrznej w biodrze 14 Praktyczna fizjoterapia & rehabilitacja

17 NowoczeSNe metody Z praktyki fizjoterapii gabinetu wrzesień czerwiec

18 NowoczeSNe metody fizjoterapii sekund wytrzymania w pozycji w 3 seriach [5, 7, 9, 11]. Drugim ważnym elementem pracy globalnej była aktywacja VMO (zdj. 7). Pacjentka wykonywała ¼ przysiadu obunóż z utrzymaniem tej pozycji 10 sekund po 10 powtórzeń (początkowo wykonanie 10 powtórzeń było niemożliwe). Pacjentka zaczynała pracę, opierając się o ścianę (zdj. 4), później w ramach progresji bez podparcia. Końcowym etapem było wykonanie ćwiczenia jednonóż z prawidłową kontrolą rotacji wewnętrznej w biodrze poprzez utrzymanie kończyny dolnej w osi w całym zakresie ruchu, który pacjentka była w stanie kontrolować (zdj. 7 i 8). Dodatkowo zastosowano feedback w postaci narysowania linii, po której przebiega prawidłowa oś kończyny dolnej, aby pacjentka mogła kontrolować ruch wzrokiem. Trzecim elementem terapii było zastosowanie tapingu (zdj. 9) na staw rzepkowo- -udowy z korekcją bocznego ślizgu rzepki [2, 3, 7, 8, 14]. Terapia była także wsparta o manualne ślizgi rzepki w celu poprawy jej ruchomości i pracę na strukturach okalających staw kolanowy. PodSUmowanie Okres unieruchomienia w ortezie i pełnego odciążenia kończyny dolnej po zabiegu trwał 8 tygodni i od kwietnia bieżącego roku rozpoczęto terapię. Już po pierwszych spotkaniach, po wprowadzeniu treningu zakres bezbolesnego ruchu kolana zaczął się znacząco zwiększać, a po 4. tygodniu odbywał się w pełnym czynnym zakresie. Udało się również poprawić kontrolę rotacji wewnętrznej kości udowej. Nadal trwa trening VMO, w trakcie którego pacjentka stara się utrzymywać oś kończyny. Zadania ulegają progresji, kiedy zostaje w pełni osiągnięta kontrola nerwowo-mięśniowa w dostępnym zakresie ruchu (powinny trwać aż do uzyskania kontroli w całym zakresie we wszystkich kierunkach) [2, 3, 9, 14]. W globalnej ocenie funkcjonalnej pacjentka znacznie poprawiła kontrolę ruchów, co zmniejszyło objawy bólowe oraz zniwelowało ograniczenia ruchu. Niestety, nie jest możliwe całkowite wyeliminowanie epizodów bólowych ze względu na zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe na powierzchniach stawowych stawu rzepkowo-udowego, jednak są one na tyle małe, że pacjentka z łatwością je akceptuje. Dotychczasowy proces leczenia i rehabilitacji pacjentki skupiał się jedynie na problemach w stawie rzepkowo-udowym, a nie na problemach z kontrolą ruchu obręczy biodrowej i stabilizacji mięśniowej rzepki. Zmiana warunków biomechanicz- nych stawu po zabiegu, specyficzny trening VMO oraz globalna ocena i trening, które umożliwiły zmianę aktywnej kontroli rotacji wewnętrznej w biodrze na podstawie Kinetic Control, pozwoliły pacjentce na poprawę funkcji i zmniejszenie dolegliwości bólowych [2, 3, 8, 11, 14]. Przykład kliniczny pokazuje, że do każdego pacjenta należy podchodzić indywidualnie, bez gotowych programów, systematycznie oceniając i analizując, w jakim zakresie pacjent kontroluje dany ruch. Pozwala to na znalezienie jego słabych stron i danie odpowiednio dużo czasu, aby był w stanie wytrenować opracowane strategie postępowania i w pełni kontrolować funkcjonalny zakres ruchu niezbędny do jego prawidłowego funkcjonowania [8, 9, 14]. mgr MATEUSZ Worobel PT, MT, Centrum Rehabilitacji i Wsparcia w Olsztynie mgr TERESA GNIEWek PT, MT, dr MicHał Hadała PT, MT, CMP, międzynarodowy instruktor Kinetic Control i Performance Stability, Fizjoterapia i Nauki Stosowane w Sporcie, BIBLIOGRAFIA: 1. Brown D.E. Sekrety ortopedii. Urban & Partner, Wrocław Comerford M., Mottram S. Kinetic Control: The Management of Uncontrolled Movement. Elsevier Comerford M., Mottram S. Movement and sability disfunction contemporary development. Manual Therapy 2001; 6, s Gecha S.R., Torg J.S. Clinical prognosticators for the efficacy of retinacular release surgery to treat patellofemoral pain. Clin Orthop Rel Res 1990; (253), s Góra T., Hadała M. Funkcjonalna diagnostyka i terapia pacjenta z niestabilnością stawu biodrowego w oparciu o metodę Kinetic Control. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2012; 4, s Grelsamer R.P. Current concepts review: Patellar malalignment. J Bone Joint Surg 2000; 82 A, s Gryckiewicz S., Hadała M. Ekscentryczna niewydolność mięśnia pośladkowego średniego jako częsta przyczyna urazów stawu kolanowego w sporcie na podstawie Kinetic Control. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2012; 12, s Hadała M. Stabilizacja centrum jako priorytet w rehabilitacji sportowca. Nowe perspektywy w ocenie i treningu według Performance Stability i Kinetic Control. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2011; 9, s Hadała M. Funkcjonalny trening stabilizacji w dysfunkcjach ruchu. Zasady i strategie dynamicznej kontroli ruchu według nowoczesnego modelu Kinetic Control. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2011; 6, s Irwin L.R., Bagga T.K. Quadriceps pull test: an outcome predictor for lateral retinacular release in recurrent patellar dislocation. J R Coll Surg Edinb 1998; 43 (1), s Jończyk P., Gryckiewicz S., Hadała M. Kompleksowa diagnostyka i analiza aparatu ruchu u zawodniczki trenującej tower running na podstawie Kinetic Control i Performance Stability. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2013; 2, s Merchant A.C. Patellofemoral malalignment and instabilities. Articular Cartilage and Knee Joint Function: Basic Science and Arthroscopy. Ewing J.W. (ed.). Raven Press Ltd., New York Micheli L.J., Slater J.A., Woods E.W., Gerbino M.S. Patella alta and the adolescent growth spurt. Clin Orthop Rel Res 1986; 213, s Praktyczna fizjoterapia & rehabilitacja

19 NowoczeSNe metody fizjoterapii

20 NowoczeSNe metody fizjoterapii dr n. biol., mgr fizjoterapii ZBIGNIEW WroŃski Badanie i terapia BARKU według zasad KONCEPCJI MAITLAND Obręcz barkowa składa się z szeregu stawów, które mogą być źródłem bólu. Za pomocą badania manualnego można przeanalizować udział poszczególnych stawów w danej dysfunkcji ruchowej. Analiza ta tworzy podstawę wyboru biernej techniki leczenia i dalszego postępowania. 18 Praktyczna fizjoterapia & rehabilitacja

21 NowoczeSNe metody fizjoterapii Dla optymalnej funkcji barków ważna jest współpraca poszczególnych stawów (staw ramienny, przestrzeń podbarkowa/staw barkowo-ramienny, staw ramienno-obojczykowy, staw mostkowo-obojczykowy, staw łopatkowo-żebrowy na użytek terapii manualnej). Warto pamiętać, że ruchy kompleksu barkowego powodują dalsze ruchy kręgosłupa piersiowego, żeber i kręgosłupa szyjnego, dlatego te struktury również powinny być uwzględnione w badaniu. Staw barkowo-ramienny nie jest stawem właściwym, lecz przestrzenią ślizgową między wyrostkiem barkowym a głową kości ramiennej. Mimo to bada się go manualnie, ponieważ często występują problemy w jego okolicy. Warunkiem stabilności stawu ramienno-łopatkowego jest stabilność stawu łopatkowo-żebrowego. Nie jest to staw anatomiczny, lecz ważne połączenie ślizgowe pomiędzy łopatką i klatką piersiową. Pomiędzy nimi znajdują się mięsień podłopatkowy (musculus subscapularis) oraz mięsień zębaty przedni (musculus serratus anterior). Kierunki ruchu łopatki to rotacja zewnętrzna/ wewnętrzna, odwiedzenie/przywiedzenie oraz elewacja/depresja. Rotacja zewnętrzna łopatki powoduje rotację do góry panewki łopatki. Stabilizatorami stawu ramiennego są więzadła i mięśnie. Główne stabilizatory mięśniowe to mięśnie: nadgrzebieniowy (musculus supraspinatus), podgrzebieniowy (musculus infraspinatus), obły mniejszy (musculus teres