INFORMACJE O WNIOSKODAWCY ORAZ O DZIECKU/PODOPIECZNYM WNIOSKODAWCY

Transkrypt

1 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł I likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową Obszar B likwidacja barier w dostępie do uczestniczenia w społeczeństwie informacyjnym Zadanie 1 pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności lub znacznym stopniem niepełnosprawności z dysfunkcją narządu wzroku lub obu kończyn górnych Zadanie 2 dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania Zadanie 3 pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania adresowana do osób z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności z dysfunkcją narządu wzroku Zadanie 4 pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności, znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności z dysfunkcją narządu słuchu i trudnościami w komunikowaniu się za pomocą mowy Zadanie 5 pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu INFORMACJE O WNIOSKODAWCY ORAZ O DZIECKU/PODOPIECZNYM WNIOSKODAWCY Wnioskodawca składa wniosek Imię Nazwisko Data urodzenia PESEL DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY w swoim imieniu jako rodzic dziecka jako opiekun prawny podopiecznego Dowód osobisty należy wypełnić tylko w przypadku braku numeru PESEL Seria Numer Wydany przez Data wydania Data ważności Gospodarstwo domowe Numer telefonu samodzielne (osoba samotna) wspólne Adres

2 ADRES ZAMIESZKANIA Ulica, numer domu i lokalu Miejscowość ADRES KORESPONDENCYJNY Taki sam jak adres zamieszkania (jeżeli nie, należy wskazać adres) Ulica, numer domu i lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Nie dotyczy Imię Nazwisko Data urodzenia PESEL DANE DZIECKA/PODOPIECZNEGO w przypadku gdy wnioskodawcą jest rodzic/opiekun prawny DANE PERSONALNE Dowód osobisty należy wypełnić tylko w przypadku braku numeru PESEL Seria Numer Wydany przez Data wydania Data ważności ADRES ZAMIESZKANIA Taki sam jak adres zamieszkania wnioskodawcy (jeżeli nie, należy wskazać adres) Ulica, numer domu i lokalu Miejscowość STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY LUB DZIECKA/PODOPIECZNEGO znaczny stopień niepełnosprawności/całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub niezdolność do samodzielnej egzystencji/i grupa inwalidzka umiarkowany stopień niepełnosprawności/całkowita niezdolność do pracy/ii grupa inwalidzka lekki stopień niepełnosprawności/częściowa niezdolność do pracy /III grupa inwalidzka orzeczenie o niepełnosprawności (osoba w wieku do 16 roku życia) Orzeczenie ważne jest okresowo do dnia: bezterminowo

3 RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI 03-L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu osoba z trudnościami w komunikowaniu się za pomocą mowy 04-O narząd wzroku osoba niewidoma osoba głuchoniewidoma 05-R narząd ruchu dysfunkcja znacznego stopnia obu kończyn górnych Inne przyczyny niepełnosprawności wynikające z orzeczenia: 01-U upośledzenie umysłowe 02-P choroby psychiczne 06-E epilepsja 07-S choroby układu oddechowego i krążenia 08-T choroby układu pokarmowego 09-M choroby układu moczowo-płciowego 10-N choroby neurologiczne 11-I inne 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe przedszkole szkoła podstawowa/gimnazjum zasadnicza szkoła zawodowa/ szkoła branżowa I stopnia szkoła przysposabiająca do pracy Nazwa placówki Adres placówki AKTUALNIE REALIZOWANY ETAP KSZTAŁCENIA liceum technikum szkoła policealna kolegium studia studia podyplomowe studia doktoranckie nie dotyczy AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA WNIOSKODAWCY/PODOPIECZNEGO zatrudnienie działalność gospodarcza/rolnicza bezrobotna/y (zarejestrowany w Powiatowym Urzędzie Pracy) data rejestracji poszukująca/y pracy (zarejestrowany w Powiatowym Urzędzie Pracy) data rejestracji nie dotyczy (osoba niepracująca i niezarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy) Informacje dotyczące zatrudnienia (o ile dotyczy) Zatrudniony od dnia Okres zatrudnienia na czas określony, do dnia: na czas nieokreślony inny, jaki: Forma zatrudnienia stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna staż zawodowy Nazwa pracodawcy Adres pracodawcy

