2 pkt 1, 16 i 18. Przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub wartości wykupu ubezpieczenia. 11 ust. 1 5.

Transkrypt

1 ogólne WARUNKI UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO dla pracowników Grupy Energa i ich bliskich Rodzaj informacji Jednostka redakcyjna 2 pkt 1, 16 i 18 Przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub wartości wykupu ubezpieczenia 8 11 ust. 1 5 Załącznik nr 1 Ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub ich obniżenia 6 ust. 2 9 Postanowienia ogólne 1 1. Niniejsze Ogólne Warunki Ubezpieczenia, zwane dalej OWU, mają zastosowanie do Generalnej Umowy Ubezpieczenia zawartej w wykonaniu postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na usługę ubezpieczenia zdrowotnego, znak ZP/02/DF/2016, pomiędzy podmiotem zwanym dalej Ubezpieczającym a Pocztowym Towarzystwem Ubezpieczeń Wzajemnych, zwanym dalej Towarzystwem. 2. Generalna Umowa Ubezpieczenia, zwana dalej Umową, została zawarta na rachunek Ubezpieczonych. Definicje 2 Przez użyte w OWU określenia rozumie się: 1) choroba stan organizmu polegający na nieprawidłowej reakcji układów lub narządów na bodźce środowiska zewnętrznego lub wewnętrznego, powodujący wskazanie do wykonania świadczenia zdrowotnego; 2) deklaracja sporządzona na formularzu udostępnionym przez Towarzystwo deklaracja: a) przystąpienia pracownika do Umowy lub b) deklaracja ubezpieczonego pracownika o woli objęcia ochroną ubezpieczeniową partnera życiowego lub dzieci; 3) dziecko oznacza: a) dziecko własne, przysposobione lub przyjęte na wychowanie przez ubezpieczonego pracownika, do dnia ukończenia przez to dziecko 18 roku życia, a w przypadku, gdy dziecko się uczy lub studiuje w trybie stacjonarnym do dnia ukończenia przez to dziecko 25 roku życia, lub b) dziecko partnera życiowego ubezpieczonego pracownika, będące na utrzymaniu ubezpieczonego pracownika, do ukończenia przez to dziecko 18 roku życia, a w przypadku, gdy dziecko się uczy lub studiuje w trybie stacjonarnym do dnia ukończenia przez to dziecko 25 roku życia; 4) informacyjna strona internetowa strona internetowa zarejestrowana pod adresem 5) katalog świadczeń lista świadczeń przysługujących Ubezpieczonemu w ramach wybranego pakietu, opisanego w załączniku nr 1 do niniejszych OWU; 6) operator podmiot uprawniony do organizacji świadczeń medycznych dla Ubezpieczonych w imieniu i na rzecz Towarzystwa, wskazany przez Towarzystwo na informacyjnej stronie internetowej; 7) osoba bliska pracownikowi osoba wskazana przez ubezpieczonego pracownika: dziecko lub partner życiowy, objęta przez Towarzystwo ochroną ubezpieczeniową udzielaną na podstawie niniejszych OWU w ramach pakietu rodzinnego albo w ramach pakietu partnerskiego; 1

2 8) pakiet zestaw udostępnionych Ubezpieczonemu przez Towarzystwo świadczeń zdrowotnych, przy czym w ramach niniejszych OWU ustanawia się pakiet pracowniczy, pakiet rodzinny oraz pakiet partnerski; 9) partner życiowy współmałżonek ubezpieczonego pracownika albo pozostający z ubezpieczonym pracownikiem we wspólnym pożyciu konkubent albo konkubina, bez względu na ich płeć, niespokrewniony/a z ubezpieczonym pracownikiem w linii prostej lub bocznej do drugiego stopnia włącznie ani niepozostający w jakimkolwiek związku małżeńskim lub we wspólnym pożyciu z jakąkolwiek inną osobą; 10) placówka medyczna podmiot wykonujący działalność leczniczą, uprawniony do udzielania świadczeń zdrowotnych, działający na terenie