POLISA OPTIMA. Katalog Świadczeń Ubezpieczenia Grupowego z opcją zwrotu kosztów usług medycznych. PKP Polskie Linie Kolejowe S.A.

Transkrypt

1 POLISA OPTIMA Katalog Świadczeń Ubezpieczenia Grupowego z opcją zwrotu kosztów usług medycznych PKP Polskie Linie Kolejowe S.A.

2 Informacja w trybie art. 17 ustawy z dnia 11 września 2015 roku o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (Dziennik Ustaw pozycja 1844) W poniższych sekcjach wskazane zostały numery postanowień Katalogu Świadczeń Ubezpieczenia, określających kwestie wskazane w nazwach tych sekcji: l.p. sekcja przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub ich obniżenia postanowienia Katalogu Świadczeń strona 2 z 33

3 Spis treści 1. Informacje ogólne Świadczenia medyczne WYMAGANIA OGÓLNE PAKIET RODZINNY i PAKIET PARTNERSKI ROZSZERZENIE ZAKRESU POSZCZEGÓLNYCH PAKIETÓW Zakres świadczeń medycznych i pieniężnych PAKIET PODSTAWOWY PAKIET ROZSZERZONY PAKIET PEŁNY PAKIET VIP PAKIET REHABILIATACJI strona 3 z 33

4 1. Informacje ogólne 1) Informacja o wybranym wariancie i opcji ubezpieczenia jest podana na polisie ubezpieczeniowej 2) Ubezpieczający może wybrać dla ubezpieczonego wariant łączący zakresy gwarantujące świadczenia medyczne i pieniężne. 3) W przypadku świadczeń takich jak: tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, rehabilitacja, leczenie szpitalne, wymagających zgody Konsultanta Medycznego, Ubezpieczony ma obowiązek przesłania do Towarzystwa Ubezpieczeń skierowania na dane badanie diagnostyczne, zabieg lub inną usługę na adres ubezpieczenia@tuzdrowie.pl lub jako MMS na numer Skierowania na badania diagnostyczne zachowują ważność przez 3 miesiące od daty wystawienia, skierowania na zabiegi rehabilitacyjne - 1 miesiąc od daty wystawienia. DEFINICJE 1. Dzień roboczy każdy dzień od poniedziałku do piątku, z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy. 2. Konsultant Wykonawcy lekarz świadczący usługi w ramach sieci Placówek udostępnionych przez Wykonawcę. 3. Placówki udostępnione przez Wykonawcę wymienione w ofercie Wykonawcy placówki medyczne udostępnione przez Wykonawcę, w których realizowane będą usługi medyczne (wizyty, konsultacje w ramach ubezpieczenia zdrowotnego objętego postępowaniem). 4. Placówki operatora medycznego Wykonawcy placówki udostępnione przez Wykonawcę, działające w ramach jednego, wiodącego operatora medycznego, o ile operator taki istnieje i zostanie wskazany przez Wykonawcę,). 2. Świadczenia medyczne 2.1 WYMAGANIA OGÓLNE W ramach ogólnych wymogów dotyczących wszystkich pakietów Zamawiający wymaga aby: 1. Wykonawca udostępnił: czynną co najmniej w godzinach od do infolinię, w formie telefonicznego kontaktu ogólnopolskiego pod numerem telefonu stacjonarnego lub komórkowego, dla osób uprawnionych niezależnie od miejsca pobytu na terenie Polski. 2. Wykonawca zapewnił każdej osobie uprawnionej możliwość rezerwacji terminów usług medycznych na konkretny dzień o konkretnej godzinie, w każdym z niżej wymienionych sposobów komunikacji: 1) w sposób określony w pkt 1.; 2) poprzez internet, co najmniej w Placówkach operatora medycznego Wykonawcy, a w przypadku braku wskazania operatora medycznego Wykonawcy we wszystkich Placówkach udostępnionych przez Wykonawcę; 3) bezpośrednio w każdej z Placówek udostępnionych przez Wykonawcę. 3. W przypadku wystąpienia zdarzenia powodującego niedostępność, któregokolwiek ze sposobów wskazanych w pkt 2.1) lub 2.2) Wykonawca jest zobowiązany do przywrócenia ich działania w terminie nie dłuższym niż: 1) 2 godzin w przypadku niedostępności któregokolwiek ze sposobów wskazanych w pkt 2.1) lub 2.2) w godzinach od 8:00 włącznie do 22:00 włącznie; strona 4 z 33

5 2) 4 godzin w przypadku niedostępności któregokolwiek ze sposobów wskazanych w pkt 2.1) lub 2.2) w godzinach między 22:00 a 8: Wykonawca zobowiązany jest do niezwłocznego poinformowania Zamawiającego o planowanych przerwach w dostępie sposobów komunikacji, o których mowa w pkt 2.1) lub 2.2), nie później jednak niż na 3 dni robocze przed planowaną niedostępnością. 5. Za pośrednictwem infolinii była możliwa koordynacja działań np. wezwanie lekarza na wizytę domową, wskazanie najbliższej Placówki udostępnionej przez Wykonawcę itp. oraz, aby za jej pośrednictwem była udzielana informacja o danych adresowych i telefonicznych dostępnych Placówek udostępnionych przez Wykonawcę, zakresie usług medycznych świadczonych w danej Placówce udostępnionej przez Wykonawcę oraz o godzinach pracy danej Placówki udostępnionej przez Wykonawcę. 6. Były zapewnione lekarskie wizyty domowe, nie później niż w terminie 8 godzin od czasu rejestracji zgłoszenia, w miejscu wskazanym przez osobę uprawnioną (np.: dom, zakład pracy, dom wczasowy itp.), w promieniu 30 km od centrum miasta lub miejscowości wymienionych w Załączniku nr 1 do Opisu Przedmiotu Zamówienia, a w przypadku Warszawy w promieniu 50 km. 7. Czas oczekiwania na wizytę u lekarza internisty, pediatry wynosił nie więcej niż 1 dzień roboczy od czasu rejestracji zgłoszenia, a w wypadkach nagłych bezzwłocznie (lekarz dyżurny). 8. Czas oczekiwania na wizytę u lekarzy specjalistów takich specjalizacji jak: chirurgia, ginekologia, laryngologia, okulistyka, ortopedia, dermatologia wynosił nie więcej niż 3 dni robocze od czasu rejestracji zgłoszenia, a w wypadkach nagłych bezzwłocznie. 9. Czas oczekiwania na wizytę u lekarzy specjalistów innych niż wskazani w pkt 7 i 8 wynosił nie więcej niż 5 dni roboczych od czasu rejestracji zgłoszenia. 10. Czas oczekiwania na badania diagnostyczne oraz RTG wynosił nie więcej niż 5 dni roboczych od momentu rejestracji zgłoszenia, 11. Czas oczekiwania na badania diagnostyczne nie wymienione w pkt 10 wynosił nie więcej niż 10 dni roboczych od momentu rejestracji zgłoszenia. 12. W przypadku nie dotrzymania przez Wykonawcę terminów określonych w pkt. 7, 8, 9, 10 i 11 osoba uprawniona miała prawo skorzystać z usługi medycznej w dowolnej placówce medycznej, w zakresie zgodnym z zakresem pakietu przysługującego osobie uprawnionej. Wykonawca zwróci w takim przypadku koszt poniesiony przez osobę uprawnioną w wysokości 100% udokumentowanego kosztu usługi medycznej, w zakresie zgodnym z posiadanym pakietem. 13. Wykonawca w miarę możliwości zapewnił kontynuację leczenia u danego lekarza zgodnie z terminami wizyt określonymi przez tego lekarza. 14. Czas oczekiwania na informację zwrotną (telefon, sms) o umówionej przez infolinię procedurze medycznej wynosił nie więcej niż 3 godziny od czasu rejestracji zgłoszenia. 15. W wyjątkowych sytuacjach, gdy realizacja usługi nie jest możliwa we wskazanych powyżej terminach albo w terminie uzgodnionym z osobą uprawnioną, z przyczyn niezależnych od Wykonawcy, Wykonawca powiadamiał o tym osobę uprawnioną bez zbędnej zwłoki oraz zaproponował altenartywny termin jako zastępstwo za wizytę, która nie mogła zostać w przypadkach losowych zrealizowana, która powinna odbyć się w tym samym dniu oraz jeśli jest taka możliwość w tej samej placówce. Ewentualnie powinien zostać zaproponowany inny dogodny dla osoby uprawnionej termin konsultacji. strona 5 z 33

6 16. Osoby uprawnione miały możliwość korzystania z pomocy medycznej we wszystkich Placówkach udostępnionych przez Wykonawcę na terenie całego kraju, ze szczególnym uwzględnieniem miejscowości wskazanych w Załączniku nr 1 do Opisu Przedmiotu Zamówienia w zakresie usług objętych danym pakietem, przy czym za placówkę medyczną zaliczaną do minimalnej ilości 187 wymaganych przez Zamawiającego placówek zgodnie z Załącznikiem nr 1 do Opisu Przedmiotu Zamówienia Zamawiający uważa każdą placówkę podmiotu leczniczego wpisanego do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, prowadzonego przez wojewodę właściwego dla siedziby albo miejsca zamieszkania podmiotu leczniczego na podstawie przepisów ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2018r., poz. 160), udostępnioną przez Wykonawcę, w której będą dostępni lekarze przynajmniej o 5 różnych specjalnościach. Placówką medyczną rozumianą jak wyżej nie jest laboratorium diagnostyczne. 17. Nie było ograniczeń w korzystaniu z usług medycznych w stosunku do osób chorych na choroby przewlekłe i choroby, które rozpoczęły się przed podpisaniem Umowy, w zakresie konsultacji lekarskich oraz badań diagnostycznych i laboratoryjnych z wyłączeniem: 1) diagnozowania i leczenia bezpłodności i wszelkich form sztucznego zapłodnienia lub aborcji (z powodów pozamedycznych); 2) operacyjnej korekcji wad wzroku; 3) zakupu okularów optycznych (szkła korekcyjne i oprawki) lub szkieł kontaktowych; 4) operacji kosmetycznych; 5) leczenia AIDS i chorób związanych z AIDS; 6) lekarstw i środków medycznych (z wyjątkiem użytych w nagłych przypadkach); 7) transplantacji organów i tkanek; 8) dializ; 9) opieki stomatologicznej, z wyjątkiem Pakietu VIP; 10) zakupu i wszczepienie sztucznych organów, np. sztucznego serca; 11) zmiany płci (bez względu na powód); 12) leczenia lub kontynuacji leczenia po dacie rozwiązania lub wygaśnięcia Umowy lub wygaśnięcia uprawnień Uprawnionego do korzystania ze świadczeń 13) związanych z leczeniem wad wrodzonychzwiązanych z leczeniem specjalistycznym gruźlicy, infekcji HCV i HIV; 14) leczenia związanego z bezpośrednimi skutkami i długotrwałymi następstwami używania narkotyków, nadużywania alkoholu, leków i innych substancji nie zlecanych przez lekarza; zatruć alkoholem, narkotykami lub innymi środkami odurzającymi; 15) badań i konsultacji zleconych przez lekarza innego niż Konsultant Wykonawcy oraz wykonywanych na życzenie pacjenta bez wskazań medycznych; 16) popełnienia lub usiłowania popełnienia samobójstwa, samookaleczenia lub okaleczenia na własną prośbę; 17) popełnienia lub usiłowania popełnienia przez Uprawnionego przestępstwa; 18) na skutek świadomego udziału poszkodowanego w rozruchach, zamieszkach, demonstracjach, strajkach, lokautach; strona 6 z 33

