FORMULARZ OFERTY ... *w przypadku oferty składanej przez Konsorcjum, należy osobno podać dane dotyczące Lidera oraz Partnera Konsorcjum

Transkrypt

1 Załącznik Nr 1 do SIWZ IBG PN na Budowę przydomowych oczyszczalni ścieków w Gminie Łasin FORMULARZ OFERTY pieczęć wykonawcy Miasto i Gmina Łasin ul. Radzyńska Łasin Nawiązując do wszczętego postępowania zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015r. poz ze zm.), w trybie przetargu nieograniczonego, IBG PN na: Budowę przydomowych oczyszczalni ścieków w Gminie Łasin, Dane dotyczące Wykonawcy*: Zarejestrowana nazwa (firma) Wykonawcy:.. NIP:., REGON:... Zarejestrowany adres (siedziba) Wykonawcy z numerem kodu pocztowego: ul..., kod pocztowy:., miejscowość:.., powiat:., województwo:.. Dane kontaktowe Wykonawcy: Telefon:.., fax:.., .@... *w przypadku oferty składanej przez Konsorcjum, należy osobno podać dane dotyczące Lidera oraz Partnera Konsorcjum Zamówienie wykonamy jako Konsorcjum w skład którego wchodzą (jeżeli dotyczy): LIDER: PARTNER: (nazwa firmy wiodącej Lidera, oraz Partnera/ów/ Konsorcjum) 1

2 1) oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia: CZĘŚĆ I Cena oferty (ryczałtowa) Cena brutto za wykonanie I Części przedmiotu zamówienia wynosi...zł (słownie:...zł), w tym podatek 23% VAT w wysokości:... zł (słownie:... zł), cena netto wynosi..zł (słownie:. zł 2) Cena ryczałtowa w rozbiciu na poszczególne oczyszczalnie Części I, bez konieczności załączenia kosztorysu ofertowego wynosi: CZĘŚĆ I - Miejsce lokalizacji przydomowej oczyszczalni ścieków jedn. miary ilość (liczba) Cena netto Cena brutto VAT 23% Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Jakubkowo dz. Nr 846/2 kpl 1 2 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Jakubkowo dz. Nr 43 kpl 1 3 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Jakubkowo dz. Nr 61/9 kpl 1 4 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Jakubkowo dz. Nr 28/1 kpl 1 5 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Plesewo dz. Nr 195 kpl 1 6 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Plesewo dz. Nr 196 kpl 1 7 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Plesewo dz. Nr 173 kpl 1 8 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Przesławice dz. Nr 73 kpl 1 9 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Przesławice dz. Nr 116 kpl 1 10 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Przesławice dz. Nr 16 kpl 1 11 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Przesławice dz. Nr 9 kpl 1 12 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Przesławice dz. Nr 98/2 kpl 1 13 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Przesławice dz. Nr 75/2 kpl 1 14 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Szonowo Szlacheckie dz. Nr 84/2 kpl 1 15 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Szonowo Szlacheckie dz. Nr 196/1 kpl 1 16 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Szonowo Szlacheckie dz. Nr 292 kpl 1 17 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Szonowo Szlacheckie dz. Nr 33/2 kpl 1 18 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Szonowo Szlacheckie dz. Nr 49 kpl 1 19 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Szonowo Szlacheckie dz. Nr 250 kpl 1 20 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Szonowo Szlacheckie dz. Nr 89/3, 89/4 kpl 1 21 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Szonowo Szlacheckie dz. Nr 118/1, 118/2 kpl 1 22 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Szonowo Szlacheckie dz. Nr 58, 59 kpl 1 23 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Szonowo Szlacheckie dz. Nr 236/2 kpl 1 2