Rzeczpospolitej Polskiej, widniejący w wykazie placówek medycznych; 11) pracownik osoba fizyczna pozostająca z Ubezpieczającym w stosunku pracy; 12) SIWZ Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na usługi ubezpieczenia zdrowotnego, znak postępowania: ZP/02/DF/2016, umieszczona przez Towarzystwo na informacyjnej stronie internetowej; 13) Ubezpieczający spółka wskazana w wykazie spółek grupy Energa, stanowiącym załącznik nr 5 do wzoru generalnej umowy ubezpieczenia, stanowiącego załącznik nr 14 do SIWZ; 14) Ubezpieczony ubezpieczony pracownik lub osoba bliska pracownikowi; 15) Ubezpieczony pracownik pracownik Ubezpieczającego, któremu Towarzystwo udziela ochrony ubezpieczeniowej na podstawie niniejszych OWU w ramach pakietu pracowniczego; 16) świadczenie zdrowotne świadczenie udzielane Ubezpieczonemu na podstawie niniejszych OWU, zgodne z zakresem określonym w katalogu świadczeń, uzasadnione zdarzeniem ubezpieczeniowym, określone i realizowane w formie konsultacji lekarskich bądź wizyty domowej, badań lub zabiegów diagnostycznych, ambulatoryjnych, laboratoryjnych lub leczniczych zleconych przez lekarza, a także prowadzenie ciąży fizjologicznej; 17) wykaz placówek medycznych lista placówek medycznych, w których świadczenia zdrowotne są dostępne dla Ubezpieczonych w ramach zawartej Umowy, aktualizowana przez Towarzystwo i dostępna każdorazowo na informacyjnej stronie internetowej; 18) zdarzenie ubezpieczeniowe zaistnienie u Ubezpieczonego: choroby lub nieszczęśliwego wypadku, lub niezbędnej z medycznego punktu widzenia potrzeby zapobiegnięcia chorobie lub skutkom nieszczęśliwego wypadku. Przedmiot i zakres ubezpieczenia 3 1. Przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie Ubezpieczonych. 2. Odpowiedzialność Towarzystwa w ramach udzielanej ochrony ubezpieczeniowej polega na zorganizowaniu i pokryciu kosztów świadczeń zdrowotnych na terenie Rzeczpospolitej Polskiej, udostępnionych Ubezpieczonym, wykonywanych przez placówki medyczne. 3. Zakres przysługujących Ubezpieczonemu świadczeń zdrowotnych jest uzależniony od wybranego pakietu. 4. Wybierając zakres ubezpieczenia dla osoby bliskiej pracownikowi, ubezpieczony pracownik dokonuje wyboru pomiędzy pakietem rodzinnym a pakietem partnerskim. 5. Pakiet rodzinny obejmuje partnera życiowego oraz każde z dzieci w rozumieniu 2 ust. 3, bez względu na ich liczbę. 6. Pakiet partnerski obejmuje jedną, wskazaną Towarzystwu przez ubezpieczonego pracownika, osobę spośród dzieci w rozumieniu 2 ust. 3 lub partnera życiowego. 7. Ubezpieczony nie może dokonać przelewu swoich praw wynikających z udzielanej mu ochrony ubezpieczeniowej na osobę trzecią. Umowa 4 Umowa jest zawarta na okres 36 (trzydziestu sześciu) miesięcy. Przystąpienie do Umowy 5 1. Warunkiem objęcia ubezpieczonego pracownika ochroną ubezpieczeniową w ramach Umowy jest: a) złożenie przez pracownika podpisanej deklaracji dotyczącej przystąpienia do Umowy, b) posiadanie na dzień złożenia deklaracji dotyczącej przystąpienia statusu pracownika. 2. Warunkiem objęcia osoby bliskiej pracownikowi ochroną ubezpieczeniową jest: a) złożenie przez ubezpieczonego pracownika i osobę bliską pracownikowi podpisanej deklaracji dotyczącej objęcia partnera życiowego lub dzieci w rozumieniu 2 ust. 3 ochroną ubezpieczeniową w ramach pakietu rodzinnego albo pakietu partnerskiego, b) posiadanie na dzień objęcia ochroną ubezpieczeniową statusu partnera życiowego lub dziecka w rozumieniu 2 ust Przed wyrażeniem przez Ubezpieczonego zgody na finansowanie składki ubezpieczeniowej lub jej części, Ubezpieczający doręcza Ubezpieczonemu niniejsze Ogólne Warunki Ubezpieczenia. Okres ubezpieczenia 6 1. Ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się, w odniesieniu do danego Ubezpieczonego, od 1 (pierwszego) dnia miesiąca kalendarzowego następującego po miesiącu, w którym do Towarzystwa wpłynęła deklaracja dotycząca objęcia go ochroną ubezpieczeniową. 2. Ochrona ubezpieczeniowa w odniesieniu do danego Ubezpieczonego wygasa w: a) dniu otrzymania przez Towarzystwo oświadczenia o odstąpieniu przez Ubezpieczającego od Umowy, b) dniu śmierci Ubezpieczonego, c) przypadku ubezpieczonego pracownika w dniu następującym po dniu, w którym utracił on status pracownika, d) przypadku osoby bliskiej pracownikowi w dniu następującym po dniu, w którym ubezpieczony pracownik, który złożył deklarację objęcia ochroną ubezpieczeniową danej osoby bliskiej pracownikowi, utracił status ubezpieczonego pracownika, e) przypadku osoby bliskiej pracownikowi w dniu następującym po dniu, w którym osoba ta utraciła status partnera życiowego lub dziecka w rozumieniu 2 ust. 3, f) przypadku określonym w ust. 3, g) dniu rozwiązania lub wygaśnięcia Umowy. 3. Ubezpieczony może złożyć rezygnację z ochrony ubezpieczeniowej w ramach każdego z pakietów co 6 (sześć) miesięcy, licząc od dnia rozpoczęcia świadczenia przez Towarzystwo ochrony ubezpieczeniowej wobec Ubezpieczonych w ramach Umowy. Składka ubezpieczeniowa 7 1. Ubezpieczający obowiązany jest opłacać na rzecz Towarzystwa składkę ubezpieczeniową w wysokości i w terminie ustalonych w Umowie. 2. Świadczenia zdrowotne w ramach pakietu pracowniczego są finansowane, na zasadach wskazanych w deklaracji, w części przez Ubezpieczającego oraz przez Ubezpieczonego. 3. Świadczenia zdrowotne w ramach pakietu rodzinnego oraz świadczenia zdrowotne w ramach pakietu partnerskiego są finansowane przez Ubezpieczonego pracownika, który złożył deklarację objęcia danej osoby bliskiej pracownikowi ochroną ubezpieczeniową w ramach pakietu rodzinnego albo pakietu partnerskiego. 4. Składka ubezpieczeniowa płatna jest przelewem na rachunek bankowy Towarzystwa. 5. Wysokość składek obliczana jest na podstawie zakresu ochrony ubezpieczeniowej udzielanej poszczególnym Ubezpieczonym i innych danych mających wpływ na ocenę ryzyka ubezpieczeniowego. 6. Roszczenie o zapłatę składki przysługuje Towarzystwu wyłącznie przeciwko Ubezpieczającemu. Zarzut mający wpływ na odpowiedzialność Towarzystwa może ono podnieść również przeciwko Ubezpieczonemu. Świadczenia zdrowotne 8 1. Świadczenia zdrowotne udzielane są wyłącznie na rzecz Ubezpieczonych, którzy zostali objęci ochroną ubezpieczeniową przez Towarzystwo. 2. Świadczenia zdrowotne realizowane są w placówkach medycznych w godzinach ich funkcjonowania. 3. W celu zweryfikowania uprawnienia do otrzymania świadczeń zdrowotnych Ubezpieczony zobowiązany jest przed przystąpieniem do realizacji świadczenia zdrowotnego okazać w placówce medycznej dowód tożsamości ze zdjęciem. W przypadku odmowy okazania ww. dokumentu placówka medyczna ma prawo odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego. 2