7 19) stosowania naukowo nieuznanych metod badań, leczenia oraz medycyny niekonwencjonalnej, ludowej i orientalnej; 20) zabiegów i leczenia odwykowego, w tym zabiegów odtruwania. 18. Osoby uprawnione były objęte ochroną ubezpieczeniową od pierwszego dnia przystąpienia do ubezpieczenia brak jakichkolwiek okresów karencji. Usługi medyczne w ramach ubezpieczenia zdrowotnego mają być świadczone dla wszystkich Uprawnionych w zakresie poniżej opisanych pakietów. 2.2 PAKIET RODZINNY i PAKIET PARTNERSKI 1. Pakiet Rodzinny i Pakiet Partnerski jest finansowany indywidualnie przez Uprawnionego. 2. Uprawniony dokonuje wyboru pomiędzy Pakietem Rodzinnym, a Pakietem Partnerskim. 3. Pakiet Rodzinny musi obejmować wszystkich członków rodziny przy zachowaniu stałej ceny ryczałtowej bez względu na ilość członków rodziny. 4. Pakiet Rodzinny kierowany jest do najbliższych członków rodziny: 1) partnera życiowego Uprawnionego: współmałżonka / partnera życiowego, bez względu na płeć; 2) dzieci: własnych, przysposobionych lub przyjętych na wychowanie, dzieci Uprawnionego lub współmałżonka / partnera życiowego, będących na jego utrzymaniu do ukończenia 18 roku życia, a w przypadku gdy się uczą lub studiują w trybie stacjonarnym do ukończenia 25 roku życia. 5. Pakiet Partnerski obejmuje jedną osobę spośród najbliższych członków rodziny: 1) partnera życiowego Uprawnionego: współmałżonka / partnera życiowego, bez względu na płeć; 2) dziecko: własne, przysposobione lub przyjęte na wychowanie, dziecko Uprawnionego / lub współmałżonka / partnera życiowego będącego na jego utrzymaniu do ukończenia 18 roku życia, a w przypadku gdy się uczy lub studiuje w trybie stacjonarnym do ukończenia 25 roku życia. 6. Zamawiający wymaga aby zakres Pakietu Rodzinnego i Pakietu Partnerskiego był identyczny z zakresem pakietów adresowanych do Uprawnionych, to znaczy aby Pakiet Rodzinny oraz Pakiet Partnerski składał się z 5 wariantów Podstawowego, Rozszerzonego, Pełnego i Pakietu Rehabilitacji i pakietu VIP, analogicznych do Pakietu Podstawowego dla Uprawnionego, Pakietu Rozszerzonego dla Uprawnionego, pakietu Pełnego dla Uprawnionego, pakietu VIP dla Uprawnionego i Pakietu Rehabilitacji dla Uprawnionego. 7. Pakiety Rodzinne i Pakiety Partnerskie muszą być tożsame z pakietem posiadanym przez Uprawnionego. 2.3 ROZSZERZENIE ZAKRESU POSZCZEGÓLNYCH PAKIETÓW 1. Rozszerzony zakres szczepień ochronnych: przeciwko odkleszczowemu zapaleniu opon mózgowych i mózgu, przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B i A,. Usługa powinna obejmować: konsultację lekarską przed szczepieniem, szczepionkę (preparat), iniekcję. strona 7 z 33

8 2. Chirurgia jednego dnia pourazowa związana z zabiegami ortopedycznymi. Musi obejmować zapewnienie pełnego procesu leczenia urazów ortopedycznych, które są następstwem nieszczęśliwego wypadku łącznie z zabiegiem chirurgicznym, o ile można go wykonać w ramach tak zwanych zabiegów chirurgii jednego dnia. strona 8 z 33

9 3. Zakres świadczeń medycznych i pieniężnych 3.1 PAKIET PODSTAWOWY 1. Nielimitowane konsultacje lekarza internisty, lekarza rodzinnego, pediatry, we wszystkich Placówkach medycznych udostępnionych przez Wykonawcę na terenie całego kraju, ze szczególnym uwzględnieniem miejscowości wskazanych w Załączniku nr 1 do Opisu Przedmiotu Zamówienia. 2. Nielimitowane i niewymagające skierowania konsultacje lekarzy specjalistów wymienionych poniżej, we wszystkich Placówkach medycznych udostępnionych przez Wykonawcę na terenie całego kraju, ze szczególnym uwzględnieniem miejscowości wskazanych w Załączniku nr 1 do Opisu Przedmiotu Zamówienia : 1) alergolog; 2) chirurg ogólny; 3) dermatolog; 4) gastroenterolog; 5) ginekolog; 6) kardiolog; 7) neurolog; 8) okulista; 9) ortopeda; 10) laryngolog; 11) urolog. 3. W Pakiecie Rodzinnym i Partnerskim dostępni będą również lekarze specjalności dziecięcych ww. specjalizacji o ile takie specjalizacje występują, jako oddzielne. 4. Konsultacje lekarskie obejmują co najmniej: wywiad, poradę z czynnościami podstawowymi niezbędnymi do postawienia diagnozy, podjęcia właściwej decyzji terapeutycznej oraz monitorowania leczenia. 5. Raz do roku szczepienia przeciwko grypie (wraz z badaniem, iniekcją i preparatem). 6. Badania laboratoryjne na podstawie skierowania od Konsultanta Wykonawcy w zakresie opisanym poniżej: 1) hematologiczne i koagulologiczne; czas częściowej tromboplastyny po aktywacji/ czas kaolinowo-kefalinowy (APTT), czas protrombinowy (PT), fibrynogen (FIBR), morfologia krwi z pełnym różnicowaniem granulocytów, morfologia krwi bez rozmazu, hematokryt, odczyn opadania krwinek czerwonych (OB), leukocyty, płytki krwi, retikulocyty. 2) biochemiczne (surowicy krwi); albuminy, aminotransferaza alaninowa (ALT), strona 9 z 33

10 aminotransferaza asparaginianowa (AST), amylaza, białko całkowite, białko C-reaktywne (CRP), bilirubina bezpośrednia, bilirubina całkowita, chlorki (Cl), cholesterol całkowity, cholesterol HDL, cholesterol LDL, czynnik reumatoidalny (RF), dehydrogenaza mleczanowa (LDH), fosfataza alkaliczna (AP), fosfataza kwaśna całkowita, fosfataza sterczowa, gammaglutamylotranspeptydaza (GGTP), glukoza, hemoglobina glikowana, kinaza fosfokreatynowa, kreatynina, kwas moczowy, lipaza, mocznik, potas (K), lipidogram, proteinogram, sód (Na), test obciążenia glukozą, triglicerydy, wapń całkowity (Ca), żelazo całkowita zdolność wiązania (TIBC), żelazo (Fe). 3) testowe moczu; amylaza w moczu, badanie ogólne moczu (profil), białko w moczu, glukoza w moczu, kreatynina w moczu, wapń w moczu. 4) kału, badanie ogólne kału, krew utajona w kale, pasożyty/ jaja pasożytów w kale. 5) Posiewy posiew z gardła, posiew z rany, posiew z moczu z antybiogramem, posiew kału ogólny, posiew kału w kierunku Salmonella-Shigella. 7. Badania diagnostyczne na podstawie skierowania od Konsultanta Wykonawcy w zakresie opisanym poniżej: 1) elektrokardiograficzne: EKG spoczynkowe; strona 10 z 33

11 2) rentgenowskie z opisem: zdjęcie klatki piersiowej w projekcji PA i bocznej również z barytem, zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej, zdjęcie zatok, zdjęcia kostne czaszki w projekcji PA i bocznej, kręgosłupa (szyjnego, piersiowego, lędźwiowego, krzyżowo-biodrowego) w projekcji AP i bocznej, kończyn w projekcji AP i bocznej, miednicy w projekcji AP i bocznej, stawów w projekcji AP i bocznej; 3) ultrasonograficzne: USG jamy brzusznej, w tym wszystkich narządów jamy brzusznej, USG tarczycy, USG ginekologiczne przez powłoki brzusznej, USG ciąży przez powłoki brzuszne, USG piersi, USG gruczołu krokowego przez powłoki brzuszne, ECHO serca, USG transwaginalne, USG gruczołu krokowego transrektalne, USG ślinianek, USG jąder, USG stawu biodrowego, USG stawu kolanowego, USG stawu, USG ścięgna; 4) mammografia; 5) spirometria; 6) audiometria; 7) densytometria. 8. Prowadzenie ciąży fizjologicznej obejmujące czynne poradnictwo zdrowotne w zakresie fizjologii przebiegu ciąży i porodu bez limitu badań zleconych przez lekarza prowadzącego będącego Konsultantem Wykonawcy, w tym: 1) konsultacja ginekologa prowadzenie ciąży; 2) glukoza / Glucose na czczo; 3) glukoza / Glucose test obciążenia 75 g glukozy po 1 godzinie; 4) glukoza / Glucose test obciążenia 75 g. glukozy po 2 godzinach; 5) grupa krwi AB0, Rh, p / ciała przeglądowe; 6) estriol wolny; 7) HBs Ab / przeciwciała; 8) HBs Ag / antygen; 9) HCG beta / free ( wolna frakcja); 10) HCV Ab / przeciwciała; 11) HIV I / HIV II; 12) mocz badanie ogólne; 13) morfologia + płytki + rozmaz automatyczny; 14) AFP alfa feto proteina; 15) p / ciała odpornościowe przeglądowe / alloprzeciwciała (zastępuje p / ciała anty Rh / ); 16) różyczka IgG / Rubella IgG; 17) różyczka IgM / Rubella IgM; 18) serologia kiły podstawowa (VDRL lub USR lub anty TP); 19) standardowa cytologia szyjki macicy; 20) białko PAPP-A; 21) toksoplazmoza IgG / Toxoplasmosis IgG; 22) toksoplazmoza IgM / Toxoplasmosis IgM; 23) total Beta hcg; 24) wymaz z kanału szyjki macicy w kierunku GC; 25) wymaz z odbytu posiew w kierunku pać. hem. z gr. B (GBS); 26) wymaz z pochwy w kierunku GBS; 27) wymaz z pochwy w kierunku GC; 28) posiew w kierunku GC (GNC) wymaz z pochwy; 29) posiew w kierunku GC (GNC) wymaz z kanału szyjki macicy; 30) USG ciąży; 31) USG ciąży transvaginalne; 32) USG ginekologiczne przez powłoki brzuszne; 33) USG ginekologiczne transvaginalne; z wyłączeniem badań wykonywanych technikami biologii molekularnej, badań USG innych niż prezentacją 2D. 9. Zabiegi i badania ambulatoryjne zabiegi wykonywane w warunkach ambulatoryjnych przez lekarza lub pielęgniarkę podczas lub po konsultacji lekarskiej, w tym bezpłatne materiały, leki i znieczulenie miejscowe niezbędne do wykonania zabiegu lub badania, a w szczególności: 1) pomiar ciśnienia, wzrostu i wagi; 2) założenie i zmiana opatrunku; 3) próby uczuleniowe na lek; 4) opatrzenie drobnych urazów (skręcenia, zwichnięcia); 5) opatrunki związane z oparzeniami i odmrożeniami; strona 11 z 33

12 6) nacięcie i drenaż ropnia w przypadkach wymagających niezwłocznej pomocy; 7) założenie i usunięcie szwów; 8) usunięcie kleszcza; 9) założenie i zdjęcie gipsu (w tym gipsu lekkiego); 10) unieruchomienie, założenie temblaka, założenie opaski; 11) punkcja, w tym m. in. zatoki szczękowej; 12) założenie przedniej tamponady nosa; 13) badanie ostrości widzenia wraz z doborem szkieł korekcyjnych, pomiar ciśnienia śródgałkowego, badanie dna oka; 14) usunięcie ciała obcego z oka, nosa, ucha, gardła; 15) płukanie uszu; 16) przedmuchiwanie i kateteryzacja trąbki słuchowej; 17) iniekcje: domięśniowa, dożylna, podskórna, dostawowa, wlew dożylny (kroplówka); 18) wykonanie szczepienia; 19) pobranie materiału do badań; 20) standardowa cytologia ginekologiczna. 21) dermatoskopia. 10. W ramach usługi dostępne jest znieczulenie miejscowe (podanie wraz z lekiem): nasiękowe lub powierzchowne, o ile wymaga tego rodzaj zabiegu. 11. Zamawiający wymaga, aby Wykonawca poszerzył ofertę o włączenie dodatkowej opcji, polegającej na możliwości korzystania przez osobę uprawnioną, w dowolnej placówce medycznej, z pełnego zakresu usług medycznych w zakresie zgodnym z zakresem pakietu przysługującego osobie uprawnionej. Wykonawca zwróci w takim przypadku 70% udokumentowanego kosztu usługi medycznej poniesionego przez osobę uprawnioną, nie więcej jednak niż 500,00 zł na każdą osobę uprawnioną, w każdym z 12 miesięcy obowiązywania ochrony ubezpieczeniowej. 12. W ramach Pakietu jeden raz w roku dla każdej osoby uprawnionej badania bez konieczności skierowania (badania profilaktyczne): mocz badanie morfologia + płytki + rozmaz automatyczny cholesterol całkowity glukoza standardowa cytologia ginekologiczna strona 12 z 33