4 INFORMACJE O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PFRON Czy Wnioskodawca/podopieczny korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat (przed rokiem, w którym składa wniosek o dofinansowanie), w tym poprzez PCPR lub MOPR? Nazwa zadania w ramach którego udzielono wsparcia tak nie Wysokość otrzymanego dofinansowania Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu (gminy-miasto Grudziądz) tak nie Uwaga! W ramach programu Aktywny samorząd nie mogą uczestniczyć osoby, które posiadają wymagalne zobowiązania wobec PFRON lub Realizatora programu, tj. gminy-miasto Grudziądz. Przez wymagalne zobowiązanie należy rozumieć: a) w odniesieniu do zobowiązań o charakterze cywilnoprawnym wszystkie bezsporne zobowiązania, których termin płatności dla dłużnika minął, a które nie zostały ani przedawnione ani umorzone, b) w odniesieniu do zobowiązań publicznoprawnych, wynikających z decyzji administracyjnych wydawanych na podstawie przepisów k.p.a. zobowiązania: wynikające z decyzji ostatecznych, których wykonanie nie zostało wstrzymane z upływem dnia, w którym decyzja stała się ostateczna w przypadku decyzji, w których nie wskazano terminu płatności, wynikające z decyzji ostatecznych, których wykonanie nie zostało wstrzymane z upływem terminu płatności oznaczonego w decyzji w przypadku decyzji z oznaczonym terminem płatności, wynikające z decyzji nieostatecznych, którym nadano rygor natychmiastowej wykonalności. Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:

5 INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU Uwaga! Są to informacje mogące decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego prosimy o wyczerpujące odpowiedzi na poniższe pytania. W miarę możliwości każdą podaną informację należy udokumentować. W przeciwnym razie, informacja może zostać nieuwzględniona w ocenie merytorycznej wniosku. Uzasadnienie wniosku (należy uzasadnić wybór danego przedmiotu dofinansowania w odniesieniu do celu programu, jakim jest wyeliminowanie lub zmniejszenie barier ograniczających uczestnictwo beneficjenta pomocy w życiu społecznym, zawodowym i w dostępie do edukacji) Czy wnioskodawca/podopieczny jest osobą poszkodowaną w 2018 lub 2019 roku w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych Przez osobę poszkodowaną w wyniku działania żywiołu należy rozumieć osobę, wobec której (lub wobec członka jej gospodarstwa domowego) podjęta została decyzja o przyznaniu zasiłku celowego w związku z wystąpieniem zdarzenia noszącego znamiona klęski żywiołowej. Przez osobę poszkodowaną w wyniku innych zdarzeń losowych należy rozumieć osobę, którą dotknęło zdarzenie losowe, skutkujące stratami materialnymi w gospodarstwie domowym (np. pożar, kradzież, zalanie), udokumentowane/potwierdzone przez właściwą jednostkę (np. jednostkę pomocy społecznej, Straż Pożarną, Policję). tak (jeżeli tak, proszę opisać) nie Czy wnioskodawca/podopieczny posiada sprzęt elektroniczny, jego elementy lub oprogramowanie tak nie Rodzaj sprzętu/oprogramowania Rok zakupu Czy zakup sprzętu/ oprogramowania został dofinansowany ze środków PFRON (np. za pośrednictwem Oddziału PFRON, Urzędu Miejskiego, PCPR, MOPR)? taknie taknie taknie taknie taknie

6 Jeżeli wnioskodawca/podopieczny uzyskał wcześniej dofinansowanie ze środków PFRON, proszę wskazać istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON SPECYFIKACJA PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA Zadanie nr 1, 3 i 4 Proszę wymienić sprzęt elektroniczny lub elementy sprzętu elektronicznego oraz oprogramowanie, o dofinansowanie którego Wnioskodawca ubiega się w ramach niniejszego wniosku Nazwa sprzętu/oprogramowania Koszt Razem Wnioskowana kwota dofinansowania (zadanie 1 i 4 nie więcej 90 % kosztów, zadanie 3 nie więcej niż 70 % kosztów) Nazwa podmiotu prowadzącego szkolenie SPECYFIKACJA PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA Zadanie nr 2 Zakres tematyczny Liczba godzin szkolenia Koszt szkolenia Wnioskowana kwota dofinansowania