3 4. Warunkiem udzielenia świadczenia zdrowotnego w ramach ubezpieczenia jest uprzednie uzgodnienie terminu i miejsca jego wykonania z operatorem lub placówką medyczną. 5. Ubezpieczony winien stawić się na wizytę z co najmniej 10-minutowym wyprzedzeniem przed uzgodnionym terminem wykonania świadczenia zdrowotnego. W przypadku stawienia się Ubezpieczonego z opóźnieniem większym niż 10 minut placówka medyczna może odmówić wykonania świadczenia zdrowotnego w danym terminie. 6. Ubezpieczony ma obowiązek odwołania zarezerwowanej wizyty, jeżeli nie będzie z niej mógł skorzystać. 7. Jeżeli Ubezpieczony nie ukończył 18 roku życia, na udzielenie świadczeń zdrowotnych wymagana jest zgoda jego przedstawiciela ustawowego, a gdy nie ma on przedstawiciela ustawowego lub porozumienie się z nim jest niemożliwe zezwolenie sądu opiekuńczego. Wyłączenia odpowiedzialności Towarzystwa 9 Towarzystwo nie ogranicza korzystania ze świadczeń zdrowotnych w stosunku do osób chorych na choroby przewlekłe i choroby, które rozpoczęły się przed podpisaniem Umowy, w zakresie konsultacji lekarskich oraz badań diagnostycznych i laboratoryjnych, z wyłączeniem: a) diagnozowania i leczenia bezpłodności i wszelkich form sztucznego zapłodnienia lub aborcji (z powodów pozamedycznych), b) operacyjnej korekcji wad wzroku, c) zakupu okularów optycznych (szkła korekcyjne i oprawki) lub szkieł kontaktowych, d) operacji kosmetycznych, e) leczenia AIDS i chorób związanych z AIDS, f) lekarstw i środków medycznych (z wyjątkiem użytych w nagłych wypadkach), g) transplantacji organów i tkanek, h) dializ, i) zakupu i wszczepienia sztucznych organów, j) zmiany płci (bez względu na powód), k) leczenia lub kontynuacji leczenia po dacie rozwiązania Umowy, lub wygaśnięcia uprawnień Ubezpieczonego do świadczeń, l) leczenia związanego z wadami wrodzonymi, m) leczenia specjalistycznego związanego z chorobami onkologicznymi, gruźlicą, infekcjami HCV lub HIV, n) leczenia związanego z bezpośrednimi skutkami i długotrwałymi następstwami zażywania narkotyków, nadużywania alkoholu, leków i innych substancji niezlecanych przez lekarza, o) zatruć alkoholem, narkotykami lub innymi środkami odurzającymi, p) badań i konsultacji zleconych przez lekarza innego niż lekarz placówki medycznej widniejącej w wykazie placówek medycznych oraz wykonywanych na życzenie pacjenta bez wskazań medycznych, q) leczenia związanego z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia samobójstwa, samookaleczenia lub okaleczenia na własną prośbę, r) leczenia związanego z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez Ubezpieczonego przestępstwa, s) leczenia na skutek świadomego udziału Ubezpieczonego w rozruchach, zamieszkach, demonstracjach, strajkach lub działaniach wojennych, t) stosowania naukowo nieuznanych metod badań, leczenia oraz medycyny niekonwencjonalnej, ludowej lub orientalnej. Rozwiązanie Umowy Umowa rozwiązuje się na zasadach opisanych we wzorze umowy generalnej umowy ubezpieczenia, stanowiącej załącznik nr 14 do SIWZ, w szczególności opisanych w Umowę uważa się za wypowiedzianą przez Ubezpieczającego, jeżeli składka lub jej rata nie została zapłacona w terminie określonym w Umowie mimo uprzedniego wezwania do zapłaty w dodatkowym terminie 14 dni; w wezwaniu powinny być podane do wiadomości Ubezpieczającego skutki niezapłacenia składki. Zasady refundacji kosztów świadczeń zdrowotnych Ubezpieczony ma prawo do skorzystania ze świadczeń zdrowotnych w zakresie wynikającym z posiadanego przez niego pakietu w placówce medycznej innej niż placówki medyczne widniejące w wykazie placówek medycznych i uzyskania zwrotu 70% (siedemdziesięciu procent) poniesionych i udokumentowanych kosztów świadczenia zdrowotnego, nie więcej jednak niż 2000 (dwa tysiące) złotych na tego Ubezpieczonego, w każdym roku obowiązywania ochrony ubezpieczeniowej. 