Organizacja czynnościowa ośrodkowego układu nerwowego

Transkrypt

1 Układ nerwowy

2 Organizacja czynnościowa ośrodkowego układu nerwowego Podstawową czynnością ośrodkowego układu nerwowego człowieka jest odbieranie informacji nerwowej biegnącej od receptorów przetwarzanie zapamiętywanie wysyłanie informacji nerwowej do narządów wykonawczych, czyli efektorów.

3 Receptory Wyspecjalizowane struktury nerwowe, których podstawową funkcją jest odbieranie i kodowanie informacji ze środowiska zewnętrznego i wewnętrznego organizmu w postaci impulsów nerwowych i przekazywanie tych impulsów do OUN w nerwach dośrodkowych. Zazwyczaj pobudzane przez różne rodzaje energii, ale najsilniej reagują na jeden jej rodzaj. Zasadnicze zadanie receptora polega na zamianie enegii bodźca na impuls nerwowy. Bodziec Receptor Droga czuciowa Integracja ośrodkowa

4 Receptory - podział RECEPTORY Eksteroreceptory Proprioreceptory Interoreceptory Telereceptory Kontaktoreceptory Baroreceptory Fotoreceptory /czopki,pręciki/ Mechanoreceptory /ciałko Pacciniego/ Osmoreceptory Audioreceptory /komórki rzęsate narządu Cortiego/ Chemoreceptory /kubki smakowe/

5 Receptory - podział Energia bodźca Mechanoreceptory (odkształcenie tkanek, ucisk, dotyk, wibracje) Termoreceptory (uczucie ciepła lub zimna) Nocyceptory (bodźce uszkadzające tkanki) Fotoreceptory Chemoreceptory (zmiana składu chemicznego płynów ustrojowych np. prężności gazów, osmolarności, ph)

6 Receptory - podział Lokalizacja/pochodzenie bodźców Eksteroreceptory (bodźce środowiska zewnętrznego temperatura, uszkodzenie, ucisk) Telereceptory (informują o bardziej odległym otoczeniu; narządy wzroku, słuchu węchu) Interoreceptory (zlokalizowane w narządach wewnętrznych i wrażliwe na zmiany w środowisku wewnętrznym) Proprioreceptory (występują w mięśniach, ścięgnach, torebkach stawowych, błędniku; info zmianach w napięciu i długości mięśni, położenia kończyn względem siebie i tułowia, ruchu ciała w przestrzeni)

7 Receptory Lokalizacja samych receptorów Specjalne (wzrok, słuch, smak, węch, równowaga) Powierzchowne (dotyk, ucisk, ciepło, zimno) Głębokie (położenie, wibracja, głęboki ucisk, głęboki ból Trzewne (głód, pragnienie, nudności, ból trzewny)

8 Swoistość receptorów typ receptora najsilniej pobudzany przez konkretny rodzaj energii Fizjologiczna jednostka czucia- pierwotne włókno aferentne, któego wypustki łączą się z licznymi receptorami tego samego typu. W wyniku impulsacji aferentnej wysyłanej przez podrażnione receptory powstaje stan pobudzenia w odpowiednich ośrodkach OUN i powstaje subiektywne odczucie bodźca wrażenie zmysłowe.

9 Pole recepcyjne neuronu czuciowego To obszar, z którego pojedyncze włókno może być pobudzone Wielkość pola waha się od punktu w którym znajduje się pojedynczy receptor, do znacznych obszarów skóry z receptorami tego samego typu Pola recepcyjne receptorów szybko adaptujących się mają na ogół większą powierzchnię niż pola receptorów wolno adaptujących się Pola mogą częściowo na siebie nachodzić - duże znaczenie w dokładnej lokalizacji i dwupunktowej dyskryminacji działania bodźców

10 Test dyskryminacji dwupuktowej Próg dyskryminacji dwupunktowej minimalna odległość, przy której dwa punkty dotyku są postrzegane jako oddzielne; miara odległości pomiędzy polami recepcyjnymi Rozmiary pól recepcyjnych różnią się w zależności od lokalizacji

11 Test dyskryminacji dwupunktowej Przeprowadzenie badania Rozpoznanie dwóch bodźców oddziałujących na skórę równocześnie z równą siłą Mierzymy najmniejszy dystans pomiędzy dwoma punktami przyłożenia bodźców, które nadal odczuwane są jako osobne W sposób przypadkowy przeplatamy stymulacje dwu- i jednopunktowe Pacjent wskazuje jeden lub dwa bodźce

