Kliniczne podstawy fizjoterapii w chirurgii. Marek Woźniewski

Transkrypt

1 Kliniczne podstawy fizjoterapii w chirurgii Marek Woźniewski

2 Wymogi zaliczenia Pozytywna ocena z zaliczenia praktycznego i teoretycznego Wyższa ranga zaliczenia teoretycznego test Jeden termin poprawy W drugim terminie tylko ocena dostateczna

3 Program przedmiotu Specyfika leczenia chirurgicznego, rodzaje operacji, czynniki ryzyka powikłań pooperacyjnych, rodzaje znieczuleń, ból pooperacyjny Znaczenie fizjoterapii w chirurgii. Cele i zadania fizjoterapii w chirurgii. Metody fizjoterapii w chirurgii Powikłania i zaburzenia czynności po leczeniu chirurgicznym Fizjoterapia w zapobieganiu zakrzepowo-zatorowym i płucnym powikłaniom po operacjach Fizjoterapia w okresie przedoperacyjnym, wczesnym i późnym pooperacyjnym Fizjoterapia w torakochirurgii, kardiochirurgii, angiochirurgii, chirurgii przewodu pokarmowego, ginekologii zabiegowej

4 Piśmiennictwo Kiwerski J. (red.) Rehabilitacja medyczna. PZWL, Warszawa Kwolek A.,(red.) Rehabilitacja medyczna. T.2.Wyd. 2. Elsevier Urban&Partner, Wrocław 2013 Murawska-Ciałowicz E., Zatoń M. (red.) Znaczenie aktywności ruchowej dla zdrowia. AWF, Wrocław Rosławski A., Woźniewski M. Fizjoterapia oddechowa. AWF Wrocław, 2003 Szmidt J.: Podstawy chirurgii. Medycyna praktyczna, Kraków Szulc R. (red.): Usprawnianie lecznicze krytycznie chorych. Urban & Partner, Wrocław Woźniewski M., Kołodziej J. (red.) Rehabilitacja w chirurgii. PZWL, Warszawa Woźniewski M.(red.) Fizjoterapia w chirurgii. PZWL, Warszawa Zagrobelny Z. Rehabilitacja w chirurgii. w: Podstawy rehabilitacji ruchowej. ( red. A. Rosławski ). T. 2. Sport i Turystyka, Warszawa 1981.

5 Reakcje organizmu człowieka na intensywny wysiłek fizyczny PARAMETR OBJĘTOŚĆ WYRZUTOWA SERCA OBJĘTOŚĆ MINUTOWA SERCA CZĘSTOŚĆ SKURCZÓW SERCA POBÓR TLENU WENTYLACJA MINUTOWA REAKCJA 2X 6X 2,5X 25X 10X

6 TRENING SPORTOWCA OKRES PRZYGOTOWAWCZY OKRES STARTOWY OKRES PRZEJŚCIOWY

7 Okres przygotowawczy WYSIŁEK VO2 SV SUBMAKSYMALNY = MAKSYMALNY

8 Okres startowy

9 Okres przejściowy

10 Metabolizm po operacji Utrata ciepła przez ranę Konieczność utrzymania stałej temperatury ciała + Energia niezbędna do pracy serca, mięśni, mózgu i trzewi Wzrost zapotrzebowania energetycznego ustroju

11 Metabolizm po operacji Brak lub ograniczenie zewnętrznych materiałów energetycznych Energia z własnych zapasów (Glikogenoliza, utlenianie węglowodanów, proteoliza, glukoneogeneza, hydroliza triglicerydów)

12 Metabolizm po operacji OKRES ZMIANY Katabolizm Utrata g tłuszczu i 300 g mięśni dziennie Przejściowy Powrót diurezy, perystaltyki, ciepłoty i tętna Anabolizm Przyrost g mięśni dziennie

13 Metabolizm wysiłku fizycznego i pooperacyjny ĆWICZENIA OPERACJA GLUKONEOGENEZA + + PROTEOLIZA WZROST STĘŻENIA KREATYNINY ZWIĘKSZONE WYDALANIE AZOTU + +

14 Odpowiedź hormonalna na ćwiczenia i operację HORMON ĆWICZENIA OPERACJA KORTYZOL ALDOSTERON NORADRENALINA ADRENALINA

15 Zabieg operacyjny Intensywny wysiłek fizyczny i psychiczny (zawody sportowe)

16 Nagroda Zawody sportowe Leczenie

17 Fizjoterapia w chirurgii = trening sportowy

18 SPRAWNOŚĆ PSYCHOFIZYCZNA CHOREGO PRZYGOTOWANIE OKRES PRZEDOPERACYJNY UTRZYMANIE WCZESNY OKRES POOPERACYJNY POWRÓT WCZESNY I PÓŹNY OKRES POSZPITALNY

