INFORMACJE O WNIOSKODAWCY ORAZ O DZIECKU/PODOPIECZNYM WNIOSKODAWCY

Transkrypt

1 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł I likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową Obszar A likwidacja bariery transportowej Zadanie 1 pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu adresowana do osób z dysfunkcją narządu ruchu Zadanie 2 pomoc w uzyskaniu prawa jazdy adresowana do osób z dysfunkcją narządu ruchu Zadanie 3 pomoc w uzyskaniu prawa jazdy adresowana do osób z dysfunkcją narządu słuchu w stopniu wymagającym korzystanie z usług tłumacza języka migowego Zadanie 4 pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu adresowana do osób z dysfunkcją narządu słuchu INFORMACJE O WNIOSKODAWCY ORAZ O DZIECKU/PODOPIECZNYM WNIOSKODAWCY Wnioskodawca składa wniosek Imię Nazwisko Data urodzenia PESEL DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY w swoim imieniu jako rodzic dziecka jako opiekun prawny podopiecznego Dowód osobisty należy wypełnić tylko w przypadku braku numeru PESEL Seria Numer Wydany przez Data wydania Data ważności Gospodarstwo domowe Numer telefonu samodzielne (osoba samotna) wspólne Adres

2 ADRES ZAMIESZKANIA Ulica, numer domu i lokalu Miejscowość ADRES KORESPONDENCYJNY Taki sam jak adres zamieszkania (jeżeli nie, należy wskazać adres) Ulica, numer domu i lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Nie dotyczy DANE DZIECKA/PODOPIECZNEGO w przypadku gdy wnioskodawcą jest rodzic/opiekun prawny DANE PERSONALNE Imię Nazwisko Data urodzenia PESEL Dowód osobisty należy wypełnić tylko w przypadku braku numeru PESEL Seria Numer Wydany przez Data wydania Data ważności ADRES ZAMIESZKANIA Taki sam jak adres zamieszkania wnioskodawcy (jeżeli nie, należy wskazać adres) Ulica, numer domu i lokalu Miejscowość STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY LUB DZIECKA/PODOPIECZNEGO znaczny stopień niepełnosprawności/całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub niezdolność do samodzielnej egzystencji/i grupa inwalidzka umiarkowany stopień niepełnosprawności/całkowita niezdolność do pracy/ii grupa inwalidzka lekki stopień niepełnosprawności/częściowa niezdolność do pracy /III grupa inwalidzka orzeczenie o niepełnosprawności (osoba w wieku do 16 roku życia) Orzeczenie ważne jest okresowo do dnia: bezterminowo

3 RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI 03-L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu osoba korzystająca z usług tłumacza języka migowego 05-R narząd ruchu Inne przyczyny niepełnosprawności wynikające z orzeczenia: 01-U upośledzenie umysłowe 02-P choroby psychiczne 04-O narząd wzroku 06-E epilepsja 07-S choroby układu oddechowego i krążenia 08-T choroby układu pokarmowego 09-M choroby układu moczowo-płciowego 10-N choroby neurologiczne 11-I inne 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe przedszkole szkoła podstawowa/gimnazjum zasadnicza szkoła zawodowa/ szkoła branżowa I stopnia szkoła przysposabiająca do pracy Nazwa placówki Adres placówki AKTUALNIE REALIZOWANY ETAP KSZTAŁCENIA liceum technikum szkoła policealna kolegium studia studia podyplomowe studia doktoranckie nie dotyczy AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA WNIOSKODAWCY/PODOPIECZNEGO zatrudnienie działalność gospodarcza/rolnicza bezrobotna/y (zarejestrowany w Powiatowym Urzędzie Pracy) data rejestracji poszukująca/y pracy (zarejestrowany w Powiatowym Urzędzie Pracy) data rejestracji nie dotyczy (osoba niepracująca i niezarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy) Informacje dotyczące zatrudnienia (o ile dotyczy) Zatrudniony od dnia Okres zatrudnienia na czas określony, do dnia: na czas nieokreślony inny, jaki: Forma zatrudnienia stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna staż zawodowy Nazwa pracodawcy Adres pracodawcy