12 Test dyskryminacji dwupunktowej dla różnych części ciała Region ciała Dyskryminacja 2pkt (mm) Paluch 10 Podeszwa stopy 22 udo 46 Grzbiet 42 Brzuch 36 Ramię 47 Dłoń 13 Kciuk 3 Palec wskazujący 2

13 Etapy transdukcji energii bodźca czuciowego do sygnału elektrycznego Potencjał receptorowy Potencjał generujący Potencjał czynnościowy/ wydzielenie neurotransmitera

14 Etapy transdukcji energii bodźca czuciowego do sygnału elektrycznego Potencjał receptorowy lokalna zmiana potencjału rejestrowanego na błonie receptora będąca wynikiem zmiany dystrybucji jonów w błonie W zależności od typu komórki może spowodować wydzielanie neurotransmitera przekształcić się w potencjał czynnościowy Cechy potencjału receptorowego Zależy od natężenia bodźca Amplituda potencjału jest wprost proporcjonalna do natężenia bodźca Zwiększenie natężenia bodżca wyzwala większą reakcję Niski próg reakcji Lokalny Maleje w funkcji czasu i odległości Sumowanie czasowe i przestrzenne Brak okresu refrakcji

15 Etapy transdukcji energii bodźca czuciowego do sygnału elektrycznego Potencjał generujący minimalna wartość potencjału receptorowego wyzwalająca impuls nerwowy we włóknie wstępującym lub powodująca wydzielenie neurotransmitera z komórki receptorowej w wyniku sumowania potencjałów generujących powstają impulsy nerwoweprzewodzone przez włókno wstępujące (aferentne, czuciowe, dośrodkowe) Nie każdy potencjał receptorowy wywołuje powstanie potencjału czynnościowego

16 Czucie somatyczne Czucie zdolność odbierania przez organizm zmian w środowisku i przewodzenia informacji o jej charakterze do OUN Percepcja uświadomiona reakcja organizmu na bodziec zewnętrzny Czucie somatyczne zdolność odbioru i przetwarzania informacji pochodzących z powierzchni i wnętrza ciała CZUCIE SOMATYCZNE Głębokie Powierzchowne Trzewne Czucie bólu Czucie dotyku Czucie temperatury Precyzyjne Nieprecyzyjne

17 Receptory czucia powierzchownego Receptory Wolne zakończenia nerwowe Miejsce występowania Naskórek, skóra właściwa Rodzaj czucia Adaptacja Włókna Temperatura, ból, nieprecyzyjne czucie dotyku Bardzo wolna Aδ (głównie zimno) C (głównie ciepło) Ciałka Paciniego Tkanka podskórna Dotyk, wibracje Hz Tarczki Merkela Głęboka warstwa naskórka Ciałka Meissnera Brodawki skóry Dotyk, wolny ruch przedmiotu po powierzchni skóry, wibracje Hz Zakończenia Ruffiniego Zakończenia nerwowe w skórze owłosionej Bardzo szybka Dotyk, nacisk wolna Aβ Szybka Skóra właściwa Dotyk, uciskanie skóry Wolna Aβ Mieszki włosów, wokół pochewki zewnętrznej korzenia włosa Lekki dotyk, wibracje Hz Szybka Aβ (włókna mielinowe) Aβ Aβ

18 Czucie dotyku Pobudzenie receptorów precyzyjnego czucia dotyku jest przekazywane z pośrednictwem włókien mielinowych Aβ Informacja z receptorów nieprecyzyjnego czucia dotyku jest przekazywana za pośrednictwem włókien C

19 Czucie temperatury Receptory zimna >>receptory ciepła (3-10x) Położone w skórze właściwej Do ich pobudzenia niezbędna jest wymiana ciepła Receptor zimna ma maximum w temperaturze niższej od temperatury ciała, a ciepła wyższej; receptory zimna są pobudzone w zakresie C zaś ciepła C <30 C-pobudzone tylko receptory zimna(aδ); C-oba typy receptorów; >40 C-tylko receptory ciepła(c)

20 Czucie głębokie Zmysł orientacji ułożenia własnego ciała znamy ułożenie naszych kończyn bez patrzenia Receptory są zlokalizowane w mięśniach i ścięgnach Układ propriocepcji odbiera bodźce związane z uciskiem, rozciągnięciem, ustawieniem i ruchem ciała wobec siebie

21 Droga czucia głębokiego, precyzyjnego czucia dotyku, czucia ucisku i wibracji z obszaru unerwionego przez nerwy rdzeniowe Droga trójneuronalna Neuron I komórka zwojowa (sznury tylne) Neuron II komórka jądra smukłego lub jądra klinowatego (pęczki smukły i klinowaty) Skrzyżowanie wstęga przyśrodkowa Neuron III komórka jądra brzusznego tylnobocznego wzgórza

