INFORMACJE O WNIOSKODAWCY DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY

Transkrypt

1 WNIOSEK M-II o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym Imię INFORMACJE O WNIOSKODAWCY DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY Nazwisko Data urodzenia PESEL Dowód osobisty (w przypadku braku numeru PESEL) Seria Numer Wydany przez Gospodarstwo domowe Data wydania Data ważności Posiadam Kartę Dużej Rodziny lub Grudziądzką Kartę Dużej Rodziny Nr telefonu samodzielne (osoba samotna) wspólne tak nie Adres ADRES ZAMIESZKANIA Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Strona 1 z 12

2 ADRES KORESPONDENCYJNY Taki sam jak adres zamieszkania (jeżeli nie, należy wskazać adres) Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY znaczny stopień niepełnosprawności/całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub niezdolność do samodzielnej egzystencji/i grupa inwalidzka umiarkowany stopień niepełnosprawności/całkowita niezdolność do pracy/ii grupa inwalidzka lekki stopień niepełnosprawności/częściowa niezdolność do pracy /III grupa inwalidzka Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia: bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI 01-U upośledzenie umysłowe 02-P choroby psychiczne 03-L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu osoba korzystająca z pomocy tłumacza języka migowego 04-O narząd wzroku 05-R narząd ruchu 06-E epilepsja 07-S choroby układu oddechowego i krążenia 08-T choroby układu pokarmowego 09-M choroby układu moczowo-płciowego 10-N choroby neurologiczne 11-I inne 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA WNIOSKODAWCY zatrudnienie działalność gospodarcza/rolnicza bezrobotna/y (zarejestrowany w Powiatowym Urzędzie Pracy) poszukująca/y pracy (zarejestrowany w Powiatowym Urzędzie Pracy) nie dotyczy (osoba niepracująca i niezarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy) Informacje dotyczące zatrudnienia (o ile dotyczy) Zatrudniony od dnia Okres zatrudnienia Forma zatrudnienia Nazwa i adres pracodawcy na czas określony, do dnia: na czas nieokreślony inny, jaki: stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna staż zawodowy Strona 2 z 12

3 średnie policealne WYKSZTAŁCENIE WNIOSKODAWCY wyższe inne, jakie: INFORMACJE O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PFRON 1) Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON (w tym poprzez jednostki samorządu powiatowego PCPR lub MOPR) w ramach programów STUDENT, STUDENT II, AKTYWNY SAMORZĄD Moduł II (*forma studiów: szkoła policealna, studia jednolite, I stopnia, II stopnia, podyplomowe, studia doktoranckie, kolegium) Data otrzymania dofinansowania (rok) Rok studiów tak nie Semestr Forma studiów* Wydział Kierunek Łączna liczba semestrów nauki, na które wnioskodawca otrzymał dofinansowanie ze środków PFRON... Strona 3 z 12

4 2) Czy wnioskodawca korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym składa wniosek (w tym poprzez jednostki samorządu powiatowego PCPR lub MOPR) w ramach innych programów/zadań niż STUDENT, STUDENT II, AKTYWNY SAMORZĄD Moduł II Nazwa zadania w ramach którego udzielono wsparcia tak nie Wysokość otrzymanego dofinansowania Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec gminy-miasto Grudziądz tak nie Uwaga! W ramach programu Aktywny samorząd nie mogą uczestniczyć osoby, które posiadają wymagalne zobowiązania wobec PFRON. Przez wymagalne zobowiązanie należy rozumieć: a) w odniesieniu do zobowiązań o charakterze cywilnoprawnym wszystkie bezsporne zobowiązania, których termin płatności dla dłużnika minął, a które nie zostały ani przedawnione ani umorzone, b) w odniesieniu do zobowiązań publicznoprawnych, wynikających z decyzji administracyjnych wydawanych na podstawie przepisów k.p.a. zobowiązania: wynikające z decyzji ostatecznych, których wykonanie nie zostało wstrzymane z upływem dnia, w którym decyzja stała się ostateczna w przypadku decyzji, w których nie wskazano terminu płatności, wynikające z decyzji ostatecznych, których wykonanie nie zostało wstrzymane z upływem terminu płatności oznaczonego w decyzji w przypadku decyzji z oznaczonym terminem płatności, wynikające z decyzji nieostatecznych, którym nadano rygor natychmiastowej wykonalności. Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: Wnioskodawca jest osobą poszkodowaną w 2018 lub 2019 roku w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych (pożar, kradzież, zalanie udokumentowane/potwierdzone przez właściwą jednostkę pomocy społecznej, Straż Pożarną, Policję) tak nie Jeżeli tak, to kiedy i z jakiego powodu Strona 4 z 12

