ARTYKUŁ REDAKCYJNY. Najczęściej stosowane termiczne metody wypełniania kanałów korzeniowych przegląd piśmiennictwa

Transkrypt

1 ARTYKUŁ REDAKCYJNY Dent. Med. Probl. 2006, 43, 3, ISSN X Copyright by Silesian Piasts University of Medicine in Wrocław and Polish Stomatological Association ALEKSANDRA PALATYŃSKA ULATOWSKA, HALINA PAWLICKA Najczęściej stosowane termiczne metody wypełniania kanałów korzeniowych przegląd piśmiennictwa The Most Often Used Methods of Thermoplastic Root Canal Obturation Literature Review Zakład Endodoncji, Katedra Stomatologii Zachowawczej, Endodoncji i Periodontologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Streszczenie Na sukces leczenia endodontycznego największy wpływ, obok wielu innych czynników, ma prawidłowo przepro wadzony proces chemomechanicznego poszerzania kanałów korzeniowych oraz szczelne zamknięcie jam zęba. Rozwój technik endodontycznych w ostatnich latach spowodował znaczące zmiany w sposobie zarówno opraco wywania, jak i wypełniania systemu korzeniowego. Zastosowanie rotacyjnych systemów poszerzania kanałów oraz wprowadzenie niekonwencjonalnych termicznych metod obturacji ma na celu szybsze i bardziej precyzyjne leczenie kanałowe. W pracy opisano najnowocześniejsze metody termoplastyczne wypełniania kanałów korzenio wych, tj. System B/Obtura II i System Thermafil (Dent. Med. Probl. 2006, 43, 3, ). Słowa kluczowe: techniki wypełniania kanałów korzeniowych, gutaperka termoplastyczna, System B, Obtura II. Abstract Adequate chemo mecanical root canal preparation and hermetic closing of the tooth cavity, besides other factors, have the greatest influence on successful endodontic treatment. Recently, endodontic techniques development brought significant changes in both preparation and obturation methods of the entire root canal system. Application of rotary preparation systems and introduction of nonconventional thermal obturation techniques provide faster and more pre cise root canal treatment. This article presents the most innovative methods of thermoplastic obturation particularly including the System B/Obtura II and the Thermafil filling technique (Dent. Med. Probl. 2006, 43, 3, ). Key words: root canal obturation, thermoplasticized gutta percha, System B heat source, Obtura II. Szczelne zamknięcie systemu kanałowego zę ba jest celem skutecznego, prawidłowo przepro wadzonego leczenia endodontycznego. Dążenie do idealnego wypełnienia kanałów korzeniowych przyczynia się do rozwoju różnych technik obtura cji. Boczna kondensacja gutaperki na zimno nadal jest uważana za podstawową technikę wypełniania kanałów w ogólnej praktyce stomatologicznej [1]. Zdaniem wielu autorów pozwala na osiągnięcie zadowalających wyników leczenia [2 4], nie którzy badacze jednak krytykują jej zastosowanie [5, 6]. Z tego powodu wciąż poszukuje się meto dy, która umożliwiłaby optymalne trójwymiarowe wypełnienie jam zęba. W ostatnich latach unowocześniono oraz wprowadzono do praktyki endodontycznej wiele metod termoplastycznego wypełniania systemu kanałowego. Należą do nich m.in.: techniki iniek cyjne Obtura II (Texceed Co., Fenton MO), Ultra fil i Successfil, system Thermafil Plus (Tulusa Dental, Tulusa OK), metoda wypełniania na ciepło z użyciem lasera Nd:Yag, metody z zastosowa niem aparatów Endotec (Caulk Dentsply, Mil ford, USA) i Touch n Heat (Analytic Technology, Orange, USA), technika Microseal (Analytic, Glendora, CA, USA) oraz połączenie Systemu B z Obtura II (Analytic Technology, Richmond, WA, USA). W aktualnym piśmiennictwie światowym naj szerzej omawianą techniką wypełniania gutaperką na ciepło jest połączenie System B/Obtura II. Naj nowocześniejszą modyfikacją przedstawionego