2. Przed skorzystaniem ze świadczenia zdrowotnego w placówce medycznej wedle zasad opisanych w ust. 1 zaleca się, aby Ubezpieczony skontaktował się z infolinią operatora w celu skorzystania ze świadczenia zdrowotnego w placówkach medycznych widniejących w wykazie placówek medycznych. 3. Wypłata świadczenia z tytułu refundacji kosztów dokonywana jest na podstawie: a) złożonego przez Ubezpieczonego wniosku o refundację poniesionych kosztów, b) oświadczenia Ubezpieczonego, że świadczenia zdrowotne, o których refundację kosztów się ubiega, nie podlegały żadnemu z wyłączeń odpowiedzialności Towarzystwa, o których mowa w 9 niniejszych OWU, c) oryginałów faktur lub rachunków zawierających: imienne dane Ubezpieczonego, na rzecz którego zostały wykonane świadczenia zdrowotne, wykaz wykonanych świadczeń zdrowotnych, liczbę świadczeń zdrowotnych danego rodzaju, datę wykonania świadczenia zdrowotnego, cenę jednostkową świadczenia zdrowotnego. 4. Faktura będąca podstawą do refundacji powinna zostać wystawiona na składającego wniosek o refundację Ubezpieczonego lub w przypadku świadczeń zdrowotnych realizowanych na rzecz dziecka na dziecko lub opiekuna faktycznego dziecka, lub przedstawiciela ustawowego dziecka. 5. Towarzystwo zobowiązane jest do wypłaty należnego świadczenia w terminie 30 dni, licząc od daty otrzymania wniosku o refundację. 6. Wypłata świadczenia następuje na rachunek bankowy wskazany przez Ubezpieczonego we wniosku o refundację albo przekazem pocztowym na adres Ubezpieczonego. 7. Gdyby wyjaśnienie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu refundacji albo wysokości przedmiotowego świadczenia okazało się niemożliwe w terminie wskazanym w ust. 5, Towarzystwo zobowiązane jest do wypłaty świadczenia w terminie 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe, przy czym bezsporną część świadczenia Towarzystwo powinno wypłacić w terminie przewidzianym w ust. 5. O fakcie tym Towarzystwo powiadamia Ubezpieczonego. Reklamacje i spory Ubezpieczający oraz Ubezpieczony ma prawo do złożenia reklamacji zawierającej zastrzeżenia dotyczące usług świadczonych przez Towarzystwo, w tym również w przedmiocie ustalenia odpowiedzialności Towarzystwa, zasadności zgłoszonych roszczeń lub wysokości świadczenia. 2. Reklamacja może być złożona w każdej jednostce Towarzystwa obsługującej osoby wskazane w ust Reklamacja może być złożona: a) w formie pisemnej osobiście, w jednostce Towarzystwa obsługującej osoby wskazane w ust. 1, albo przesyłką pocztową w rozumieniu art. 3 pkt 21 ustawy z dnia 23 listopada 2012 r. Prawo pocztowe, b) ustnie telefonicznie albo osobiście do protokołu podczas wizyty w jednostce, o której mowa w lit. a, c) z wykorzystaniem środków komunikacji elektronicznej na adres energa@ubezpieczeniapocztowe.pl. 4. Towarzystwo udziela odpowiedzi na reklamację w postaci papierowej lub za pomocą innego trwałego nośnika informacji. Na wniosek składającego reklamację Towarzystwo może dostarczyć odpowiedź pocztą elektroniczną. 5. Towarzystwo udziela odpowiedzi na reklamację bez zbędnej zwłoki, jednak nie później niż w terminie 30 dni od dnia jej otrzymania. Do zachowania terminu wystarczy wysłanie odpowiedzi przed jego upływem. 6. W szczególnie skomplikowanych przypadkach, uniemożliwiających rozpatrzenie reklamacji i udzielenie odpowiedzi w terminie, o którym mowa w ust. 5, Towarzystwo w informacji przekazywanej składającemu reklamację: a) wskazuje okoliczności, które muszą zostać ustalone dla rozpatrzenia sprawy, b) określa przewidywany termin rozpatrzenia reklamacji i udzielenia odpowiedzi, który nie może przekroczyć 60 dni od dnia otrzymania reklamacji. 7. Spory pomiędzy osobami wskazanymi w ust. 1 a Towarzystwem mogą być również zakończone w drodze postępowania przed Rzecznikiem 3