13 3.2 PAKIET ROZSZERZONY 1. Nielimitowane konsultacje lekarza internisty, lekarza rodzinnego, pediatry, we wszystkich Placówkach medycznych udostępnionych przez Wykonawcę na terenie całego kraju, ze szczególnym uwzględnieniem miejscowości wskazanych w Załączniku nr Nielimitowane i niewymagające skierowania konsultacje lekarzy specjalistów wymienionych poniżej, we wszystkich Placówkach medycznych udostępnionych przez Wykonawcę na terenie całego kraju, ze szczególnym uwzględnieniem miejscowości wskazanych w Załączniku nr 1: 1) alergolog; 2) chirurg ogólny; 3) dermatolog; 4) gastroenterolog; 5) ginekolog; 6) kardiolog; 7) neurolog; 8) okulista; 9) ortopeda; 10) laryngolog; 11) urolog 12) diabetolog; 13) endokrynolog; 14) onkolog; 15) pulmonolog; 16) reumatolog; 17) hematolog; 18) nefrolog; 19) proktolog. 20) anestezjolog; 21) angiolog; 22) audiolog; 23) foniatra; 24) chirurg klatki piersiowej; 25) chirurg naczyniowy; 26) chirurg onkolog; 27) neurochirurg; 28) lekarz chorób zakaźnych; 29) rehabilitant; 30) hipertensjolog; 31) immunolog 32) hepatolog; 33) psychiatra do 3 wizyt w roku; 34) psycholog do 3 wizyt w roku;. 3. W Pakiecie Rodzinnym i Partnerskim dostępni będą również lekarze specjalności dziecięcych ww. specjalizacji o ile takie specjalizacje występują, jako oddzielne. 4. Konsultacje lekarskie obejmują co najmniej: wywiad, poradę z czynnościami podstawowymi niezbędnymi do postawienia diagnozy, podjęcia właściwej decyzji terapeutycznej oraz monitorowania leczenia. 5. Dostęp do wszystkich badań diagnostycznych dostępnych na terenie Rzeczpospolitej Polskiej, wykonywanych ze wskazań medycznych na podstawie skierowań wystawionych przez Konsultanta Wykonawcy, z wyłączeniem badań genetycznych i eksperymentalnych oraz badań których cena jednostkowa według cenników stosowanych standardowo w Placówkach udostępnionych przez Wykonawcę przekracza 1 500,00 zł. strona 13 z 33

14 6. Prowadzenie ciąży fizjologicznej obejmujące czynne poradnictwo zdrowotne w zakresie fizjologii przebiegu ciąży i porodu bez limitu badań zleconych przez lekarza prowadzącego będącego Konsultantem Wykonawcy, w tym: 1) konsultacja ginekologa prowadzenie ciąży; 2) glukoza / Glucose na czczo; 3) glukoza / Glucose test obciążenia 75 g glukozy po 1 godzinie; 4) glukoza / Glucose test obciążenia 75 g. glukozy po 2 godzinach; 5) grupa krwi AB0, Rh, p / ciała przeglądowe; 6) estriol wolny; 7) HBs Ab / przeciwciała; 8) HBs Ag / antygen; 9) HCG beta / free ( wolna frakcja); 10) HCV Ab / przeciwciała; 11) HIV I / HIV II; 12) mocz badanie ogólne; 13) morfologia + płytki + rozmaz automatyczny; 14) AFP alfa feto proteina; 15) p / ciała odpornościowe przeglądowe / alloprzeciwciała (zastępuje p / ciała anty Rh / ); 16) różyczka IgG / Rubella IgG; 17) różyczka IgM / Rubella IgM; 18) serologia kiły podstawowa (VDRL lub USR lub anty TP); 19) standardowa cytologia szyjki macicy; 20) białko PAPP-A; 21) toksoplazmoza IgG / Toxoplasmosis IgG; 22) toksoplazmoza IgM / Toxoplasmosis IgM; 23) total Beta hcg; 24) wymaz z kanału szyjki macicy w kierunku GC; 25) wymaz z odbytu posiew w kierunku pać. hem. z gr. B (GBS); 26) wymaz z pochwy w kierunku GBS; 27) wymaz z pochwy w kierunku GC; 28) posiew w kierunku GC (GNC) wymaz z pochwy; 29) posiew w kierunku GC (GNC) wymaz z kanału szyjki macicy; 30) USG ciąży; 31) USG ciąży transvaginalne; 32) USG ginekologiczne przez powłoki brzuszne; 33) USG ginekologiczne transvaginalne; z wyłączeniem badań wykonywanych technikami biologii molekularnej, badań USG innych niż prezentacją 2D. 7. Raz do roku szczepienia przeciwko grypie (wraz z badaniem, iniekcją i preparatem). 8. Zabiegi i badania ambulatoryjne zabiegi wykonywane w warunkach ambulatoryjnych przez lekarza lub pielęgniarkę podczas lub po konsultacji lekarskiej, w tym bezpłatne materiały, leki i znieczulenie miejscowe niezbędne do wykonania zabiegu lub badania, a w szczególności: 1) pomiar ciśnienia, wzrostu i wagi; 2) założenie i zmiana opatrunku; 3) próby uczuleniowe na lek; 4) opatrzenie drobnych urazów (skręcenia, zwichnięcia); 5) opatrunki związane z oparzeniami i odmrożeniami; 6) nacięcie i drenaż ropnia w przypadkach wymagających niezwłocznej pomocy; 7) założenie i usunięcie szwów; 8) usunięcie kleszcza; 9) założenie i zdjęcie gipsu (w tym gipsu lekkiego); 10) unieruchomienie, założenie temblaka, założenie opaski; 11) punkcja, w tym m. in. zatoki szczękowej; 12) założenie przedniej tamponady nosa; 13) badanie ostrości widzenia wraz z doborem szkieł korekcyjnych, pomiar ciśnienia śródgałkowego, badanie dna oka; 14) usunięcie ciała obcego z oka, nosa, ucha, gardła; 15) płukanie uszu; 16) przedmuchiwanie i kateteryzacja trąbki słuchowej; 17) iniekcje: domięśniowa, dożylna, podskórna, dostawowa, wlew dożylny (kroplówka); 18) wykonanie szczepienia; 19) pobranie materiału do badań; strona 14 z 33

15 20) standardowa cytologia ginekologiczna. 21) dermatoskopia 22) alergologiczne: wykonywanie skórnych testów uczuleniowych, odczulanie lekiem pacjenta; 23) chirurgiczne i ortopedyczne:, biopsja, leczenie owrzodzeń skórnych, leczenie zanokcicy z wycięciem klinowym paznokcia lub usunięciem płytki paznokciowej, leczenie zastrzału powierzchownego, punkcja stawów, usunięcie czyraka, wycięcie chirurgiczne met. klasyczną zmiany skórnej do 1,5 cm ze wskazań medycznych wraz z badaniem histopatologicznym, założenie gipsu, unieruchomienie typu Dessault, szycie rany do 3cm,; 24) dermatologiczne: elektroterapia, krioterapia, lampa PUVA, ścięcie i koagulacja włókniaków skóry, laser zabieg dermatologiczny; 25) laryngologiczne: opatrunek uszny z lekiem, postępowanie zachowawcze przy krwawieniu z nosa, pędzlowanie gardła, jamy ustnej, odessanie wydzieliny z uszu lub przewodów nosa, wlewka krtaniowa, podcięcie wędzidełka, nacięcie krwiaków przegrody nosa, nacięcie krwiaków małżowiny usznej, punkcja zatok, koagulacja naczyń przegrody nosa, nastawienie nosa zamknięte, płukanie zatok metoda Pretza, obliteracja żylaków; 26) okulistyczne: komputerowe badanie wzroku - refraktometria, badanie pola widzenia, płukanie i udrażnianie dróg łzowych, gonioskopia, dobór szkieł okularowych, badanie lampą szczelinową, egzoftalmometria, skiaskopia, badanie dna oka, iniekcja podspojówkowa, badanie autorefraktometrem, pomiar ciśnienia śródgałkowego; 27) urologiczne: zakładanie cewników do pęcherza moczowego, wymiana cewnika; 28) ginekologiczne: usunięcie i wprowadzenie wewnątrzmacicznej wkładki antykoncepcyjnej, elektrokoagulacja, kriokoagulacja. 9. W ramach usługi dostępne jest znieczulenie miejscowe (podanie wraz z lekiem): nasiękowe lub powierzchowne, o ile wymaga tego rodzaj zabiegu. 10. W ramach Pakietu jeden raz w roku dla każdej osoby uprawnionej badania bez konieczności skierowania (badania profilaktyczne): mocz badanie morfologia + płytki + rozmaz automatyczny cholesterol całkowity glukoza standardowa cytologia ginekologiczna 11. Dostępne 24 godziny na dobę lekarskie wizyty domowe z limitem czterech wizyt w każdym z 12 miesięcy obowiązywania ochrony ubezpieczeniowej dla każdego Uprawnionego. 12. Konsultacje profesorskie bez skierowania. 13. Przegląd stomatologiczny jeden raz w roku. 14. Podanie anatoksyny p. tężcowej. 15. Możliwość korzystania przez osobę uprawnioną, w dowolnej placówce medycznej, z pełnego zakresu usług medycznych w zakresie zgodnym z zakresem pakietu przysługującego osobie uprawnionej. Wykonawca zwróci w takim przypadku koszt poniesiony przez osobę uprawnioną w wysokości 70% udokumentowanego kosztu usługi medycznej, nie więcej jednak niż 1 000,00 zł na każdą osobę uprawnioną, w każdym z 12 miesięcy obowiązywania ochrony ubezpieczeniowej. strona 15 z 33

16 3.3 PAKIET PEŁNY 1. Nielimitowane konsultacje lekarza internisty, lekarza rodzinnego, pediatry, we wszystkich Placówkach medycznych udostępnionych przez Wykonawcę na terenie całego kraju, ze szczególnym uwzględnieniem miejscowości wskazanych w Załączniku nr Nielimitowane i niewymagające skierowania konsultacje lekarzy specjalistów wymienionych poniżej, we wszystkich Placówkach medycznych udostępnionych przez Wykonawcę na terenie całego kraju, ze szczególnym uwzględnieniem miejscowości wskazanych w Załączniku nr 1: 1) alergolog; 2) chirurg ogólny; 3) dermatolog; 4) gastroenterolog; 5) ginekolog; 6) kardiolog; 7) neurolog; 8) okulista; 9) ortopeda; 10) laryngolog; 11) urolog 12) diabetolog; 13) endokrynolog; 14) onkolog; 15) pulmonolog; 16) reumatolog; 17) hematolog; 18) nefrolog; 19) proktolog. 20) anestezjolog; 21) angiolog; 22) audiolog; 23) foniatra; 24) chirurg klatki piersiowej; 25) chirurg naczyniowy; 26) chirurg onkolog; 27) neurochirurg; 28) lekarz chorób zakaźnych; 29) rehabilitant; 30) hipertensjolog; 31) immunolog 32) hepatolog; 33) psychiatra do 3 wizyt w roku; 34) psycholog do 3 wizyt w roku;. 3. W Pakiecie Rodzinnym i Partnerskim dostępni będą również lekarze specjalności dziecięcych ww. specjalizacji o ile takie specjalizacje występują, jako oddzielne. 4. Konsultacje lekarskie obejmują co najmniej: wywiad, poradę z czynnościami podstawowymi niezbędnymi do postawienia diagnozy, podjęcia właściwej decyzji terapeutycznej oraz monitorowania leczenia. 5. Dostęp do wszystkich badań diagnostycznych dostępnych na terenie Rzeczpospolitej Polskiej, wykonywanych ze wskazań medycznych na podstawie skierowań wystawionych przez Konsultanta Wykonawcy, z wyłączeniem badań genetycznych i eksperymentalnych oraz badań których cena jednostkowa według cenników stosowanych standardowo w Placówkach udostępnionych przez Wykonawcę przekracza 1 500,00 zł. strona 16 z 33