19 Okres przygotowawczy (przedoperacyjny) MAKSYMALNA SZYBKOŚĆ WYDECHU RYZYKO POOPERACYJNEO ZAPALENIA PŁUC < 200 L/MIN 70% > 200 L/MIN 3% 50% chorych wykazuje zaburzenia czynności płuc BADANI VO2max L/MIN SVmax ML WYTRENOWANI 5,2 160 NIE WYTRENOWANI 3,2 100 Z CHOROBAMI UKŁADU KRĄŻENIA 1,6 50

20 Ryzyko pooperacyjnych powikłań po leczeniu raka płuca Istotna korelacja niskiej wydolności fizycznej i pooperacyjnych powikłań < 50 60% należnych wartości VO 2MAX Silny związek wysokiej aktywności ruchowej i Niskiego ryzyka śmiertelności pooperacyjnej Eur. Respiro. J., 2009

21 Przygotowanie chorego do operacji MEDYCZNE PSYCHOFIZYCZNE

22 Przygotowanie psychofizyczne do operacji (okres przygotowawczy treningu) WYSIŁEK VO2 SV SUBMAKSYMALNY = MAKSYMALNY

23 Okres startowy (wczesny okres pooperacyjny) Ból Unieruchomienie Zmniejszenie aktywności ruchowej Stres 1 DOBA 2-3 DOBA 4-7 DOBA 7 DOBA< AKTYWACJA UKŁADU KRZEPNIĘCIA ZWIĘKSZENIE DIUREZY I ZMNIEJSZENIE OBJĘTOŚCI PŁYNÓW USTROJOWYCH ZWIĘKSZENIE STĘŻENIA FIBRYNOGENU I AKTYWNOŚCI FIBRYNOLITYCZNEJ OSOCZA, SKRÓCENIE CZASU KRZEPNIĘCIA KRWI UJMENY BILANS AZOTOWY

24 Zapobieganie powikłaniom i zaburzeniom czynnościowym po operacji (okres startowy) ZAPOBIEGANIE POOPERACYJNYM POWIKŁANIOM PŁUCNE KRĄŻENIOWE FIZJOTERAPIA KLATKI PIERSIOWEJ ĆWICZENIA RUCHOWE SZYBKIE URUCHOMIENIE ZEWNĘTRZNY UCISK ĆWICZENIA RUCHOWE SZYBKIE URUCHOMIENIE

25 Przywracanie sprawności psychofizycznej (okres przejściowy treningu sportowca)

26 Zdrowie Aktywność Odpoczynek

27 Chirurgia GR. Cheir ręka, ergon czyn Długo nie była uznana za specjalność medyczną Chirurdzy szkolili się w cechach jako czeladnicy Lekarze nie są od przecinania i krojenia Dopiero w XIX wieku została uznana za dział medycyny

28 Wybitni chirurdzy w Polsce Ludwik Bierkowski wprowadził uśpienie eterowe, metody leczenia złamań obojczyka Jan Mikulicz-Radecki pierwszy na świecie dokonał zszycia pękniętego wrzodu żołądka oraz plastyki odźwiernika, opracował metodę osteoplastycznej resekcji stopy, był pomysłodawcą i konstruktorem wielu narzędzi chirurgicznych, Ludwik Rydygier wykonał pierwsze na świecie wycięcie odźwiernika z powodu raka zespalając kikut żołądka z dwunastnicą

29 Czynniki rozwoju chirurgii Znieczulenie ogólne (Crawford W. Long i William Morton) Postępowanie odkażające Postępowanie jałowe Joseph Lister Rozwiązania techniczne wynikające z konieczności oszczędzania krwi

30 Aseptyka Postępowanie mające na celu dążenie do jałowości pomieszczeń, narzędzi, leków, materiałów opatrunkowych i innych przedmiotów w celu niedopuszczenia drobnoustrojów do określonego środowiska, np. otwartej rany Dokładne mycie i dezynfekowanie rąk Stosowanie przez zespół operacyjny wyjałowionych fartuchów, rękawiczek, narzędzi Odpowiednie przygotowanie sali operacyjnej (mycie, sterylizacja poprzez naświetlanie promieniami ultrafioletowymi, powietrze jest przepuszczane przez filtr, zanim trafi do sali operacyjnej) Odpowiednie przygotowanie pola operacyjnego.