4 Finansowym (adres strony internetowej: na zasadach określonych w ustawie z dnia 5 sierpnia 2015 r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym. 8. Powództwo o roszczenia wynikające z Umowy można wytoczyć albo według przepisów o właściwości ogólnej, albo przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby Ubezpieczającego lub Ubezpieczonego albo dla miejsca zamieszkania spadkobiercy Ubezpieczonego. 9. Towarzystwo podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego. Postanowienia końcowe Jeżeli postanowienia zawarte w niniejszych OWU są dla Ubezpieczającego mniej korzystne niż postanowienia Umowy lub opisu przedmiotu zamówienia, stanowiącego załącznik nr 1 do SIWZ, zastosowanie mają postanowienia odpowiednio Umowy i opisu przedmiotu zamówienia. 2. W zakresie nieuregulowanym w niniejszych OWU zastosowanie mają przepisy Kodeksu cywilnego, ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej oraz inne właściwe przepisy prawa. 3. Niniejsze OWU zostały zatwierdzone Uchwałą Zarządu Pocztowego Towarzystwa Ubezpieczeń Wzajemnych nr 01 z dnia 17 maja 2017 r. i wchodzą w życie z dniem ich uchwalenia. 4

5 Załącznik nr 1 do ogólnych WARUNKÓW UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO dla pracowników Grupy Energa i ich bliskich KATALOG ŚWIADCZEŃ 1. Nielimitowana opieka lekarza podstawowej opieki medycznej (internista, pediatra, lekarz rodzinny) w placówkach medycznych udostępnionych przez operatora na terenie całego kraju. 2. Nielimitowana opieka lekarzy specjalistów wymienionych poniżej w placówkach medycznych udostępnionych przez operatora na terenie całego kraju (w tym specjalizacji dziecięcych, o ile występują): 1) bez skierowania: alergolog, chirurg ogólny, dermatolog, diabetolog, endokrynolog, gastroenterolog, ginekolog (w tym prowadzenie ciąży), hematolog, kardiolog, laryngolog/otolaryngolog, nefrolog, neurolog, okulista, onkolog, ortopeda, pulmonolog, reumatolog, urolog, 2) ze skierowaniem od lekarza podstawowej opieki medycznej lub lekarza specjalisty z sieci operatora: anestezjolog, angiolog, audiolog, foniatra, chirurg klatki piersiowej, chirurg naczyniowy, chirurg onkolog, neurochirurg, lekarz chorób zakaźnych, rehabilitant, hipertensjolog, immunolog. 3. Konsultacje profesorskie polegające na konsultacji lekarzy ze stopniem doktora habilitowanego lub tytułem naukowym profesora, jak również lekarzy będących na stanowisku: docenta, profesora nadzwyczajnego i profesora zwyczajnego, ze skierowaniem od lekarza podstawowej opieki medycznej lub lekarza specjalisty. 4. Przegląd stomatologiczny jeden raz w roku. 5. Szczepienia ochronne przeciw grypie, podanie anatoksyny przeciwtężcowej. 6. Lekarskie wizyty wyjazdowe (24 h) z limitem 4 (czterech) wizyt w każdym roku polisowym. 7. Wszystkie badania diagnostyki laboratoryjnej, czynnościowej i obrazowej dostępne na terenie Rzeczpospolitej Polskiej na podstawie skierowania od lekarza z placówki medycznej operatora, wykonane wyłącznie ze wskazań medycznych, których koszt jednostkowy nie przekracza 1 200,00 zł (tysiąc dwieście złotych), z wyłączeniem badań genetycznych i eksperymentalnych. 