17 6. Prowadzenie ciąży fizjologicznej obejmujące czynne poradnictwo zdrowotne w zakresie fizjologii przebiegu ciąży i porodu bez limitu badań zleconych przez lekarza prowadzącego będącego Konsultantem Wykonawcy, w tym: 1) konsultacja ginekologa prowadzenie ciąży; 2) glukoza / Glucose na czczo; 3) glukoza / Glucose test obciążenia 75 g glukozy po 1 godzinie; 4) glukoza / Glucose test obciążenia 75 g. glukozy po 2 godzinach; 5) grupa krwi AB0, Rh, p / ciała przeglądowe; 6) estriol wolny; 7) HBs Ab / przeciwciała; 8) HBs Ag / antygen; 9) HCG beta / free (wolna frakcja); 10) HCV Ab / przeciwciała; 11) HIV I / HIV II; 12) mocz badanie ogólne; 13) morfologia + płytki + rozmaz automatyczny; 14) AFP alfa feto proteina; 15) p / ciała odpornościowe przeglądowe / alloprzeciwciała (zastępuje p / ciała anty Rh /); 16) różyczka IgG / Rubella IgG; 17) różyczka IgM / Rubella IgM; 18) serologia kiły podstawowa (VDRL lub USR lub anty TP); 19) standardowa cytologia szyjki macicy; 20) białko PAPP-A; 21) toksoplazmoza IgG / Toxoplasmosis IgG; 22) toksoplazmoza IgM / Toxoplasmosis IgM; 23) total Beta hcg; 24) wymaz z kanału szyjki macicy w kierunku GC; 25) wymaz z odbytu posiew w kierunku pać. hem. z gr. B (GBS); 26) wymaz z pochwy w kierunku GBS; 27) wymaz z pochwy w kierunku GC; 28) posiew w kierunku GC (GNC) wymaz z pochwy; 29) posiew w kierunku GC (GNC) wymaz z kanału szyjki macicy; 30) USG ciąży; 31) USG ciąży transvaginalne; 32) USG ginekologiczne przez powłoki brzuszne; 33) USG ginekologiczne transvaginalne; z wyłączeniem badań wykonywanych technikami biologii molekularnej, badań USG innych niż prezentacją 2D. 7. Raz do roku szczepienia przeciwko grypie (wraz z badaniem, iniekcją i preparatem). 8. Zabiegi i badania ambulatoryjne zabiegi wykonywane w warunkach ambulatoryjnych przez lekarza lub pielęgniarkę podczas lub po konsultacji lekarskiej, w tym bezpłatne materiały, leki i znieczulenie miejscowe niezbędne do wykonania zabiegu lub badania, a w szczególności: 1) pomiar ciśnienia, wzrostu i wagi; 2) założenie i zmiana opatrunku; 3) próby uczuleniowe na lek; 4) opatrzenie drobnych urazów (skręcenia, zwichnięcia); 5) opatrunki związane z oparzeniami i odmrożeniami; 6) nacięcie i drenaż ropnia w przypadkach wymagających niezwłocznej pomocy; 7) założenie i usunięcie szwów; 8) usunięcie kleszcza; 9) założenie i zdjęcie gipsu (w tym gipsu lekkiego); 10) unieruchomienie, założenie temblaka, założenie opaski; 11) punkcja, w tym m. in. zatoki szczękowej; 12) założenie przedniej tamponady nosa; 13) badanie ostrości widzenia wraz z doborem szkieł korekcyjnych, pomiar ciśnienia śródgałkowego, badanie dna oka; 14) usunięcie ciała obcego z oka, nosa, ucha, gardła; 15) płukanie uszu; 16) przedmuchiwanie i kateteryzacja trąbki słuchowej; 17) iniekcje: domięśniowa, dożylna, podskórna, dostawowa, wlew dożylny (kroplówka); 18) wykonanie szczepienia; 19) pobranie materiału do badań; strona 17 z 33

18 20) standardowa cytologia ginekologiczna. 21) dermatoskopia 22) alergologiczne: wykonywanie skórnych testów uczuleniowych, odczulanie lekiem pacjenta; 23) chirurgiczne i ortopedyczne:, biopsja, leczenie owrzodzeń skórnych, leczenie zanokcicy z wycięciem klinowym paznokcia lub usunięciem płytki paznokciowej, leczenie zastrzału powierzchownego, punkcja stawów, usunięcie czyraka, wycięcie chirurgiczne met. klasyczną zmiany skórnej do 1,5 cm ze wskazań medycznych wraz z badaniem histopatologicznym, założenie gipsu, unieruchomienie typu Dessault, szycie rany do 3cm,; 24) 3dermatologiczne: elektroterapia, krioterapia, lampa PUVA, ścięcie i koagulacja włókniaków skóry, laser zabieg dermatologiczny; 25) laryngologiczne: opatrunek uszny z lekiem, postępowanie zachowawcze przy krwawieniu z nosa, pędzlowanie gardła, jamy ustnej, odessanie wydzieliny z uszu lub przewodów nosa, wlewka krtaniowa, podcięcie wędzidełka, nacięcie krwiaków przegrody nosa, nacięcie krwiaków małżowiny usznej, punkcja zatok, koagulacja naczyń przegrody nosa, nastawienie nosa zamknięte, płukanie zatok metoda Pretza, obliteracja żylaków; 26) okulistyczne: komputerowe badanie wzroku - refraktometria, badanie pola widzenia, płukanie i udrażnianie dróg łzowych, gonioskopia, dobór szkieł okularowych, badanie lampą szczelinową, egzoftalmometria, skiaskopia, badanie dna oka, iniekcja podspojówkowa, badanie autorefraktometrem, pomiar ciśnienia śródgałkowego; 27) urologiczne: zakładanie cewników do pęcherza moczowego, wymiana cewnika; 28) ginekologiczne: usunięcie i wprowadzenie wewnątrzmacicznej wkładki antykoncepcyjnej, elektrokoagulacja, kriokoagulacja. 9. W ramach usługi dostępne jest znieczulenie miejscowe (podanie wraz z lekiem): nasiękowe lub powierzchowne, o ile wymaga tego rodzaj zabiegu. 10. W ramach Pakietu jeden raz w roku dla każdej osoby uprawnionej badania bez konieczności skierowania (badania profilaktyczne): mocz badanie morfologia + płytki + rozmaz automatyczny cholesterol całkowity glukoza standardowa cytologia ginekologiczna 11. Dostępne 24 godziny na dobę lekarskie wizyty domowe z limitem czterech wizyt w każdym z 12 miesięcy obowiązywania ochrony ubezpieczeniowej dla każdego Uprawnionego. 12. Konsultacje profesorskie bez skierowania. 13. Przegląd stomatologiczny jeden raz w roku. 14. Podanie anatoksyny p. tężcowej. 15. Fizjoterapia z dowolnej przyczyny (z limitem 30 zabiegów związanych z daną jednostką chorobową, w każdym 12 miesięcznym okresie obowiązywania ochrony ubezpieczeniowej dla jednego Uprawnionego) rehabilitacja i fizykoterapia (na podstawie skierowania od Konsultanta Wykonawcy). Minimalny zakres świadczeń powinien obejmować następujące zabiegi rehabilitacyjne: 1) elektrostymulację; 2) fonoforezę; 3) jonoforezę; 4) galwanizację; 5) kinezyterapię; 6) prądy diadynamiczne; 7) prądy interferencyjne; 8) prądy TENS; 9) prądy Traberta; 10) terapię laserową; 11) ultradźwięki; 12) krioterapię miejscową; strona 18 z 33

19 13) pole magnetyczne. 16. Zabiegi z zakresu chirurgii jednego dnia operacji chirurgicznych bez limitów kwotowych w zakresie co najmniej: 1) usunięcie torbieli bocznej szyi; 2) usunięcie torbieli przedniej szyi; 3) wycięcie torbieli krtani; 4) wycięcie torbieli języka; 5) usunięcie kamienia z przewodu ślinianki; 6) wycięcie ślinianki przyusznej; 7) wycięcie ślinianki podżuchwowej; 8) plastyka błony bębenkowej; 9) nacięcie błony bębenkowej i założenie drenu przez błonę bębenkową w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym; 10) oczyszczanie ucha środkowego metodą odsysania; 11) nacięcie błony bębenkowej w znieczuleniu; 12) wycięcie polipów w uchu środkowym; 13) nacięcie błony bębenkowej i biopsja zmiany chorobowej w uchu środkowym; 14) operacja paznokcia / łożyska / wału paznokciowego oczyszczenie, usunięcie wrastającego paznokcia; 15) nacięcie tkanki podskórnej, ropnia z drenażem w znieczuleniu miejscowym; 16) radykalne wycięcie zmian skóry lub tkanki podskórnej o wielkości do 1,5 cm; 17) operacja żylaków odbytu metodą klasyczną; 18) otwarte wycięcie zmiany polipowatej odbytnicy lub odbytu; 19) operacja szczeliny odbytu; 20) operacja przetoki odbytu; 21) wycięcie modzela skórnego z palca młotowatego; 22) szycie i plastyka ścięgna Achillesa; 23) szycie świeże ścięgien ręki; 24) szycie świeże ścięgna mięśnia czworogłowego uda; 25) wyłyżeczkowanie jamy macicy; 26) usunięcie nadżerki lub polipa szyjki macicy metodą kriokoagulacji lub elektrosekcji; 27) konizacja szyjki macicy; 28) gruczołu bartholine a nacięcie, wyłyżeczkowanie lub marsupializacja torbieli; 29) usuniecie gradówki lub kępek żółtych; 30) usuniecie skrzydlika. Zabiegi chirurgii jednego dnia nie dotyczą sytuacji zagrożenia i ratowania życia, tylko sytuacji leczenia planowego. 17. Możliwość korzystania przez osobę uprawnioną, w dowolnej placówce medycznej, z pełnego zakresu usług medycznych w zakresie zgodnym z zakresem pakietu przysługującego osobie uprawnionej. Wykonawca zwróci w takim przypadku koszt poniesiony przez osobę uprawnioną w wysokości 70% udokumentowanego kosztu usługi medycznej, nie więcej jednak niż 1 500,00 zł na każdą osobę uprawnioną, w każdym z 12 miesięcy obowiązywania ochrony ubezpieczeniowej. strona 19 z 33