5 FORMA KSZTAŁCENIA, KTÓRA MA ZOSTAĆ DOFINANSOWANA NA PODSTAWIE NINIEJSZEGO WNIOSKU W przypadku, gdy wnioskodawca pobiera naukę równocześnie w ramach kilku, poniżej wymienionych, form kształcenia lub pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia poniższą tabelę należy skopiować i wypełnić dla każdej formy kształcenia (kierunku nauki) oddzielnie. Wnioskodawca pobiera naukę w ramach kilku form kształcenia: tak nie Wnioskodawca pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia: tak nie jednolite studia magisterskie studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia studia podyplomowe studia doktoranckie nauka w kolegium Okres trwania nauki (ile semestrów) Data rozpoczęcia nauki/studiów: nauka w szkole policealnej nauka w uczelni zagranicznej staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej przeprowadzenie przewodu doktorskiego (poza studiami doktoranckimi) Nauka odbywa się w systemie Wnioskodawca pobiera naukę za pośrednictwem Internetu: stacjonarnym niestacjonarnym nie dotyczy tak nie Wnioskodawca pobiera naukę odpłatnie tak nie Studia w trybie przyspieszonym (np. trzy semestry w ciągu roku akademickiego) Studia w toku spowolnionym (np. jeden semestr w ciągu roku akademickiego) Wnioskodawca powtarza semestr/rok, na który obecnie ubiega się o dofinasowanie Jeżeli tak, to z jakiego powodu Rok akademicki Pełna nazwa szkoły/uczelni Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr budynku Pełna nazwa wydziału Pełna nazwa kierunku tak tak tak nie nie nie Rok nauki Semestr Strona 5 z 12

6 WNIOSKOWANA KWOTA DOFINANSOWANIA W JEDNYM PÓŁROCZU NAUKI Lp. Rodzaj kosztu Koszt Opłata za naukę (czesne)* Inne źródła finansowania ** Kwota wnioskowana Opłata za przeprowadzenie przewodu doktorskiego 3. Dodatek na pokrycie kosztów kształcenia Słownie złotych: * wpisać kierunek studiów/nauki ** środki pochodzące z budżetu państwa, z budżetów jednostek samorządu terytorialnego, ze środków własnych szkół i uczelni oraz z funduszy strukturalnych lub pracodawcy, należy podać kwotę i źródło dofinansowania DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku Właściciel rachunku Numer rachunku bankowego Razem: OŚWIADCZENIA Oświadczam, że: 1) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd moduł II w zakresie określonym we wniosku ubiegam się/będę ubiegać się nie ubiegam się/ nie będę ubiegać się za pośrednictwem innego realizatora niż gmina-miasto Grudziądz; 2) w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem/am stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej tak nie; 3) posiadam środki własne na pokrycie udziału własnego w opłacie za czesne w okresie objętym dofinansowaniem tak nie nie dotyczy; 4) podanie we wniosku i w załącznikach do tego wniosku informacje są zgodnie z prawdą przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania; 5) przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Urząd Miejski w Grudziądzu, a także, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną; 6) przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy; 7) zapoznałam/em się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł II oraz przyjęłam/łem do wiadomości, że tekst programu Aktywny samorząd i procedur realizacji tego programu są dostępne na stronie internetowej: 8) zobowiązuję się do bezzwłocznego powiadomienia Realizatora programu o wszelkich zmianach dotyczących informacji zawartych w złożonym przeze mnie wniosku, w formie pisemnej. Strona 6 z 12