31 Antyseptyka (gr. anti przeciw sepsis gniciu, dosłownie: zapobieganie gniciu) Postępowanie odkażające, mające na celu niszczenie drobnoustrojów na skórze, błonach śluzowych, w zakażonych ranach. W przeciwieństwie do dezynfekcji, antyseptyka nie dotyczy odkażania przedmiotów

32 Rodzaje operacji zależnie od czasu wykonania Nagła, doraźna Wykonana w ciągu godzin lub nawet minut po wystąpieniu objawów Pilna Wykonana w ciągu kilku dni po wystąpieniu objawów Planowa Odbywa się w ustalonym terminie

33 Rodzaje operacji zależnie od jej celu i wyniku Zwiadowcza (diagnostyczna) Celem jest rozpoznanie choroby Radykalna (doszczętna) Celem jest całkowite wyleczenie choroby Paliatywna (łagodząca) Celem jest zmniejszenie objawów choroby

34 Operacje chirurgiczne na świecie [w mln] Zgony 1,3% Wysokiego ryzyka 11% Razem

35 Śmiertelność pooperacyjna badanie EuSOS POLSKA EUROPA WLK. BRYTANIA ISLANDIA 28 EUROPEJSKICH PAŃSTW 498 SZPITALI ZABIEGÓW 0% 5% 10% 15% 20% LANCET, 2012, 380,

36 Czynniki związane z operacją chirurgiczną Znieczulenie Ból Unieruchomienie chorego Przymusowa pozycja chorego Rozległość zabiegu i jego czas

37 Znieczulenie Przerwanie przewodzenia impulsów nerwowych aferentnych z komórek receptorowych Przerwanie przewodzenia impulsów nerwowych eferentnych do komórek efektorowych Bezbolesne i bezpieczne przeprowadzenie pacjenta przez czas operacji

38 Rodzaje znieczuleń Ogólne Miejscowe Blokady centralne Blokady obwodowe

39 Znieczulenie ogólne Okresowe zahamowanie czynności ośrodkowego układu nerwowego przy jednoczesnym utrzymaniu funkcji ośrodków podtrzymujących życie

40 Historia znieczulenia ogólnego Podtlenek azotu (gaz rozweselający) Eter lata 80-te XIX wieku Wziewne Chloroform Chlorek etylu Znieczulenie dożylne

41 Znieczulenie ogólne Znieczulenie krótkotrwałe dożylne choremu podawany jest lek przeciwbólowy i dożylny środek znieczulający, a chory w czasie znieczulenia oddycha sam (spontanicznie). Znieczulenie ogólne dotchawicze polega na podaniu leków przeciwbólowych, nasennych (dożylnie lub wziewnie) oraz środków zwiotczających mięśnie. Dla prowadzenia wentylacji płuc konieczne jest wprowadzenie specjalnej rurki do tchawicy lub maski krtaniowej i połączenie ich z respiratorem aparatu do znieczulania

42 Znieczulenie ogólne dotchawicze Znieczulenie ogólne złożone znieczulenie ogólne całkowicie dożylne (TIVA) Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie (VIMA)

43 Znieczulenie ogólne Zniesienie świadomości (hypnosis) Zniesienie bólu (analgesia) Zwiotczenie mięśni szkiletowych (relaxatio) Zniesienie odruchów (areflexia)

44 Etapy znieczulenia ogólnego Premedykacja farmakologiczna Wprowadzenie (indukcja) Podtrzymanie (kondukcja) Zakończenie znieczulenia (wybudzenie)

45 Powikłania znieczulenia ogólnego Powikłania oddechowe, Następstwem jest niedotlenienie Mogą wystąpić w przypadku tzw. Trudnych dróg oddechowych, aspiracji soku żołądkowego podczas wprowadzania i wyprowadzania ze znieczulenia, skurczu oskrzeli, zalegania śluzu w drogach oddechowych. Powikłania krążeniowe Spadek ciśnienia tętniczego, tachykardia, zaburzenia rytmu serca, a w sytuacjach dramatycznych nawet zatrzymanie krążenia Przyczyną jest najczęściej gwałtowna utrata krwi oraz niewłaściwe dawkowanie środków medycznych