22 Droga czucia bólu, temperatury i nieprecyzyjnego czucia dotyku z obszaru unerwionego przez nerwy rdzeniowe Droga trójneuronalna Neuron I komórka zwojowa Neuron II komórka sznurowa rogu tylnego Skrzyżowanie na poziomie rdzenia kręgowego Droga rdzeniowo-wzgórzowa boczna (ból, temperatura) Droga rdzeniowo-wzgórzowa przednia (nieprecyzyjne czucie dotyku) Droga rdzeniowo-siatkowa (ból) Neuron III - komórka jądra brzusznego tylno-bocznego wzgórza

23 Czucie somatyczne w obrębie głowy Unerwienie przez nerw trójdzielny Droga trójneuronalna Neuron I komórki zwoju trójdzielnego Neuron II komórki jąder czuciowych nerwu trójdzielnego Skrzyżowanie wstęga trójdzielna Neuron III komórka jądra brzusznego tylnoprzyśrodkowego wzgórza

24 Czucie trzewne uświadomione Pochodzi z wielu receptorów (receptory bólowe, mechanoreceptory pęcherza, odbytnicy, narządów płciowych zewn i receptory odpowiadające za niejasne wrażenia z narządów wewnętrznych) Pobudzenie z receptorów przechodzi przez włókna somatyczne i trzewne Impulsy są przewodzone drogą rdzeniowo-wzgórzowo boczną Informacja czuciowa z biegnie jednocześnie po obu stronach rdzenia kręgowego oba wzgórza obie półkule mózgu Osiągnięcie poziomu kory warunkiem uświadomienia

25 Czucie trzewne nieuświadomione Przewodzone innymi drogami Integrująca rola jądra samotnego (sięga od dolnej części mostu do górnej granicy części szyjnej rdzenia kręgowego) Pobudzenie z n. językowo-gardłowego Błędnego włókien autonomicznych Podwzgórze ciało migdałowate Bodźce osiągają poziom korowy, ale nie są uświadomione np. spadek wysycenia krwi tlenem odczuwany pod postacią duszności, lęku

26 Ból odniesiony Ból odniesiony jest to ból umiejscowiony w dermatomach (polach Heada), które embriologicznie pochodzą z tego samego segmentu co chory narząd Należy do czucia trzewnego wywołanego przez podrażnienie włókien C; rozlany ze wzmożony napięciem mięśniowym Przykłady: ból serca promieniuje do lewej połowy klatki piersiowej, lewej ręki, barku, szyi; ból wątroby i pęcherzyka żółciowego rzutuje się na prawą okolicę podżebrową; ból wyrostka robaczkowego na okolicę pępkową

27 Kora somatosensoryczna Pierwszorzędowa kora czuciowa -leży bezpośrednio ku tyłowi od bruzdy środkowej, zajmując zakręt zaśrodkowy i leżącą w jego przedłużeniu część tylną płacika okołośrodkowego.(pola 3,1 i 2) Bezpośrednio za korą czuciową pierwszorzędową znajdują sie pola asocjacyjne.odbywa się w nich bardziej złożona analiza bodźców czuciowych (pola 5,7,39 i 40)- kora asocjacyjna obejmująca prawie cały pozostały obszar płata ciemieniowego. Oprócz głównej reprezentacji czuciowej, zlokalizowanej w korze zakrętu zaśrodkowego, istnieje jeszcze druga reprezentacja czuciowa umiejscowiona w wieczku czołowo-ciemieniowym.

28 Uszkodzenie kory somatosensorycznej Uszkodzenie zakrętu zaśrodkowego powoduje osłabienie czucia w przeciwległej połowie ciała chory nie potrafi rozróżnić 2 blisko siebie działających bodźców ani też dokładnie ich zanalizować osłabiona zdolność oceniania masy przedmiotu trzymanego w ręku, jego wielkości czy konsystencji,osłabiona zdolność rozpoznawania przedmiotu wyłącznie na podstawie dotykuastereognozja chory nie potrafi określić pozycji różnych części ciała

29 Zaburzenia czucia Zaburzenia ośrodkowe korowe torebkowe wzgórzowe pniowe rdzeniowe Nawet małe ogniska destrukcji mogą powodować rozległe zaburzenia czucia bo skupione na małej przestrzeni Zaburzenia obwodowe korzeniowe splotowe nerwowe wielonerwowe Najczęściej zaburzone wszystkie rodzaje czucia.

