Procedura udzielania dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny.

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Uchwały Nr 94/15 Zarządu Powiatu Limanowskiego z dnia 1 kwietnia 2015r Procedura udzielania dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny. 1 Definicje pojęć. Ilekroć w niniejszym dokumencie jest mowa o: 1) sprzęcie rehabilitacyjnym oznacza to sprzęt, o którym mowa w 5 niniejszej procedury, 2) osobie niepełnosprawnej oznacza to osobę: a) posiadającą orzeczenie o: - znacznym, umiarkowanym, lub lekkim stopniu niepełnosprawności, - niepełnosprawności, wydane przed ukończeniem 16 roku życia (traktowane na równi z orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności), - całkowitej niezdolności do pracy i samodzielnej egzystencji (traktowane na równi z orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności), - niezdolności do samodzielnej egzystencji (traktowane na równi z orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności), - całkowitej niezdolności do pracy (traktowane na równi z orzeczeniem o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności), - częściowej niezdolności do pracy (traktowane na równi z orzeczeniem o lekkim stopniu niepełnosprawności), b) posiadającą orzeczenie o zaliczeniu do: - I grupy inwalidów (traktowane na równi z orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności), - II grupy inwalidów (traktowane na równi z orzeczeniem o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności), - III grupy inwalidów (traktowane na równi z orzeczeniem o lekkim stopniu niepełnosprawności) c) posiadającą orzeczenie o długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydane przed dniem 1 stycznia 1998 roku, z tym że: - osoby, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny, traktuje się jako zaliczone do znacznego stopnia niepełnosprawności, - pozostałe osoby traktuje się jako zaliczone do lekkiego stopnia niepełnosprawności. 3) wnioskodawcy - oznacza to: a) osobę niepełnosprawną wnioskującą o przyznanie dofinansowania, b) osoby fizyczne prowadzące działalność gospodarczą, osoby prawne i jednostki organizacyjne nieposiadające osobowości prawnej, jeżeli prowadzą działalność związaną z rehabilitacją osób niepełnosprawnych przez okres co najmniej 2 lat przed dniem złożenia wniosku oraz udokumentują posiadanie środków własnych lub pozyskanych z innych źródeł na sfinansowanie przedsięwzięcia w wysokości nieobjętej dofinansowaniem ze środków Funduszu. 4) wniosku oznacza to wniosek o przyznanie dofinansowania złożony na formularzu stanowiącym załącznik nr 1 5) kompletnym wniosku - oznacza to wniosek zawierający wszystkie wymagane informacje wraz z kompletem wymaganych załączników, 6) średnim miesięcznym dochodzie oznacza to średni miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych, pomniejszony o obciążenie 1

2 zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczenia emerytalnego, rentowego i chorobowego określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, 7) przeciętnym wynagrodzeniu oznacza to przeciętne miesięczne wynagrodzenie w gospodarce narodowej w poprzednim kwartale od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez Prezesa Głównego Urzędy Statystycznego w formie komunikatu w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej Monitor Polski, na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2013r poz z późn. zm.) 8) PFRON lub Funduszu oznacza to Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, 9) Centrum oznacza to Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Limanowej z siedzibą przy ul. Józefa Marka 9. 2 Procedura określa: 1. Warunki jakie muszą spełniać wnioskodawcy. 2. Tryb składania i rozpatrywania wniosków. 3. Katalogi zawierające wykaz sprzętu rehabilitacyjnego objętego dofinansowaniem. 4. Wysokość oraz zasady przyznawania dofinansowania. 5. Tryb przekazywania i rozliczania przyznanego dofinansowania. 6. Wzory: wniosków, oświadczenia o dochodach i zaświadczenia lekarskiego. 3 Warunki jakie muszą spełnić wnioskodawcy. 1. O dofinansowanie mogą się ubiegać: 1) osoby niepełnosprawne, o których mowa w 1 pkt 2, stosownie do potrzeb wynikających z niepełnosprawności jeżeli: a) średni miesięczny dochód, nie przekracza kwoty: - 50% przeciętnego wynagrodzenia, na osobę we wspólnym gospodarstwie domowym, - 65% przeciętnego wynagrodzenia w przypadku osoby samotnej, b) zachodzi potrzeba prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych przy użyciu tego sprzętu, c) rodzaj ich niepełnosprawności wymaga sprzętu rehabilitacyjnego co jest potwierdzone aktualnym, ważnym jeden miesiąc od daty wystawienia, zaświadczeniem lekarskim, d) nie mają zaległości wobec Funduszu, e) w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku nie były stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżących po ich stronie. 2) osoby fizyczne prowadzące działalność gospodarczą, osoby prawne i jednostki organizacyjne nieposiadające osobowości prawnej zwane dalej jednostką organizacyjną, jeżeli: a) mają siedzibę i prowadzą działalność na terenie powiatu limanowskiego, b) prowadzą działalność na rzecz osób niepełnosprawnych przez okres co najmniej 2 lat przed dniem złożenia wniosku, c) udokumentują posiadanie środków własnych lub pozyskanych z innych źródeł na sfinansowanie przedsięwzięcia w wysokości nieobjętej dofinansowaniem ze środków Funduszu, d) udokumentują zapewnienie odpowiednich warunków lokalowych do rehabilitacji osób niepełnosprawnych, e) nie mają zaległości wobec Funduszu, 2