4 INFORMACJE O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PFRON Czy Wnioskodawca/podopieczny korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat (przed rokiem, w którym składa wniosek o dofinansowanie), w tym poprzez PCPR lub MOPR? Nazwa zadania w ramach którego udzielono wsparcia tak nie Wysokość otrzymanego dofinansowania Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu (gminy-miasto Grudziądz) tak nie Uwaga! W ramach programu Aktywny samorząd nie mogą uczestniczyć osoby, które posiadają wymagalne zobowiązania wobec PFRON lub Realizatora programu, tj. gminy-miasto Grudziądz. Przez wymagalne zobowiązanie należy rozumieć: a) w odniesieniu do zobowiązań o charakterze cywilnoprawnym wszystkie bezsporne zobowiązania, których termin płatności dla dłużnika minął, a które nie zostały ani przedawnione ani umorzone, b) w odniesieniu do zobowiązań publicznoprawnych, wynikających z decyzji administracyjnych wydawanych na podstawie przepisów k.p.a. zobowiązania: wynikające z decyzji ostatecznych, których wykonanie nie zostało wstrzymane z upływem dnia, w którym decyzja stała się ostateczna w przypadku decyzji, w których nie wskazano terminu płatności, wynikające z decyzji ostatecznych, których wykonanie nie zostało wstrzymane z upływem terminu płatności oznaczonego w decyzji w przypadku decyzji z oznaczonym terminem płatności, wynikające z decyzji nieostatecznych, którym nadano rygor natychmiastowej wykonalności. Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:

5 INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU Uwaga! Są to informacje mogące decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego prosimy o wyczerpujące odpowiedzi na poniższe pytania. W miarę możliwości każdą podaną informację należy udokumentować. W przeciwnym razie, informacja może zostać nieuwzględniona w ocenie merytorycznej wniosku. Uzasadnienie wniosku (należy uzasadnić wybór danego przedmiotu dofinansowania w odniesieniu do celu programu, jakim jest wyeliminowanie lub zmniejszenie barier ograniczających uczestnictwo beneficjenta pomocy w życiu społecznym, zawodowym i w dostępie do edukacji) Czy wnioskodawca/podopieczny jest osobą poszkodowaną w 2018 lub 2019 roku w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych Przez osobę poszkodowaną w wyniku działania żywiołu należy rozumieć osobę, wobec której (lub wobec członka jej gospodarstwa domowego) podjęta została decyzja o przyznaniu zasiłku celowego w związku z wystąpieniem zdarzenia noszącego znamiona klęski żywiołowej. Przez osobę poszkodowaną w wyniku innych zdarzeń losowych należy rozumieć osobę, którą dotknęło zdarzenie losowe, skutkujące stratami materialnymi w gospodarstwie domowym (np. pożar, kradzież, zalanie), udokumentowane/potwierdzone przez właściwą jednostkę (np. jednostkę pomocy społecznej, Straż Pożarną, Policję). tak (jeżeli tak, proszę opisać) nie Czy wnioskodawca/podopieczny uzyskał wcześniej dofinansowanie ze środków PFRON na cel wskazany we wniosku? Przedmiot dofinansowania tak nie Rok zakupu

6 Jeżeli wnioskodawca/podopieczny uzyskał wcześniej dofinansowanie ze środków PFRON, proszę wskazać istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania SPECYFIKACJA PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA Zadanie nr 1 i 4 proszę wymienić wnioskowane do dofinansowania koszty zakupu i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu Rodzaj wydatku Koszt Razem Wnioskowana kwota dofinansowania (nie więcej niż 85 % kosztów) Oprzyrządowanie dotyczy samochodu którego jest właścicielem/współwłaścicielem który użytkuję na podstawie..... marka samochodu rok produkcji Posiadam oprzyrządowanie samochodu tak nie Jeśli tak, proszę podać jakie