7 SPECYFIKACJA PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA Zadanie nr 5 Proszę wymienić, jakie koszty utrzymania sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego mają być dofinansowanie Rodzaj wydatku Koszt Razem Wnioskowana kwota dofinansowania (nie więcej niż 90 % kosztów) OŚWIADCZENIA Oświadczam, że: 1) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd w zakresie określonym we wniosku ubiegam się/będę ubiegać się nie ubiegam się/ nie będę ubiegać się za pośrednictwem innego realizatora niż gmina-miasto Grudziądz; 2) w ciągu ostatnich 3 lat byłem/am stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej tak nie; 3) w przypadku zadań 1, 4 i 5 - posiadam środki finansowe na pokrycie wkładu własnego w wysokości co najmniej 10 % kosztów zakupu i naprawy sprzętu elektronicznego tak nie nie dotyczy; 4) w przypadku zadania 3 - posiadam środki finansowe na pokrycie wkładu własnego w wysokości co najmniej 30 % kosztów zakup sprzętu elektronicznego tak nie nie dotyczy; 5) podane we wniosku i w załącznikach do tego wniosku informacje są zgodnie z prawdą przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania; 6) przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Urząd Miejski w Grudziądzu, a także, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną; 7) przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy; 8) zapoznałam/em się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam/łem do wiadomości, że teksty programu Aktywny samorząd i procedur realizacji tego programu są dostępne na stronie internetowej 9) zobowiązuję się do bezzwłocznego powiadomienia Realizatora programu o wszelkich zmianach dotyczących informacji zawartych w złożonym przeze mnie wniosku, w formie pisemnej.

8 Nazwa załącznika ZAŁĄCZNIKI WYMAGANE DO WNIOSKU Wypełnia wyłącznie realizator programu (zaznaczyć właściwe) Dołączono do wniosku Uzupełniono 1. Załącznik nr 1 oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (sporządzone wg załączonego wzoru) 2. Załącznik nr 2 oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu (sporządzone wg załączonego wzoru) 3. Zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę o specjalizacji adekwatnej do rodzaju schorzenia/ niepełnosprawności wypełnione czytelnie w języku polskim i wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 3a, 3b lub 3c do wniosku) nie dotyczy osób, które posiadają orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności wydane z powodu dysfunkcji narządu wzroku lub słuchu i nie wnioskują o dofinansowanie do zakupu sprzętu brajlowskiego 4. Kserokopia aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności lub o znacznym albo umiarkowanym stopniu niepełnosprawności (bądź orzeczenia równoważnego) oryginał do wglądu 5. Kserokopia aktu urodzenia dziecka o ile dotyczy 6. Kserokopia dokumentu ustanawiającego opiekę prawną nad podopiecznym o ile dotyczy 7. Inne, wymienić jakie Data uzupełnienia/uwagi Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać.... miejscowość... data podpis wnioskodawcy

9 Załącznik nr 1 do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd. imię i nazwisko. adres zamieszkania Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych Niniejsze oświadczenie składa wnioskodawca oraz dodatkowo (na odrębnych drukach) inne pełnoletnie osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu przez wnioskodawcę we wniosku o dofinansowanie. Na podstawie art. 6 ust. 1 lit a i art. 9 ust. 2 lit. a rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z , str. 1) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku i przedłożonych dokumentach. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że: 1. Administratorem danych osobowych jest Prezydent Grudziądza z siedzibą w Grudziądzu przy ul. Ratuszowej Dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji pilotażowego programu Aktywny samorząd. 3. Mam prawo w dowolnym momencie wycofać zgodę na przetwarzanie danych osobowych bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Wycofanie zgody oznacza zaprzestanie przetwarzania danych osobowych.... data i podpis osoby składającej oświadczenie