2 328 A. PALATYŃSKA ULATOWSKA, H. PAWLICKA przez Buchanana Systemu B i techniki Obtura II jest hybrydowe urządzenie Elements Obturation Unit (EOU) (Sybron Endo) (ryc. 1). Służy ono do szybkiej i efektywnej trójwymiarowej kondensacji pionowej wg Schildera oraz przedstawionej przez Buchanana techniki wypełniania, tzw. CWT (conti nuous wave of condensation). Za pomocą tego urzą dzenia (EOU) wypełnia się kanał w jego części przywierzchołkowej z użyciem aparatu Systemu B (down pack), a część środkową i dokoronową kana łu systemem iniekcyjnym Obtura II (back fill). Ob turation Unit ma także funkcję kauteryzacji oraz ter micznego testu żywotności miazgi. Obecnie odcho dzi się od jednoetapowej kondensacji gutaperki tylko w obrębie ujścia z wykorzystaniem jedynie systemu Obtura II i poleca się dwu lub nawet trzy etapowe wypełnianie kanału z użyciem Elements Obturation Unit. Metoda jednoetapowa powodowa ła bowiem liczne przepchnięcia materiału poza otwór wierzchołkowy i nie wyrównywała skurczu związanego z ochładzaniem gutaperki [7]. W pierw szym etapie wypełniania za pomocą omawianego urządzenia, po dopasowaniu i umieszczeniu w ka nale ćwieka głównego z niewielką ilością uszczel niacza, zaleca się użycie końcówki Systemu B (no śnik ciepła) miejscowo rozgrzewającej gutaperkę do 200 C i kondensacja w przywierzchołkowym odcinku kanału (down pack) za pomocą odpowie dnio dobranego upychacza (pluggera) (ryc. 2). Na Ryc. 2. Upychacze Buchanana (Buchanan Heat Plugger) Fig. 2. Buchanan Heat Pluggers Ryc. 3. Zestaw wykonanych ze srebra 10 nabojów 020 wg ISO do systemu Obtura II zawierających gutaperkę Fig. 3. Set of 10 silver Elements Obturations Cartridges ISO 020 with gutta percha Ryc. 1. Urządzenie hybrydowe Elements Obturation Unit (SybronEndo) łączące System B (końcówka po stronie lewej) oraz Obtura II (strona prawa) Fig. 1. The Elements Obturation Unit (SybronEndo) combining System B technology (System B handpiece on the left) and Obtura II (extruder handpiece on the right) stępnie stosując końcówkę Obtura II, z ang. extru der, z wymiennymi nabojami zawierającymi mate riał wypełniający (ryc. 3), wstrzykuje się płynną gu taperkę kolejno do środkowej i dokoronowej części kanału (back fill), za każdym razem kondensując ją za pomocą odpowiednio większych upychaczy. Upychacze, zwane pluggerami Buchanana (Bucha nan Heat Pluggers), są dostępne w 5 rozmiarach o różnej rozszerzalności: XF.04, F.06, FM.08, M.10, ML.12 oraz jako upychacze ręczne (Bucha nan Hand Pluggers) w 2 rozmiarach. Temperatura upychacza Systemu B jest stale monitorowana i wy świetlana na cyfrowym ekranie. Obie końcówki urządzenia wykonane z aluminium są lekkie, z możliwością ich wymiany i sterylizacji oraz co istotne, nie rozgrzewają się podczas pracy, chroniąc przed oparzeniem zarówno pacjenta, jak i lekarza. Najczęściej stosowanym materiałem do wy pełnień kanałów korzeniowych jest gutaperka. W ostatnim czasie jednak wprowadzono do sprze