30 Zaburzenia czucia Uszkodzenie na poziomie torebki wewnętrznej: -osłabienie lub zniesienie czucia po stronie przeciwnej do uszkodzenia (promienistość czuciowa) -za torebkową lokalizacją przemawiają współistniejące objawy: ośrodkowe uszkodzenie n.vii i XII po str.przeciwległej (uszkodzona droga korowo-jądrowa) porażenie połowicze po str.przeciwległej (uszkodzona droga korow-rdzeniowa) zab. pola widzenia o charakterze niedowidzenia połowiczego zab.słuchu

31 Zaburzenia czucia Uszkodzenie na poziomie wzgórza: -klasyczne zespoły czucia wzgórzowego występują w przypadku zamknięcia naczyń wzgórzowych -połowicze zaburzenia czucia,którym towarzyszy ból samoistny wyzwalany przez dotyk (hiperpatia) BÓL OŚRODKOWY/WZGÓRZOWY/TALAMICZNY (chory z trudem określa lokalizację bólu wzgórzowgo; ból ten nie reaguje na środki p/bólowe; jest bólem połowiczym, przeciwstronnym do uszkodzenia) Poza bólem w zespole wzgórzowym stwierdza się: -przemijający niedowład połowiczy z obniżonym napięciem mięśniowym -ośrodkowe uszkodzenie n.vii -ruchy mimowolne o charakterze pląsawiczo-atetotycznym lub zaburzenia ataktyczne -'rękę wzgórzową', niekiedy niedowidzenie połowicze Uszkodzenia wzgórza prowadzić mogą do zaburzeń wszystkich rodzjów czucia po stronie przeciwnej do uszkodzenia.

32 Zaburzenia czucia Uszkodzenie na poziomie pnia mózgu: naprzemienne zaburzenia czucia o charakterze połowiczym, po stronie przeciwnej do ogniska chorobowego. Miejsce uszkodzenia drogi czuciowej wyznacza jednoczesne uszkodzenie jądra nerwu czaszkowego (po stronie ogniska) np: jądro n.vii- most jądro n.iii-śródmózgowie

33 Pniowe zaburzenia czucia Uszkodzenia na poziomie rdzenia kręgowego: część centralna: np.w syryngomielii zaburzenia czucia i temperatury z zachowaniem innych rodzajów czucia (co wynika z uszkodzenia krzyżującej się w rdzeniu drogi czucia protopatycznego)- są to tzw.rozszczepienne zaburzenia czucia Rozszczepienne zaburzenia czucia występują tylko w uszkodzeniach ośrodkowego UN. Nigdy nie spotyka sie obwodowych zaburzeń czucia o charakterze rozszczepiennym.

34 Rozszczepienne zaburzenia czucia Uszkodzenie cz.przednio-bocznej rdzenia kręgowego: zniesienie lub osłabienie czucia bólu i temperatury po stronie przeciwnej do uszkodzenia,poniżej poziomu uszkodzenia. Uszkodzenie cz.tylnej rdzenia kręgowego: uszkodzenie sznura tylnego w rdzeniu kręgowym powoduje po tej samej stronie zaburzenia czucia ułożenia,wibracji i dotyku. Staje się niemożliwe rozróżnienie bodźców dotykowych.

35 Zespół Brown- Sequarda Zaburzenia czucia Zespół neurologiczny spowodowany jednostronnym, poprzecznym uszkodzeniu połowy rdzenia kręgowego. Na obraz kliniczny zespołu w czystej postaci składają się: tożstronny niedowład piramidowy poniżej miejsca uszkodzenia, spowodowany uszkodzeniem drogi korowo-rdzeniowej (górnego neuronu ruchowego) tożstronne zniesienie czucia rodzaju dotyku, rozróżniania dwóch jednocześnie dotykanych punktów, wibracji i czucia głębokiego (propriocepcji) poniżej miejsca uszkodzenia, spowodowane uszkodzeniem pęczka smukłego i klinowatego przeciwstronne zaburzenia czucia bólu i temperatury poniżej miejsca uszkodzenia, spowodowane uszkodzeniem drogi rdzeniowo-wzgórzowej zniesienie wszystkich modalności czucia w zakresie unerwianych przez uszkodzony korzeń nerwu (lub korzenie) dermatomów niedowład obwodowy mięśni unerwianych przez uszkodzone korzenie nerwów.