3 f) w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku nie były stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżących po ich stronie. 4 Tryb składania i rozpatrywania wniosków. 1. Wnioski o udzielanie dofinansowania należy składać w Centrum: 1) do dnia 30 listopada roku poprzedzającego realizację wniosku w przypadku wnioskodawców o których mowa w 3 ust. 1 pkt 2, 2) w każdym czasie w przypadku wnioskodawców o których mowa w 3 ust. 1 pkt Wniosek w imieniu jednostek organizacyjnych składa osoba, która posiada pełnomocnictwo do reprezentowania danej jednostki. 3. Wnioski należy składać w terminie gwarantującym zakończenie realizacji i rozliczenie umowy. Decyzje o przyznawaniu lub odmowie przyznania dofinansowania podejmowane są w kolejności napływania kompletnych wniosków w ciągu 30 dni od daty ich złożenia nie wcześniej jednak niż przed dniem wejścia w życie uchwały, o której mowa w art. 35a ustawy o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych aż do momentu wyczerpania środków Funduszu na dany rok kalendarzowy. 4. Do wniosku należy dołączyć załączniki wymienione w formularzu wniosku. 5. Stwierdzenie faktu podania przez wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, bez względu na to, czego dotyczą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania. 6. Centrum w terminie 10 dni od dnia złożenia wniosku o dofinansowanie informuje wnioskodawcę o występujących we wniosku uchybieniach, które powinny zostać usunięte w terminie do 30 dni. Nie usunięcie ich w wyznaczonym terminie powoduje pozostawienie wniosku bez rozpatrzenia. 7. Nie podlegają rozpatrzeniu wnioski złożone po terminie określonym w ust 1 pkt Rozpatrywanie wniosków odbywa się w dwóch etapach. 9. Etap pierwszy obejmuje: 1) sprawdzenie, czy wniosek spełnia wymogi formalne, 2) sprawdzenie wiarygodności podanych we wniosku informacji. 10. Etap drugi obejmuje: 1) weryfikację przewidywanego kosztu realizacji zadania w oparciu o złożony wniosek i kosztorys zadania, 2) sporządzenie przez pracownika Centrum oceny merytorycznej wniosku. 12. Decyzję o sposobie rozpatrzenia wniosku podejmuje Dyrektor Centrum. 13. Decyzję o zawarciu umowy z wnioskodawcą podejmuje Starosta Limanowski. 14. Podanie przez wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, bez względu na to, czego dotyczą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania. 15. Wnioskodawcy, którym nie zostało przyznane dofinansowanie, z powodu niewystarczającej wysokości środków przeznaczonych na sprzęt rehabilitacyjny w roku rozpatrywania wniosku, mogą wystąpić o dofinansowanie w następnym roku. 16. Osoba niepełnosprawna która ma roszczenia co do negatywnego rozpatrzenia wniosku może złożyć odwołanie do Zarządu Powiatu Limanowskiego za pośrednictwem Centrum. 3

4 5 Katalogi zawierające wykaz sprzętu rehabilitacyjnego objętego dofinansowaniem. 1. Osoba niepełnosprawna może uzyskać dofinansowanie do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego, o którym mowa w ust. 2, zaleconego przez lekarza 2. Katalog sprzętu rehabilitacyjnego objętego dofinansowaniem obejmuje w szczególności następujący sprzęt: 1) rower rehabilitacyjny stacjonarny 2) rowerek trójkołowy-dla osób z zachwianiem poczucia równowagi 3) urządzenia masujące 4) urządzenia do masażu wodnego 5) piłki rehabilitacyjne 6) piłki lekarskie 7) trenery dłoni 8) klocki, wałki, kliny, maty rehabilitacyjne 9) materace rehabilitacyjne 10) steper 11) rotor 12) bieżnia mechaniczna 13) orbitrek 14) klocki i gry wypukłe oraz zabawki dźwiękowe dla dzieci 3. Osoby fizyczne prowadzące działalność gospodarczą, osoby prawne i jednostki organizacyjne nie posiadające osobowości prawnej mogą otrzymać dofinansowanie do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego o którym mowa w ust Katalog sprzętu rehabilitacyjnego objętego dofinansowaniem obejmuje w szczególności następujący sprzęt 1) rower rehabilitacyjny stacjonarny, 2) rotor, 3) steper, 4) atlas, 5) wanna z systemem do kąpieli perełkowej, 6) katedra biczy szkockich, 7) bieżnia mechaniczna, 8) urządzenie do terapii ultradźwiękowej, 9) urządzenie do terapii polem magnetycznym, 10) suchy basen do rehabilitacji, 11) urządzenia masujące, 12) pas wibracyjny, 13) stół do masażu klasycznego, 14) piłki lekarskie, 15) ugul, 16) drabinki gimnastyczne, 17) materace do ćwiczeń. 5. W szczególnych i uzasadnionych przypadkach, dofinansowaniem ze środków Funduszu może być objęty sprzęt rehabilitacyjny nie wymieniony w katalogach o których mowa w ust 2 i W sytuacji, o której mowa w ust. 5 decyzję podejmuje każdorazowo Dyrektor Centrum. 4