7 SPECYFIKACJA PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA Zadanie nr 2 i 3 dotyczy kursu na prawo jazdy kategorii B C1/C D1/D TB+E C+E D+Einna, jaka.. Planowany termin kursu Kurs odbywać się będzie poza miejscowością zamieszkania tak nie Miejscowość odbywania kursu Kalkulacja kosztów zakwaterowania i wyżywienia oraz dojazdów na kurs prawa jazdy Rodzaj wydatku Koszt Opłata za kurs prawa jazdy Opłaty za egzaminy Opłaty za jazdy doszkalające, liczba godzin W przypadku kursu poza miejscowością zamieszkania Wydatki na zakwaterowanie i wyżywienie Wydatki na dojazdy na kurs W przypadku osób wymagających korzystania z usług tłumacza języka migowego Opłata za usługi tłumacza języka migowego Razem Wnioskowana kwota dofinansowania (nie więcej niż 75 % kosztów) DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku (dotyczy zadań 2 i 3) Właściciel rachunku Numer rachunku bankowego

8 , OŚWIADCZENIA Oświadczam, że: 1) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd w zakresie określonym we wniosku ubiegam się/będę ubiegać się nie ubiegam się/ nie będę ubiegać się za pośrednictwem innego realizatora niż gmina-miasto Grudziądz; 2) w ciągu ostatnich 3 lat byłem/am stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej tak nie; 3) w przypadku zadań 1 i 4 - posiadam środki finansowe na pokrycie wkładu własnego w wysokości co najmniej 15 % kosztów zakupu i montażu oprzyrządowania do samochodu tak nie nie dotyczy; 4) w przypadku zadań 2 i 3 - posiadam środki finansowe na pokrycie wkładu własnego w wysokości co najmniej 25 % kosztów uzyskania prawa jazdy tak nie nie dotyczy; 5) w przypadku zadania 3 dla prawidłowej komunikacji w trakcie kursu i egzaminu na prawo jazdy niezbędne jest wsparcie w formie usług tłumacza migowego tak nie nie dotyczy; 6) podane we wniosku i w załącznikach do tego wniosku informacje są zgodnie z prawdą przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania; 7) przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Urząd Miejski w Grudziądzu, a także, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną; 8) przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy; 9) zapoznałam/em się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam/łem do wiadomości, że teksty programu Aktywny samorząd i procedur realizacji tego programu są dostępne na stronie internetowej 10) zobowiązuję się do bezzwłocznego powiadomienia Realizatora programu o wszelkich zmianach dotyczących informacji zawartych w złożonym przeze mnie wniosku, w formie pisemnej.

9 Nazwa załącznika ZAŁĄCZNIKI WYMAGANE DO WNIOSKU Wypełnia wyłącznie realizator programu (zaznaczyć właściwe) Dołączono do wniosku Uzupełniono 1. Załącznik nr 1 oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (sporządzone wg załączonego wzoru) 2. Załącznik nr 2 oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu (sporządzone wg załączonego wzoru) 3. Dotyczy zadań 1 i 2 - zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę o specjalizacji adekwatnej do rodzaju schorzenia /niepełnosprawności wypełnione czytelnie w języku polskim i wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku potwierdzające, iż następstwem schorzeń, stanowiących podstawę orzeczenia jest dysfunkcja narządu ruchu w przypadku, gdy dysfunkcja narządu ruchu nie jest przyczyną wydania orzeczenia dot. niepełnosprawności, ale jest konsekwencją ujętych w orzeczeniu schorzeń 4. Dotyczy zadań 3 i 4 - zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę o specjalizacji adekwatnej do rodzaju schorzenia/ niepełnosprawności wypełnione czytelnie w języku polskim i wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 3 do wniosku) w przypadku, gdy dysfunkcja narządu słuchu nie jest przyczyną wydania orzeczenia dot. niepełnosprawności 5. Kserokopia aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności lub o znacznym albo umiarkowanym stopniu niepełnosprawności (bądź orzeczenia równoważnego) oryginał do wglądu 6. Kserokopia aktu urodzenia dziecka o ile dotyczy 7. Kserokopia dokumentu ustanawiającego opiekę prawną nad podopiecznym o ile dotyczy 8. Inne, wymienić jakie Data uzupełnienia/uwagi Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać.... miejscowość... data podpis wnioskodawcy

10 Załącznik nr 1 do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd. imię i nazwisko. adres zamieszkania Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych Niniejsze oświadczenie składa wnioskodawca oraz dodatkowo (na odrębnych drukach) inne pełnoletnie osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu przez wnioskodawcę we wniosku o dofinansowanie. Na podstawie art. 6 ust. 1 lit a i art. 9 ust. 2 lit. a rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z , str. 1) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku i przedłożonych dokumentach. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że: 1. Administratorem danych osobowych jest Prezydent Grudziądza z siedzibą w Grudziądzu przy ul. Ratuszowej Dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji pilotażowego programu Aktywny samorząd. 3. Mam prawo w dowolnym momencie wycofać zgodę na przetwarzanie danych osobowych bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Wycofanie zgody oznacza zaprzestanie przetwarzania danych osobowych.... data i podpis osoby składającej oświadczenie

11 Załącznik nr 2 do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI PRZECIĘTNEGO MIESIĘCZNEGO DOCHODU Wyjaśnienia dotyczące pojęć używanych w oświadczeniu i sposobu wyliczenia dochodu: 1) przeciętny miesięczny dochód dochód w przeliczeniu na jedną osobę w gospodarstwie domowym wnioskodawcy, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek. Dochody z różnych źródeł sumują się. Dochód (zgodnie z w/w przepisami) oznacza, po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób: przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych art. 27, 30b, 30c, 30e i 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2018 r. poz z późn. zm.), pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne, dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, inne dochody niepodlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych, np. alimenty na rzecz dzieci, pomoc materialna o charakterze socjalnym, stypendia o charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom, świadczenia pieniężne wypłacane w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów, zaliczka alimentacyjna określona w przepisach o postepowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej, dochody uzyskiwane z gospodarstwa rolnego. Do dochodu nie wlicza się świadczenia i zasiłku pielęgnacyjnego, świadczeń rodzinnych, świadczeń z pomocy społecznej (np. dodatek mieszkaniowy). 2) samodzielne gospodarstwo domowe (jednoosobowe) wnioskodawca mieszka oraz utrzymuje się samodzielnie i może udokumentować, że z własnych dochodów lub przy wsparciu właściwych instytucji, ponosi wszelkie opłaty z tego tytułu, 3) wspólne gospodarstwo domowe wnioskodawca ma wspólny budżet domowy z innymi osobami, wchodzącymi w skład jego rodziny. Sposób wyliczenia przeciętnego miesięcznego dochodu przypadającego na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą: przeciętny miesięczny dochód przypadający na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą = łączny przeciętny miesięczny dochód wykazany w wierszu Razem w tabeli na stronie 2 niniejszego Oświadczenia liczba osób w gospodarstwie domowym wykazana w tabeli na stronie 2 niniejszego Oświadczenia

12 Ja niżej podpisany(a)... (imię i nazwisko wnioskodawcy) zamieszkały(a)... (kod, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu) niniejszym oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby (zgodnie z wyjaśnieniami zamieszczonymi na odwrocie): 1. Wnioskodawca: Przeciętny miesięczny dochód Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego wnioskodawcy poniżej należy wymienić tylko stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą: x RAZEM Oświadczam, także że: 1) przeciętny miesięczny dochód przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wynosi...zł (słownie złotych: ) 2) prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem miejscowość data podpis wnioskodawcy Uwaga Wnioskodawca na żądanie Realizatora programu zobowiązany jest dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów w jego gospodarstwie domowym. W takim przypadku wraz z ww. dokumentami należy przedłożyć także zgodę członków gospodarstwa domowego na przetwarzanie ich danych osobowych (zgodnie z załącznikiem nr 1 do wniosku).

13 Załącznik nr 3 do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł I Obszar A Zadanie 4 (dysfunkcja narządu słuchu).... Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej miejscowość, data ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE wydane do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd - prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim Na podstawie posiadanej dokumentacji medycznej/przeprowadzonego badania stwierdzam, że..... Pan/Pani PESEL. ma ubytek słuchu powyżej.. decybeli... pieczątka i podpis lekarza