36 Obwodowe zaburzenia czucia KORZENIOWE: występują w postaci pasów, co wynika z metamerycznej budowy ciała i segmentowego unerwienia przez poszczególne korzenie zaburzenia moga być niewielkie, szczególnie gdy dojdzie do zab. czucia w obrębie 1 korzenia może towarzyszyć rwący ból zlokalizowany wzdłuż przebiegu danego korzenia nierzadko towarzyszą zaburzenia wegetatywne w postaci kauzalgii, obrzęków czy zaczerwienienia (dotyczy to głównie korzeni unerwiających kończyny)

37 Obwodowe zaburzenia czucia Dystalny ubytek czucia i/lub ból w więcej niż jednej kończynie sugeruje neuropatię obwodową Ubytek czucia w ograniczonym obszarze jednej kończyny sugeruje uszkodzenie nerwu obwodowego lub splotu Ubytek czucia zajmujący całą kończynę rzadko jest spowodowany uszkodzeniem obwodowym, ponieważ nawet proksymalne uszkodzenie splotu rzadko obejmuje całą kończynę-szukaj uszkodzenia ośrodkowego

38 Obwodowe zaburzenia czucia SPLOTOWE: odpowiadają topografii unerwienia skórnego przez splot zawsze towarzyszy im niedowład lub porażenie wiotkie np.uszkodzenie splotu barkowego: części górnej-typu Erba-Duchenne'a (C5-C6) części dolnej- typu Klumpkego (C8-Th1)

39 Obwodowe zaburzenia czucia NERWOWE: zaburzenia czucia w obrębie unerwienia zaopatrywanego przez dany nerw zaburzone wszystkie rodzaje czucia dodatkowo stwierdza się inne objawy: np.niedowład,zab.autonomiczne

40 Zaburzenia czucia Wielonerwowe uszkodzenia: charakterystyczne zab.czucia typu' skarpetek i rękawiczek'; najczesciej dotyczą wszystkich rodzajów czucia Przyczyny polineuropatii: idiopatyczne neuropatie zapalne (ostre np.z Guillain-Barre i przewlekłe), metaboliczne przyczyny (cukrzyca,niedoczynność tarczycy,choroby wątroby, niedobór wit.b 12) Infekcyjne (AIDS, błonnica, sarkoidoza, sepsa) kolagenozy (guzkowe zap.tętnic, RZS,SLE) zespoły paraneoplastyczne polekowe polineuropatie (cisplatyna, chloramfenikol, indometacyna) wrodzone i inne

41 Poziom uszkodzenia Korowy Torebka wewnętrzna Wzgórze Całkowite przerwanie rdzenia Połowicze przecięcie rdzenia Korzeń nerwowy Splot Nerw obwodowy Objawy i umiejscowienie ubytku czucia Ubytek przeciwstronny, ograniczony. Jeśli duże uszkodzenie zajęta może być zarówno twarz, kończyna górna jak i dolna w więlszym stopniu Objawy czuciowe przeciwstronne obejmują głowę, ramię, kończynę dolną w jednakowym stopniu. Zwykle występują obj ruchowe choć nie zawsze Objawy czuciowe przeciwstronne głowa + mogą przekraczać linię środkową ciała. Ubytek czucia bez niedowładów sugeruje uszkodzenie w tym rejonie Ubytek czucia na danym poziomie lub poniżej, może być różny z każdej strony. Ubytek tożstronny czucia wibracji i propriocepcji (sznury tylne), przeciwstronny czucie bólu i temperatury (droga rdzeniowo-wzgórzowa) Zaburzenia czucia zgodne z dermatomami Zaburzenia czucia obejmują obszar uszkodzenia dwóch lub więcej korzeni i korespondują z anatomią splotu Obszar wynika z anatomii nerwów obwodowych albo obejmuje newy symetryczne

42 Ból Definicja Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu To subiektywnie przykre i negatywne wrażenie zmysłowe i emocjonalne powstające pod wpływem bodźców uszkadzających tkankę /tzw nocyceptywnych/ lub zagrażających ich uszkodzeniem.

43 Ocena bólu Skala wizualna- najpopularniejsza skala tzw wzrokowoanalogowa posługując się linijka dł 10 cm określa się natężenie odczuwanego bólu, gdzie 0 oznacza całkowity brak bólu, natomiast 10 najsilniejszy ból jaki można sobie wyobrazić Werbalne oceniające ból w sposób opisowy. W skalach tego typu chory może opisywać ból posługując się 4 stopniami: brak bólu, ból słaby, ból umiarkowany, ból silny lub dodatkowo stopień piąty ból nie do zniesienia Numeryczne oceniające ból w skali liczbowej gdzie 0 to brak bólu, 10 najsilniejszy ból w życiu

44 Klasyfikacja bólu Ból fizjologiczny /nocyceptywny/ jest sygnalizatorem potencjalnego lub rzeczywistego uszkodzenia tkanek i pod tym względem ma znaczenie ochronne. Jest to ból związany z działaniem bodźca, który nie wywołuje wyraźnego uszkodzenia tkanek (np. bodziec termiczny czy mechaniczny działający na skórę)

