REGULAMIN REKRUTACJI I UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Nowoczesna Szkoła kompetentny Uczeń realizowanym przez GMINĘ KRZĘCIN/SZKOŁĘ PODSTAWOWĄ W KRZĘCINIE

Transkrypt

1 REGULAMIN REKRUTACJI I UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Nowoczesna Szkoła kompetentny Uczeń realizowanym przez GMINĘ KRZĘCIN/SZKOŁĘ PODSTAWOWĄ W KRZĘCINIE 1 Postanowienia ogólne 1. Regulamin określa warunki udziału oraz podstawowe kryteria rekrutacji Uczestników/Uczestniczek Projektu Nowoczesna Szkoła kompetentny Uczeń realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego na lata współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. Oś Priorytetowa 8. Edukacja. Działanie 8.2. Wsparcie szkół i placówek prowadzących kształcenie ogólne oraz uczniów uczestniczących w kształceniu podstawowym, gimnazjalnym i ponadgimnazjalnym. 2. Beneficjentem projektu jest Gmina Krzęcin, która nadzoruje realizację projektu. 3. Realizatorem projektu jest Szkoła Podstawowa w Krzęcinie. 4. Biuro projektu znajduje się w Szkole Podstawowej w Krzęcinie, Krzęcin, ul. Pogodna 4, tel , szkola@krzecin.pl. 5. Projekt realizowany jest w okresie Wsparciem w ramach projektu zostanie objętych 275 uczniów z kl. IV-VIII Szkoły Podstawowej i klas II - III Gimnazjum w Krzęcinie. 7. Celem projektu jest zwiększenie konkurencyjności na rynku pracy 275 uczniów Szkoły Podstawowej w Krzęcinie poprzez rozwój kompetencji kluczowych m.in. w zakresie humanistycznym i nauk matematyczno - przyrodniczych, kreatywności i pracy zespołowej oraz uczestnictwie w indywidualnym doradztwie edukacyjno - zawodowym. 2 Ilekroć w regulaminie jest mowa o: 1. Projekcie - oznacza to projekt pt. Nowoczesna Szkoła kompetentny Uczeń realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego na lata Oś Priorytetowa 8. Edukacja. Działanie 8.2. Wsparcie szkół i placówek prowadzących kształcenie ogólne oraz uczniów uczestniczących w kształceniu podstawowym, gimnazjalnym i ponadgimnazjalnym. 2. Beneficjencie projektu - oznacza to Gminę Krzęcin. 3. Realizatorze projektu - oznacza to Szkołę Podstawową w Krzęcinie. 4. Uczestniku/Uczestniczce Projektu - oznacza to ucznia/uczennicę Szkoły Podstawowej w Krzęcinie, Krzęcin, ul. Pogodna 4. Projekt Nowoczesna Szkoła kompetentny Uczeń realizowany w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego na lata współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego

2 3 Formy wsparcia 1. Projekt zakłada udzielenie wsparcia w okresie roku 275 uczniom/ uczennicom Szkoły Podstawowej w Krzęcinie. 2. Wsparcie w ramach projektu, jest następujące: a) zajęcia dydaktyczno wyrównawcze: SP (przez 4 semestry): - z matematyki (3grupy (6osobowe) x 2h x 12tyg.; razem 288h) - z j. polskiego (3grupy (6osobowe) x 2h x 12tyg.; razem 288h) - z j. angielskiego (2grupy (6osobowe) x 2h x 12tyg.; razem 192h) - z przyrody (1grupa (8osobowa) x 2h x 12tyg.; razem 96h) - z historii (1grupa (8osobowa) x 2h x 12tyg.; razem 96h) Gimnazjum (przez 4 semestry): - z matematyki (3grupy (6osobowe) x 2h x 12tyg.; razem 288h) - z j. polskiego (3grupy (6osobowe) x 2h x 12tyg.; razem 288h) - z j. angielskiego (1grupa (6osobowe) x 2h x 12tyg.; razem 96h) - z historii (1grupa (6osobowa) x 2h x 12tyg.; razem 96h) - z fizyki (1grupa (6osobowa) x 2h x 12tyg.; razem 96h) b) kółka zainteresowań: SP (przez 4 semestry): - z j. polskiego (2grupy (8osobowe) x 2h x 12tyg.; razem 192h) - z j. angielskiego (2grupy (6osobowe) x 2h x 12tyg.; razem 192h) - warsztaty dziennikarskie (1grupa (10osobowa) x 2h x 12tyg.; razem 96h) Gimnazjum (przez 4 semestry): - z j. polskiego (1grupa (8osobowa) x 2h x 12tyg.; razem 96h) - z j. angielskiego (1grupa (8osobowa) x 2h x 12tyg.; razem 96h) - z j. niemieckiego (1grupa (8osobowa) x 2h x 12tyg.; razem 96h) c) zajęcia rozwijające uzdolnienia oparte na metodzie eksperymentu w zakresie przedmiotów przyrodniczych: SP (przez 4 semestry): - z matematyki (3grupy (6osobowe) x 2h x 12tyg.; razem 288h) - z przyrody (1grupa (6osobowe) x 2h x 12tyg.; razem 96h) Gimnazjum (przez 4 semestry): - zajęcia z matematyki (1grupa (8osobowa) x 2h x 12 tyg.; razem 96h) - zajęcia z biologii (1grupa (8osobowa) x 2h x 12tyg.; razem 96h) - zajęcia z fizyki (1grupa (8osobowa) x 2h x 12tyg.; razem 96h) - zajęcia z geografii (1grupa (8osobowa) x 2h x 12tyg.; razem 96h) - zajęcia z chemii (1grupa (8osobowa) x 2h x 12tyg.; razem 96h) Projekt Nowoczesna Szkoła kompetentny Uczeń realizowany w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego na lata współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego

3 d) zajęcia rozwijające z nauki programowania (1 grupa(8osobowa) x 2h x 12tyg.; razem 96h) e) indywidualne doradztwo edukacyjno - zawodowe dla 85 uczestników projektu, zajęcia realizowane przez 4 semestry (uczniowie z Gimnazjum: semestr I 32os., semestr II 21os.; uczniowie Szkoły Podstawowej: semestr III 16os., semestr IV 16os.), w wymiarze 2 godzin dla jednego ucznia; razem 170h. f) wszystkim Uczestnikom zajęć wyrównawczych oraz zajęć rozwijających uzdolnienia zapewniony jest obiad. g) uczestnikom projektu spoza Krzęcina zapewniony jest odwóz do domu. 4 Kryteria uczestnictwa w projekcie 1. Warunkiem uczestnictwa w projekcie jest: a) zapoznanie się z niniejszym Regulaminem, b) wypełnienie i złożenie następujących załączników dostępnych w biurze projektu, tak, aby każda osoba mogła wziąć udział w projekcie, bez względu na płeć: - formularza zgłoszeniowego do projektu, którego wzór stanowi załącznik nr 1 do niniejszego Regulaminu, - oświadczenia Uczestnika Projektu o wyrażeniu zgody na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych do celów rekrutacji (zgodnie ze załącznikiem nr 2). c) zakwalifikowanie przez Komisję Rekrutacyjną, składającą się z min. trzech osób. 5 Zasady rekrutacji Uczestników Projektu 1. Rekrutacja do projektu odbywać się będzie w następujących terminach: styczeń 2018 r. czerwiec - wrzesień 2018 r. grudzień 2018 r. styczeń 2019 r. czerwiec wrzesień 2019 r. 2. Kwalifikacja uczestników/uczestniczek projektu dokonywana jest przez Komisję Rekrutacyjną. 3. Jeden uczeń może wziąć udział w kilku formach wsparcia. 4. Każdy uczeń weźmie udział w doradztwie edukacyjno zawodowym (tylko klas VII-VIII SP i Gimnazjum) 5. Szczegółowe kryteria rekrutacji uczestników: Projekt Nowoczesna Szkoła kompetentny Uczeń realizowany w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego na lata współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego

4 Ocena końcowa z danego przedmiotu Zajęcia dydaktyczno - wyrównawcze - ocena dopuszczająca 5 pkt. - ocena dostateczna 3 pkt. - ocena dobra 0 pkt. Zajęcia rozwijające uzdolnienia: - ocena bardzo dobra 5 pkt. - ocena dobra 3 pkt. - ocena dostateczna 0 pkt. Miejsce zamieszkania ucznia/uczennicy wieś 5 pkt. miasto 0 pkt. Dochód na osobę w rodzinie (na podstawie oświadczenia o wysokości dochodu) do 1000 zł 5 pkt pkt pkt i > 0 pkt. Orzeczenie o niepełnosprawności Dziecko z niepełnej rodziny (na podstawie oświadczenia) Rodzic/opiekun dziecka jest osobą bezrobotną (na podstawie zaświadczenia z PUP) Rodzina dziecka jest objęta pomocą OPS (na podstawie zaświadczenia z OPS) 1 pkt. 1pkt. 1 pkt. 1 pkt. 6. Komisja rekrutacyjna dokonuje kwalifikacji uczestników projektu biorąc pod uwagę: a) terminowość złożenia deklaracji, b) kompletność i poprawność złożonych dokumentów rekrutacyjnych, c) kryteria rekrutacji w projekcie wymienione w pkt. 5 niniejszego paragrafu. d) w przypadku uczniów o takiej samej liczbie punktów wyższe miejsce na liście zajmie uczeń z orzeczeniem o niepełnosprawności. e) w przypadku niedostarczenia oświadczenia/zaświadczenia wymienionego w kryteriach rekrutacji przyznawanych jest 0 pkt. 7. Rekrutacja uczestników odbywać się będzie z poszanowaniem zasad równości szans, w tym przeciwdziałania dyskryminacji. 8. Listy uczniów zakwalifikowanych do udziału w poszczególnych formach wsparcia będą ustalane według ilości uzyskanych punktów. 9. W przypadku, gdy liczba chętnych do udziału w poszczególnych formach wsparcia w ramach projektu przewyższy liczbę przewidzianych miejsc, zostaną utworzone listy rezerwowe. 10. Listy rezerwowe będą tworzone według kryteriów określonych w pkt. 5 niniejszego paragrafu. 11. Osoby z list rezerwowych będą kwalifikowane w przypadku rezygnacji osób z list podstawowych (przed rozpoczęciem realizacji wsparcia lub w przypadku, gdy liczba zrealizowanych godzin przypadających na 1 uczestnika nie przekracza 30 % ogólnej liczby godzin wsparcia). 12. Podstawą kwalifikowania osób z list rezerwowych będzie ten sam typ wsparcia (na przykład Projekt Nowoczesna Szkoła kompetentny Uczeń realizowany w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego na lata współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego

5 w przypadku rezygnacji osoby z zajęć pozalekcyjnych -zajęcia z matematyki, na jej miejsce zostanie przyjęta pierwsza osoba na liście rezerwowej, zainteresowana tą formą wsparcia). 13. Listy uczniów zakwalifikowanych na zajęcia zostaną umieszczone na tablicy ogłoszeń w szkole. 14. Osoby z list rezerwowych otrzymają wsparcie niewykorzystane przez osobę, którą zastąpiły. 15. Informacje na temat rekrutacji umieszczane będą na tablicy ogłoszeń w szkole oraz na stronie internetowej szkoły i Beneficjenta. 6 Zasady uczestnictwa w Projekcie - Prawa i obowiązki uczestników projektu 1. Uczestnicy Projektu mają obowiązek: a) przestrzegania niniejszego Regulaminu, b) podpisania oświadczenia Uczestnika/Uczestniczki Projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych, c) regularne i punktualne uczestnictwo w zajęciach w ramach projektu, d) rzetelne i systematyczne przygotowywanie się do zajęć, poddawanie się monitoringowi zgodnie z zasadami o których mowa w W przypadku nieobecności na zajęciach organizowanych w ramach projektu, uczestnik/uczestniczka zobowiązuje się do samodzielnego uzupełniania nieopanowanych treści i umiejętności. 3. Usprawiedliwienie opuszczonych zajęć następuje z przyczyn: a) zdrowotnych. b) innych - należy wyjaśnić okoliczności i przedstawić dokument potwierdzający wystąpienie określonych okoliczności. 4. Przekroczenie 20% nieobecności na zajęciach (bez usprawiedliwienia) będzie wiązało się z koniecznością wyjaśnienia przyczyn nieobecności ucznia przez jego rodziców/ opiekunów prawnych, a w przypadku braku usprawiedliwienia - skreśleniem z listy uczestników Projektu. 5. W trakcie zajęć w szkole uczniowie/uczestnicy biorący udział w projekcie otrzymają ciepły posiłek - obiad. 7 Zasady monitoringu 1. Na każdych zajęciach w ramach projektu obowiązywać będą dzienniki zajęć z listami obecności gdzie notowane będą obecności uczestników/uczestniczek. 2. Uczestnicy/uczestniczki projektu zobowiązani są do wypełniania ankiet monitorujących i ewaluacyjnych w trakcie uczestnictwa w projekcie. 3. Rodzice uczestników/uczestniczek zobowiązani są informować Koordynatora Realizatora Projektu o ewentualnych zmianach swojej sytuacji (np. zmiana miejsca zamieszkania czy zameldowania). 4. Informacje, o których mowa w punktach 1-3 będą wykorzystywane do wywiązania się z obowiązków sprawozdawczych z realizacji Projektu wobec Instytucji Pośredniczącej. Projekt Nowoczesna Szkoła kompetentny Uczeń realizowany w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego na lata współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego

6 8 Zasady rezygnacji z uczestnictwa w projekcie 1. Rezygnacja z udziału w projekcie możliwa jest tylko w uzasadnionych przypadkach i następuje poprzez złożenie pisemnego oświadczenia. 2. Uzasadnione przypadki, o których mowa w pkt. 1 niniejszego paragrafu mogą wynikać z przyczyn natury zdrowotnej lub działania siły wyższej i z zasady nie mogą być znane przez Uczestnika Projektu w momencie rozpoczęcia udziału w projekcie. 3. Organizator zastrzega sobie prawo do skreślenia Uczestnika/Uczestniczki Projektu z listy uczestników szkolenia w przypadku naruszenia przez niego niniejszego regulaminu oraz zasad współżycia społecznego. 4. W przypadku rezygnacji lub skreślenia Uczestnika/Uczestniczki Projektu z listy osób zakwalifikowanych do projektu, jego miejsce zajmie pierwsza osoba z listy rezerwowej zgodnie z zasadami zawartymi w W przypadku rezygnacji lub skreślenia uczestnik/uczestniczka projektu zobowiązany jest do zwrotu materiałów edukacyjnych otrzymanych od organizatora. Materiały zostaną przekazane osobie z listy rezerwowej, która zajmie jego miejsce. 9 Regulamin posiłków W dniu odbywających się zajęć wszyscy uczestnicy/uczestniczki Projektu (zajęć specjalistycznych oraz zajęć wyrównawczych) korzystają z gorącego posiłku - obiadu. Posiłek wydawany będzie w stołówce Szkoły Podstawowej w Krzęcinie, ul. Pogodna Regulamin odwozów 1. Uczestnikom/Uczestniczkom Projektu spoza Krzęcina zapewniony jest odwóz do domu. 2. Uczestnicy/Uczestniczki korzystający z przewozów zobowiązani są do przestrzegania regulaminu i dostosowania się do uwag przewoźnika z uwagi na bezpieczeństwo swoje i innych pasażerów. Projekt Nowoczesna Szkoła kompetentny Uczeń realizowany w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego na lata współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego

7 Załączniki: załącznik nr 1 wzór formularza zgłoszeniowego do projektu. załącznik nr 2 wzór oświadczenia kandydata o wyrażeniu zgody na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych do celów rekrutacji do projektu. załącznik nr 3 wzór oświadczenia o uzyskanym dochodzie. załącznik nr 4 wzór oświadczenia o pochodzeniu dziecka z niepełnej rodziny. załącznik nr 5 wzór oświadczenia uczestnika projektu dotyczące ochrony i przetwarzania danych osobowych. załącznik nr 6 wzór formularza oświadczenie o wyrażeniu zgody na wykorzystanie wizerunku Projekt Nowoczesna Szkoła kompetentny Uczeń realizowany w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego na lata współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego

8 Załącznik 1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Tytuł Projektu Nowoczesna Szkoła kompetentny Uczeń I II III IV FORMULARZ PROSIMY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, A POLA WYBORU ZAZNACZYĆ X Dane osobowe Adres zameldowania Adres zamieszkania (jeśli inny niż zameldowania) Dane Imię Nazwisko Płeć PESEL Wykształcenie Ulica Nr budynku Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Gmina Powiat Województwo Kraj Ulica Nr budynku Nr lokalu Miejscowość Miasto/wieś Kod pocztowy Poczta Gmina Powiat Województwo Kraj Tel. kontaktowy Adres Klasa Czy jesteś osobą należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrantem osobą obcego pochodzenia? Czy jesteś osobą bezdomna lub dotkniętą wykluczeniem z dostępu do mieszkań? Kobieta Mężczyzna Miasto Wieś Tak odmawiam podania danych Tak

9 Czy jesteś osobą przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących? Czy jesteś osobą żyjącą w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu? Tak Tak w tym osobą w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu innych Tak Czy jesteś osobą w innej niekorzystnej sytuacji społecznej? Tak odmawiam podania danych V Wybór formy wsparcia Zajęcia dydaktyczno wyrównawcze z matematyki Zajęcia dydaktyczno wyrównawcze z języka polskiego Zajęcia dydaktyczno wyrównawcze z języka angielskiego Zajęcia dydaktyczno wyrównawcze z historii Zajęcia dydaktyczno wyrównawcze z przyrody Zajęcia dydaktyczno wyrównawcze z fizyki Zajęcia rozwijające uzdolnienia z geografii Zajęcia rozwijające uzdolnienia z matematyki Zajęcia rozwijające uzdolnienia z przyrody Zajęcia rozwijające uzdolnienia z biologii Zajęcia rozwijające uzdolnienia z fizyki Zajęcia rozwijające uzdolnienia z chemii Kółko zainteresowań z języka polskiego Kółko zainteresowań z języka angielskiego Kółko zainteresowań z j. niemieckiego Nauka programowania Warsztaty dziennikarskie Doradztwo edukacyjno - zawodowe VI Ocena końcowa z przedmiotu (wybranej formy wsparcia - wypełnia rodzic lub wychowawca klasy) matematyka.. język polski.. język angielski.. język niemiecki.. geografia.. historia... przyroda... biologia fizyka chemia