7 1. 2. Nazwa załącznika ZAŁĄCZNIKI WYMAGANE DO WNIOSKU Wypełnia wyłącznie realizator programu (zaznaczyć właściwe) Dołączono do wniosku Uzupełniono Załącznik nr 1 oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (sporządzone wg załączonego wzoru) Załącznik nr 2 oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu (sporządzone wg załączonego wzoru) 3. Załącznik nr 3 - wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający rozpoczęcie lub kontynuowanie nauki (sporządzony wg załączonego wzoru) a w przypadku osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich dokument potwierdzający wszczęcie przewodu doktorskiego. Uwaga! Wnioskodawca ubiegający się o dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki na kilku formach kształcenia lub na kilku kierunkach danej formy kształcenia przedstawia odrębny dokument dla każdej szkoły lub kierunku nauki. Wzór określony w zał. nr 2 do wniosku nie dotyczy osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich oraz studentów uczelni zagranicznych osoby te przedstawiają wymagany dokument wg wzoru obowiązującego w danej szkole. 4. Kserokopia/skan aktualnego orzeczenia potwierdzającego stopień niepełnosprawności bądź równoważnego oryginał do wglądu Data uzupełnienia/uwagi 5. Inne załączniki (należy wymienić): Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać Miejscowość Data Podpis Wnioskodawcy Strona 7 z 12

8 Załącznik nr 1 do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd. imię i nazwisko. adres zamieszkania Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych Niniejsze oświadczenie składa wnioskodawca oraz dodatkowo (na odrębnych drukach) inne pełnoletnie osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu przez wnioskodawcę we wniosku o dofinansowanie. Na podstawie art. 6 ust. 1 lit a i art. 9 ust. 2 lit. a rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z , str. 1) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku i przedłożonych dokumentach. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że: 1. Administratorem danych osobowych jest Prezydent Grudziądza z siedzibą w Grudziądzu przy ul. Ratuszowej Dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji pilotażowego programu Aktywny samorząd. 3. Mam prawo w dowolnym momencie wycofać zgodę na przetwarzanie danych osobowych bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Wycofanie zgody oznacza zaprzestanie przetwarzania danych osobowych.... data i podpis osoby składającej oświadczenie Strona 8 z 12

9 Załącznik nr 2 do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI PRZECIĘTNEGO MIESIĘCZNEGO DOCHODU Wyjaśnienia dotyczące pojęć używanych w oświadczeniu i sposobu wyliczenia dochodu: 1) przeciętny miesięczny dochód dochód w przeliczeniu na jedną osobę w gospodarstwie domowym wnioskodawcy, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek. Dochody z różnych źródeł sumują się. Dochód (zgodnie z w/w przepisami) oznacza, po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób: przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych art. 27, 30b, 30c, 30e i 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2018 r. poz z późn. zm.), pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne, dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, inne dochody niepodlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych, np. alimenty na rzecz dzieci, pomoc materialna o charakterze socjalnym, stypendia o charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom, świadczenia pieniężne wypłacane w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów, zaliczka alimentacyjna określona w przepisach o postepowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej, dochody uzyskiwane z gospodarstwa rolnego. Do dochodu nie wlicza się świadczenia i zasiłku pielęgnacyjnego, świadczeń rodzinnych, świadczeń z pomocy społecznej (np. dodatek mieszkaniowy). 2) samodzielne gospodarstwo domowe (jednoosobowe) wnioskodawca mieszka oraz utrzymuje się samodzielnie i może udokumentować, że z własnych dochodów lub przy wsparciu właściwych instytucji, ponosi wszelkie opłaty z tego tytułu, 3) wspólne gospodarstwo domowe wnioskodawca ma wspólny budżet domowy z innymi osobami, wchodzącymi w skład jego rodziny. Sposób wyliczenia przeciętnego miesięcznego dochodu przypadającego na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą: przeciętny miesięczny dochód przypadający na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą = łączny przeciętny miesięczny dochód wykazany w wierszu Razem w tabeli na stronie 2 niniejszego Oświadczenia liczba osób w gospodarstwie domowym wykazana w tabeli na stronie 2 niniejszego Oświadczenia Strona 9 z 12

10 Ja niżej podpisany(a)... (imię i nazwisko wnioskodawcy) zamieszkały(a)... (kod, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu) niniejszym oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby (zgodnie z wyjaśnieniami zamieszczonymi na odwrocie): 1. Wnioskodawca: Przeciętny miesięczny dochód Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego wnioskodawcy poniżej należy wymienić tylko stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą: 2. x RAZEM Oświadczam, także że: 1) przeciętny miesięczny dochód przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wynosi...zł (słownie złotych:....) 2) prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem. Uwaga..., dnia miejscowość podpis wnioskodawcy Wnioskodawca na żądanie Realizatora programu zobowiązany jest dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów w jego gospodarstwie domowym. W takim przypadku wraz z ww. dokumentami należy przedłożyć także zgodę członków gospodarstwa domowego na przetwarzanie ich danych osobowych (zgodnie z załącznikiem nr 1 do wniosku). Strona 10 z 12

11 Załącznik nr 3 do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd. Pieczęć szkoły Imię i nazwisko ucznia/studenta Adres zamieszkania PESEL rozpoczął naukę / kontynuuje naukę w Pełna nazwa szkoły/uczelni Siedziba szkoły/uczelni (miejscowość, kod pocztowy, ulica i numer budynku) Pełna nazwa wydziału Pełna nazwa kierunku ZAŚWIADCZENIE.. miejscowość, data Rok nauki Semestr jednolite studia magisterskie studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia studia podyplomowe Czas trwania nauki (liczba semestrów) Nauka odbywa się w systemie Nauka pobierana za pośrednictwem Internetu tak nie Miejsce odbywania zajęć (miejscowość) studia doktoranckie nauka w kolegium nauka w szkole policealnej Studia w trybie przyspieszonym 1 tak nie Studia w toku spowolnionym 2 tak nie Uczeń/student powtarza semestr/rok, na który obecnie ubiega się o dofinasowanie Jeżeli tak, to z jakiego powodu stacjonarnym (dziennym) niestacjonarnym (zaocznym lub wieczorowym) nie dotyczy tak nie Uczeń/student pobiera naukę odpłatnie tak nie Jeżeli tak, to jaką ponosi odpłatność za dany semestr nauki (w zł) Organizacja roku akademickiego (szkolnego) 2018/2019 w danym semestrze (obejmująca zajęcia dydaktyczne i sesję egzaminacyjną) Data rozpoczęcia semestru (dzień-miesiąc-rok) Data zakończenia semestru (dzień-miesiąc-rok).. Pieczątka imienna i podpis pracownika jednostki organizacyjnej szkoły Strona 11 z 12

12 1 Studia w trybie przyspieszonym należy przez to rozumieć indywidualną organizację studiów lub indywidualny tok studiów, przyjęty na podstawie decyzji uczelni, umożliwiający skrócenie okresu trwania studiów, przy czym program studiów w przyspieszonym trybie (np. trzy semestry w ciągu roku akademickiego) musi być zgodny z obowiązującymi standardami kształcenia dla danego kierunku studiów i zgodny z obowiązującym planem ogólnym studiów. 2 Spowolnienie toku studiów należy przez to rozumieć indywidualną organizację studiów lub indywidualny tok studiów, przyjęty na podstawie decyzji uczelni, umożliwiający wydłużenie okresu trwania studiów (np. jeden semestr w ciągu roku akademickiego). Strona 12 z 12