45 Klasyfikacja bólu Ból patologiczny zwiastuje uszkodzenie tkanki. Towarzyszy procesom zapalnym (ból zapalny), uszkodzeniom nerwów (ból neuro-patyczny), uszkodzeniom narządów wewnętrz-nych (ból trzewny). Ze względu na czas trwania ból patologiczny dzielimy na krótkotrwały i długotrwały

46 Receptory bólowe /nocyceptroy/ Są wolnymi zakończeniami bezmielinowych włókien C i cienkich zmielinizowanych włókien Aδ Występują w skórze, narządzie ruchu, w rogówce oka, w miazdze zębowej, w oponie twardej mózgu, w opłucnej i otrzewnej, w narządach wewnętrznych i tętnicach Nie występują w takich narządach jak: mózg, płuca, wątroba (unerwiona jest torebka łącznotkankowa), śledziona, kora nerki

47 Receptory bólowe Zakończenia włókien Aδ Pobudzane są przez uszkadzające bodźce mechaniczne oraz w mniejszym stopniu przez bodźce termiczne Szybkość przewodzenia w tych włóknach jest duża (5 30 m/s), dlatego ostry ból związany z ich pobudzeniem nosi nazwę bólu szybkiego Znajdują się głównie w skórze i tkance podskórnej

48 Receptory bólowe Zakończenia włókien C Pobudzane są przez bodźce mechaniczne o wysokiej częstotliwości, uszkadzające bodźce termiczne (ciepło powyżej 45 ) oraz bodźce chemiczne (receptory polimodalne) Szybkość przewodzenia jest mała (0,5 2 m/s), dlatego ból o charakterze pękającym związany z ich pobudzeniem nosi nazwę bólu wolnego lub tonicznego Znajdują się przede wszystkim w skórze, tkance podskórnej, mięśniach, stawach, trzewiach, naczyniach krwionośnych i oponie twardej mózgu

49 Receptory bólowe Bodźce bólowe są podwójnie odczuwalne. Podwójna odpowiedź bólowa wywołana jest różnicą prędkości przewodzenia impulsów bólowych we włóknach Aδ i C Pierwsza odpowiedź bólowa ma charakter silnego ściśle umiejscowionego ostrego bólu, druga odpowiedź daje nieprzyjemne odczucie bez ścisłego umiejsco-wienia W przypadku znacznego podrażnienia skóry ból wolny może stać się bólem patologicznym

50 Substancje modyfikujące wrażliwość receptorów bólowych Neurokininy, NPY, PGE2 obniżenie progu wrażliwości receptorów bólowych Neurokinina A działa w synapsie, w której została uwolniona. Po dostaniu się do szczeliny synaptycznej rozprzestrzenia się na inne synapsy wywołując zwiększona wrażliwość na ból obszaru otaczającego ognisko zapalne (hiperalgezja wtórna) Histamina pobudza receptory bólu, rozszerza naczynie krwionośne oraz zwiększa przepuszczalność naczyń włosowatych dla innych mediatorów takich jak serotonina czy bradykinina CGRP (peptyd pochodny genu kalcytoninowego) rozszerza naczynia krwionośne - neuromediator, wzmagający działanie SP w synapsie, sam nie przenosi pobudzenia

51 Substancje modyfikujące wrażliwość receptorów bólowych Substancja P (SP) jest uważana za główny przekaźnik synaptyczny w drodze czucia bólu, działa wielokierunkowo: rozszerza naczynia krwionośne pobudza degranulację komórek tucznych i uwalnianie histaminy powoduje nagromadzenie w tkance krwinek białych stymuluje uwalnianie substancji z komórek zapalnie zmienionej tkanki (m.in. prostaglandyn)

52 Substancje modyfikujące wrażliwość receptorów bólowych Noradrenalina (NA), uwalniania na zakończeniach włókien współczulnych unerwiających skórę, uwrażliwia nocyceptory działa za pośrednictwem receptorów α-adrenergicznych, znajdujących się w błonie nocyceptorów W błonie nocyceptorów znajdują się też receptory opiodowe. Ich obecność jest wykorzystywana do leczenia zespołów bólowych wstrzykiwaniem morfiny do chorobowo zmienionej tkanki Cytokiny (IL-1) pobudzają uwalnianie prostaglandyn NGF (czynnik wzrostu nerwów) odgrywa ważną rolę w przypadku bólu zapalnego

53 ORGANIZACJA WSTĘPUJĄCYCH DRÓG PRZEWODZENIA CZUCIA BÓLU Drogi rdzeniowo-wzgórzowe - przewodzą głownie impulsy bólowe z włókien C (ból wolny, trudny do zlokalizowania) boczna główna droga czucia bólu; jej zniszczenie powoduje zniesienie czucia bólu w niżej położonych neuromerach przeciwległej połowy ciała. Jednak po dłuższym okresie ból zwykle powraca bo istnieją inne możliwości przesyłania informacji nocyceptywnych Na nasilenie bólu istotny wpływ ma interakcja włókien nocyceptywnych z włóknami grubszymi. Teoria bramkowania drażnienie mechanoreceptorów i włókien nerwowych grubszych powoduje hamowanie czynności neuronów bólowych w których zaczynają się drogi rdzeniowo-wzgórzowe.