3 Termiczne metody wypełniania kanałów korzeniowych 329 daży nowy, syntetyczny materiał termoplastyczny na bazie polimerów poliestru o nazwie Resilon (Pentron, USA), który może być stosowany w hy brydowym Systemie B i Obtura II (SybronEndo) (ryc. 4). RealSeal zawiera bioaktywne szkło, Ca(OH) 2 oraz widoczny na zdjęciu rentgenow skim wypełniacz. Resilon kondensuje się podob nie do gutaperki według wyżej podanych zasad, jednak tylko w połączeniu ze specjalnie do tego celu przeznaczonym uszczelniaczem na bazie ży wic kompozytowych (Resilon/Epiphany firmy Jeneric Pentron lub RealSeal firmy Sybron Endo). Resilon jest biokompatybilny, nie ma działania toksycznego i mutagennego. Uważa się, że w prze ciwieństwie do gutaperki, której skurcz powoduje powstawanie niekorzystnego mikroprzecieku, ści słe przyleganie Resilonu do ścian kanału elimi nuje mikroprzeciek, co znacznie zwiększa szansę powodzenia leczenia endodontycznego. Konkurencyjną do omówionego powyżej sys temu wypełniania kanałów korzeniowych jest me toda wypełniania gutaperką na ciepło systemem Thermafil (Dentsply Maillefer, Switzerland). Po lega ona na umieszczeniu w kanale 25 mm giętkie go, plastikowego nośnika centralnego pokrytego gutaperką (ryc. 5). Nośnik ten ma rozszerzalność.04 i rozmiary wg ISO oraz nietypowy przekrój części plastikowej, pozwalający na łatwe usunięcie w przypadku powtórnego leczenia kana łowego. Nośnik centralny Maillefer Thermafil jest biozgodny z tkankami oraz widoczny na zdjęciach rentgenowskich. W pierwszej fazie wypełniania po dokładnym przygotowaniu kanału należy użyć ręcznych niklowo tytanowych narzędzi Verifier (ryc. 7) o ustalonych średnicach, rozszerzalności.04 i rozmiarach wg ISO w celu ustalenia prawidłowego rozmiaru nośnika. Przed jego umie szczeniem w kanale korzeniowym jest zalecane użycie uszczelniacza Topseal (Dentsply Maillefer) oraz rozgrzanie nośnika w specjalnie zaprojekto wanym piecyku ThermaPrep Plus (ryc. 6). Ostat nim etapem jest odcięcie nośnika z użyciem dia mentowego wiertła na turbinę bez chłodzenia wodą. W piśmiennictwie fachowym metody iniek cyjne wypełniania kanałów korzeniowych ocenia ne są najczęściej w porównaniu z tradycyjną tech niką kondensacji bocznej lub między różnymi systemami wypełniania na ciepło, pod względem jakości wypełnień/odwzorowania anatomii kana łu, mikroprzecieku oraz wzrostu temperatury guta perki wewnątrz jamy zęba. Na jakość wypełnienia kanałów korzeniowych bezpośredni wpływ ma procent gutaperki w wypeł nieniu, określany jako PGFA (percentage of gutta percha filled canal area). Im jest on większy oraz im mniejsza jest przestrzeń uszczelniacza, tym lep Ryc. 4. Naboje z gutaperką (podajnik nr 025 wg ISO z czarną nakrętką) i resilonem (podajnik nr 030 wg ISO z szarą nakrętką) Fig. 4. ISO 025 gutta percha cartridges (with black nut) and ISO 030 resilon cartridges (with grey nut) Ryc. 5. Nośnik centralny Maillefer Thermafil nr 020 i 025 wg ISO Fig. 5. Maillefer Thermafil central carrier ISO 020 and 025 Ryc. 6. Niklowo tytanowe narzędzia Verifier Fig. 6. Verifier nickel titanium instruments