3 24 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Szonowo Szlacheckie dz. Nr 214 kpl 1 25 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Szonowo Szlacheckie dz. Nr 231/5, 231/9 kpl 1 3) okres gwarancji jakości (dotyczy Części I):.* * należy wpisać okres gwarancji jakości w granicach określonych w SIWZ od 36 miesięcy do 72 miesięcy. Oferty z okresem gwarancji jakości krótszym niż 36 miesięcy zostaną odrzucone. Oferty z okresem gwarancji dłuższym niż 72 miesiące nie będą punktowane w kryterium OKRES GWARANCJI JAKOŚCI, tzn. otrzymają 0 punktów w tym kryterium CZĘŚĆ II Cena oferty (ryczałtowa) Cena brutto za wykonanie II Części przedmiotu zamówienia wynosi...zł (słownie:...zł), w tym podatek 23% VAT w wysokości:... zł (słownie:... zł), cena netto wynosi..zł (słownie:. zł 4) Cena ryczałtowa w rozbiciu na poszczególne oczyszczalnie Części II, bez konieczności załączenia kosztorysu ofertowego wynosi: CZĘŚĆ II - Miejsce lokalizacji przydomowej oczyszczalni ścieków jedn. miary ilość (liczba) Cena netto Cena brutto VAT 23% Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Kozłowo dz. Nr 12 kpl 1 2 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Kozłowo dz. Nr 74 kpl 1 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Kozłowo dz. Nr 4/2, 3 4/3 kpl 1 4 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Stare Błonowo dz. Nr 63/1 kpl 1 5 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Szynwałd dz. Nr 196 kpl 1 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Szynwałd dz. Nr 6 182/1 kpl 1 7 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Szynwałd dz. Nr 50/1 kpl 1 8 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Szynwałd dz. Nr 51 kpl 1 9 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Szynwałd dz. Nr 105 kpl 1 10 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Szynwałd dz. Nr 226 kpl 1 11 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Szynwałd dz. Nr 230 kpl 1 12 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Szynwałd dz. Nr 63 kpl 1 13 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Szynwałd dz. Nr 80 kpl 1 3

4 14 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Szynwałd dz. Nr 217/1 kpl 1 15 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Wydrzno dz. Nr 128/2 kpl 1 16 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Wydrzno dz. Nr 126/1 kpl 1 17 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Wydrzno dz. Nr 132 kpl 1 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Wydrzno dz. Nr /2 kpl 1 19 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Zawda dz. Nr 90 kpl 1 20 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Zawda dz. Nr 5 kpl 1 21 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Zawda dz. Nr 116/2 kpl 1 22 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Zawda dz. Nr 32 kpl 1 5) okres gwarancji jakości (dotyczy Części II):.* * należy wpisać okres gwarancji jakości w granicach określonych w SIWZ od 36 miesięcy do 72 miesięcy. Oferty z okresem gwarancji jakości krótszym niż 36 miesięcy zostaną odrzucone. Oferty z okresem gwarancji dłuższym niż 72 miesiące nie będą punktowane w kryterium OKRES GWARANCJI JAKOŚCI, tzn. otrzymają 0 punktów w tym kryterium CZĘŚĆ III Cena oferty (ryczałtowa) Cena brutto za wykonanie III Części przedmiotu zamówienia wynosi...zł (słownie:...zł), w tym podatek 23% VAT w wysokości:... zł (słownie:... zł), cena netto wynosi..zł (słownie:. zł 6) Cena ryczałtowa w rozbiciu na poszczególne oczyszczalnie Części III, bez konieczności załączenia kosztorysu ofertowego wynosi: CZĘŚĆ III - Miejsce lokalizacji przydomowej oczyszczalni ścieków jedn. miary ilość (liczba) Cena netto Cena brutto VAT 23% Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Jankowice dz. Nr 1 135/1 kpl 1 2 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Jankowice dz. Nr 41/3 kpl 1 3 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Jankowice dz. Nr 74 kpl 1 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Nowe Jankowice dz. 4 Nr 40 kpl 1 4

