OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA (na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy Pzp)

Transkrypt

1 OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA (na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy Pzp) Ja/My niżej podpisany/ni (osoba/y umocowana do podpisania oferty) składając ofertę w imieniu (nazwa i dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców, NIP, REGON) w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie przebudowy pomieszczeń na sanitariaty z przystosowaniem dla osób niepełnosprawnych w Gmachu Chemii Politechniki Warszawskiej, zlokalizowanym przy ul. Noakowskiego 3 w Warszawie,, prowadzonym przez Politechnikę Warszawską, Wydział Chemiczny, oświadczam/y, że: 1) nie podlegam/y wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt ustawy Pzp; Oświadczam/y, że zachodzą w stosunku do mnie/nas podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.. ustawy Pzp. (Należy podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp, że w związku z ww. okolicznościami, podjąłem następujące środki naprawcze: 1

2 OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA ZASOBY KTÓREGO POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA (wypełnić jeżeli Wykonawca zamierza wykonać przedmiot zamówienia z udziałem podwykonawców) Oświadczamy, że w stosunku do następujących podmiotów, przy udziale których, jako Podwykonawców, zamierzamy zrealizować zamówienie (podać pełne nazwy/firmy, adresy, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA (wypełnić, jeżeli Wykonawca wykazując spełnianie warunków udziału w postępowaniu polega na zasobach innych podmiotów na zasadach określonych w art. 22a ustawy Pzp) Oświadczamy, że w stosunku do następujących podmiotów, na których zasoby powołujemy się w niniejszym postępowaniu, tj.: (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. 2

3 OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPEŁNIENIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU (na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy Pzp) Ja/My niżej podpisany/ni (osoba/y umocowana do podpisania oferty) składając ofertę w imieniu (nazwa i dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców, NIP, REGON) w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie przebudowy pomieszczeń na sanitariaty z przystosowaniem dla osób niepełnosprawnych w Gmachu Chemii Politechniki Warszawskiej, zlokalizowanym przy ul. Noakowskiego 3 w Warszawie,, prowadzonym przez Politechnikę Warszawską, Wydział Chemiczny, oświadczam/y, że spełniam/y warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w dotyczące: 1) sytuacji ekonomicznej lub finansowej; 2) zdolności technicznej lub zawodowej. INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW (wypełnić, jeżeli Wykonawca wykazując spełnianie warunków udziału w postępowaniu polega na zasobach innych podmiotów na zasadach określonych w art. 22a ustawy Pzp) Oświadczamy, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu określonych przez Zamawiającego w SIWZ polegam na zasobach następujących podmiotów: (nazwy Podmiotów i adresy siedzib tych Podmiotów) w następującym zakresie: (wskazać Podmiot i określić zakres dla wskazanego Podmiotu) 3

4 . (pieczęć Wykonawcy) WYKAZ OSÓB Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie przebudowy pomieszczeń na sanitariaty z przystosowaniem dla osób niepełnosprawnych w Gmachu Chemii Politechniki Warszawskiej, zlokalizowanym przy ul. Noakowskiego 3 w Warszawie,, prowadzonym przez Politechnikę Warszawską, Wydział Chemiczny, oświadczam/y, że dysponuję/my następującymi osobami, spełanijącymi wymagania postawione w pkt V.3 ppkt 2 SIWZ: Lp. Imię i nazwisko Powierzona funkcja Zakres uprawnień / doświadczenie zawodowe Lokalizacja, okres i nazwa zadania budowlanego, którym osoba kierowała 1. Kierownik Budowy 4

5 . (pieczęć Wykonawcy) WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie przebudowy pomieszczeń na sanitariaty z przystosowaniem dla osób niepełnosprawnych w Gmachu Chemii Politechniki Warszawskiej, zlokalizowanym przy ul. Noakowskiego 3 w Warszawie,, prowadzonym przez Politechnikę Warszawską, Wydział Chemiczny, oświadczam/y, że reprezentowana przeze mnie/nas firma wykonała w ciągu ostatnich 5 lat tj. następujące roboty budowlane odpowiadające wymaganiom SIWZ: Lp. Nazwa i adres Inwestora/ Zamawiającego Przedmiot zamówienia, miejsce wykonania Wartość zamówienia Czas realizacji Data rozpoczęcia Data zakończenia 1. Załączamy dokumenty potwierdzające, że wyszczególnione w tabeli roboty zostały wykonane w sposób należyty, zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone. 5