20 3.4 PAKIET VIP 1. Nielimitowane konsultacje lekarza internisty, lekarza rodzinnego, pediatry, we wszystkich Placówkach medycznych udostępnionych przez Wykonawcę na terenie całego kraju, ze szczególnym uwzględnieniem miejscowości wskazanych w Załączniku nr Nielimitowane i niewymagające skierowania konsultacje lekarzy specjalistów wymienionych poniżej, we wszystkich Placówkach medycznych udostępnionych przez Wykonawcę na terenie całego kraju, ze szczególnym uwzględnieniem miejscowości wskazanych w Załączniku nr 1: 1) alergolog; 2) chirurg ogólny; 3) dermatolog; 4) gastroenterolog; 5) ginekolog; 6) kardiolog; 7) neurolog; 8) okulista; 9) ortopeda; 10) laryngolog; 11) urolog 12) diabetolog; 13) endokrynolog; 14) onkolog; 15) pulmonolog; 16) reumatolog; 17) hematolog; 18) nefrolog; 19) proktolog. 20) anestezjolog; 21) angiolog; 22) audiolog; 23) foniatra; 24) chirurg klatki piersiowej; 25) chirurg naczyniowy; 26) chirurg onkolog; 27) neurochirurg; 28) lekarz chorób zakaźnych; 29) rehabilitant; 30) hipertensjolog; 31) immunolog 32) hepatolog; 33) psychiatra do 3 wizyt w roku; 34) psycholog do 3 wizyt w roku;. 3. W Pakiecie Rodzinnym i Partnerskim dostępni będą również lekarze specjalności dziecięcych ww. specjalizacji o ile takie specjalizacje występują, jako oddzielne. 4. Konsultacje lekarskie obejmują co najmniej: wywiad, poradę z czynnościami podstawowymi niezbędnymi do postawienia diagnozy, podjęcia właściwej decyzji terapeutycznej oraz monitorowania leczenia. 5. Dostęp do wszystkich badań diagnostycznych dostępnych na terenie Rzeczpospolitej Polskiej, wykonywanych ze wskazań medycznych na podstawie skierowań wystawionych przez Konsultanta Wykonawcy, z wyłączeniem badań genetycznych i eksperymentalnych oraz badań których cena jednostkowa według cenników stosowanych standardowo w Placówkach udostępnionych przez Wykonawcę przekracza 1 500,00 zł. strona 20 z 33

21 6. Prowadzenie ciąży fizjologicznej obejmujące czynne poradnictwo zdrowotne w zakresie fizjologii przebiegu ciąży i porodu bez limitu badań zleconych przez lekarza prowadzącego będącego Konsultantem Wykonawcy, w tym: 1) konsultacja ginekologa prowadzenie ciąży; 2) glukoza / Glucose na czczo; 3) glukoza / Glucose test obciążenia 75 g glukozy po 1 godzinie; 4) glukoza / Glucose test obciążenia 75 g. glukozy po 2 godzinach; 5) grupa krwi AB0, Rh, p / ciała przeglądowe; 6) estriol wolny; 7) HBs Ab / przeciwciała; 8) HBs Ag / antygen; 9) HCG beta / free (wolna frakcja); 10) HCV Ab / przeciwciała; 11) HIV I / HIV II; 12) mocz badanie ogólne; 13) morfologia + płytki + rozmaz automatyczny; 14) AFP alfa feto proteina; 15) p / ciała odpornościowe przeglądowe / alloprzeciwciała (zastępuje p / ciała anty Rh /); 16) różyczka IgG / Rubella IgG; 17) różyczka IgM / Rubella IgM; 18) serologia kiły podstawowa (VDRL lub USR lub anty TP); 19) standardowa cytologia szyjki macicy; 20) białko PAPP-A; 21) toksoplazmoza IgG / Toxoplasmosis IgG; 22) toksoplazmoza IgM / Toxoplasmosis IgM; 23) total Beta hcg; 24) wymaz z kanału szyjki macicy w kierunku GC; 25) wymaz z odbytu posiew w kierunku pać. hem. z gr. B (GBS); 26) wymaz z pochwy w kierunku GBS; 27) wymaz z pochwy w kierunku GC; 28) posiew w kierunku GC (GNC) wymaz z pochwy; 29) posiew w kierunku GC (GNC) wymaz z kanału szyjki macicy; 30) USG ciąży; 31) USG ciąży transvaginalne; 32) USG ginekologiczne przez powłoki brzuszne; 33) USG ginekologiczne transvaginalne; z wyłączeniem badań wykonywanych technikami biologii molekularnej, badań USG innych niż prezentacją 2D. 7. Raz do roku szczepienia przeciwko grypie (wraz z badaniem, iniekcją i preparatem). 8. Zabiegi i badania ambulatoryjne zabiegi wykonywane w warunkach ambulatoryjnych przez lekarza lub pielęgniarkę podczas lub po konsultacji lekarskiej, w tym bezpłatne materiały, leki i znieczulenie miejscowe niezbędne do wykonania zabiegu lub badania, a w szczególności: 1) pomiar ciśnienia, wzrostu i wagi; 2) założenie i zmiana opatrunku; 3) próby uczuleniowe na lek; 4) opatrzenie drobnych urazów (skręcenia, zwichnięcia); 5) opatrunki związane z oparzeniami i odmrożeniami; 6) nacięcie i drenaż ropnia w przypadkach wymagających niezwłocznej pomocy; 7) założenie i usunięcie szwów; 8) usunięcie kleszcza; 9) założenie i zdjęcie gipsu (w tym gipsu lekkiego); 10) unieruchomienie, założenie temblaka, założenie opaski; 11) punkcja, w tym m. in. zatoki szczękowej; 12) założenie przedniej tamponady nosa; 13) badanie ostrości widzenia wraz z doborem szkieł korekcyjnych, pomiar ciśnienia śródgałkowego, badanie dna oka; 14) usunięcie ciała obcego z oka, nosa, ucha, gardła; 15) płukanie uszu; 16) przedmuchiwanie i kateteryzacja trąbki słuchowej; 17) iniekcje: domięśniowa, dożylna, podskórna, dostawowa, wlew dożylny (kroplówka); 18) wykonanie szczepienia; 19) pobranie materiału do badań; strona 21 z 33

22 20) standardowa cytologia ginekologiczna. 21) dermatoskopia 22) alergologiczne: wykonywanie skórnych testów uczuleniowych, odczulanie lekiem pacjenta; 23) chirurgiczne i ortopedyczne:, biopsja, leczenie owrzodzeń skórnych, leczenie zanokcicy z wycięciem klinowym paznokcia lub usunięciem płytki paznokciowej, leczenie zastrzału powierzchownego, punkcja stawów, usunięcie czyraka, wycięcie chirurgiczne met. klasyczną zmiany skórnej do 1,5 cm ze wskazań medycznych wraz z badaniem histopatologicznym, założenie gipsu, unieruchomienie typu Dessault, szycie rany do 3cm,; 24) dermatologiczne: elektroterapia, krioterapia, lampa PUVA, ścięcie i koagulacja włókniaków skóry, laser zabieg dermatologiczny; 25) laryngologiczne: opatrunek uszny z lekiem, postępowanie zachowawcze przy krwawieniu z nosa, pędzlowanie gardła, jamy ustnej, odessanie wydzieliny z uszu lub przewodów nosa, wlewka krtaniowa, podcięcie wędzidełka, nacięcie krwiaków przegrody nosa, nacięcie krwiaków małżowiny usznej, punkcja zatok, koagulacja naczyń przegrody nosa, nastawienie nosa zamknięte, płukanie zatok metoda Pretza, obliteracja żylaków; 26) okulistyczne: komputerowe badanie wzroku - refraktometria, badanie pola widzenia, płukanie i udrażnianie dróg łzowych, gonioskopia, dobór szkieł okularowych, badanie lampą szczelinową, egzoftalmometria, skiaskopia, badanie dna oka, iniekcja podspojówkowa, badanie autorefraktometrem, pomiar ciśnienia śródgałkowego; 27) urologiczne: zakładanie cewników do pęcherza moczowego, wymiana cewnika; 28) ginekologiczne: usunięcie i wprowadzenie wewnątrzmacicznej wkładki antykoncepcyjnej, elektrokoagulacja, kriokoagulacja. 9. W ramach usługi dostępne jest znieczulenie miejscowe (podanie wraz z lekiem): nasiękowe lub powierzchowne, o ile wymaga tego rodzaj zabiegu. 10. Dostępne 24 godziny na dobę lekarskie wizyty domowe bez limitu w każdym z 12 miesięcy obowiązywania ochrony ubezpieczeniowej dla każdego Uprawnionego 11. Rehabilitacja z dowolnej przyczyny (bez limitu zabiegów związanych z daną jednostką chorobową, w każdym 12 miesięcznym okresie obowiązywania ochrony ubezpieczeniowej dla jednego Uprawnionego) rehabilitacja i fizykoterapia (na podstawie skierowania od Konsultanta Wykonawcy). Zakres świadczeń obejmuje następujące zabiegi rehabilitacyjne: 1) elektrostymulację; 2) fonoforezę; 3) jonoforezę; 4) galwanizację; 5) kinezyterapię; 6) prądy diadynamiczne; 7) prądy interferencyjne; 8) prądy TENS; 9) prądy Traberta; 10) terapię laserową; 11) ultradźwięki; 12) krioterapię miejscową; 13) pole magnetyczne 12. Konsultacje profesorskie bez skierowania. 13. Przegląd stomatologiczny jeden raz w roku. 14. Podanie anatoksyny p. tężcowej. 15. Zabiegi z zakresu chirurgii jednego dnia operacji chirurgicznych bez limitów kwotowych w zakresie co najmniej.: 1) usunięcie torbieli bocznej szyi; 2) usunięcie torbieli przedniej szyi; 3) wycięcie torbieli krtani; 4) wycięcie torbieli języka; 5) usunięcie kamienia z przewodu ślinianki; 6) wycięcie ślinianki przyusznej; 7) wycięcie ślinianki podżuchwowej; 8) plastyka błony bębenkowej; 9) nacięcie błony bębenkowej i założenie drenu przez błonę bębenkową w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym; 10) oczyszczanie ucha środkowego metodą odsysania; 11) nacięcie błony bębenkowej w znieczuleniu; strona 22 z 33

23 12) wycięcie polipów w uchu środkowym; 13) nacięcie błony bębenkowej i biopsja zmiany chorobowej w uchu środkowym; 14) operacja paznokcia / łożyska / wału paznokciowego oczyszczenie, usunięcie wrastającego paznokcia; 15) nacięcie tkanki podskórnej, ropnia z drenażem w znieczuleniu miejscowym; 16) radykalne wycięcie zmian skóry lub tkanki podskórnej o wielkości do 1,5 cm; 17) operacja żylaków odbytu metodą klasyczną; 18) otwarte wycięcie zmiany polipowatej odbytnicy lub odbytu; 19) operacja szczeliny odbytu; 20) operacja przetoki odbytu; 21) wycięcie modzela skórnego z palca młotowatego; 22) szycie i plastyka ścięgna Achillesa; 23) szycie świeże ścięgien ręki; 24) szycie świeże ścięgna mięśnia czworogłowego uda; 25) wyłyżeczkowanie jamy macicy; 26) usunięcie nadżerki lub polipa szyjki macicy metodą kriokoagulacji lub elektrosekcji; 27) konizacja szyjki macicy; 28) gruczołu bartholine a nacięcie, wyłyżeczkowanie lub marsupializacja torbieli; 29) usuniecie gradówki lub kępek żółtych; 30) usuniecie skrzydlika. Zabiegi chirurgii jednego dnia nie dotyczą sytuacji zagrożenia i ratowania życia, tylko sytuacji leczenia planowego 16. Profilaktyczny przegląd stanu zdrowia jeden raz na każdy dwunastomiesięczny okres ubezpieczenia 1) Dla kobiet zakres przeglądu obejmuje: Konsultacja internistyczna Konsultacja ginekologiczna Konsultacja kardiologiczna Konsultacja okulistyczna Konsultacja dermatologa z dermatoskopią Badania laboratoryjne: o Cytologia szyjki macicy o Mocz badanie ogólne o Krew utajona w kale / F.O.B. o Morfologia + płytki + rozmaz automatyczny o OB / ESR o Transaminaza GPT / ALT o Transaminaza GOT / AST o TSH/ htsh o Kreatynina o Kwas moczowy o Mocznik / Azot Mocznikowy/ BUN o T3 Wolne o T4 Wolne o HBs Ag / antygen o HCV Ab / przeciwciała o Lipidogram (CHOL, HDL, LDL,TG) o Glukoza na czczo Badania obrazowe: o USG piersi lub mammografia kobiety w zależności od wskazań lekarskich. o RTG klatki piersiowej PA o USG jamy brzusznej o USG tarczycy o USG ginekologiczne Badania czynnościowe: o Badanie EKG spoczynkowe o Echokardiografia 2) Dla mężczyzn zakres przeglądu obejmuje: Konsultacja internistyczna Konsultacja kardiologiczna Konsultacja urologiczna Konsultacja okulistyczna Konsultacja dermatologa z dermatoskopią Badania laboratoryjne: strona 23 z 33