5 6 Wysokość oraz zasady przyznawania dofinansowania. 1. Podstawę dofinansowania stanowi umowa zawarta przez Starostę Limanowskiego z wnioskodawcą. 2. Wysokość dofinansowania wynosi do 80% wartości realizowanego zadania, z tym, że nie może przekroczyć kwoty pięciokrotnego przeciętnego wynagrodzenia z zastrzeżeniem ust Wyznacza się limit dofinansowania do następującego sprzętu. Wysokość dofinansowania (nie więcej Nazwa sprzętu, urządzenia jednak niż 80% wartości urządzenia oraz nie więcej niż kwota wnioskowana) Mata do hydromasażu 400zł Materac rehabilitacyjny 200zł Rowerek rehabilitacyjny 400zł stacjonarny, orbitrek Bieżnia mechaniczna 600zł Urządzenie masujące 200zł Steper 200zł Rotor 400zł Rowerek trójkołowy 1100zł 4. Przy rozpatrywaniu wniosku bierze się pod uwagę: całkowity koszt zadania, średni miesięczny dochód na członka rodziny dot. osób niepełnosprawnych, wcześniejsze korzystanie przez wnioskodawcę ze środków Funduszu na zakup sprzętu rehabilitacyjnego. 5. Przy przyznawaniu dofinansowania bierze się pod uwagę najniższą ofertę cenową 6. Dofinansowanie obejmuje koszt zakupu sprzętu rehabilitacyjnego, zakupionego po przyznaniu środków finansowych i zawarciu przez wnioskodawcę umowy ze Starostą Limanowskim. 7. Szczegółowy kosztorys zakupu sprzętu rehabilitacyjnego osoby fizyczne składają do PCPR jeden miesiąc przed planowanym zakupem sprzętu. 8. Wysokość przyznanego dofinansowania określa się na podstawie zweryfikowanego, przewidywanego kosztu zadania określonego w kosztorysie o którym mowa w ust Przekroczenie kosztów ponad wysokość przyznanego dofinansowania wnioskodawca pokrywa ze środków własnych. 10. Wnioskodawca zobowiązany jest do powiadomienia Centrum w formie pisemnej pod rygorem nieważności, o każdej zmianie mającej wpływ na realizację jego zobowiązań, w terminie 7 dni od zaistnienia zdarzenia. 11. W przypadku kończących się środków pozostała ich część zostanie wykorzystana na udzielanie dofinansowania do zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze. Decyzję w tej sprawie podejmuje Dyrektor Centrum. 7 Tryb przekazywania i rozliczania przyznanego dofinansowania 1. Przekazanie środków finansowych następuje po dostarczeniu przez wnioskodawcę następujących dokumentów: 1) faktur lub rachunków wystawionych na wnioskodawcę przez sprzedawcę o terminie płatności nie krótszym niż 30 dni od daty ich wystawienia, 2) dowodu zapłaty udziału własnego w kosztach zadania, jako podstawy do wypłacenia kwoty określonej w umowie o dofinansowanie. 2. Przedłożone dokumenty podlegają weryfikacji przez pracownika Centrum pod względem zgodności z wnioskiem, uzgodnionym kosztorysem oraz warunkami zawartej umowy. 3. W rozliczeniu nie uwzględnia się kosztów opłat i kar umownych. 5

6 4. Przekazanie środków finansowych następuje w terminie 14 dni od dnia złożenia wymaganego kompletu dokumentów, bezpośrednio przelewem na wskazane konto. 8 Postanowienia końcowe. 1. W zakresie nieuregulowanym w niniejszej procedurze zastosowanie mają przepisy: 1) ustawy z 27 sierpnia 1997roku o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (tekst jednolity z 2011roku, Dz. U. Nr 127, poz. 721 ze zmianami) 2) rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002r. w sprawie określenia rodzaju zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnego (Dz. U. z 2013r. poz 1190 ze zm.). 3) Kodeksu postępowania administracyjnego. 4) Kodeksu cywilnego. 2. Integralną część procedury stanowią następujące załącznik: 1) wzór wniosku osoby fizycznej o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny załącznik nr 1, 2) wzór umowy o dofinansowanie sprzętu rehabilitacyjnego - załącznik nr 2, 3) wzór karty oceny wniosku osoby niepełnosprawnej - załącznik nr 3, 4) szczegółowy schemat postępowania w sprawie przyznawania dofinansowania zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny załącznik nr 4, 5) wzór wniosku osoby fizycznej o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny osób fizyczne prowadzące działalność gospodarczą, osoby prawne i jednostki organizacyjne nieposiadające osobowości prawnej, jeżeli prowadzą działalność związaną z rehabilitacją osób niepełnosprawnych załącznik nr 5. 6