54 ORGANIZACJA WSTĘPUJĄCYCH DRÓG PRZEWODZENIA CZUCIA BÓLU Drogi siatkowo-rdzeniowe: mają połączenie z jądrem przyolbrzymiokomórkowym (ośrodek hamowania czucia bólu) drogi serotoninergiczne rozpoczynają się w jądrze wielkim szwu drogi noradrenergiczne wpływające na nocycepcję biorą początek w moście i rdzeniu przedłużonym. Aksony powyższych dróg kończą się na interneuronach hamujących rogów tylnych rdzenia kręgowego hamując czucie bólu. Drogi rdzeniowo śródmózgowe: kończą się w tworze siatkowatym i istocie szarej okołowodociągowej, odkąd rozpoczynają się zstępujące drogi hamujące. Neurony istoty szarej okołowodociągowej mogą modulować czucie bólu przez serotoninergiczne jądro wielkie szwu. Wysyłają one również włókna wstępujące do podwzógrza i układu limbicznego gdzie zarówno opioidy i ośrodki modulujące ból są silnie rozbudowane.

55 HAMOWANIE BÓLU NA POZIOMIE ROGÓW TYLNYCH RDZENIA KRĘGOWEGO Wraz z pobudzeniem nocyceptorów zostają pobudzone zakończenia zmielinizowanych, włókien Aα i Aβ przewodzących czucie dotyku i ucisku Włókna te biorą udział w hamowaniu przewodzenia czucia bólu na poziomie pierwszej synapsy w rogu tylnym rdzenia kręgowego (bramka rdzeniowa)

56 Kliniczna ocena bólu Lokalizacja Stopień natężenia Czas trwania Zmienność w czasie Charakter bólu Reakcja na zastosowane leczenie

57 Leczenie bólu Drabina analgetyczna

58 BADANIE NEUROLOGICZNE BADANIE NEUROLOGICZNE WYWIAD BADANIE FIZYKALNE BADANIA POMOCNICZE

59 Wywiad Dane osobowe pacjenta Zawód- narażenie na czynniki szkodliwe w pracy Główne dolegliwości chorego Bóle głowy Charakter (stały/napadowy), obecność aury, inne objawy towarzyszące Bóle i parestezje kończyn Zaburzenia świadomości Drgawki Zaburzenia widzenia /zwłaszcza podwójne/ Niedowłady kończyn Zaburzenia chodu Zaburzenia oddawania moczu i stolca /zatrzymanie, nietrzymanie/ Zaburzenia snu Dodatkowe dolegliwości Rozwój choroby Początek (stopniowy/nagły) Przebieg Przebyte choroby/ używki/ leki/ obiązenia genetyczne

60 Badanie przedmiotowe Przede wszystkim obserwujemy pacjenta! Stan odżywienia, budowa ciała skóra, węzły chłonne, stan jamy ustnej Tętno - pomiar na obu kończynach górnych i dolnych, a także na tętnicach szyjnych (niedrożność dużych pni tętniczych) Osłuchujemy tętnice szyjne (szmer naczyniowy częściowa niedrożność)

61 Badanie głowy Kształt i symietria czaszki Blizny i ubytki kostne Bolesność przy opukiwaniu Wygląd twarzy i mimika nieruchoma, maskowata twarz choroba Parkinsona powiększenie nosa i warg akromegalia grymasy pląsawica

62 Objawy oponowe Występują w przypadku podrażnienia opon mózgowo rdzeniowych. Stwierdzenie objawów oponowych nasuwa podejrzenie: ZOMR zapalenia mózgu krwotoku podpajęczynówkowego uszkodzeń pourazowych mózgu guzów śródczaszkowych

63 Objawy oponowe Sztywność karku Objaw Kerniga Objaw Brudzińskiego Objaw Amossa Opistotonus Objaw Flatau

64 Sztywność karku + patologia bierne lub czynne przygięcie głowy do klatki piersiowej jest w różnym stopniu utrudnione, niekiedy całkowicie niemożliwe Ujemny objaw jest fizjologiczny Występuje u ok 30% dorosłych z ZOMR Nie jest wiarygodny u niemowląt.

