WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO KLASY PIERWSZEJ PUBLICZNEGO GIMNAZJUM PROWADZONEGO PRZEZ MIASTO ŁÓDŹ W ROKU SZKOLNYM.

Transkrypt

1 Załącznik Nr 2 do zarządzenia Nr 5864/VI/14 Prezydenta Miasta Łodzi z dnia 7 marca 2014 r Załącznik Nr 2 do zarządzenia Nr 5784/VI/14 Prezydenta Miasta Łodzi z dnia 24 lutego 2014 r. WNIOSEK Nr wniosku O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO KLASY PIERWSZEJ PUBLICZNEGO GIMNAZJUM PROWADZONEGO PRZEZ MIASTO ŁÓDŹ W ROKU SZKOLNYM. (dotyczy KANDYDATÓW ZAMIESZKAŁYCH POZA OBWODEM SZKOŁY) Podstawa prawna: art. 20v w związku z art. 20t ust.1 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.) w związku z art. 9 ust. 6 ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 7). DANE OSOBOWE KANDYDATA PESEL Seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość (w przypadku braku nr PESEL)) Data urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA KANDYDATA DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ DANE KONTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ (o ile posiada) Telefon Adres

2 DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO DANE KONTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO (o ile posiada) Telefon Adres PUBLICZNE GIMNAZJUM, KTÓREGO OBWÓD OBEJMUJE MIEJSCE ZAMIESZKANIA DZIECKA Nazwa gimnazjum Adres gimnazjum Dane osobowe zbierane są w celu przeprowadzenia rekrutacji. Obowiązek podania danych wynika z art. 20v w związku z art. 20t ust.1 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.) w związku z art. 9 ust. 6 ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 7). Składający wniosek ma prawo kontroli przetwarzania danych, prawo dostępu do treści danych w nim zawartych i ich poprawiania. W myśl ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.) administratorem danych osobowych zawartych we wniosku jest dyrektor publicznego gimnazjum, w którym zgłoszenie zostało złożone. Podpis matki/opiekunki prawnej Podpis ojca/opiekuna prawnego W A Ż N E W przypadku zakwalifikowania kandydata do wybranego publicznego gimnazjum należy złożyć w nim wymagane dokumenty potwierdzające spełnianie określonych przez gimnazjum kryteriów przyjęcia dziecka.

3 ... imię i nazwisko wnioskodawcy Oświadczenie o spełnianiu kryteriów przyjęcia do Publicznego Gimnazjum nr 2 prowadzonego przez Miasto Łódź LAUREAT LUB FINALISTA KONKURSU PRZEDMIOTOWEGO O ZASIĘGU CO NAJMNIEJ WOJEWÓDZKIM (proszę zaznaczyć znakiem X odpowiednio odpowiedź LAUREAT lub FINALISTA oraz wpisać nazwę i zasięg konkursu) NAZWA I ZASIĘG KONKURSU LAUREAT FINALISTA KRYTERIA PRZYJĘCIA KANDYDATA ZAMIESZKAŁEGO POZA OBWODEM PUBLICZNEGO GIMNAZJUM NR 2 (proszę zaznaczyć znakiem X odpowiednio odpowiedź lub NIE) Kryteria według liczby punktów liczba punktów NIE 1 Preferencja wyboru Publicznego Gimnazjum nr 2 - I miejsce Średnia ocen w klasie VI - 4,5 i powyżej 12 3 Średnia ocen w klasie VI - 4,0 4, Średnia ocen w klasie VI - 3,5 3, Ocena zachowania w klasie VI: zachowanie wzorowe 6 6 Ocena zachowania w klasie VI: zachowanie bardzo dobre 4 7 Ocena zachowania w klasie VI: zachowanie dobre 2 8 Dodatkowe, znaczące osiągnięcia z klasy VI: 8a Międzyszkolny konkurs przedmiotowy - jeden konkurs (miejsca 1-3) 3 8b Międzyszkolny konkurs przedmiotowy - dwa lub więcej konkursy (miejsca 1-3) 8c Międzyszkolne zawody sportowe - w jednej dyscyplinie 3 ( miejsca 1-6 w zawodach indywidualnych lub miejsca 1-4 w zawodach zespołowych) 8d Międzyszkolne zawody sportowe - w dwóch lub więcej dyscyplinach 5 (miejsca 1-6 w zawodach indywidualnych lub miejsca 1-4 w zawodach zespołowych) 8e Międzyszkolny konkurs artystyczny - jeden konkurs (miejsca 1-3) 3 8f Międzyszkolny konkurs artystyczny - dwa lub więcej konkursy (miejsca 1-3) 5 8g Szkolny konkurs - jeden konkurs (miejsca 1-3) 1 5

4 8h Szkolny konkurs - dwa lub więcej konkursy (miejsca 1-3) 2 9 Działalność na rzecz szkoły lub innych ludzi (np. ZHP, wolontariat na 2 terenie szkoły lub poza, działalność w Samorządzie Uczniowskim) 10 Wielodzietność rodziny kandydata 1 11 Niepełnosprawność kandydata 1 12 Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata 1 13 Niepełnosprawność obojga z rodziców kandydata 1 14 Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata 1 15 Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie 1 16 Objęcie kandydata pieczą zastępczą 1 17 Rodzeństwo kontynuujące edukację w Publicznym Gimnazjum nr 2 2 Razem punktów: L.p. Wymagane dokumenty potwierdzające spełnienie powyższych kryteriów 1. Dyplomy lub zaświadczenia o udziale w konkursach lub zawodach. 2. Zaświadczeń potwierdzające działalność na rzecz szkoły lub wolontariat. Oświadczenia wnioskodawcy: Świadoma /-y odpowiedzialności karnej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 533 z późn. zm.) za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że dane zawarte we wniosku / zgłoszeniu i w kryteriach przyjęcia są zgodne z prawdą. Podpis opiekuna prawnego

5 ... Załącznik dla kandydata do klasy imię i nazwisko rodzica/opiekuna pierwszej Publicznego Gimnazjum nr imię i nazwisko ucznia DODATKOWE DANE O DZIECKU (proszę podkreślić właściwą odpowiedź) Preferowana klasa: integracyjna ogólną z rozszerzonym programem matematyki i informatyki ogólna z programem sportowym i ratownictwa medycznego - Jestem bardziej zainteresowany/na zajęciami sportowymi - Jestem bardziej zainteresowany/na zajęciami z ratownictwa medycznego Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego NIE Dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności NIE Dziecko posiada opinię z poradni psychologiczno - pedagogicznej NIE Pierwszy język obcy (nauczany w szkole podstawowej) Preferowany drugi język obcy Szkoła podstawowa, do której uczęszcza uczeń: ADRES ZAMIESZKANIA ADRES ZAMELDOWANIA (jeśli różni się od adresu zamieszkania) INFORMACJE MOGĄCE MIEĆ ZNACZENIE PODCZAS POBYTU DZIECKA W SZKOLE np. stan zdrowia dziecka, szczególne zdolności i umiejętności dziecka, szczególne potrzeby rozwojowe Oświadczenia wnioskodawcy: Świadoma /-y odpowiedzialności karnej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 533 z późn. zm.) za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że dane zawarte we wniosku / zgłoszeniu i w kryteriach przyjęcia są zgodne z prawdą. Podpis opiekuna prawnego