Trzebnica, dnia. Imię i nazwisko lub nazwa firmy... Adres zamieszkania lub siedziby firmy NIP... REGON... Nr telefonu...

Transkrypt

1 Imię i nazwisko lub nazwa firmy Adres zamieszkania lub siedziby firmy NIP... REGON... Nr telefonu... Trzebnica, dnia. Burmistrz Gminy Trzebnica pl. M. J. Piłsudskiego Trzebnica W N I O S E K Na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j. Dz. U. z 2017 r., poz ze zm.) wnoszę o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych na terenie gminy Trzebnica 1. Określenie przedmiotu i obszaru działalności: 2. Określenie środków technicznych, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie na prowadzenie działalności objętej wnioskiem: Lp. Posiadany sprzęt (marka, typ) Nr rejestracyjy Pojemność beczki (L ) Rok produkcji

2 3. Informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem: 4. Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności: 5. Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia: 6. Informacje dotyczące bazy transportowej: Siedziba bazy: Forma własności: 7. Miejsce mycia i dezynfekcji pojazdów: 8. Wykaz stacji zlewnych, do których będą przekazywane nieczystości ciekłe oraz sposób udokumentowania gotowości odbioru nieczystości ciekłych przez stacje zlewną

3 9. Załączniki: - w przypadku dostarczenia wymaganych załączników w formie kserokopii winny być one potwierdzone za zgodność z oryginałem: - aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej zgodnej z zakresem działalności objętej wnioskiem lub odpis z Krajowego Rejestru Sądowego; - aktualne zaświadczenie albo oświadczenie o braku zaległości podatkowych i zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne (wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące od daty złożenia wniosku); - kserokopie dowodów rejestracyjnych środków transportu lub innych dokumentów poświadczających prawo do dysponowania sprzętem samochodowym; - dokument potwierdzający posiadanie bazy transportowej i tytułu prawnego do terenu; - dokument potwierdzający posiadanie myjni do mycia i dezynfekcji pojazdów lub korzystanie z usług specjalistycznych firm; - pisemne potwierdzenie gotowości odbioru nieczystości ciekłych przez stacje zlewną; - oświadczenie, że specjalistyczne pojazdy, którymi będą wykonywane usługi spełniają wymagania techniczne, określone w rozporządzeniu Ministra Infrastruktury z dnia 12 listopada 2002 r. w sprawie wymagań dla pojazdów asenizacyjnych (Dz. U. Nr 193, poz. 1617); - dowód zapłaty należnej opłaty skarbowej w wysokości 107 zł. Podpis wnioskodawcy:....

4 Trzebnica, dnia... OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany oświadczam, że: spejalistyczne pojazdy, którymi zamierzam świadczyć usługi w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych na terenie gm. Trzebnica, o nr rejestracyjnych: spełniają wymagania techniczne, określone w rozporządzeniu Ministra Infrastruktury z dnia 12 listopada 2002 r. w sprawie wymagań dla pojazdów asenizacyjnych (Dz. U. Nr 193, poz. 1617).

5 Trzebnica, dnia r. Informacja Na podstawie art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.Urz.UE.L 2016 Nr 119, str. 1) 1) administratorem Pana/Pani danych osobowych jest Burmistrz Gminy Trzebnica, dane będą przetwarzane w Urzędzie Miejskim w Trzebnicy, pl. Marszałka J. Piłsudskiego 1, Trzebnica, 2) dane będą przetwarzane w celu udzielenia zezwolenia na prowadzenie działalności na opróżnianie zbiorników bezodpływowych i transport nieczystości ciekłych na terenie gminy Trzebnica, 3) przetwarzanie danych jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze/wykonania umowy*/ ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j: Dz. U. z 2017 r. poz. 1289), 4) dane będą przekazywane tylko na podstawie przepisów prawa, 5) dane będą przechowywane przez okres przewidziany przepisami prawa, 6) ma Pan/Pani prawo do: a. żądania od administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, b. wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych; 7) podanie danych jest wymogiem ustawowym/ umownym lub warunkiem zawarcia umowy*, 8) jest Pan/Pani zobowiązana do ich podania (art. 7 ust. 1 pkt 2, ust. 6, art. 8. ust. 1, ust. 2a i art. 9 ust. 1, ust. 1aa, ust. 1b, art. 9o ust.1, ust. 2, ust. 3, ust. 4 ustawy z dnia 13 września 1996 r.o utrzymaniu czystości i porządku w gminach - t.j: Dz. U. z 2017 r. poz. 1289), 9) niepodanie danych uniemożliwi udzielenie zezwolenia na prowadzenie działalności na opróżnianie zbiorników bezodpływowych i transport nieczystości ciekłych na terenie gminy Trzebnica, 10) Pana/Pani dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.... (data i podpis Administratora Danych Osobowych) Oświadczam, że zapoznałem się z powyższymi informacjami.... (miejsce, data i podpis) *niewłaściwe skreślić