46 Powikłania znieczulenia ogólnego Reakcje uczuleniowe na środki znieczulenia ogólnego występują b. rzadko i ustępują zwykle po podaniu leków przeciwuczuleniowych Hipertermia złośliwa (mh) będąca wynikiem zaburzenia komórkowej homeostazy wapnia u osób z genetycznym defektem chromosomu 19 lub 17, a indukowana przez anestetyki wziewne i suksametonium jest stanem zagrażającym życiu, wymaga natychmiastowego i bardzo agresywnego leczenia Świadomość podczas operacji nie jest powikłaniem zbyt częstym, jednakże z uwagi na poważne psychologiczne konsekwencje dla chorego wymaga należytej dbałości o odpowiednio głębokie znieczulenie Uszkodzenie zębów podczas indukcji zwłaszcza przy istniejącym wcześniej złym stanie uzębienia, może być nieuniknione, dlatego tez stan zębów powinien być udokumentowany przed rozpoczęciem znieczulenia ogólnego

47 Znieczulenie miejscowe Przerwanie przewodnictwa nerwowego w pniach nerwowych zaopatrujących określoną okolicę ciała

48 Znieczulenie miejscowe Znieczulenie nasiękowe Wyłączające zakończenia nerwowe i włókna nerwowe. Znieczulenie nasiękowe polega na ostrzyknięciu środkiem znieczulającym wybranego miejsca przez liczne wkłucia igły. Najczęściej używanymi lekami do znieczulenia nasiękowego są: prokaina i lidokaina. Znieczulenie powierzchowne Wyłączające zakończenia nerwowe w błonach śluzowych jamy ustnej, nosa, tchawicy, pęcherza moczowego lub pochwy polega na zastosowaniu leku w sprayu lub żelu na znieczulaną powierzchnię.

49 Blokady centralne Znieczulenie podpajęczynówkowe (rdzeniowe) Znieczulenie zewnątrzoponowe Znieczulenie ogonowe

50 Znieczulenie podpajęczynówkowe (rdzeniowe) Leki wywołujące przerwanie przewodnictwa nerwowego podaje się bezpośrednio do płynu mózgowo-rdzeniowego znajdującego się w worku oponowym otaczającym rdzeń kręgowy drogą punkcji lędźwiowej

51 Powikłania znieczulenia podpajęczynówkowego Niedostateczne znieczulenie wymagające podawania dodatkowo środków dożylnych, poprawy stopnia znieczulenia lub wykonanie znieczulenia ogólnego. Spadek ciśnienia tętniczego krwi wyrównywane szybkim przetaczaniem płynów dożylnie i podaniem leków presyjnych. Zbyt wysokie znieczulenie z trudnościami w oddychaniu leczone tlenem i w niektórych przypadkach oddechem mechanicznym. Trudności w oddawaniu moczu, głównie w pierwszym okresie pooperacyjnym, czasami wymagają cewnikowania pęcherza. Bóle głowy, wywołane wypływem płynu mózgowo-rdzeniowego przez miejsca wkłucia, eliminowane są przez stosowanie bardzo cienkich igieł, płaskie ułożenie pacjenta w pierwszym okresie po operacji, dobre nawodnienie, podawanie leków przeciwbólowych. Zwykle ustępują po kilku dniach

52 Znieczulenie zewnątrzoponowe Leki wywołujące przerwanie przewodnictwa nerwowego podaje się do przestrzeni zewnątrzoponowej kanału kręgowego, pomiędzy okostną wyścielającą kanał kręgowy i oponę twardą otaczającą rdzeń kręgowy OPONA TWARDA OPONA PAJĘCZA OPONA MIĘKKA RDZEŃ KRĘGOWY

53 Spinal cord - rdzeń kręgowy Epidural space - przestrzeń zewnątrzoponowa Epidural anaesthesia - zn. zewnątrzoponowe Spinal anaesthesia - zn. Podpajęczynówkowe Subarachnoid space - przestrzeń podpajeczynówkowa Dura - opona twarda Spinal ligaments - więzadło miedzykręgowe

54 Powikłania po znieczuleniu zewnątrzoponowym Możliwe powikłania takie jak przy znieczuleniu podpajęczynówkowym plus krwiak zewnątrzoponowy wymagający chirurgicznego odbarczenia ucisku rdzenia kręgowego

55 Znieczulenie ogonowe Środek miejscowo znieczulający wprowadza się do przestrzeni zewnątrzoponowej w odcinku krzyżowym kanału kręgowego

56 Ból Nieprzyjemne doznanie zmysłowe I emocjonalne związane z aktualnie występującym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek albo opisywane W kategoriach takiego uszkodzenia* Ból ostry < 3 miesiące pooperacyjny Ból przewlekły > 3 miesiące *MIĘDZYNARODOWE STOWARZYSZENIE BÓLU