8. Zabiegi ambulatoryjne (zabiegi wykonywane w warunkach ambulatoryjnych przez lekarza lub pielęgniarkę podczas lub po konsultacji lekarskiej, w tym bezpłatne materiały służące do danego zabiegu ambulatoryjnego): 1) ogólnolekarskie: pomiar ciśnienia, wzrostu i wagi, niechirurgiczne usunięcie kleszcza; 2) alergologiczne: wykonywanie skórnych testów uczuleniowych, odczulanie lekiem pacjenta; 3) chirurgiczne i ortopedyczne: unieruchomienie kończyn i stawów, wykonanie iniekcji dostawowej i okołostawowej pacjent ponosi koszty leków, biopsja, założenie i zdjęcie opatrunku gipsowego tradycyjnego lub syntetycznego, nacinanie i drenaż czyraka, leczenie owrzodzeń skórnych, leczenie zanokcicy z wycięciem klinowym paznokcia lub usunięciem płytki paznokciowej, leczenie zastrzału powierzchownego, opatrzenie drobnych oparzeń i odmrożeń, punkcja stawów, usunięcie ciała obcego, kleszcza, opatrzenie drobnych urazów (skręcenia, zwichnięcia), szycie rany, nacinanie ropnia, krwiaka, zdejmowanie szwów; 4) dermatologiczne: dermatoskopia, elektroterapia, krioterapia, lampa PUVA, ścięcie i koagulacja włókniaków skóry; 5) ginekologiczne: pobranie i wykonanie wymazu cytologicznego z szyjki macicy; 6) laryngologiczne: płukanie uszu, przedmuchiwanie trąbki słuchowej, usuwanie ciała obcego z przewodu słuchowego, nosa, gardła, opatrunek uszny z lekiem, postępowanie zachowawcze przy krwawieniu z nosa, pędzlowanie gardła, jamy ustnej, odessanie wydzieliny z uszu lub przewodów nosa; 7) okulistyczne: pomiar ciśnienia śródgałkowego, komputerowe badanie wzroku refraktometria, badanie ostrości widzenia, badanie pola widzenia, płukanie i udrażnianie dróg łzowych, dobór szkieł okularowych, badanie lampą szczelinową, badanie dna oka, usunięcie ciała obcego z oka; 8) urologiczne: zakładanie cewników do pęcherza moczowego, wymiana cewnika; 9) ambulatoryjna opieka pielęgniarska: dożylny wlew kroplowy, iniekcje domięśniowe, dożylne, podskórne, pomiar ciśnienia tętniczego, próby uczuleniowe na lek, założenie lub zmiana prostego opatrunku. 9. Fizjoterapia pourazowa (z limitem 20 zabiegów w każdym rocznym okresie obowiązywania ochrony ubezpieczeniowej dla jednego Ubezpieczonego) rehabilitacja i fizykoterapia (na podstawie skierowania od konsultanta operatora). Minimalny zakres świadczeń powinien obejmować następujące zabiegi rehabilitacyjne: 1) elektrostymulację; 2) jonoforezę; 3) galwanizację; 4) kinezyterapię; 5) prądy diadynamiczne; 6) prądy interferencyjne; 7) terapię laserową; 8) ultradźwięki; 9) krioterapię miejscową; 10) pole magnetyczne. 10. Prowadzenie ciąży fizjologicznej obejmujące czynne poradnictwo zdrowotne w zakresie fizjologii przebiegu ciąży i porodu bez limitu badań zleconych przez lekarza prowadzącego będącego Konsultantem operatora, w tym: 1) konsultacja ginekologa prowadzenie ciąży; 2) glukoza (glucose) na czczo; 3) glukoza (glucose) test obciążenia 75 g glukozy po 1 godzinie; 4) glukoza (glucose) test obciążenia 75 g glukozy po 2 godzinach; 5) grupa krwi AB0, Rh, przeciwciała przeglądowe; 6) estriol wolny; 7) HBs Ab (przeciwciała); 8) HBs Ag (antygen); 9) HCG beta / free (wolna frakcja); 10) HCV Ab (przeciwciała); 11) HIV I / HIV II; 12) mocz badanie ogólne; 13) morfologia + płytki + rozmaz automatyczny; 14) AFP alfa-fetoproteina; 