24 o Mocz badanie ogólne o Krew utajona w kale / F.O.B. o Morfologia + płytki + rozmaz automatyczny o OB / ESR o Transaminaza GPT / ALT o Transaminaza GOT / AST o PSA panel o TSH/ htsh o Kreatynina o Kwas moczowy o Mocznik / Azot Mocznikowy/ BUN o T3 Wolne o T4 Wolne o HBs Ag / antygen o HCV Ab / przeciwciała o Lipidogram (CHOL, HDL, LDL,TG) o Glukoza na czczo Badania obrazowe: o RTG klatki piersiowej PA o USG jamy brzusznej o USG tarczycy o USG jąder o USG transrektalne prostaty Badania czynnościowe: o Badanie EKG spoczynkowe o Echokardiografia 17. Nielimitowana opieka stomatologiczna w pełnym zakresie stomatologii i chirurgii stomatologicznej z wyłączeniem protetyki. W szczególności opieka stomatologiczna obejmuje: 1) konsultacje specjalistyczne: a) konsultacja specjalistyczna periodontologiczna, b) konsultacja specjalistyczna protetyczna, c) konsultacja ortodonty, d) konsultacja specjalistyczna stomatologia zachowawcza, e) konsultacja specjalistyczna chirurga stomatologa; 2) usługi wraz z materiałami: a) badanie żywotności zęba, b) leczenie nadwrażliwości zębów, c) impregnacja zębiny, d) pośrednie pokrycie miazgi założenie podwójnego podkładu, e) bezpośrednie pokrycie miazgi, f) opatrunek leczniczy w zębie stałym, g) opatrunek leczniczy w zębie mlecznym, h) wypełnienie ubytku korony zęba mlecznego, i) wypełnienie ubytku korony zęba, j) trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem, k) dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem, l) amputacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem, m) ekstyrpacja przyżyciowa miazgi, n) ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba, o) amputacja zdewitalizowanej miazgi zęba mlecznego, p) całkowite opracowanie i dezynfekcja kanału, q) ponowne udrożnienie wypełnionego kanału, r) czasowe wypełnienie kanału, s) wypełnienie kanału, t) całkowite opracowanie i odbudowa ubytku, u) całkowite opracowanie i odbudowa zniszczonego kąta w zębach siecznych, v) kosmetyczne pokrycie niedorozwoju szkliwa, w) kosmetyczne pokrycie przebarwienia zębiny w zębach przednich, x) wybielanie zęba metodą wewnętrzną, strona 24 z 33

25 y) płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku, z) leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej, aa) kiretaż zwykły, bb) kiretaż otwarty, cc) znieczulenie w stomatologii miejscowe powierzchniowe, dd) znieczulenie w stomatologii miejscowe nasiękowe, ee) znieczulenie w stomatologii przewodowe zewnątrzustne, ff) leczenie nadwrażliwości zębów, gg) wypełnienie ubytku korony zęba, hh) leczenie zgorzeli miazgi zęba, ii) leczenie zgorzeli miazgi zęba mlecznego, jj) bezpośrednie pokrycie miazgi obnażenie miazgi, kk) bezpośrednie pokrycie miazgi pokrycie perforacji, ll) płukanie kanału, mm) kauteryzacja brodawki dziąsłowej, nn) udrożnienie kanału mechaniczne, ultradźwięki, oo) wypełnienie glasjonomer; pp) dewitalizacja miazgi zęba mlecznego z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem. 18. Nielimitowana wyjazdowa opieka pielęgniarska. 19. Pełen zakres operacji chirurgicznych dla Uprawnionych: 1) operacje żylaków podudzi operacja perforatorów żylaków metodą endoskopową; 2) operacje żylaków podudzi operacja żylaków kończyn dolnych metodą klasyczną; 3) operacje żylaków podudzi operacja żylaków kończyn dolnych metodą kriochirurgii; 4) operacje żylaków podudzi operacja żylaków kończyn dolnych metodą laserową; 5) operacje żylaków podudzi miniflebektomia; 6) operacje żylaków podudzi operacja żylaków VNUS; 7) operacje żylaków podudzi skleroterapia piankowa żyły odpiszczelowej lub odstrzałkowej; 8) operacje sutka wycięcie zmiany sutka; 9) operacje sutka wycięcie kwadrantu sutka; 10) operacje sutka radykalne wycięcie sutka; 11) operacje sutka biopsja mammotomiczna zmiany sutka; 12) operacje pęcherzyka żółciowego wycięcie pęcherzyka żółciowego metodą laparoskopową; 13) operacje pęcherzyka żółciowego wycięcie pęcherzyka żółciowego metodą klasyczną; 14) operacje pęcherzyka żółciowego wycięcie pęcherzyka żółciowego metodą klasyczną z rewizją przewodu żółciowego wspólnego; 15) endoskopia jelita grubego kolonoskopia diagnostyczna, biopsja podczas kolonoskopii; 16) endoskopia jelita grubego kolonoskopowe usuniecie polipów jelita grubego; 17) operacje śledziony wycięcie śledziony; 18) operacje śledziony wycięcie zmiany / torbieli śledziony; 19) operacje i zabiegi na tarczycy biopsja zmiany w tarczycy; 20) operacje i zabiegi na tarczycy wycięcie tarczycy częściowe; 21) operacje i zabiegi na tarczycy wycięcie tarczycy całkowite; 22) operacje odbytnicy i okolic odbytu operacja żylaków odbytu metodą klasyczną; 23) operacje odbytnicy i okolic odbytu operacja żylaków odbytu metodą LONGO; 24) operacje odbytnicy i okolic odbytu otwarte wycięcie zmiany chorobowej odbytnicy lub odbytu; 25) operacje odbytnicy i okolic odbytu wycięcie tylnej krypty; 26) operacje odbytnicy i okolic odbytu przezodbytnicze usuniecie zmiany chorobowej odbytnicy; 27) operacje odbytnicy i okolic odbytu operacja szczeliny odbytu; 28) operacje odbytnicy i okolic odbytu operacja przetoki odbytu; 29) operacje odbytnicy i okolic odbytu operacja torbieli pilonidalnej; 30) operacje przepuklin operacja przepukliny pachwinowej jednostronnej metodą klasyczną; 31) operacje przepuklin operacja przepukliny pachwinowej obustronnej metodą klasyczną; 32) operacje przepuklin operacja przepukliny mosznowej jednostronnej metodą klasyczną; 33) operacje przepuklin operacja przepukliny mosznowej obustronnej metodą klasyczną; 34) operacje przepuklin operacja przepukliny udowej jednostronnej metodą klasyczną; 35) operacje przepuklin operacja przepukliny udowej obustronnej metodą klasyczną; 36) operacje przepuklin operacja przepukliny pępkowej metodą klasyczną; 37) operacje przepuklin operacja przepukliny w kresie białej metodą klasyczną; strona 25 z 33

26 38) operacje przepuklin operacja przepukliny nawrotowej metodą klasyczną; 39) operacje przepuklin operacja przepukliny w bliźnie pooperacyjnej metodą klasyczną; 40) operacje przepuklin operacja przepukliny rozworu przełykowego przepony; 41) operacje przepuklin operacja przepukliny z zastosowaniem siatki prolenowej; 42) operacje przepuklin operacja przepukliny ściany przedniej jamy brzusznej laparoskopowo; 43) drobne zabiegi chirurgiczne nacięcie ropnia powłok; 44) drobne zabiegi chirurgiczne usuniecie wrastającego paznokcia, oczyszczenie wału paznokciowego; 45) drobne zabiegi chirurgiczne zabieg na wrastajacy paznokieć 'kostka Arkady'; 46) drobne zabiegi chirurgiczne usunięcie zmian skórnych do 1,5 cm; 47) drobne zabiegi chirurgiczne usunięcie zmian skórnych 1,5-5 cm; 48) drobne zabiegi chirurgiczne usunięcie zmian podskónych do 5 cm; 49) drobne zabiegi chirurgiczne usunięcie ciała obcego ze skóry; 50) chirurgia tętnic operacyjne udrożnienie / endarteriektromia tętnic kończyn górnych; 51) chirurgia tętnic operacyjne udrożnienie / endarteriektromia tętnic kończyn dolnych; 52) chirurgia tętnic angioplastyka tętnicy szyjnej wewn. z systemem protekcji p/zatorowej lub stentem; 53) chirurgia tętnic angioplastyka lub endarterektomia tętnicy szyjnej wewnętrznej bez stentu; 54) chirurgia tętnic angioplastyka obwodowa bez użycia stentu; 55) chirurgia tętnic angioplastyka obwodowa z wszczepem stentu; 56) leczenie zaburzeń rytmu serca ablacje; 57) leczenie zaburzeń rytmu serca wszczepienie rozrusznika serca; 58) leczenie zaburzeń rytmu serca wszczepienie kardiowertera z defibrylatorem; 59) leczenie zaburzeń rytmu serca wszczepienie układu z resynchronizacją serca (CRT); 60) leczenie zaburzeń rytmu serca wymiana rozrusznika serca; 61) leczenie choroba niedokrwienna serca koronaroplastyka wielonaczyniowa (PTCA); 62) leczenie choroba niedokrwienna serca koronaroplastyka jednonaczyniowa (PTCA); 63) leczenie choroba niedokrwienna serca koronaroplastyka wielonaczyniowa z implantacja stentu; 64) leczenie choroba niedokrwienna serca koronaroplastyka jednonaczyniowa z implantacja stentu; 65) leczenie choroba niedokrwienna serca wycięcie węzłów chłonnych pachowych; 66) leczenie choroba niedokrwienna serca radykalne wycięcie sutka oraz węzłów chłonnych pachowych; 67) operacje przewodu pokarmowego wytworzenie przetoki żołądka, zespolenia żołądkowo-jelitowego; 68) operacje przewodu pokarmowego resekcja żołądka częściowa; 69) operacje przewodu pokarmowego resekcja żołądka całkowita; 70) operacje przewodu pokarmowego wytworzenie przetoki jelita cienkiego; 71) operacje przewodu pokarmowego usuniecie częsciowe jelita cienkiego; 72) operacje przewodu pokarmowego odcinkowe wycięcie jelita grubego; 73) operacje przewodu pokarmowego brzuszno kroczowa resekcja odbytnicy; 74) operacje macicy wyłuszczenie mięśniaków macicy metoda klasyczną; 75) operacje macicy wyłuszczenie mięśniaków macicy metoda laparoskopową; 76) operacje macicy wyłuszczenie mięśniaków macicy metodą histeroskopową; 77) operacje macicy wyłyżeczkowanie jamy macicy; 78) operacje macicy usunięcie zmiany szyjki macicy elektrokoagulacją lub laserem; 79) operacje macicy konizacja szyjki macicy; 80) operacje macicy operacja LLETZ szyjki macicy; 81) operacje macicy operacja LEEP szyjki macicy; 82) operacje macicy amputacja szyjki macicy (wraz z plastyką pochwy); 83) operacje macicy histeroskopia diagnostyczna; 84) operacje macicy histeroskopia zabiegowa usunięcie przegrody macicy; 85) operacje macicy histeroskopia zabiegowa usunięcie polipa endometrium; 86) operacje macicy histeroskopia zabiegowa ablacja endometrium; 87) operacje macicy histeroskopia zabiegowa biopsja endometrium; 88) operacje macicy histeroskopia zabiegowa usunięcie IUD; 89) operacje macicy amputacja macicy nadpochwowa drogą brzuszną lub laparoskopowe; 90) operacje macicy usunięcie macicy całkowite z przydatkami drogą brzuszną; 91) operacje macicy usunięcie macicy całkowite bez przydatków drogą brzuszną; 92) operacje macicy usunięcie macicy przez pochwę w asyście laparoskopwej; 93) operacje macicy laparoskopowe usunięcie ciąży pozamacicznej; 94) operacje przydatków wycięcie jajnika jednostronne; 95) operacje przydatków wycięcie jajnika i wycięcie jajowodu jednostronne; 96) operacje przydatków wycięcie jajnika i wycięcie jajowodu obustronne; 97) operacje przydatków laparoskopowe usunięcie torbieli jajnika; strona 26 z 33