65 Objaw Kerniga Górny: zgięcie tułowia siedzącego pacjenta ku przodowi powoduje odruchowe zgięcie kończyn w stawach kolanowym i biodrowym Dolny: w czasie biernego zginania kończyny dolnej w stawie biodrowym występuje przymusowe zgięcie w stawie kolanowym

66 Objaw Brudzińskiego Karkowy (górny)- przy biernym zgięciu głowy następuje odruchowe zgięcie kończyn w stawach biodrowych i kolanowych Łonowy (dolny) zgięcie w stawach kolanowych i biodrowych przy ucisku na spojenie łonowe

67 Objaw Amossa /objaw trójnoga/ Przy próbie sadzania chory podpiera się o wyprostowane kończyny górne, rozstawione na boki i ku tyłowi

68 Opistotonus Polega na sztywnieniu kręgosłupa i wygięciu go łukowato ku tyłowi z głową odgiętą do tyłu np. w tężcu

69 Badanie nerwów czaszkowych Nerw węchowy czy chory właściwie rozpoznaje zapachy Nerw wzrokowy określamy ostrość wzroku za pomocą tablic Snellena, pole widzenia i dno oczu Nerw okoruchowy, bloczkowy i odwodzący badamy łącznie; czy szpary powiekowe są prawidłowe, czy nie ma opadania powiek; ustawienie oczu /zez?/, osadzenie /wytrzeszcz? zapadnięcie gałek?/; czy zachowane są ruchy gałek ocznych? Czy jest oczopląs? Źrenice: wąskie (wiąd rdzenia, zatrucie fenobarbitalem); szerokie (zatrucie atropiną); równe/anizokoria(klinowanie pourazowe krwiaka podtwardówkowego, guz mózgu) + badanie reakcji na światło, zbieżność i nastawienie

70 Badanie nerwów czaszkowych Nerw trójdzielny sprawdzamy czucie na twarzy, bolesność ujść poszczególnych gałęzi (wcięcie nadoczodołowe, otwór podoczodołowy, otwór bródkowy), odruch rogówkowy i żuchwowy oraz czynność mięśni żucia odruch rogówkowy bada się dotykając ostrożnie kłaczkiem waty; następuje wówczas zamknięcie ok odruch żuchwowy bada się przy lekko otwartych ustach- należy położyć palec wskazujący na podbródku chorego i uderzyć weń delikatnie młotkiem; następuje wówczas skurcz mięśni żucia i zamknięcie ust. Odruch ten okazuje się bardzo wzmożony w zespole rzekomoopuszkowym Stwardnieniu zanikowym bocznym czynność mięśni żucia zwraca się uwagę czy mięśnie napinają się jednakowo przy zaciśnięciu zębów, czy żuchwa nie zbacza, czy jej ruchy na boki są zachowane, czy nie ma zaniku mięśni co najbardziej uwidacznia się na skroni i przy obmacywaniu okolicy kąta żuchwy

71 Badanie nerwów czaszkowych Nerw twarzowy oglądanie twarzy może wykazać: opadnięcie kącika ust spłycenie bruzdy nosowo-wargowej rozszerzenie szpary powiekowej po stronie porażonego nerwu /niedowład mięśnia okrężnego ust/ W celu dokładniejszego zbadania poleca się wykonać pacjentowi marszczenie czoła zaciskanie powiek szczerzenie zębów Nerw przedsionkowo-ślimakowy orientacyjne badanie słuchu można przeprowadzić sprawdzając słyszalność szaptu z odległości 6-7m lub tykania zegarka umieszczonego przy małżowinie usznej. Dokładne ustalenie zaburzeń audiogram; Badanie narządu równowagi próby błędnikowe (obrotowa, kaloryczna)

72 Badanie nerwów czaszkowych Nerw językowo-gardłowy i nerw błędny sprawdzamy czynność mowy i połykania oraz stan napięcia łuków podniebiennych i odruchów gardłowych. Nerw dodatkowy należy polecić choremu skręcać głowę wbrew oporowy, obserwując napięcie mięśni mostkowo-obojczykowosutkowych; czynność mm czworobocznych uniesienie barków; czy nie ma zaników Nerw podjęzykowy poleca się wysunąć język sprawdzając czy występuje zbaczanie, czy nie ma zaników mięśni języka lub drżeń pęczkowych. W zespole opuszkowym/rzekomoopuszkowym chory może mieć trudności z wysunięciem języka do przodu. Również chorzy z afazją ruchową nie mogą wysunąć języka na polecenie mimo braku porażeń /apraksja języka/