6 . (pieczęć Wykonawcy) OŚWIADCZENIE O PRZYNALEŻNOŚCI LUB BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ Ja/My, niżej podpisany/ni... 1) Oświadczam/y, że nie należę/my do żadnej grupy kapitałowej.*) po zapoznaniu się z informacją z otwarcia ofert zamieszczoną przez Zamawiającego na stronie internetowej w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na wykonanie przebudowy pomieszczeń na sanitariaty z przystosowaniem dla osób niepełnosprawnych w Gmachu Chemii Politechniki Warszawskiej, zlokalizowanym przy ul. Noakowskiego 3 w Warszawie, : 2) Oświadczamy, że nie należymy do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów, co którykolwiek z Wykonawców, który złożył ofertę w przedmiotowym postępowaniu.*) 3) Oświadczamy, że należymy do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów, co niżej wymienieni Wykonawcy, którzy złożyli oferty w przedmiotowym postępowaniu:*) *) niepotrzebne skreślić Wykonawcy nienależący do żadnej grupy kapitałowej powinni złożyć oświadczenie z pkt. 1 skreślając pozostałe oświadczenia; oświadczenie może zostać złożone wraz z ofertą lub w ciągu trzech dni od daty zamieszczenia na stronie www Zamawiającego informacji z otwarcia ofert; Wykonawcy należący do grupy kapitałowej powinni złożyć oświadczenie z pkt. 2 lub 3 zgodnie ze stanem faktycznym skreślając pozostałe oświadczenia; oświadczenie powinno być złożone w ciągu trzech dni od daty zamieszczenia na stronie www Zamawiającego informacji z otwarcia ofert; Wykonawcy składający oświadczenie z pozycji 3 mogą przedstawić dowody, że jego powiązania z innym Wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia; W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia oświadczenie składa każdy z Wykonawców osobno. 6

7 . (pieczęć Wykonawcy) Ja/My niżej podpisany/ni ZOBOWIĄZANIE INNYCH PODMIOTÓW (osoba/y umocowana do podpisania oferty) działając w imieniu i na rzecz (nazwa i dokładny adres Podmiotu, NIP, REGON) zobowiązuję/my się oddać do dyspozycji Wykonawcy (nazwa i dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców, NIP, REGON) niezbędne zasoby: 1) zdolności techniczne lub zawodowe;* 2) sytuacja finansowa lub ekonomiczna;* na potrzeby wykonania zamówienia, na skutek wyboru oferty Wykonawcy w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonym przez Politechnikę Warszawską, Wydział Chemiczny, ul. Noakowskiego 3, Warszawa, w trybie przetargu nieograniczonego na wykonanie przebudowy pomieszczeń na sanitariaty z przystosowaniem dla osób niepełnosprawnych w Gmachu Chemii Politechniki Warszawskiej, zlokalizowanym przy ul. Noakowskiego 3 w Warszawie,. Wyżej wskazane zasoby udostępniam/y, jak niżej: 1) zakres udostępnianych zasobów 2) sposób wykorzystania zasobów 7

8 3) charakter stosunku łączącego z Wykonawcą (np. umowa współpracy lub inne podstawy udostępnienia) 4) zakres i okres udziału przy wykonywaniu zamówienia Oświadczam/y, że: 1) nie będę/my brać udziału w realizacji zamówienia*; 2) będę/my brać udział w realizacji zamówienia jako*: (podać nazwę np.: pracownik, podwykonawca, dalszy podwykonawca, kierownik robót) Zamawiający oceni, czy udostępniane Wykonawcy przez wskazany wyżej podmiot zdolności techniczne lub zawodowe lub ich sytuacja finansowa lub ekonomiczna, pozwalają na wykazanie przez Wykonawcę spełniania warunków udziału w postępowaniu oraz bada, czy nie zachodzą wobec tego podmiotu podstawy wykluczenia, o których mowa w art. 24 ust. 1 pkt w zakresie przewidzianym w SIWZ oraz udostępnianego zasobu. Zgodnie z art. 22a ust. 5 ustawy Pzp Wykonawca, który polega na sytuacji finansowej lub ekonomicznej innych podmiotów, odpowiada solidarnie z podmiotem, który zobowiązał się do udostępnienia zasobów, za szkodę poniesioną przez Zamawiającego powstałą wskutek nieudostępnienia tych zasobów, chyba że za nieudostępnienie zasobów nie ponosi winy. *) niepotrzebne skreślić 8