4 330 A. PALATYŃSKA ULATOWSKA, H. PAWLICKA Ryc. 7. Piecyk ThermaPrep Plus do rozgrzewania gutaperki nośnika centralnego Fig. 7. The ThermaPrep Plus oven for the central carrier heating sza jakość wypełnienia. Według badań Wu, Sluis i Wesselink [8] jakość adaptacji gutaperki do ścian kanału w jego przywierzchołkowej części, a tym samym PGFA, różni się w zależności od głęboko ści, na jaką penetruje źródło ciepła danego systemu wypełniania (w cytowanej pracy Touch n Heat) oraz szerokości kanału. Kiedy w zębach badanych in vitro nośnik ciepła (plugger) umieszczono 2 lub 4 mm od otworu fizjologicznego, PGFA wyniosło odpowiednio 96,1 i 87%. W kanałach szerokich, w porównaniu z kanałami wąskimi, procent guta perki był mniejszy. Podobne badania in vitro pro wadzone przez Villegas et al. [9] wskazują, że do osiągnięcia pełnego odwzorowania anatomii kana łu było konieczne umieszczenie pluggera 2 mm od wierzchołka i wzrost temperatury o około 6 C. Śre dni wzrost temperatury o 4 stopnie na wysokości 4 mm od otworu fizjologicznego nie dawał dokład nej repliki wnętrza kanału. W innej pracy ci sami autorzy podają [10], że na jakość wypełnienia ka nałów korzeniowych ciepłą gutaperką z użyciem Systemu B ma także wpływ sposób kondensowa nia materiału. Stwierdzili podobnie jak Lipski [7], że trzykrotne kondensowanie gutaperki przy umie szczaniu upychacza 3 mm od otworu wierzchołko wego w obu badanych grupach w porównaniu z jednorazową kondensacją było bardziej skutecz ne. Przepchnięcie materiału poza wierzchołek ko rzenia zęba natomiast, według badań van Zyl, Gulabivala i Ng [4], w największym stopniu zależy od operatora wypełniającego kanał i występuje rza dziej w przypadku wypełniania metodą kondensa cji bocznej na zimno oraz w systemach z zastoso waniem ćwieka głównego. Właściwe dobranie ma ster cone, według tych autorów, było także jedynym czynnikiem zmniejszającym występowa nie pustych przestrzeni w okolicy dowierzchołko wej. Obecność pustych przestrzeni, proporcji guta perki i uszczelniacza w symulowanych kanałach w plastikowych bloczkach po zastosowaniu dwóch technik wypełniania na ciepło: MicroSeal i Syste mu B porównali Cathro i Love [11]. Badacze stwierdzili, że na wysokości 1 2 mm od wierzchoł ka, wypełnienia kanałów w obu systemach obtura cji miały duży odsetek gutaperki bez żadnych pu stych przestrzeni. Na wysokości 4 mm znacząco mniej gutaperki (p < 0,05) i znacząco więcej uszczelniacza (p < 0,05) stwierdzono jednak w tech nice MicroSeal w porównaniu z Systemem B. Za stosowanie tego ostatniego dało średnio w 99,27% + 1,09 homogenne wypełnienie gutaperki na wszy stkich poziomach. Zmniejszenie ilości cementu pozwala ograni czyć skurcz materiału uszczelniającego podczas jego wiązania, minimalizując tym samym mikro przeciek [8, 10]). W nowoczesnej endodoncji przy zastosowaniu termoplastycznych technik wypeł niania gutaperką podkreśla się znaczenie maksy malnego zwiększenia objętości gutaperki w kana le z pozostawieniem bardzo cienkiej warstwy uszczelniacza. Według Schildera [12] wykorzystu jąc technikę pionowej kondensacji termoplastycz nej gutaperki, można osiągnąć pełne, trójwymiaro we wypełnienie systemu kanałowego bez poten cjalnego mikroprzecieku. Przedstawiona według Madena et al. [13) ocena przecieku wierzchołko wego w kanałach korzeniowych wypełnianych gu taperką z użyciem lasera Nd:Yag, systemu B i me todą kondensacji bocznej wskazuje, że wszystkie wymienione metody wypełnień były jednakowo skuteczne pod względem przecieku. Autor zauwa żył jednak, że biorąc pod uwagę czas pracy, ewen tualne trudności i wysoki koszt wypełnień, w praktyce najprostsze jest użycie Systemu B. Istotnym zagadnieniem w ocenie termoplas tycznych technik wypełniania kanałów korzenio wych jest wzrost temperatury na powierzchni ko rzenia zęba oraz wpływ na ozębną i tkanki