57 Cechy bólu ostrego Uwarunkowania psychologiczne Etiologia Leczenie farmakologiczne Leczenie niefarmakologiczne Symptomatyka Funkcje Korelaty emocjonalne Czas trwania Mniej udokumentowane związki z cechami osobowościowymi Wyjaśniona, przeważnie jednoprzyczynowa Najczęściej możliwe, szybkie i skuteczne Uzupełniające Czytelne, przewidywalne wzorce objawów Ostrzegawcza, diagnostyczna Częściej lęk Krótszy, przewidywalne granice czasowe

58 Psychofizjologiczne reakcje w bólu ostrym PRZYSPIESZENIE RYTMU SERCA PODWYŻSZENIE CIŚNIENIA TĘTNICZEGO ZWIĘKSZENIE CZĘSTOŚCI ODDECHÓW ROZSZERZENIE ŹRENIC NADMIERNE POCENIE SIĘ WZROST NAPIĘCIA MIĘŚNIOWEGO NADMIERNA RUCHLIWOŚĆ DRŻENIE ZACHOWANIA UNIKAJĄCE STAN LĘKOWY

59 Najczęstsze przyczyny bólu ostrego WSZELKIE URAZY, OPARZENIA CHOROBA WIEŃCOWA OSTRE ZAPALENIU TRZUSTKI PĘKNIĘCIE WRZODU ŻOŁĄDKA LUB DWUNASTNICY KOLKA ŻÓŁCIOWA, NERKOWA Zapalenie wyrostka robaczkowego Krwawienie podpajęczynówkowe Ostre niedokrwienie kończyny Dyskopatia, rwa kulszowa Neuralgia (w tym najczęściej neuralgia trójdzielna)

60 Cechy bólu przewlekłego Kryterium Uwarunkowania psychologiczne Etiologia Leczenie farmakologiczne Leczenie niefarmakologiczne Symptomatyka Funkcje Korelaty emocjonalne Czas trwania Ból przewlekły Udokumentowane związki z cechami osobowościowymi i stanami emocjonalnymi Często wieloprzyczynowa Często mało skuteczne, niewystarczające Pierwszoplanowe, najczęściej długotrwałe Najczęściej nakładanie się objawów, nieregularność występowania Utrata funkcji ostrzegawczej Częściej depresja Wydłużający się, trudny do określenia

61 Psychofizjologiczne reakcje w bólu przewlekłym PRZYTĘPIENIE REAKCJI WSPÓŁCZULNYCH POJAWIENIE SIĘ PRZEWLEKŁYCH OBJAWÓW NEUROWEGETATYWNYCH ZABURZENIE ŁAKNIENIA ZAPARCIA SPOWOLNIENI REAKCJI PSYCHORUCHOWYCH OBNIŻONY PRÓB WYTRZYMAŁOŚCI NA BÓL DRAŻLIWOŚĆ ZABURZENIA SNU ASTENIA NADMIERNA SKŁONNOŚĆ DO KOLORYZOWANIA ZMIANY NASTROJU I OSOBOWOŚCI WYCOFANIE SIĘ Z ŻYCIA SPOŁECZNEGO, RODZINNEGO I ZAWODOWEGO UCIECZKA W CHOROBĘ TRAKTOWANIE SAMEGO SIEBIE JAK NIEPEŁNOSPRAWNEGO OBJAWY DEPRESJI (RÓWNIEŻ UTAJONE)

62 Najczęstsze przyczyny bólu przewlekłego CHOROBY NOWOTWOROWE PRZEWLEKŁE STANY ZAPALNE NARZĄDÓW NIEDOKRWIENIE KOŃCZYN DOLNYCH NA TLE MIAŻDŻYCY CHOROBY REUMATYCZNE ZMIANY ZWYRODNIENIOWE ZJAWISKO BÓL FANTOMOWEGO PRZEWLEKŁE SKUTKI URAZÓW MIGRENY

63 Unieruchomienie Upośledzenie mechanizmu przepływu krwi w kierunku dosercowym podczas skurczu mięśnia Niedotlenienie śródbłonka oraz aktywacja płytek krwi w wyniku zwolnionego przepływu krwi w żyłach kończyn dolnych Uruchomienie produkcji trombiny i tworzenie się skrzepliny Zaburzenie mechaniki oddychania i mniejsza amplituda ruchu przepony Przymusowe ustawnienie przepony