15) przeciwciała odpornościowe przeglądowe / alloprzeciwciała (zastępuje anty-rh ); 16) różyczka IgG (Rubella IgG); 17) różyczka IgM (Rubella IgM); 18) serologia kiły podstawowa (VDRL lub USR, lub anty-tp); 19) standardowa cytologia szyjki macicy; 20) białko PAPP-A; 21) toksoplazmoza IgG (Toxoplasmosis IgG); 22) toksoplazmoza IgM (Toxoplasmosis IgM); 23) total beta hcg; 24) wymaz z kanału szyjki macicy w kierunku GC; 25) wymaz z odbytu posiew w kierunku pać. hem. z gr. B (GBS); 26) wymaz z pochwy w kierunku GBS; 27) wymaz z pochwy w kierunku GC; 28) posiew w kierunku GC (GNC) wymaz z pochwy; 29) posiew w kierunku GC (GNC) wymaz z kanału szyjki macicy; 5

6 30) USG ciąży; 31) USG ciąży transvaginalne; 32) USG ginekologiczne przez powłoki brzuszne; 33) USG ginekologiczne transvaginalne; z wyłączeniem badań wykonywanych technikami biologii molekularnej, badań USG innych niż z prezentacją 2D. 11. Chirurgia jednego dnia operacje chirurgiczne bez limitów kwotowych, w zakresie: 1) usunięcie torbieli bocznej szyi; 2) usunięcie torbieli przedniej szyi; 3) wycięcie torbieli krtani; 4) wycięcie torbieli języka; 5) usunięcie kamienia z przewodu ślinianki; 6) wycięcie ślinianki przyusznej; 7) wycięcie ślinianki podżuchwowej; 8) plastyka kosteczek słuchowych; 9) plastyka błony bębenkowej; 10) operacja rekonstrukcyjna błony bębenkowej; 11) operacja rekonstrukcyjna błony bębenkowej z plastyką kosteczek słuchowych, usunięcie wyrostka sutkowatego; 12) nacięcie błony bębenkowej i założenie drenu przez błonę bębenkową w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym; 13) oczyszczanie ucha środkowego metodą odsysania; 14) nacięcie błony bębenkowej w znieczuleniu; 15) wycięcie guza łagodnego / perlaka ucha środkowego; 16) wycięcie polipów w uchu środkowym; 17) nacięcie błony bębenkowej i biopsja zmiany chorobowej w uchu środkowym; 18) operacja paznokcia / łożyska / wału paznokciowego oczyszczenie, usunięcie wrastającego paznokcia; 19) nacięcie tkanki podskórnej, ropnia z drenażem w znieczuleniu miejscowym; 20) radykalne wycięcie zmian skóry lub tkanki podskórnej o wielkości do 1,5 cm; 21) operacja przepukliny rozworu przełykowego przepony; 22) operacja żylaków odbytu metodą klasyczną; 23) operacja żylaków odbytu metodą longo; 24) operacja prącia grzbietowo-boczne nacięcie napletka (operacja stulejki), w znieczuleniu ogólnym; 25) operacja prącia obrzezanie w znieczuleniu miejscowym / w znieczuleniu ogólnym; 26) operacja prącia wydłużenie wędzidełka prącia; 27) otwarte wycięcie zmiany polipowatej odbytnicy lub odbytu; 28) wycięcie tylnej krypty; 29) przezodbytnicze usunięcie zmiany polipowatej odbytnicy; 30) operacja szczeliny odbytu; 31) operacja przetoki odbytu; 32) kolonoskopowe usunięcie polipów jelita grubego; 33) wycięcie tarczycy częściowe; 34) wycięcie tarczycy całkowite; 35) wycięcie modzela skórnego z palca młotowatego; 36) operacja palca młotowatego; 37) operacja palca zatrzaskującego/strzelającego; 38) szycie i plastyka ścięgna Achillesa; 39) szycie świeże ścięgien ręki; 40) szycie świeże ścięgna mięśnia czworogłowego uda; 41) rekonstrukcja/szycie ścięgna rzepkowego; 42) wyłyżeczkowanie jamy macicy; 43) usunięcie nadżerki lub polipa szyjki macicy metodą kriokoagulacji lub elektrosekcji; 44) konizacja szyjki macicy; 45) gruczołu Bartholina nacięcie, wyłyżeczkowanie lub marsupializacja torbieli; 46) plastyka sromu; 47) usunięcie gradówki lub kępek żółtych; 48) usunięcie skrzydlika. 6