około wierzchołkowe ciepła wytwarzanego podczas procesu wypełniania. Elektryczne przenośniki cie pła stosowane w technice Continuous Wave of Condensation, jak np. System B, podnoszą tempe raturę wnętrza kanału nawet do 200 C. Zatem ważnym pytaniem jest, ile ciepła może być prze niesionego na zewnątrz korzenia bez szkodliwego wpływu na tkanki przyzębia. W badaniach histolo gicznych przeprowadzonych na psach Molyvdas et al. [14] stwierdzili okołowierzchołkową reakcję zapalną po iniekcyjnym wypełnieniu kanałów sy stemem Obtura. W odniesieniu do zębów ludzkich najważniejszym wskaźnikiem jest niskie przewo dnictwo cieplne zębiny wynoszące 1,36 10 ³ cal/cm² C [15], co potwierdzają inne doniesienia [16, 17]. Wynika z nich, że zmiany temperatury w trzeciej przywierzchołkowej części kanału są nieistotne, a przepływ ciepła na zewnętrzną po

5 Termiczne metody wypełniania kanałów korzeniowych 331 wierzchnię korzenia zależy od grubości jego ścia ny. Lipski i Woźniak [18] zwrócili uwagę na duży wzrost temperatury z 26 do 46 C podczas usuwa nia plastikowego nośnika centralnego Maillefer Termafil w ponownym leczeniu endodontycznym z użyciem pluggera medium fine Systemu B o temperaturze 225 C. Działanie pluggera przez 5 sekund powoduje trzykrotnie wyższy od dopu szczalnej wzrost temperatury, co może być szko dliwe dla tkanek. W takiej sytuacji należy zacho wać szczególną ostrożność. Zdaniem Balans et al. [19], w związku z coraz częstszym stosowaniem systemów termoplastycznych wypełniania kana łów należy umiejętnie dobierać instrumentarium oraz metodę wypełniania jam zębowych. Uszko dzenie okolicy okołowierzchołkowej wiąże się z poważnymi powikłaniami u pacjenta, nawet z koniecznością oczyszczania chirurgicznego i de kompresji nerwu zębodołowego dolnego. W piś miennictwie opisano kilka przypadków prze pchnięcia termoplastycznych wypełnień endodon tycznych do kanału żuchwy z zaburzeniami czucia w okolicy leczonego zęba [19 21]. Ze względu na możliwość przepchnięcia (overextention) lub prze pełnienia (overfilling) kanału [6] nie należy stoso wać metod termoplastycznych wypełniania w zę bach z kanałami korzeniowymi o szerokim otwo rze wierzchołkowym. W takich przypadkach właściwa kondensacja gutaperki bez przepełnienia kanału jest praktycznie niemożliwa [7]. Termiczne metody wypełniania pozwalają w dużym odsetku przypadków (96% Obtura II) [22] na optymalne zamknięcie jam zębowych i uzyskanie dobrych klinicznie wyników w proce sie gojenia zmian okołowierzchołkowych. Przede wszystkim kanały o kształcie nieregularnym, a tak że powikłane resorpcją i kanały typu C są szczegól nym wskazaniem do zastosowania omawianych technik. Systemy termiczne umożliwiają szybką i dokładną obturację, co ma ogromne znaczenie praktyczne, dzięki czemu są alternatywą czaso chłonnej bocznej kondensacji gutaperki na zimno. Piśmiennictwo [1] NELSON E. A., LIEWEHR F. R., WEST L. A.: Increased density of gutta percha using a controlled heat instrument with lateral condensation. J. Endod. 