7 Znak sprawy: PCPR /15 Załącznik Nr 1 do Procedury udzielania osobom niepełnosprawnym dofinansowania ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny stanowiąca Załącznik nr 1 do Uchwały Nr 94/15 Zarządu Powiatu Limanowskiego z dnia 1 kwietnia 2015r W N I O S E K o dofinansowanie osobie niepełnosprawnej ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Dane wnioskodawcy (os. niepełnosprawnej): Imię i Nazwisko...syn/córka... IMIĘ OJCA seria i nr dowodu osobistego... wydany w dniu... przez... nr PESEL... Dokładny adres zamieszkania... nr tel./faxu (z nr kier.)... Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik Imię i Nazwisko...syn/córka... IMIĘ OJCA seria i nr dowodu osobistego... wydany w dniu... przez... nr PESEL... Dokładny adres zamieszkania... nr tel./faxu (z nr kier.)... Informacja o posiadanym rachunku bankowym: Posiadacz konta..., Bank... Numer konta bankowego... Przedmiot wniosku: Lp. Nazwa urządzenia lub rodzaj usługi Ilość sztuk Orientacyjna cena Łączny przewidziany koszt realizacji zadania: Kwota wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON...zł (słownie:...zł) /wysokość dofinansowania do zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny wynosi do 80% kosztu realizacji zadania, nie więcej jednak niż do wysokości pięciokrotnego przeciętnego wynagrodzenia/ Miejsce realizacji zadania: 7

8 Cel dofinansowania: (uzasadnienie wniosku) Informacja o korzystaniu przez wnioskodawcę z dofinansowania ze środków PFRON w okresie ostatnich 3 lat przed dniem złożenia wniosku. Kwota Rozliczono Lp. Cel dofinansowania Rok przyznania dofinansowania TAK/NIE* Oświad czam że: 1. nie posiad am zaległo ści wobec PFRO N, w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku nie byłem stroną umowy zawartej z PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie 2. podane we wniosku dane są zgodne z prawdą. 3. wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na zasadach określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. 133 poz. 883) w zbiorze danych osobowych prowadzonych przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Limanowej. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w informuje, że w przypadku podania informacji niezgodnych ze stanem rzeczywistym wniosek pozostawiony będzie bez rozpatrzenia. 1. Kto w celu uzyskania kredytu, gwarancji kredytowej, dotacji, subwencji lub zamówienia publicznego przedkłada fałszywe lub stwierdzające nieprawdę dokumenty albo nierzetelne oświadczenia dotyczące okoliczności mających istotne znaczenie dla uzyskania takiego kredytu, gwarancji kredytowej, dotacji, subwencji, lub zamówienia publicznego, podlega karze pozbawienia wolności do lat Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążeniu na nim obowiązku nie powiadamia właściwego organu lub instytucji o powstaniu okoliczności mogących mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego kredytu, gwarancji kredytowej, dotacji subwencji lub zamówienia publicznego. 3. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu kredytu, gwarancji kredytowej, dotacji, subwencji lub zamówienia publicznego, uzyskanych w sposób określony w 1 lub 2 (Ustawa z dnia r o ochronie obrotu gospodarczego i zmianie niektórych przepisów prawa karnego Dz. U. nr 126 poz. 615).. data Podpis Wnioskodawcy/przedstawiciela ustawowego Załączniki do wniosku: 1. Kopia ważnego orzeczenia, o którym mowa w art. 1 lub 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (oryginał do wglądu). 2. Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, jeżeli rodzaj niepełnosprawności nie jest określony w orzeczeniu ze wskazaniem sprzętu rehabilitacyjnego wg załącznika. 3. Oświadczenie o dochodach we wspólnym gospodarstwie domowym. 4. Oferty cenowe (co najmniej dwóch sprzedawców) wnioskowanego sprzętu lub urządzenia (dopuszcza się ofertę internetową). 5. Przy rozpatrywaniu wniosku bierze się pod uwagę tańszą ofertę cenową 8

9 Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił:... zł. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi... Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem. Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz, że jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych lub zatajenia prawdy Pouczony o odpowiedzialności karnej na podstawie art kodeksu karnego za zeznawanie nieprawdy lub zatajenia prawdy, oświadczam, że nie posiadam zaległości w terminowym regulowaniu zobowiązań wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz nie była(e)m stroną umowy o dofinansowanie ze środków PFRON, która została rozwiązana z przyczyn leżących po mojej stronie. W przypadku zmiany wysokości dochodów należy bezwzględnie powiadomić nasze Centrum data podpis Wnioskodawcy/przedstawiciela * Średni miesięczny dochód tzn. dochód w rozumieniu przepisów o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych, pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnego, rentowych i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. ** Średni dochód miesięczny razem podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym 9