minor) i podłopatkowy (musculus subscapularis). Warunkiem stabilności ramienno-łopatkowej podczas ruchu jest optymalne przesuwanie się łopatki na klatce piersiowej. Do tego ważna jest równowaga mięśniowa: mięśnia czworobocznego (musculus trapezius) części zstępującej (pars descendens), części poprzecznej (pars transversa) i części wstępującej (pars ascendens), mięśnia równoległobocznego (musculus rhomboidei), mięśnia dźwigacza łopatki (musculus levator scapulae), mięśnia zębatego przedniego (musculus serratus anterior), jak i mięśnia piersiowego mniejszego (musculus pectoralis minor). Techniki terapeutyczne zależą zwykle od objawów klinicznych, a nie od diagnozy. Najczęstsze problemy w obrębie barku to: konflikt podbarkowy (zarówno pod wyrostkiem barkowym, jak i kruczym), zamrożony bark, niestabilność, zmiany zwyrodnieniowe, stany pooperacyjne (np. akromioplastyka, szycie stożka rotatorów, endoproteza barku). Wywiad Terapia zależy od objawów klinicznych, a nie od diagnozy. Jak to opisywano w poprzednich artykułach, należy zawsze przejść przez kolejne punkty listy kontrolnej wywiadu. Informacje z wywiadu odnośnie do ograniczonych kierunków ruchu będą zawsze dawały wskazówki o rodzaju problemu. Typowe czynności wywołujące objawy w obrębie barku to wszelkie ruchy nad głową (czesanie włosów, wkładanie/zdejmowanie bluzki, sięganie do góry), sięganie ręką za plecy (wiązanie fartucha, zapinanie biustonosza), leżenie na chorym ramieniu i noszenie torby. Należy pamiętać, że trzewia (płuca, serce, wątroba, pęcherzyk żółciowy, przepona i śledziona) mogą powodować bóle w ramieniu. LiSTa kontrolna wywiadu: Główny problem. Karta ciała: obszary objawowe, klasyfikacja, wykazanie związków, ujęcie względnych przeciwwskazań i sytuacji niebezpiecznych. Zachowanie w ciągu doby (24 godz.): Jakie czynności/pozycje nasilają lub zmniejszają objawy? Jak zachowują się objawy w ciągu doby? Dominuje problem bólu czy oporu? Historia: aktualna (np. miesiąc) i ewentualnie wcześniejsza (np. urazy, zwichnięcia, operacje). Pytania specjalne: ogólny stan zdrowia, stabilność wagi, leki i ich działanie, dotychczasowe wyniki badań. Badanie funkcjonalne Lista kontrolna badania funkcjonalnego barku 1. Czy w tym momencie boli? 2. Oglądanie (statyka i symetria kończyn, ewentualnie korekcja). 3. Funkcjonalna demonstracja i w razie potrzeby także różnicowanie. 4. Ewentualna modyfikacja badania. 5. Ruchy czynne: zgięcie, odwiedzenie, rotacja zewnętrzna, zgięcie horyzontalne i wyprost, pozycja ręka za plecami (hand behind back HBB). 6. W razie potrzeby wykonuje się: ruchy czynne z dociskiem, w różnych pozycjach wyjściowych, kilka powtórzeń, szybciej, testy izometryczne (w pozycji neutralnej i funkcjonalnej pozycji wyjściowej). 7. Testy dodatkowe: badanie neurologiczne, długość mięśni i siła. 8. Palpacja. 9. Bierne ruchy fizjologiczne: zgięcie; odwiedzenie; rotacja zewnętrzna; w odwiedzeniu 90 rotacja zewnętrzna; test relokacji; w odwiedzeniu 90 rotacja wewnętrzna; zgięcie i wyprost horyzontalny; kwadrant barku i pozycja zaryglowana (w razie potrzeby). 10. Testy neurodynamiczne. 11. Bierna gra stawowa/pierwsza terapia: łopatkowo-ramienna; barkowo-obojczykowa; mostkowo-obojczykowa; ruchy bierne łopatki. 12. Powtórne badanie. 13. Instrukcje dla pacjenta. 14. Testy screeningowe dla innych stawów. Ad 1 Na początku badania funkcjonalnego, przed wykonaniem jakichkolwiek testów, zawsze należy zapytać o objawy. Dzięki temu wiadomo, czy objawy są wywoływane przez działania fizjoterapeuty. Ad 2 Podczas oglądania należy zwracać przede wszystkim uwagę na elementy mogące mieć znaczenie dla barku. Oglądanie należy przeprowa- wrzesień