10 VII VIII IX X XI Dochód na osobę w rodzinie (na podstawie oświadczenia) Orzeczenie o niepełnosprawności Uczeń z niepełnej rodziny (na podstawie oświadczenia rodzica) Rodzic/opiekun jest osobą bezrobotną (na podstawie zaświadczenia z PUP) Rodzina ucznia jest objęta pomocą OPS (na podstawie zaświadczenia z OPS) do 1000 zł i > Tak Tak Tak Tak OŚWIADCZENIE KANDYDATA: 1. Świadomy/a odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy oświadczam, że dane zawarte w niniejszym Formularzu są zgodne ze stanem faktycznym. Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego informowania Biura Projektu o wszelkich zmianach ww. danych. 2. Jestem świadomy/a, że złożenie dokumentów rekrutacyjnych nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem mnie do udziału w Projekcie. 3. Zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie Nowoczesna Szkoła kompetentny Uczeń, akceptuję jego postanowienia i zobowiązuję się do ich przestrzegania. 4. Deklaruję, że wezmę udział w doradztwie edukacyjno-zawodowym, a także w formach wsparcia, do których zostanę zakwalifikowany. 5. Oświadczam, że: a) spełniam kryteria uprawniające mnie do udziału w Projekcie określone w Regulaminie. b) zostałem/am poinformowany/a, że Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. c) zostałem/am poinformowany/a, że udział w Projekcie jest dobrowolny i bezpłatny d) zapoznałem/am się z warunkami oraz ewentualnymi konsekwencjami rezygnacji lub usunięcia z Projektu określonymi w Regulaminie 6. Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych i/lub ewaluacyjnych oraz innych badaniach dotyczących realizowanego Projektu na początku, w trakcie i po zakończeniu jego realizacji. 7. Wyrażam zgodę na rozpowszechnianie mojego wizerunku w związku z realizacją Projektu. Rozpowszechnianie to może przybrać w szczególności formę publikacji zdjęć z prowadzonych zajęć. Krzęcin, dnia. Miejscowość, data.. czytelny podpis uczestnika projektu czytelny podpis rodzica/opiekuna 1 1 Dotyczy uczniów niepełnoletnich.

11 Załącznik 2 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA O WYRAŻENIU ZGODY NA ZBIERANIE I PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH DO CELÓW REKRUTACJI DO PROJEKTU 1. W związku z uczestnictwem w projekcie pn. Nowoczesna Szkoła kompetentny Uczeń realizowanym w ramach Oś Priorytetowa VIII Edukacja, Działanie 8.2. Wsparcie szkół i placówek prowadzących kształcenie ogólne oraz uczniów uczestniczących w kształceniu podstawowym, gimnazjalnym i ponadgimnazjalnym., nr projektu RPZP K002/17-00, świadoma(y) odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że: - wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych dla potrzeb uczestnictwa w projekcie, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2016 r. poz. 922 ze zm.); - zostałem/am poinformowany/a, iż podanie danych osobowych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udziału w Projekcie; - zostałem/am poinformowany/a, że mam prawo wglądu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Krzęcin, dnia. Miejscowość, data. czytelny podpis uczestnika projektu. czytelny podpis rodzica/opiekuna 2 2 Dotyczy uczniów niepełnoletnich.

12 Załącznik 3 OŚWIADCZENIE O UZYSKANYM DOCHODZIE (wypełnia osoba uzyskująca dochód z tytułu np.: wynagrodzenia z pracy, renty, emerytury, stażu, świadczeń rodzinnych, alimentów, świadczeń z MOPS, dofinansowania do mieszkania i inne dochody bez względu na tytuł i źródło z wyjątkiem dochodu z gospodarstwa rolnego, działalności na zasadach ogólnych, działalności gospodarczej opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym) Ja niżej podpisany/a... PESEL... zamieszkały/a... oświadczam, że w miesiącu r. uzyskałem/łam dochód netto z tytułu: 1. w kwocie... zł 2. w kwocie... zł 3. w kwocie... zł 4. w kwocie... zł 5. w kwocie... zł Oprócz ww. dochodu w miesiącu r. nie uzyskałem żadnego innego dochodu. (miesiąc / rok) Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Pouczenie. czytelny podpis uczestnika projektu. czytelny podpis rodzica/opiekuna Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa o pomocy społecznej nie stanowi inaczej, pomniejszoną o: 1. miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych; 2. składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach; 3. kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. Do dochodu nie wlicza się: 1. jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego, 2. zasiłku celowego, 3. pomocy materialnej mającej charakter socjalny albo motywacyjny przyznawanej na podstawie przepisów o systemie oświaty, 4. wartości świadczenia w naturze, 5. świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych, 6. dochodu z powierzchni użytków rolnych poniżej 1 ha przeliczeniowego.