10 Załącznik nr 2 do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI PRZECIĘTNEGO MIESIĘCZNEGO DOCHODU Wyjaśnienia dotyczące pojęć używanych w oświadczeniu i sposobu wyliczenia dochodu: 1) przeciętny miesięczny dochód dochód w przeliczeniu na jedną osobę w gospodarstwie domowym wnioskodawcy, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek. Dochody z różnych źródeł sumują się. Dochód (zgodnie z w/w przepisami) oznacza, po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób: przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych art. 27, 30b, 30c, 30e i 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2018 r. poz z późn. zm.), pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne, dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, inne dochody niepodlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych, np. alimenty na rzecz dzieci, pomoc materialna o charakterze socjalnym, stypendia o charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom, świadczenia pieniężne wypłacane w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów, zaliczka alimentacyjna określona w przepisach o postepowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej, dochody uzyskiwane z gospodarstwa rolnego. Do dochodu nie wlicza się świadczenia i zasiłku pielęgnacyjnego, świadczeń rodzinnych, świadczeń z pomocy społecznej (np. dodatek mieszkaniowy). 2) samodzielne gospodarstwo domowe (jednoosobowe) wnioskodawca mieszka oraz utrzymuje się samodzielnie i może udokumentować, że z własnych dochodów lub przy wsparciu właściwych instytucji, ponosi wszelkie opłaty z tego tytułu, 3) wspólne gospodarstwo domowe wnioskodawca ma wspólny budżet domowy z innymi osobami, wchodzącymi w skład jego rodziny. Sposób wyliczenia przeciętnego miesięcznego dochodu przypadającego na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą: przeciętny miesięczny dochód przypadający na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą = łączny przeciętny miesięczny dochód wykazany w wierszu Razem w tabeli na stronie 2 niniejszego Oświadczenia liczba osób w gospodarstwie domowym wykazana w tabeli na stronie 2 niniejszego Oświadczenia

11 Ja niżej podpisany(a)... (imię i nazwisko wnioskodawcy) zamieszkały(a)... (kod, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu) niniejszym oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby (zgodnie z wyjaśnieniami zamieszczonymi na odwrocie): 1. Wnioskodawca: Przeciętny miesięczny dochód Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego wnioskodawcy poniżej należy wymienić tylko stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą: x RAZEM Oświadczam, także że: 1) przeciętny miesięczny dochód przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wynosi...zł (słownie złotych: ) 2) prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem miejscowość data podpis wnioskodawcy Uwaga Wnioskodawca na żądanie Realizatora programu zobowiązany jest dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów w jego gospodarstwie domowym. W takim przypadku wraz z ww. dokumentami należy przedłożyć także zgodę członków gospodarstwa domowego na przetwarzanie ich danych osobowych (zgodnie z załącznikiem nr 1 do wniosku).

12 Załącznik nr 3a do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł I Obszar B Zadanie 1 (dysfunkcja narządu wzroku).... Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej miejscowość, data ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE wydane do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd - prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim 1. Imię i nazwisko pacjenta PESEL 3. Na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdzam, że: a) dysfunkcja narządu wzroku pacjenta dotyczy: jednego oka obydwu oczu b) pacjent ma zwężone pole widzenia: nie dotyczy w oku lewym do:... stopni w oku prawym do:... stopni c) pacjent ma obniżoną ostrość wzroku (w korekcji): nie dotyczy w oku lewym wynosi:... w oku prawym wynosi:... d) pacjent jest osobą głuchoniewidomą: tak nie... pieczątka i podpis lekarza

13 Załącznik nr 3b do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł I Obszar B Zadanie 1 (dysfunkcja kończyn górnych)... Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej.... miejscowość, data ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE wydane do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd - prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim 1. Imię i nazwisko pacjenta PESEL 3. Przyczyna dysfunkcji narządu ruchu pacjenta (opis): Na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdzam, że niepełnosprawność pacjenta dotyczy: znacznie obniżonej sprawności ruchowej obu kończyn górnych w stopniu znacznie utrudniającym korzystanie ze standardowego sprzętu elektronicznego wrodzonego braku lub amputacji obu kończyn górnych, na wysokości/od:... innych schorzeń (jakich?)... pieczątka i podpis lekarza

14 Załącznik nr 3c do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł I Obszar B Zadanie 1 (dysfunkcja narządu słuchu).... Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej miejscowość, data ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE wydane do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd - prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim Na podstawie posiadanej dokumentacji medycznej/przeprowadzonego badania stwierdzam, że..... Pan/Pani PESEL. ma ubytek słuchu powyżej.. decybeli... pieczątka i podpis lekarza