22 NowoczeSNe metody fizjoterapii dzić, w miarę możliwości, w pozycji stojącej. Ocenia się: kształt kręgosłupa, pozycję obręczy barkowej, pozycję łopatek, pozycję kości ramiennych w stosunku do łopatek, mięśnie łopatek i barków (kształt, atrofia itp.). Ad 3 Ewentualna demonstracja funkcjonalna ma na celu przyspieszenie badania czasami pacjent wie, jaki ruch wywołuje objawy. Demonstracja może ułatwić rozpoznanie problemu, jak również różnicowanie z innymi strukturami (kręgosłup szyjny, piersiowy, pierwsze żebro). Ad 4 Jeżeli po demonstracji zmieni się hipoteza odnośnie do struktury, która stwarza problem, należy się zastanowić nad modyfikacją badania. W przypadku stawów barku wcale nierzadko źródło problemów jest w kręgosłupie szyjnym lub piersiowym, może się też zdarzyć, że inne elementy kompleksu stawu barkowego stanowią problem niż się początkowo wydawało. Ad 5 Testy czynne należy wykonywać w pozycji stojącej. Ocenia się zakres i jakość ruchu, bada: zgięcie, odwiedzenie, rotację zewnętrzną, zgięcie horyzontalne, wyprost horyzontalny i ruch ręką za plecy. W stawie ramienno-łopatkowym występują duże zakresy ruchów fizjologicznych, jak i gry stawowej. Przeciętny zakres zgięcia wynosi , wyprostu 40, odwiedzenia z rotacją zewnętrzną , przywiedzenia 40, odwiedzenia bez rotacji zewnętrznej , rotacji zewnętrznej 40 60, rotacji wewnętrznej Ruchy obręczy barkowej to elewacja (ok. 60 ), depresja (ok. 10 ) oraz pro- i retrakcja (po ok. 30 ). Ad 6 Przykładowe ruchy czynne z dociskiem Zdj. 1. Zgięcie z dociskiem Zdj. 2. Zgięcie horyzontalne ze stabilizacją łopatki Zdj. 3. HBB Jeżeli wywołano objawy u pacjenta we wcześniejszych punktach, ten się pomija. Jeżeli natomiast nie udało się ich wywołać, trzeba zadziałać intensywniej. Ruchy czynne wykonuje się w różnych pozycjach wyjściowych, np. odwiedzenie z rotacją zewnętrzną lub wewnętrzną. Można zwiększyć obciążenie, liczbę powtórzeń lub prędkości. Testy izometryczne można wykonywać w pozycji neutralnej lub w funkcjonalnej pozycji wyjściowej. Przykładowo można wykonać: odwiedzenie, przywiedzenie, rotację wewnętrzną/zewnętrzną, zgięcie/wyprost łokcia (zdj. 4, 5). Należy pamiętać, że testy izometryczne (w pozycji neutralnej oraz w pozycjach funkcjonalnych) mówią jedynie o zachowaniu symptomów i zgodnie z obecną wiedzą medyczną nie mogą wskazywać konkretnej struktury. Ad 7 Testy dodatkowe wykonuje się przy określonych wskazaniach. Jeżeli występują objawy neurologiczne (osłabienie czucia lub siły, mrowienie, drętwienie, ból promieniujący), należy wykonać badanie neurologiczne (badanie czucia dotyku, siły mięśniowej i odruchy). Podczas badania barku często wykonuje się testy niestabilności. Jeżeli nadal brakuje parametrów do powtórnego badania, można wykonać również testy długości i siły mięśni. Unerwienie czuciowe skóry ramion i pachy wychodzi z korzeni C4-T3. Unerwienie stawu ramiennego wychodzi z korzeni nerwów (czasem C4), C5, C6 i C7 z gałęzi nerwu pachowego (nervus axillaris), nerwu nadłopatkowego (nervus suprascapularis) i nerwu skórno-mięśniowego (nervus musculocutaneus). Jednym z charakterystycznych objawów jest zespół górnego otworu klatki piersiowej (thoracic outlet syndrom TOS) klasyfikowany jest jako zespół objawów powstających przy kompresji nerwów biegnących do ramienia w górnej okolicy klatki piersiowej. Splot barkowy (plexus brachialis), tętnica podobojczykowa (arteria subclavia) i żyła podobojczykowa (vena subclavia) przebiegają przez dwa możliwe miejsca ucisku: szczelinę pomiędzy obojczykiem i pierwszym żebrem i pod mięśniem piersiowym mniejszym (musculus pectoralis minor), w obrębie kręgosłupa szyjnego pomiędzy mięśniami pochyłymi (musculi scaleni). Mając na uwadze unerwienie barku, podczas badania manualnego należy wziąć pod uwagę oddalone obszary stawowe, takie jak: kręgosłup szyjny, pierwsze żebro, kręgosłup 20 Praktyczna fizjoterapia & rehabilitacja