27 98) operacje przydatków laparoskopowe usunięcie guza jajnika; 99) operacje krocza i pochwy nacięcie torbieli lub ropnia gruczołu Bartholina; 100) operacje krocza i pochwy wyłuszczenie lub marsupializacja gruczołu Bartholina; 101) operacje krocza i pochwy usunięcie zmiany pochwy; 102) operacje krocza i pochwy usunięcie kłykcin kończystych sromu; 103) operacje uroginekologiczne pozałonowe podwieszenie szyi pęcherza i cewki moczowej z użyciem pasm mięsniowych; 104) operacje uroginekologiczne podwieszenie cewki i pęcherza moczowego z użyciem taśm (TVT); 105) operacje ucha nacięcie błony bębenkowej i założenie drenu przez błonę bębenkową w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym; 106) operacje ucha oczyszczanie ucha środkowego metodą odsysania; 107) operacje ucha nacięcie błony bębenkowej w znieczuleniu; 108) operacje ucha plastyka kosteczek słuchowych; 109) operacje ucha plastyka błony bębenkowej; 110) operacje ucha operacja rekonstrukcyjna błony bębenkowej; 111) operacje ucha operacja rekonstrukcyjna błony bębenkowej z plastyką kosteczek słuchowych, usunięcie wyrostka sutkowatego; 112) operacje ucha wycięcie guza łagodnego / perlaka ucha środkowego; 113) operacje ucha wycięcie polipów w uchu środkowym; 114) operacje ucha nacięcie błony bębenkowej i biopsja zmiany chorobowej w uchu środkowym; 115) operacje zatok i jamy nosowej wycięcie polipów nosa; 116) operacje zatok i jamy nosowej endoskopowa operacja zatok, otwarcie zatoki, usunięcie polipów, poszerzenie komunikacji zatoki (FEOZ); 117) operacje zatok i jamy nosowej operacja zatok metodą Cladwell-Luca; 118) operacje zatok i jamy nosowej plastyka małżowin nosowych (konchoplastyka); 119) operacje zatok i jamy nosowej operacja korekcyjna przegrody nosa (septoplastyka); 120) operacje zatok i jamy nosowej leczenie chrapania metodą koblacji / plastyka podniebienia miekkiego; 121) operacje migdałków usunięcie migdałka gardłowego metoda klasyczną (adenektomia); 122) operacje migdałków usunięcie migdałka gardłowego metodą endoskopową (adenektomia); 123) operacje migdałków usunięcie migdałków podniebiennych metodą klasyczną (tonsilektomia); 124) operacje migdałków usunięcie migdałków podniebiennych metodą endoskopową (tonsilektomia); 125) operacje migdałków śródoperacyjne włożenie drenów w błony bębenkowe; 126) operacje migdałków przycięcie migdałków podniebiennych (tonsillotomia); 127) operacje migdałków przycięcie migdałków podniebiennych z usunięciem migdałka gardłowego (adenotonsillotomia; 128) operacje migdałków usunięcie zmiany migdałka podniebiennego lub gardłowego; 129) operacje krtani i języka laryngoskopia z wycięciem łagodnego nowotworu przy pomocy lasera; 130) operacje krtani i języka laryngoskopia z wycięciem łagodnego nowotworu metodą klasyczną; 131) operacje krtani i jezyka wycięcie torbieli krtani; 132) operacje krtani i języka wycięcie torbieli języka; 133) operacje ślinianek usunięcie kamienia z przewodu ślinianki; 134) operacje ślinianek wycięcie ślinianki przyusznej; 135) operacje ślinianek wycięcie ślinianki podżuchwowej; 136) operacje szyi usunięcie węzła chłonnego szyi; 137) operacje szyi usunięcie torbieli bocznej szyi; 138) operacje szyi usunięcie torbieli przedniej szyi; 139) leczenie zaćmy operacja zaćmy niepowikłanej metodą zewnątrztorebkowego usunięcia zaćmy bez wszczepu soczewki; 140) leczenie zaćmy operacja zaćmy niepowikłanej metodą zewnątrztorebkowego usunięcia zaćmy z wszczepem soczewki; 141) leczenie zaćmy operacja zaćmy powikłanej metodą zewnątrztorebkowego usunięcia zaćmy bez wszczepu soczewki; 142) leczenie zaćmy operacja zaćmy powikłanej metodą zewnątrztorebkowego usunięcia zaćmy z wszczepem soczewki; 143) leczenie zaćmy operacja zaćmy niepowikłanej metodą fakoemulsyfikacji bez wszczepu soczewki; 144) leczenie zaćmy operacja zaćmy niepowikłanej metodą fakoemulsyfikacji z wszczepem soczewki; 145) leczenie zaćmy operacja zaćmy powikłanej metodą fakoemulsyfikacji bez wszczepu soczewki; 146) leczenie zaćmy operacja zaćmy powikłanej metodą fakoemulsyfikacji z wszczepem soczewki; 147) inne zabiegi okulistyczne operacyjne leczenie gradówki; 148) inne zabiegi okulistyczne operacyjne leczenie skrzydlika; strona 27 z 33

28 149) inne zabiegi okulistyczne usunięcie kępek żółtych; 150) leczenie jaskry laseroterapia przeciwjaskrowa; 151) leczenie jaskry operacyjne leczenie jaskry metodą trabekulektomii; 152) leczenie jaskry operacyjne leczenie jaskry z użyciem implantu; 153) leczenie jaskry operacyjne leczenie jaskry z użyciem zastawki; 154) leczenie jaskry laseroterapia ogniskowa siatkówki; 155) leczenie jaskry pierwszorazowa korekcja wady wzroku metodą PRK; 156) leczenie jaskry pierwszorazowa korekcja wady wzroku metodą LASEK; 157) leczenie jaskry pierwszorazowa korekcja wady wzroku metodą LASIK; 158) leczenie jaskry pierwszorazowa korekcja wady wzroku metoda zindywidualzowaną EPI-LASIK (zindywidualizowana korekcja); 159) operacje stawów chirurgiczne (otwarte) usuwanie ciał wolnych stawu kolanowego; 160) operacje stawów artroskopia operacyjna stawu kolanowego usunięcie łąkotki; 161) operacje stawów artroskopia operacyjna stawu kolanowego usunięcie ciała wolnego; 162) operacje stawów artroskopia operacyjna stawu kolanowego szycie łąkotki; 163) operacje stawów artroskopia stawu kolanowego rekonstrukcja więzadła pobocznego; 164) operacje stawów artroskopia operacyjna stawu kolanowego rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego kolana; 165) operacje stawów artroskopia operacyjna stawu kolanowego rekonstrukcja więzadła krzyżowego tylnego kolana; 166) operacje stawów artroskopia operacyjna stawu kolanowego wycięcie zwłóknień śródstawowych stawu kolanowego; 167) operacje stawów artroskopia operacyjna stawu kolanowego uwolnienie troczków rzepki, rekonstrukcja stawu rzepkowo udowego; 168) operacje stawów artroskopia operacyjna stawu kolnowego wycięcie błony maziowej stawu kolanowego (synowektomia); 169) operacje stawów artroskopia diagnostyczna stawu barkowego; 170) operacje stawów artroskopia operacyjna stawu barkowego zeszycie stożka rotatorów; 171) operacje stawów artroskopia operacyjna stawu barkowego leczenie zwichnięcia; 172) operacje stawów artroskopia operacyjna stwau barkowego w zespole ciasnoty podbarkowej (op. Neera); 173) operacje stawów artroskopia operacyjna stawu barkowego zespolenie więzozrostu barkowo obojczykowego; 174) operacje stawów rekonstrukcja stożka rotatorów na otwarto; 175) operacje stawów artroskopia diagnostyczna stawu biodrowego; 176) operacje stawów artroskopia operacyjna stawu biodrowego; 177) operacje stawów artroskopia diagnostyczna stawu skokowego; 178) operacje stawów artroskopia operacyjna stawu skokowego usunięcie ciała wolnego, synowektomia; 179) operacje stawów artroskopia operacyjna stawu skokowego usunięcie wyrośli kostnych; 180) operacje stawów artroskopia operacyjna stawu skokowego + rekonstrukcja więzadłowa w niestabilności (na otwarto); 181) operacje stawów artroskopia diagnostyczna stawu łokciowego; 182) operacje stawów artroskopia operacyjna stawu łokciowego usunięcie ciał wolnych, uwaolnienie zrostów; 183) operacje stawów usunięcie kaletki wyrostka łokciowego; 184) operacje mięśni i ściegien szycie ścięgien zginaczy ręki szew pierwotny; 185) operacje mięśni i ściegien szycie ścięgien zginaczy ręki szew wtórny (odroczony); 186) operacje mięśni i ściegien rekonstrukcja pierwotna prostowników lub zginaczy ręki; 187) operacje mięśni i ściegien rekonsytukcja wtórna prostowników lub zginaczy ręki; 188) operacje mięśni i ściegien zeszycie ścięgna Achillesa; 189) operacje mięśni i ściegien plastyka ścięgna Achillesa; 190) operacje mięśni i ściegien szycie ścięgna mięśnia czworogłowego uda / plastyka mięśnia czworogłowego; 191) operacje mięśni i ściegien uwolnienie pasma biodrowo piszczelowego; 192) operacje złamań kończyn zespolenie trzonu kości ramiennej zewnętrznym stabilizatorem (płyta); 193) operacje złamań kończyn zespolenie trzonu kości ramiennej stabilizacją wewnętrzną (gwóźdź); 194) operacje złamań kończyn zespolenie oddzielonej nasady kości ramiennej; 195) operacje złamań kończyn zespolenie otwarte złamania kości ramiennej bez wewn. stabilizacji; 196) operacje złamań kończyn zespolenie złamania obojczyka stabilizacją wewnętrzną; 197) operacje złamań kończyn zespolenie otwarte złamania obojczyka bez stabilizacji wewnętrznej; 198) operacje złamań kończyn zespolenie oddzielonej nasady obojczyka; 199) operacje złamań kończyn zespolenie złamania w obrębie przedramienia zewnętrznym stabilizatorem; 200) operacje złamań kończyn zespolenie złamania w obrębie przedramienia stabilizacją wewnętrzną; strona 28 z 33