10 Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE wydane dla potrzeb dofinansowania ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Nazwisko i imię osoby niepełnosprawnej... PESEL... Adres... Rodzaj schorzenia*: choroby psychiczne narząd wzroku układ krążenia choroby neurologiczne narząd słuchu układ oddechowy upośledzenie umysłowe układ ruchu inne... Określenie sprzętu rehabilitacyjnego Powyższy sprzęt jest*: niezbędny wskazany zbędny do prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych.... Data... Podpis i pieczątka lekarza *- właściwe zaznaczyć Uwaga: Zaświadczenie lekarskie ważne jest przez jeden miesiąc od daty jego wystawienia 10

11 Imię i nazwisko miejscowość i data Adres zamieszkania OŚWIADCZENIE W związku z art. 23 ust 1 i ust 2 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Limanowej w systemach informatycznych, skorowidzach, teczkach osobowych, wykazach i innych zbiorach ewidencyjnych danych osobowych moich i mojej rodziny. Potwierdzam uzyskanie informacji: 1. Administratorem danych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Limanowej. 2. Dane są zbierane w związku z realizacją przez PCPR w Limanowej zadań ustawowych. 3. Dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom upoważnionym przez prawo. 4. Zebrane dane mogą być przenoszone z jednego nośnika na drugi. 5. Przysługuje mi prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawienie na warunkach określonych w ustawie o ochronie danych osobowych. 6. Dane osobowe podawane są dobrowolnie ponieważ są niezbędne do uzyskania wszelkich form pomocy przyznawanej przez PCPR w Limanowej.... Podpis oświadczającego 11

12 Załącznik Nr 2 do Procedury udzielania osobom niepełnosprawnym dofinansowania ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny stanowiąca Załącznik nr 1 do Uchwały 94/5 Zarządu Powiatu Limanowskiego z dnia 1 kwietnia 2015r UMOWA Nr PCPR /15 w sprawie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny zawarta w dniu r. w Limanowej pomiędzy: Panem Janem Puchała - Starostą Limanowskim: - zwanym w dalszej treści Starostą a Panem. zamieszkałym ; PESEL., zwanym dalej Wnioskodawcą Niniejsza umowa została sporządzona zgodnie z art. 35a ust. 1 pkt. 7 lit. c ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych ( t.j. Dz. U. z 2011r. Nr 127 poz. 721 ze zmianami), oraz rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002r. w sprawie określenia rodzaju zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnego (t.j. Dz. U. z 2013r, poz ze zmianami) Przedmiotem umowy jest dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny zwane dalej zadaniem o przewidywanym koszcie realizacji.. (słownie:. i 00/100). 2. Zadanie, o którym mowa w ust. 1 obejmuje zakup następujących sprzętu rehabilitacyjnego, 1). 2). 3). 3. Ustala się następujące terminy realizacji zdania: 1) rozpoczęcie realizacji zadania: r. 2) zakończenie realizacji zadania: r Starosta udziela Wnioskodawcy na jego wniosek znak PCPR /15 z dnia... o dofinansowanie ze środków PFRON do realizacji zadania o którym mowa w 1 ust 2 w wysokości 80% faktycznie poniesionych kosztów, nie więcej jednak niż, (słownie:.. i 00/100). 2. Procent dofinansowania określony w ust 1 obowiązuje w przypadku, gdy koszt realizacji zadania będzie niższy od kwoty o której mowa w 1 ust 1 i jest liczony od kwoty faktycznie poniesionych kosztów. 3. W przypadku przekroczenia kosztów ponad wysokość określoną w 1 ust. 1, wnioskodawca zobowiązuje się do pokrycia tej różnicy z własnych środków. 4. Dofinansowanie stanowi uzupełnienie wkładu własnego Wnioskodawcy w kosztach realizacji zadania. 5. Dofinansowanie zostanie wypłacone po wniesieniu przez Wnioskodawcę wkładu własnego, w wysokości stanowiącej różnicę pomiędzy faktycznymi kosztami realizacji zadania a kwotą dofinansowania wyliczoną wg zasad określonych w ust. 1i Wnioskodawca oświadcza, że posiada środki finansowe, które umożliwią wykonanie zadania. 7. Dofinansowanie, o którym mowa w ust 1 nie obejmuje: 1) kosztów poniesionych przez wnioskodawcę przed dniem podpisania umowy, 2) kosztów opłat, kar umownych, odsetek karnych itp 3 1. Przekazanie dofinansowania nastąpi po dostarczeniu przez wnioskodawcę następujących dokumentów: 1) oryginałów faktur, rachunków wystawionych na wnioskodawcę o terminie płatności nie krótszym niż 14 dni od daty ich wystawienia, 2) dokumentu potwierdzającego fakt wniesienia wkładu własnego w kosztach realizacji zadania. 12