5 5 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Jankowice dz. Nr 17 kpl 1 6 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Jankowice dz. Nr 24/2 kpl 1 7 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Jankowice dz. Nr 63/1 kpl 1 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Wybudowanie 8 Łasińskie dz. Nr 268/2 kpl 1 9 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Nogat dz. Nr 95/1 kpl 1 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Nowe Jankowice dz. 10 Nr 33 kpl 1 11 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Nowe Mosty dz. Nr 196/1 kpl 1 12 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Nowe Mosty dz. Nr 110/3 kpl 1 13 Przydomowa oczyszczalnia ścieków - Nowe Mosty dz. Nr 79 kpl /1 kpl kpl /1 kpl /5 kpl kpl kpl /2 kpl /2 kpl kpl , 238/3 kpl 1 7) okres gwarancji jakości (dotyczy Części III):.* * należy wpisać okres gwarancji jakości w granicach określonych w SIWZ od 36 miesięcy do 72 miesięcy. Oferty z okresem gwarancji jakości krótszym niż 36 miesięcy zostaną odrzucone. Oferty z okresem gwarancji dłuższym niż 72 miesiące nie będą punktowane w kryterium OKRES GWARANCJI JAKOŚCI, tzn. otrzymają 0 punktów w tym kryterium, 8) oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i uznajemy się za związanych określonymi w niej zasadami postępowania, 9) oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia, 10) termin realizacji zamówienia: do dnia 15 listopada 2017 roku, 11) niniejszym informujemy, iż informacje składające się na ofertę, zawarte na stronach od... do... stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i jako takie nie mogą być udostępniane innym uczestnikom niniejszego postępowania. Nie ujawnia się informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, jeżeli wykonawca, nie później niż w terminie składania ofert lub wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, zastrzegł, że nie mogą być one udostępniane oraz wykazał, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa. 12) oświadczamy, że wybór naszej oferty: 5

6 nie będzie prowadził / będzie prowadził* (niepotrzebne skreślić)** do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego (tzw. mechanizm odwróconego VAT) zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług * w przypadku oświadczenia o treści pozytywnej należy: wskazać nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do powstania takiego obowiązku podatkowego, wskazać wartość tego towaru lub usług bez kwoty podatku. ** w przypadku niedokonania skreślenia Zamawiający uzna, że wybór przedmiotowej oferty nie będzie prowadził do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług 13) wyrażam(y) / nie wyrażam(y)* zgodę na zaliczenie wpłaconego wadium na poczet zabezpieczenia należytego wykonania umowy. * niepotrzebne skreślić ** w przypadku niedokonania skreślenia Zamawiający uzna, że Wykonawca nie wyraża zgody na zaliczenie wpłaconego wadium na poczet zabezpieczenia należytego wykonania umowy. 14) prosimy o zwrot pieniędzy wniesionych tytułem wadium na konto*:......, * dotyczy tych wykonawców, którzy wnoszą wadium gotówką 15) oświadczam/oświadczamy*, że zapoznaliśmy się z istotnymi postanowieniami umowy, które zostały zawarte w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na zawartych tam warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 16) oświadczam/oświadczamy*, iż nasze przedsiębiorstwo należy do następującej kategorii (należy zakreślić odpowiednie pole): Mikroprzedsiębiorstwo Małe przedsiębiorstwo Średnie przedsiębiorstwo zatrudniam powyżej 250 osób Przyjęto następujące definicje: mikroprzedsiębiorstwo: zatrudnia mniej niż 10 pracowników oraz jego roczny obrót nie przekracza 2 mln euro lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 mln euro, małe przedsiębiorstwo: zatrudnia mniej niż 50 pracowników oraz jego roczny obrót nie przekracza 10 mln euro lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 mln euro, średnie przedsiębiorstwo: zatrudnia mniej niż 250 pracowników oraz jego roczny obrót nie przekracza 50 mln euro lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 mln euro; 6

7 17) załącznikami do niniejszej oferty są: ) osoba do kontaktu imię i nazwisko... tel./fax:.../ dnia (podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy) 7