13 Załącznik 4 OŚWIADCZENIE O POCHODZENIU DZIECKA Z NIEPEŁNEJ RODZINY Ja, niżej podpisany(a), (imię i nazwisko składającego oświadczenie) zamieszkały(a) (adres zamieszkania: kod miejscowość, ulica, numer domu/mieszkania) Oświadczam, że jesteśmy rodziną niepełną. Jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Krzęcin, dnia. Miejscowość, data. czytelny podpis uczestnika projektu. czytelny podpis rodzica/opiekuna 3 3 Dotyczy uczniów niepełnoletnich.

14 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU DOTYCZĄCE OCHRONY I PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH Załącznik 5 W związku z przystąpieniem do projektu pn. Nowoczesna Szkoła kompetentny Uczeń. Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. Administratorem moich danych osobowych jest Zarząd Województwa Zachodniopomorskiego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa zachodniopomorskiego ; 2. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922 ze zm.) - dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego na podstawie: w odniesieniu do zbioru Projekty RPO WZ : a) rozporządzenia 1303/2013; b) rozporządzenia 1304/2013; c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej ; w odniesieniu do zbioru centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych: a) rozporządzenia 1303/2013; b) rozporządzenia 1304/2013; c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej ; d) rozporządzenia Wykonawczego Komisji (UE) Nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiające szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi; 3. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu Nowoczesna Szkoła kompetentny Uczeń, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjnopromocyjnych w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego (RPO WZ ); 4. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej - Województwo Zachodniopomorskie - Wojewódzki Urząd Pracy w Szczecinie, ul. A. Mickiewicza 41, Szczecin, beneficjentowi realizującemu projekt - Gmina Krzęcin ul. Tylna 7, Krzęcin oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu: Nowoczesna Szkoła kompetentny Uczeń Szkoła Podstawowa w Krzęcinie, ul. Tylna 7, Krzęcin moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta; moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach RPO WZ ;

15 5. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udziału w projekcie. 6. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Krzęcin, dnia. Miejscowość, data. czytelny podpis uczestnika projektu. czytelny podpis rodzica/opiekuna 4 4 Dotyczy uczniów niepełnoletnich.

16 Załącznik 6 OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU Ja, niżej podpisany(a), (imię i nazwisko składającego oświadczenie) zamieszkały(a) (adres zamieszkania: kod miejscowość, ulica, numer domu/mieszkania) W związku z ubieganiem się o udział w projekcie pn. Nowoczesna Szkoła kompetentny Uczeń realizowanym w ramach Oś Priorytetowa RPZP Edukacja, Działanie 8.2. Wsparcie szkół i placówek prowadzących kształcenie ogólne oraz uczniów uczestniczących w kształceniu podstawowym, gimnazjalnym i ponadgimnazjalnym, akceptuję jego postanowienia i zobowiązuję się do ich przestrzegania, świadoma(y) odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że: - wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie mojego wizerunku w czasie trwania realizacji, promocji, ewaluacji i archiwizacji projektu Nowoczesna Szkoła kompetentny Uczeń realizowanego w ramach Oś Priorytetowa RPZP Edukacja, Działanie 8.2. Wsparcie szkół i placówek prowadzących kształcenie ogólne oraz uczniów uczestniczących w kształceniu podstawowym, gimnazjalnym i ponadgimnazjalnym, nr umowy projektu RPZP K002/17-00, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Dodatkowo zastrzegam, że publikacja tych dokumentów odbywać się będzie w taki sposób, aby nie wskazywały na powiązanie z imieniem i nazwiskiem lub sposobem bezpośredniego kontaktu (bez adresu zamieszkania, numeru telefonu). Krzęcin, dnia. Miejscowość, data. czytelny podpis uczestnika projektu. czytelny podpis rodzica/opiekuna