13 2. Starosta zastrzega sobie prawo do weryfikacji dokumentów, o których mowa w ust. 1 i przekazania dofinansowania w kwocie wynikającej z dokonanej weryfikacji. 3. Przekazanie środków finansowych, nastąpi jednorazowo w terminie do 14 dni od dnia złożenia dokumentów, o których mowa w ust 1 bezpośrednio przelewem na wskazany rachunek bankowy. 4. W razie doręczenia przez Wnioskodawcę dokumentów o których mowa w ust. 1, po terminie określonym w 5 ust 1 naliczone przez sprzedawcę (wykonawcę usług) odsetki karne, pokrywa Wnioskodawca. 4 Wnioskodawca zobowiązuje się do: 1) przedłożenia dokumentów, o których mowa w 4 ust 1 w terminie do 14 dni od dnia wystawienia faktury, 2) niezwłocznego zawiadomienia Starosty o wszelkich zmianach mających wpływ na realizację umowy, 3) umożliwienia w każdym czasie przedstawicielowi Starosty przeprowadzenia kontroli w zakresie przedmiotu umowy, 4) udzielania, na żądanie Starosty, pisemnych informacji związanych z realizacją umowy Kontrolę w zakresie realizacji niniejszej umowy sprawuje Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Limanowej. 2. Wnioskodawcy przysługuje prawo złożenia na piśmie zastrzeżeń lub wyjaśnień do protokołu kontroli. Powyższe wyjaśnienia lub zastrzeżenia należy złożyć do Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Limanowej w terminie 7 dni od daty podpisania protokołu kontroli. Centrum jest zobowiązane zająć stanowisko w sprawie zastrzeżeń lub wyjaśnień w terminie 14 dni od ich otrzymania Starosta zastrzega sobie prawo do rozwiązania umowy ze skutkiem natychmiastowy w przypadku: 1) nie wywiązania się Wnioskodawcy z obowiązków określonych w 4, 2) stwierdzenia w wyniku kontroli faktu nienależytego wykonywania umowy, 3) zmiany zakresu rzeczowego zadania, 4) nie dotrzymania terminów realizacji zadania, 2. Na pisemną prośbę Wnioskodawcy, złożoną przed upływem terminów określonych w 1 ust 2, Starosta, w szczególnie uzasadnionych przypadkach, może wyznaczyć dodatkowy termin rozpoczęcia i zakończenia realizacji zadania. Powtórna zmiana terminów nie jest możliwa. 3. Rozwiązanie umowy w przypadkach, o których mowa w ust 1, następuje z dniem doręczenia Wnioskodawcy stosownego oświadczenia na piśmie. 7 Strony umowy zgodnie postanawiają, że umowa może być rozwiązana na mocy porozumienia stron przez upływem terminu rozpoczęcia zadania w przypadku wystąpienia okoliczności niezależnych od woli stron, uniemożliwiających realizację umowy Starosta nie ponosi odpowiedzialności z tytułu niewykonania lub nienależytego wykonania przez sprzedawcę warunków umowy sprzedaży, a w szczególności z tytułu rękojmi i gwarancji. 2. Wszelką odpowiedzialność, wynikającą z faktu zakupu sprzętu posiadania i użytkowania sprzętu ponosi Wnioskodawca Zmiana treści umowy wymaga formy pisemnej w postaci aneksu podpisanego przez obie strony pod rygorem nieważności. 2. W sprawach nieuregulowanych w niniejszej umowie stosuje się przepisy Kodeksu cywilnego. 13

14 3. Spory wynikłe na tle realizacji umowy rozstrzygane będą przez Sąd właściwy miejscowo dla siedziby Starosty Limanowskiego. 10 Umowa wygasa wskutek zakończenia realizacji zadania i przekazania dofinansowania. 11 Umowa niniejsza została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron umowy. WNIOSKODAWCA STAROSTA LIMANOWSKI 14

15 Załącznik Nr 3 do Procedury udzielania dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny stanowiącą załącznik nr 1 do Uchwały Nr 94/15 Zarządu Powiatu Limanowskiego z dnia 1 kwietnia 2015 r. Karta oceny wniosku w zakresie zaopatrzenia osoby niepełnosprawnej w sprzęt rehabilitacyjny Załącznik do wniosku (znak sprawy)... Przedmiot dofinansowania:... Kwota dofinansowania: Ocena merytoryczna zasadności wniosku: 1) rodzaj schorzenia*: choroby psychiczne narząd wzroku układ krążenia choroby neurologiczne narząd słuchu układ oddechowy upośledzenie umysłowe układ ruchu inne... 2) posiadane orzeczenie * a). o stopniu niepełnosprawności znaczny umiarkowany lekki b). o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III c). o całkowitej /o częściowej niezdolności do pracy/ o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym /i niezdolności do samodzielniej egzystencji d). o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia 2. wnioskowany sprzęt rehabilitacyjny w opinii lekarza jest *: niezbędny wskazany zbędny 3. propozycja o sposobie rozpatrzenia wniosku wraz z uzasadnieniem data podpis 15

16 2. Decyzja Dyrektora PCPR o sposobie rozpatrzenia wniosku wraz z uzasadnieniem: data podpis 16