2000, 26, [2] JENKINS S. M., HAYES S. J., DUMMER P.M.: A study of endodontic treatment carried out in dental practice within the UK. Int. Endod. J. 2001, 34, [3] HOMMEZ G..M., DE MOOR R.J., BRAEM M.: Endodontic treatment performed by flemish dentist. Part 2. canal Fil ling and decision making for referrals and treatment of apical periodontitis. Int. Endod. J. 2003, 36, [4] VAN ZYL S. P., GULABIVALA K., NG Y. L.: Effects of customisation of master gutta percha cne on apical control of root filling using different techniques: an ex vivo study. Int. Endod. J. 2005, 38, [5] WU M. K., KASTAKOVA A., WESSELINK P. R.: Quality of cold and warm gutta percha fillings in oval canals in man dibular premolars. Int. Endod. J. 2001, 34, [6] BAUMANN M. A.: Obturacja systemu kanałów korzeniowych. Nowe techniki i materiały. Endodoncja 2006, 1, [7] LIPSKI M.: Iniekcyjne metody wypełniania kanałów korzeniowych gutaperką w świetle piśmiennictwa. Magazyn Stomat. 2005, 15, 10, [8] WU M. K., VAN DER SLUIS L.W. M., WASSELINK P. R.: A preliminary study of the percentage of gutta percha fil led area in the apical canal filled with vertically compacted warm gutta percha. Int. Endod. J. 2002, 35, [9] VILLEGAS J. C., YOSHIOKA T., KOBAYASHI CH., SUDA H.: Intracanal temperature rise evaluation during the usage of System B: replication of intracanal anatomy. Int. Endod. J. 2005, 38, [10] VILLEGAS J. C., YOSHIOKA T., KOBAYASHI CH., SUDA H.: Three step versus single step use of System B evaluation of gutta percha root canal fillings and their adaptation to the canal walls. J. Endod. 2004, 30, [11] CATHRO P. R., LOVE R. M.: Comparison of MicroSeal and System B/ObturaII obturation techniques Int. Endod. J. 2003, 38, [12] SCHILDER H.: Filing root canals in three dimensions. Dent. Clin. North. Am. 1967, 11, [13] MADEN M., GORGUL G., TINAZ A. C.: Evaluation of apical leakage of root canal obturated with Nd:Yag laser so ftened gutta perch, System B and lateral condensation techniques. J. Contemp. Dent. Practice 2002, 3, 1 7. [14] MOLYVDAS J., ZERVAS P., LAMBRIANIDIS T., VEIS A.: Periodontal tissue reactions following root canal obturations with an injection thermoplasticized guttapercha technique. Endod. Dent. Traumatol. 1989, 5, [15] CRAIG R. G., PEYTON F. A.: Thermal conductivity of teeth structures, dentin cements and amalgam. J. Dental. Res. 1961, 25, [16] VENTURI M., PASQUANTONIO G., FALCONI M., BRESCHI L.: Temperature change within gutta percha induced by the System B Heat Source. Int. Endod. J. 2002, 35, [17] ROMERO A. D., GREEN D. B., WUCHERPFENNIG A. L.: Heat transfer to the periodontal ligament during root obtu ration procedures using an in vitro model. J. Endod. 2000, 26, [18] LIPSKI M., WOŹNIAK K.: In vitro infrared themographic assessment of root surface temperature risses during ther mafil retreatment using System B. J. Endod. 2003, 29, [19] BALANS N., KIENDLE F., SANDOR G. K.: Inferior alveolar nerve injury caused by thermoplastic gutta percha over extension. J. Can. Dent. Assoc. 2004, 70,

6 332 A. PALATYŃSKA ULATOWSKA, H. PAWLICKA [20] BALANS N., KIENDLE F., SANDOR G. K.: Injury to the inferior alveolar nerve due to thermoplastic gutta percha. J. Oral Maxillofac. Surg. 2002, 60, [21] FANIBUNDA K., WHITWORTH J., STEELE J.: The management of thermomechanically compacted gutta percha extru sion in the inferior dental canal. Br. Dent. J. 1998, 184, [22] TANI ISHII N., TERANAKA T.: Clinical and radiographic evaluation of root canal obturation with Obtura II. J. En dod. 2003, 29, Adres do korespondencji: Aleksandra Palatyńska Ulatowska Zakład Endodoncji UM w Łodzi Łódź ul. Pomorska 251 tel./fax: e mail: kliwiapu@poczta.onet.pl Praca wpłynęła do Redakcji: r. Po recenzji: r. Zaakceptowano do druku: r. Received: Revised: Accepted: