Obszar A likwidacja bariery transportowej

Transkrypt

1 SP-III Pilotażowy program Aktywny samorząd finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd - moduł I We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku ubiegania się o dofinansowanie w ramach kilku obszarów należy złożyć jeden wniosek i dołączyć do niego odpowiednie wkładki do wniosku dotyczące wnioskowanych obszarów dofinansowania (należy za znac zyć właś ciwy obs zar lub obs zary prze z zakreślenie pola ) Obszar A likwidacja bariery transportowej Zadanie 1 pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu Zadanie 2 pomoc w uzyskaniu prawa jazdy kategorii B Obszar B likwidacja barier w dostępie do uczestniczenia w społeczeństwie informacyjnym Zadanie 1 pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania Obszar C likwidacja barier w poruszaniu się Zadanie 2 pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym Zadanie 2 dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania Zadanie 3 pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne Zadanie 4 pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne Obszar D pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej 1. Informacje o Wnioskodawcy (i podopiecznym) DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY Imię... nazwisko... Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu... przez... ważny do dnia.. PESEL Gospodarstwo domowe: samodzielne (osoba samotna) wspólne Miejsce zamieszkania... (miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu) Adres korespondencyjny (należy wpisać, jeżeli jest inny niż miejsce zamieszkania) ( miejscowość ulica, nr domu, nr lokalu) nr telefonu

2 DANE PERSONALNE OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ w przypadku gdy wnioskodawcą jest przedstawiciel ustawowy (rodzic) lub opiekun prawny Imię... nazwisko... PESEL Miejsce zamieszkania (należy wpisać, jeżeli jest inny niż wnioskodawcy)... ( miejscowość ulica, nr domu, nr lokalu) orzeczenie o niepełnosprawności (do 16 roku życia) STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI znaczny stopień niepełnosprawności/całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub niezdolność do samodzielnej egzystencji/ I grupa inwalidzka umiarkowany stopień niepełnosprawności/całkowita niezdolność do pracy/ii grupa inwalidzka lekki stopień niepełnosprawności/częściowa niezdolność do pracy/ III grupa inwalidzka Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia... bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI wynikający z orzeczenia NARZĄD WZROKU (04-O) osoba niedowidząca osoba niewidoma osoba głuchoniewidoma NARZĄD RUCHU (05-R) INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności 01-U upośledzenie umysłowe 08-T choroby układu pokarmowego 02-P choroby psychiczne 09-M choroby układu moczowo - płciowego 03-L zaburzenia głosu, 06-E 07-S choroby układu epilepsja mowy i choroby słuchu oddechowego i krążenia 10-N choroby neurologiczne 11-I inne 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe AKTUALNIE REALIZOWANY ETAP KSZTAŁCENIA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ szkoła podstawowa zasadnicza szkoła zawodowa szkoła policealna studia podyplomowe gimnazjum liceum kolegium studia doktoranckie szkoła przysposabiająca do pracy technikum studia nie dotyczy inny, jaki:.... NAZWA I ADRES SZKOŁY Nazwa szkoły.... Adres szkoły... Telefon kontaktowy do szkoły, wymagany do potwierdzenia informacji:... Klasa/rok nauki.

3 AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ zatrudnienie na podstawie umowy o pracę inna forma zatrudnienia, jaka... zatrudnienie: od dnia.. do dnia na czas nieokreślony zawód wykonywany:... nazwa i adres pracodawcy:..... miejsce wykonywania pracy:... zarejestrowanie w PUP jako: bezrobotny poszukujący pracy data rejestracji w PUP: W przypadku okresu rejestracji krótszego niż 6 miesięcy czy wnioskodawca był wcześniej zatrudniony: tak, poprzedni okres zatrudnienia od dnia.....do dnia nie nie dotyczy (osoba niepracująca i niezarejestrowana w PUP) 2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON Czy wnioskodawca/osoba niepełnosprawna korzystał/a ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym składa wniosek, w tym poprzez Oddział PFRON, Urząd Miejski w Grudziądzu, PCPR lub MOPR: tak nie Cel (nazwa zadania lub programu, w ramach, którego przyznana została pomoc) Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON) Numer i data zawarcia umowy Kwota przyznana Termin rozliczenia Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec gminy-miasto Grudziądz: tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:..... Za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął. Czy wnioskodawca naruszył warunki wcześniej zawartej umowy o dofinansowanie ze środków PFRON i nie doprowadził do usunięcia uchybień do dnia złożenia niniejszego wniosku: tak nie

4 Wkładka do wniosku do dofinansowanie w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd moduł I obszar C zadanie 4 3. Informacje niezbędne do oceny merytorycznej wniosku Poniższe informacje brane są pod uwagę przy ocenie merytorycznej wniosku, dlatego prosimy o wyczerpujące odpowiedzi na poniższe pytania. 1. Uzasadnienie wniosku wskazujące na związek udzielanego dofinansowania z możliwością realizacji celów programu Informacje dotyczące aktywności społecznej: 1) aktywna działalność na rzecz środowiska osób niepełnosprawnych nie tak - jeżeli tak, to należy opisać prowadzoną działalność

5 2) systematyczny udział w zajęciach rehabilitacji społecznej lub zawodowej nie tak - jeżeli tak, to należy opisać rodzaj zajęć, czas ich trwania oraz wskazać instytucję organizującą/prowadzącą zajęcia Czy wnioskodawca/podopieczny jest osobą poszkodowaną w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych osoba poszkodowana w wyniku działania żywiołu osoba, wobec której (lub wobec członka jej gospodarstwa domowego) podjęta została decyzja o przyznaniu zasiłku celowego w związku z wystąpieniem zdarzenia noszącego znamiona klęski żywiołowej; osoba poszkodowana w wyniku innych zdarzeń losowych osoba, którą dotknęło zdarzenie losowe, skutkujące stratami materialnymi w gospodarstwie domowym (np. pożar, kradzież, zalanie), udokumentowane /potwierdzone przez właściwą jednostkę (np. jednostkę pomocy społecznej, Straż Pożarną, Policję) tak nie Jeżeli tak, należy opisać rodzaj zdarzenia oraz załączyć do wniosku dokumenty potwierdzające jego wystąpienie

6 Wkładka do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd moduł I obszar C zadanie 4 4. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania Proponowane do dofinansowania koszty utrzymania sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny (co najmniej na III poziomie jakości) Koszt 5. Wnioskowana kwota dofinansowania Rodzaj wydatku Utrzymanie sprawności technicznej posiadanej protezy Dojazd na spotkanie z ekspertem Razem Koszt Kwota dofinansowania ze środków NFZ Kwota wnioskowana 6. Informacje uzupełniające Specyfikacja posiadanej protezy, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne Proteza kończyny górnej, po amputacji: Proteza kończyny dolnej, po amputacji: w zakresie ręki na poziomie podudzia przedramienia na wysokości uda (także przez staw kolanowy) ramienia i wyłuszczeniu w stawie barkowym uda i wyłuszczeniu w stawie biodrowym Opis techniczny posiadanej protezy (zastosowane materiały, komponenty, podzespoły)... data nabycia protezy... Środek transportu na spotkanie z ekspertem PFRON: publiczny transport zbiorowy kolejowy lub autobusowy prywatny środek transportu wnioskuję o spotkanie z ekspertem w miejscu zamieszkania (należy uzasadnić dlaczego) Konieczność opieki innej osoby podczas wizyty u eksperta PFRON NIE TAK Dane dotyczące rachunku bankowego na który zostanie przekazane dofinansowanie/refundacja w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku właściciel rachunku numer rachunku

7 Wkładka do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd moduł I obszar C zadanie 4 7. Załączniki do wniosku Nazwa załącznika Dołączono do wniosku Uzupełniono Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 1 do wniosku) Oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 2 do wniosku) Zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę o specjalizacji adekwatnej do rodzaju schorzenia/ niepełnosprawności wypełnione czytelnie w języku polskim i wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 3c do wniosku) Kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego Dwie oferty naprawy protezy od niezależnych od siebie zakładów ortopedycznych (protezowni) (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 4b do wniosku) Kserokopia dokumentu ustanawiającego opiekę prawną nad podopiecznym w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny 7. Inne załączniki (należy wymienić): Oświadczam, że: 1) o dofinansowanie ze środków PFRON w zakresie określonym we wniosku (na ten sam cel) ubiegam się/ będę ubiegać się nie ubiegam się/ nie będę ubiegać się za pośrednictwem innego realizatora programu niż gmina-miasto Grudziądz; 2) o dofinansowanie w zakresie określonym we wniosku (na ten sam cel) ubiegam się/ będę ubiegać się nie ubiegam się/ nie będę ubiegać się ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia; 3) w okresie ostatnich 3 lat byłam(em) stroną umowy o dofinansowanie ze środków PFRON rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: tak - nie; 4) posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w zakupie protezy, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne w wysokości co najmniej 10 % ceny: tak - nie; 5) podane we wniosku i załącznikach do wniosku informacje są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania; 6) przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy; 7) przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Urząd Miejski w Grudziądzu; 8) przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznania dofinansowania, przekazanie środków finansowych PFRON może nastąpić na rachunek bankowy wskazany we wniosku lub też na rachunek bankowy usługodawcy, na podstawie przedstawionej i podpisanej przeze mnie faktury VAT; 9) zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd dostępnymi na stronie internetowej oraz które przyjmuję do wiadomości i stosowania. Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wpisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis data podpis wnioskodawcy

8 Załącznik nr 1 do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu Wyjaśnienia dotyczące pojęć używanych w oświadczeniu i sposobu wyliczenia dochodu: 1) przeciętny miesięczny dochód dochód w przeliczeniu na jedną osobę w gospodarstwie domowym wnioskodawcy w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek. Dochody z różnych źródeł sumują się. Dochód (zgodnie z w/w przepisami) oznacza, po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób: przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych art. 27, 30b, 30c, 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 200 z późn. zm.), pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne, deklarowany w oświadczeniu dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, pomniejszony o należny zryczałtowany podatek dochodowy i składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, inne dochody niepodlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych, np. alimenty na rzecz dzieci, pomoc materialna o charakterze socjalnym, stypendia o charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom, świadczenia pieniężne wypłacane w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów, zaliczka alimentacyjna określona w przepisach o postepowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej, dochody uzyskiwane z gospodarstwa rolnego. Do dochodu nie wlicza się świadczenia i zasiłku pielęgnacyjnego, świadczeń rodzinnych, świadczeń z pomocy społecznej (np. dodatek mieszkaniowy). 2) samodzielne gospodarstwo domowe (jednoosobowe) wnioskodawca mieszka oraz utrzymuje się samodzielnie i może udokumentować, że z własnych dochodów lub przy wsparciu właściwych instytucji, ponosi wszelkie opłaty z tego tytułu, 3) wspólne gospodarstwo domowe wnioskodawca ma wspólny budżet domowy z innymi osobami, wchodzącymi w skład jego rodziny. Wnioskodawcę, który ukończył 25 rok życia i nie osiąga własnych dochodów ani nie korzysta ze wsparcia właściwych instytucji, zalicza się do wspólnego gospodarstwa domowego rodziców/opiekunów. Sposób wyliczenia przeciętnego miesięcznego dochodu przypadającego na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą: przeciętny miesięczny dochód przypadający na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą = łączny przeciętny miesięczny dochód wykazany w wierszu Razem w tabeli na stronie 2 niniejszego Oświadczenia liczba osób w gospodarstwie domowym wykazana w tabeli na stronie 2 niniejszego Oświadczenia

9 Ja niżej podpisany(a)...zamieszkały(a) (imię i nazwisko wnioskodawcy) (kod, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu) niniejszym oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby (zgodnie z wyjaśnieniami zamieszczonymi na odwrocie): 1. Wnioskodawca: Przeciętny miesięczny dochód Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego wnioskodawcy należy wymienić tylko stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą 2. x RAZEM Oświadczam, także że: 1) przeciętny miesięczny dochód przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wynosi...zł (słownie złotych: ) (należy wyliczyć zgodnie z wyjaśnieniami zamieszczonymi na odwrocie) ; 2) prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem data podpis wnioskodawcy Uwaga Wnioskodawca na żądanie Realizatora programu zobowiązany jest dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów w jego gospodarstwie domowym. W takim przypadku wraz z ww. dokumentami należy przedłożyć także zgodę członków gospodarstwa domowego na przetwarzanie ich danych osobowych (zgodnie z załącznikiem nr 2 do wniosku).

10 Załącznik nr 2 do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd... imię i nazwisko adr es Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych Niniejsze oświadczenie składa wnioskodawca oraz dodatkowo (na odrębnych drukach) inne pełnoletnie osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu przez wnioskodawcę we wniosku o dofinansowanie. Na podstawie art. 6 ust. 1 lit a rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z , str. 1) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku i przedłożonych dokumentach. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że: 1. Administratorem danych osobowych jest Prezydent Grudziądza z siedzibą w Grudziądzu przy ul. Ratuszowej Dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji pilotażowego programu Aktywny samorząd. 3. Mam prawo w dowolnym momencie wycofać zgodę na przetwarzanie danych osobowych bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Wycofanie zgody oznacza zaprzestanie przetwarzania danych osobowych data podpis osoby składającej oświadczenie

11 Załącznik nr 3c do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł I Obszar C Zadanie 3 i 4... Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej..., dnia ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE wydane do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd - prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim 1. Imię i nazwisko pacjenta PESEL 3. Stwierdza się, że niepełnosprawność pacjenta dotyczy (proszę zakreślić właściwe pole oraz potwierdzić podpisem i pieczątką): Amputacja w zakresie ręki Amputacja w zakresie przedramienia Amputacja w zakresie ramienia z wyłuszczeniem w stawie barkowym Amputacja na poziomie podudzia Amputacja na wysokości uda (także przez staw kolanowy) Amputacja w zakresie uda z wyłuszczeniem w stawie biodrowym Przyczyna amputacji kończyny: uraz inna, jaka:... Aktualny stan procesu chorobowego: stabilny niestabilny Ocena zdolności do pracy w wyniku zaopatrzenia w protezę, w której zastosowane zostaną nowoczesne rozwiązania techniczne:

12 Załącznik nr 4b do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł I Obszar C Zadanie 4 Specyfikacja i kosztorys naprawy protezy dla wnioskodawcy w ramach programu Aktywny samorząd Proszę wypełniać za pomocą formularza aktywnego, dostępnego pod adresem e mail Oddziału PFRON:, a także na: Imię i nazwisko Wnioskodawcy: Poziom amputacji: Opis problemu... Co zostało zrobione: Specyfikacja wymienionych elementów protezy wykonywanych fabrycznie L. p Nazwa elementu Producent i symbol elementu Nazwa handlowa (jeśli jest ) Parametry techniczne i materiałowe Okres gwarancji Cena brutto Suma (w zł) L. p Specyfikacja wymienionych elementów protezy wykonywanych indywidualnie dla wnioskodawcy/prac naprawczych Nazwa elementu / czynność naprawcza Parametry techniczne i materiałowe Okres gwarancji Cena brutto Suma (w zł) Całkowita cena brutto (w zł)