17 Znak sprawy:... Załącznik nr 5 do Procedury udzielania dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny która stanowi Załącznik nr 1 do Uchwały Nr 94/15 Zarządu Powiatu Limanowskiego z dnia 1 kwietnia 2015r W N I O S E K o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób fizyczne prowadzące działalność gospodarczą, osoby prawne i jednostki organizacyjne nieposiadające osobowości prawnej, jeżeli prowadzą działalność związaną z rehabilitacją osób niepełnosprawnych Część A: Informacje o wnioskodawcy 1. Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa: Miejscowość:..., kod pocztowy - Ulica:..., nr Powiat:..., Województwo:... Nr tel...., Nr faksu NIP..., REGON... Osoby uprawnione do reprezentacji Wnioskodawcy i zaciągania zobowiązań finansowych: Imię i nazwisko:... Imię i nazwisko:... pieczątka imienna i podpis pieczątka imienna i podpis 2. Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON: Czy wnioskodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON TAK/NIE * Proszę podać podstawę zwolnienia z wpłat na rzecz PFRON... Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON TAK/NIE* Kwota zaległości zł. * -niepotrzebne skreślić 17

18 3. Informacje o zatrudnieniu osób niepełnosprawnych: Liczba zatrudnionych ogółem osób (w przeliczeniu na etaty):... etatów Liczba zatrudnionych osób niepełnosprawnych (w przeliczeniu na etaty):...etatów Wskaźnik zatrudnienia osób niepełnosprawnych:...% Wnioskodawca prowadzi działalność na rzecz osób niepełnosprawnych w zakresie rehabilitacji: zawodowej/leczniczej/społecznej * Liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością rehabilitacyjną (przeciętna w miesiącu) w tym: do lat 18..., powyżej lat 18..., razem Informacje uzupełniające o Wnioskodawcy: Zakres terytorialny działania Wnioskodawcy: Status prawny:..., Nr rejestru sądowego:... Data wpisu do rejestru:... Organ założycielski:... Nr konta:... Czy Wnioskodawca jest płatnikiem VAT TAK/NIE* Źródła finansowania działalności Wnioskodawcy:.. 5. Syntetyczna charakterystyka działalności Wnioskodawcy (cel działania, teren działania, liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością, liczba zatrudnionej kadry specjalistycznej i kwalifikacje rehabilitantów i techników, znaczenie tej działalności dla osób niepełnosprawnych i inne informacje):.. * -niepotrzebne skreślić 18

19 6. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON (w okresie 3 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku) Lp. Nr umowy i data zawarcia Kwota Cel Termin rozliczenia Stan rozliczenia Podmiot przyznający dofinansowanie /PFRON, Samorząd Powiatowy, Wojewódzki/ Razem: Razem kwota rozliczona W tym na rzecz:

20 7. Syntetyczny opis efektów przyznanego i wykorzystanego dofinansowania:. 8. Załączniki (dokumenty) wymagane do części A wniosku Nazwa załącznika 1. Aktualny wypis z rejestru sądowego /ważny 3 miesiące/ 2. Statut, który powinien zawierać zapis o działalności na rzecz osób niepełnosprawnych 3. Sposób reprezentacji (pełnomocnictwo) 4. Udokumentowanie posiadania konta bankowego wraz z informacją o ewentualnych obciążeniach 5. Wnioskodawca prowadzący działalność gospodarczą, w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2007r. Nr 155, poz i Nr 180, poz. 1280) do wniosku ma dołączyć: a) zaświadczenie o pomocy de minimis otrzymanej w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy oraz dwa poprzedzające go lata kalendarzowe albo oświadczenie o niekorzystaniu z pomocy de minimis w tym okresie, b) informacje o każdej pomocy innej niż de minimis, jaką otrzymał w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą oraz na dany projekt inwestycyjny, z którym jest związana Załączono do wniosku TAK/NIE ** Data Uzupełniono uzupełnienia TAK/NIE** TAK/NIE** /wypełnia PCPR/ ** - wpisać odpowiednie 20

21 pomoc de minimis, c) oświadczenie, że nie jest przedsiębiorcą znajdującym się w trudnej sytuacji ekonomicznej, według kryteriów określonych w przepisach prawa Unii Eurpoejskiej dotyczących udzielania pomocy, 6. pracodawca prowadzący zakład pracy chronionej do wniosku ma dołączyć: a) potwierdzoną kopię decyzji w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej, b) informację o wysokości oraz sposobie wykorzystania środków zakładowego funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych za okres trzech miesięcy przed złożenia wniosku, c) informację, o której mowa w pkt. 5. Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów wymienionych w części A wniosku pieczątka imienna, podpis pracownika PCPR 21

22 Część B: Informacje o przedmiocie wniosku 1. Przedmiot wniosku, przeznaczenie dofinansowania /opis wnioskowanego sprzętu/. Przewidywany koszt przedsięwzięcia: Deklarowane własne środki: Inne źródła finansowania ogółem:, z tego: a)... b)... c).. d).. e)... Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków PFRON:..zł. Kwota słownie:... 22

23 2. Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie zakupu sprzętu rehabilitacyjnego wg szczegółowego preliminarza sprzętu jak niżej: Lp. Nazwa sprzętu Ilość sztuk Cena jednostkowa Wartość ogółem RAZEM: 23