29 201) operacje złamań kończyn zespolenie otwarte złamania kości przedramienia bez stabilizacji wewn; 202) operacje złamań kończyn zespolenie oddzielonej nasady kości promieniowej lub łokciowej; 203) operacje złamań kończyn zespolenie złamania w obrębie kości nadgarstka lub śródręcza stabilizacją wewnętrzną; 204) operacje złamań kończyn zespolenie otwarte złamania kości nadgarstka lub śródręcza bez wewnętrznej stabilizacji; 205) operacje złamań kończyn zespolenie złamania kości paliczków dłoni stabilizacją wewnętrzną; 206) operacje złamań kończyn zespolenie otwarte złamania kości paliczków bez wewnetrznej stabilizacji; 207) operacje złamań kończyn zespolenie kości udowej zewnętrznym stabilizatorem / płytą; 208) operacje złamań kończyn zespolenie kości udowej stabilizacją wewnętrzną; 209) operacje złamań kończyn zespolenie otwarte kości udowej bez wewnętrznej stabilizacji; 210) operacje złamań kończyn zespolenie oddzielonej nasady kości udowej; 211) operacje złamań kończyn zespolenie rzepki zewnętrznym stabilizatorem; 212) operacje złamań kończyn zespolenie rzepki wewnętrzną stabilizacją; 213) operacje złamań kończyn zespolenie otwarte rzepki bez wewnętrznej stabilizacji; 214) operacje złamań kończyn zespolenie piszczeli lub strzałki zewnętrznym stabilizatorem; 215) operacje złamań kończyn zespolenie piszczeli lub strzałki wewnętrzną stabilizacją; 216) operacje złamań kończyn zespolenie otwarte piszczeli lub strzałki bez wewnętrznej stabilizacji; 217) operacje złamań kończyn zespolenie oddzielonej nasady kości piszczelowej lub strzałkowej; 218) operacje złamań kończyn zespolenie kości stępu lub śródstopia przy użyciu zewnętrznego stabilizatora; 219) operacje złamań kończyn zespolenie kości stępu lub śródstopia wewnętrzną stabilizacją; 220) operacje złamań kończyn zespolenie kosći paliczków stopy bez wewnętrznej stabilizacji; 221) operacje złamań kończyn zespolenie kości paliczków stopy wewnętrzną stabilizacją; 222) operacje złamań kończyn usuniecie stabilizatora zespalającego zewnętrznego lub wewnętrznego obojczyk; 223) operacje złamań kończyn usunięcie stabilizatora zespalającego zewnętrznego lub wewnętrznego kość ramienna; 224) operacje złamań kończyn usunięcie stabilizatora zespalającego zewnętrznego lub wewnętrznego kości przedramienia; 225) operacje złamań kończyn usunięcie stabilizatora zespalającego zewnętrznego kości ręki (nadgarstek, śródręcze, paliczki); 226) operacje złamań kończyn usunięcie stabilizatora zespalającego zewnętrznego lub wewnętrznego kość udowa; 227) operacje złamań kończyn usunięcie stabilizatora zespalającego zewnętrznego lub wewnętrznego rzepka; 228) operacje złamań kończyn usunięcie stabilizatora zespalającego zewnętrznego lub wewnętrznego piszczel, strzałka; 229) operacje złamań kończyn usunięcie stabilizatora zespalającego zewnętrznego lub wewnętrznego kości stopy (stępu, śródstopne, paliczki); 230) operacje złamań kończyn przeszczep kostny / wszczepienie materiałow kościozastepczych obojczyk (leczenie stawu rzekomego); 231) operacje złamań kończyn przeszczep kostny / wszczepienie materiałow kościozastepczych kość ramienna (leczenie stawu rzekomego); 232) operacje złamań kończyn przeszczep kostny / wszczepienie materiałow kościozastepczych kość promieniowa lub łokciowa (leczenie stawu rzekomego); 233) operacje złamań kończyn przeszczep kostny / wszczepienie materiałow kościozastepczych kości nadgarstka i sródręcza (leczenie stawu rzekomego); 234) operacje złamań kończyn przeszczep kostny / wszczepienie materiałow kościozastepczych kość udowa; 235) operacje złamań kończyn przeszczep kostny / wszczepienie materiałow kościozastepczych rzepka; 236) operacje złamań kończyn przeszczep kostny / wszczepienie materiałow kościozastepczych kość piszczelowa lub strzałkowa; 237) operacje złamań kończyn przeszczep kostny / wszczepienie materiałow kościozastepczych kości stępu i śródstopia; 238) operacje kości usunięcie martwicy chrzęstno-kostnej z kości kończyn; 239) operacje kości miejscowe wycięcie zmiany kości ramiennej; 240) operacje kości miejscowe wycięcie zmiany kości promieniowej lub łokciowej; 241) operacje kości miejscowe wycięcie zmiany kości ręki; 242) operacje kości miejscowe wycięcie zmiany kości udowej; 243) operacje kości miejscowe wycięcie zmiany rzepki; 244) operacje kości miejcowe wycięcie zmiany kości piszczelowej lub strzałkowej; 245) operacje kości miejscowe wycięcie zmiany kości stępu lub śródstopia; strona 29 z 33

30 246) inne operacje ortopedyczne chirurgiczne usunięcie zespołu cieśni kanału nadgarstka; 247) inne operacje ortopedyczne wycięcie torbieli bakera; 248) inne operacje ortopedyczne wycięcie kaletki przedrzepkowej; 249) inne operacje ortopedyczne operacja ganglionów ręki; 250) inne operacje ortopedyczne leczenie operacyjne Ch. Dupuytrena; 251) inne operacje ortopedyczne operacja placa strzelającego / zatrzaskującego; 252) inne operacje ortopedyczne operacja paluchów koślawych / halluxów; 253) inne operacje ortopedyczne operacja palca palec młotowaty; 254) inne operacje ortopedyczne operacja palca paluch sztywniejący lub szponiasty; 255) inne operacje ortopedyczne wycięcie kaletki łokciowej; 256) operacje protezowania stawów wszczepienie protezy stawu biodrowego (wraz z protezą); 257) operacje protezowania stawów wszczepienie protezy stawu kolanowego jednoprzedziałowej (wraz z protezą); 258) operacje protezowania stawów wszczepienie protezy stawu kolanowego dwuprzedziałowej (całkowitej) wraz z protezą; 259) leczenie kamicy moczowej kruszenie kamieni falą uderzeniową pozaustrojową ESWL; 260) leczenie kamicy moczowej przezcewkowe kruszenie kamieni w cewce moczowej; 261) leczenie kamicy moczowej przezcewkowe kruszenie kamieni w pęcherzu / przezcewkowe usunięcie kamieni z pęcherza moczowego; 262) leczenie kamicy moczowej usunięcie kamieni z miedniczki i kielicha nerki (PCNL lub przez nacięcie miedniczki nerkowej); 263) leczenie kamicy moczowej usunięcie kamieni z górnego odcinka moczowodu (laparoskopowo lub URSL); 264) leczenie kamicy moczowej usunięcie kamieni z dolnego odcinka moczowodu (laparoskopowo lub URSL); 265) operacje pęcherza moczowego elektroresekcja przezcewkowa guza pęcherza moczowego; 266) operacje pęcherza moczowego endoskopowa biopsja zmiany pęcherza moczowego; 267) operacje pęcherza moczowego endoskopowe wycięcie zrostów śródpęcherzowych; 268) operacje dróg moczowych i cewki moczowej przezcewkowe wycięcie zastawki lub zwężenia cewki moczowej; 269) operacje dróg moczowych i cewki moczowej wycięcie polipa cewki moczowej; 270) operacje dróg moczowych i cewki moczowej wycięcie torbieli okołocewkowej; 271) operacje dróg moczowych i cewki moczowej endoskopowe rozcięcie / nacięcie cewki moczowej; 272) operacje dróg moczowych i cewki moczowej endoskopowe rozszerzenie ujścia zewnętrznego cewki moczowej; 273) operacje dróg moczowych i cewki moczowej endoskopowe usuniecie przeszkody lub ciała obcego z moczowodów; 274) operacje dróg moczowych i cewki moczowej endoskopowe usunięcie zmian w moczowodach; 275) operacje jąder, powrózka nasiennego, prącia operacja wodniaka jądra; 276) operacje jąder, powrózka nasiennego, prącia operacja wodniaka powrózka nasiennego; 277) operacje jąder, powrózka nasiennego, prącia usunięcie torbieli nasiennej; 278) operacje jąder, powrózka nasiennego, prącia wycięcie jądra (z moszny); 279) operacje jąder, powrózka nasiennego, prącia wycięcie najądrza; 280) operacje jąder, powrózka nasiennego, prącia operacja stulejki grzbietowo boczne nacięcie napletka; 281) operacje jąder, powrózka nasiennego, prącia operacja żylaków powrózka nasiennego laparoskopowa lub klasyczna; 282) operacje prostaty przezcewkowa waporyzacja lub elektroresekcja gruczołu krokowego niżej wymienionymi metodami: TURP, TURPIS, TUVRP, TUVP, TEVAP, PVP, TUNA, TURV; 283) operacje prostaty operacyjne wyłuszczenie lub zniszczenie gruczolaka gruczołu krokowego; 284) operacje prostaty operacyjne usunięcie gruczołu krokowego; 285) operacje prostaty laserowa lub radiofalowa waporyzacja lub krioterapia gruczołu krokowego (TULIP, TURF, KRIO); 286) operacje nerek wycięcie pojedynczych torbieli nerki przez dojście lędźwiowe; 287) operacje nerek laparoskopowe usunięcie torbieli nerki; 288) operacje nerek operacja zwężenia połączenia miedniczkowo moczowodowego; 289) operacje nerek wycięcie nerki otwarte; 290) operacje nerek wycięcie nerki laparoskopowe; 291) operacje nerek przezskórne założenie przetoki nerkowej; 292) leczenie nietrzymania moczu operacja brzuszna nietrzymania moczu z dostępu nadłonowego marschalla marchetiego kranza-brucha; 293) leczenie nietrzymania moczu operacja nietrzymania moczu z użyciem wszczepu syntetycznego (innego niż taśma); strona 30 z 33

31 294) operacje kręgosłupa operacje kręgów ledźwiowych usuniecie krążków międzykregowych (lub ich przepukliny) klasycznie i endoskopowo; 295) operacje kręgosłupa operacje kręgów piersiowych usuniecie krążków międzykregowych (lub ich przepukliny) klasycznie i endoskopowo; 296) operacje kręgosłupa operacje kręgów szyjnych usunęcie krążka międzykręgowego (lub jego przepukliny) klasycznie i endoskopowo; 297) operacje kręgosłupa wprowadzenie protezy jądra miażdżystego lub krążka międzykręgowego w odcinku szyjnym; 298) operacje kręgosłupa wprowadzenie protezy krążka międzykręgowego w odcinku piersiowym; 299) operacje kręgosłupa wprowadzenie protezy jądra miażdżystego lub krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym. Zabiegi chirurgiczne nie dotyczą sytuacji zagrożenia i ratowania życia, tylko sytuacji leczenia planowego 20. Możliwość korzystania przez osobę uprawnioną, w dowolnej placówce medycznej, z pełnego zakresu usług medycznych w zakresie zgodnym z zakresem pakietu przysługującego osobie uprawnionej. Wykonawca zwróci w takim przypadku koszt poniesiony przez osobę uprawnioną w wysokości 70% udokumentowanego kosztu usługi medycznej, nie więcej jednak niż 1 500,00 zł na każdą osobę uprawnioną, w każdym z 12 miesięcy obowiązywania ochrony ubezpieczeniowej. strona 31 z 33

32 3.5 PAKIET REHABILIATACJI Fizjoterapia z dowolnej przyczyny (z limitem minimum 30 zabiegów związanych z daną jednostką chorobową, w każdym 12 miesięcznym okresie obowiązywania ochrony ubezpieczeniowej dla jednego Uprawnionego) rehabilitacja i fizykoterapia (na podstawie skierowania od Konsultanta Wykonawcy). Zakres świadczeń obejmuje następujące zabiegi rehabilitacyjne: 1) elektrostymulację; 2) fonoforezę; 3) jonoforezę; 4) galwanizację; 5) kinezyterapię; 6) prądy diadynamiczne; 7) prądy interferencyjne; 8) prądy TENS; 9) prądy Traberta; 10) terapię laserową; 11) ultradźwięki; 12) krioterapię miejscową; 13) pole magnetyczne. Niniejszy Katalog Świadczeń o kodzie KS/03/2019 został przyjęty 14 maja 2019 r. na mocy uchwały Zarządu UZ/09/2019 i ma zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych po tym dniu. Prezes Zarządu Aleksander Roda Członek Zarządu Sławomir Koszewski strona 32 z 33

33 Towarzystwo Ubezpieczeń ZDROWIE Spółka Akcyjna Kapitał zakładowy w wysokości zł. opłacony w całości, Sąd Rejonowy Gdańsk-Północ w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy KRS , NIP , REGON Siedziba: ul. Śląska 17, Gdynia, tel Biura Handlowe: ul. Kłobucka 23, Warszawa, tel ul. Bocheńskiego 38A lok. 225, Katowice, tel strona 33 z 33