24 3. Termin rozpoczęcia i planowany czas realizacji zadania. Planowany termin rozpoczęcia zakupu:. 4. Miejsce instalacji sprzętu (pełna nazwa, dokładny adres): Przewidziane efekty: liczba osób niepełnosprawnych korzystających z zakupionego sprzętu rehabilitacyjnego (przeciętna w miesiącu): Informacje o zasobach rzeczowych i kadrowych wskazujących na możliwość wykonania zadania: a) informacje o zabezpieczeniu pomieszczeń i urządzeń technicznych, niezbędnych do zainstalowania i użytkowania wnioskowanego sprzętu (czy spełniają wymogi higieniczno sanitarne oraz BHP?): b) informacja o zatrudnieniu wykwalifikowanej kadry niezbędnej go merytorycznego, właściwego i bezpiecznego wykorzystania sprzętu:

25 Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na zakup sprzętu rehabilitacyjnego do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek (wraz z podaniem dotychczasowego źródeł dofinansowania). 8. Inne informacje uzupełniające o przedmiocie wniosku: 9. Uzasadnienie konieczności zakupu sprzętu: 25

26 10. Załączniki wymagane do części B wniosku: Nazwa załącznika 1. Kalkulacja wydatków związanych z przedmiotem wniosku (podanie podstawy kalkulacji) wymagana jest zgodność kalkulacji * /kosztorysu z danymi podanymi we wniosku 2. Udokumentowanie środków własnych i źródeł finansowania innych niż PFRON 3. Zestawienie imienne, zatrudnionej fachowej kadry do obsługi zadania*/ lub zobowiązanie do jej zatrudnienia* 4. Wykaz przedmiotowo ilościowy, potwierdzający posiadanie odpowiednich warunków lokalowych i technicznych do obsługi przedmiotowego zadania, 5. inne dokumenty: a) b) c) d)... e)... Załączono do wniosku TAK/NIE* * Uzupełnion o TAK/NIE* * Data uzupełnieni a /wypełnia PCPR/ Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów wymienionych w części B wniosku. pieczątka imienna, podpis pracownika PCPR Oświadczenia: 1. Oświadczam, że prowadzę działalność statutową na rzecz osób niepełnosprawnych przez okres, co najmniej dwóch lat, przed dniem złożenia niniejszego wniosku. * nie potrzebne skreślić 26

27 2. Oświadczam, że zatrudniam fachową kadrę do obsługi zadania * / zobowiązuje się do zatrudnienia fachowej kadry do obsługi zadania*. 3. Oświadczam, że posiadam odpowiednie (do potrzeb osób niepełnosprawnych) warunki lokalowe i techniczne dla realizacji zadania.* 4. Oświadczam, że nie posiadam zaległości w terminowym regulowaniu wymagalnych zobowiązań wobec PFRON.* 5. Oświadczam, że wcześniejsze umowy zawarte z PFRON nie zostały rozwiązane z przyczyn leżących stronie wnioskodawcy.* 6. Oświadczam, że niniejszy wniosek nie dotyczy finansowania kosztów zadania poniesionych przed przyznaniem środków Funduszu i zawarciem stosownej umowy. 7. Oświadczam, że w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku wyrażam zgodę na opublikowanie decyzji PCPR przyznającej środki Funduszu na podstawie niniejszego wniosku.* DATA I PODPIS DATA I PODPIS STANOWISKO SŁUŻBOW STANOWISKO SŁUŻBOWE SERIA I NR DOWODU OSOBUISTE GO SERIA I NR DOWODU OSOBUISTEGO DATA WYDANIA DOWODU OSOBISTEGO DATA WYDANIA DOWODU OSOBISTEGO ADRES ZAMIESZKANIA ADRES ZAMIESZKANIA NR TELEFONU KONTAKTOWEGO NR TELEFONU KONTAKTOWEGO 27

28 Schemat postępowania w sprawie dofinansowania zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Powstający dokument Załącznik Nr 4 do "Procedury udzielania osobom niepełnosprawnym dofinansowania ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny" stanowiącą załacznik nr 1 do Uchwały Nr. Zarządu Powiatu Limanowskiego z dnia... Początek Złożenie wniosku Wniosek o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny PCPR 10 dni Wezwanie do uzupełnienia Weryfikacja wniosku pod kątem merytorycznym i formalnym Pracownik merytoryczny 20dni 30dni W każdym czasie wnioskodawca może na piśmie wycofać wniosek bądź zrezygonować z dofinansowania Koniec Nie Negatywna czy prawidłowy Sporządzenie oceny zasadności wniosku czy spełnia kryteria Tak Tak Opinia w sprawie przyznania dofinansowania Pozytywna Przyznanie dofinansowania - podpisanie umowy Karta oceny wniosku w zakresie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Umowa na dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Pracownik merytoryczny Dyrektor PCPR Starosta Limanowski Realizacja umowy przez wnioskodawcę Czynności wyjaśniające, rozwiązanie umowy Nie czy sprzęt został zakupiony zgodnie z umową Tak Weryfikacja faktur pod względem merytorycznym i rachunkowych faktury Pracownik merytoryczny 7 dni Przekazanie środków na wskazane konto Polecenie wypłaty dofinansowania Pracownik merytoryczny, księgowa Koniec