ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA

Transkrypt

1 Obowiązkowe szczepienia ochronne. Dz.U t.j. z dnia Status: Akt obowiązujący Wersja od: 20 kwietnia 2018 r. tekst jednolity ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 18 sierpnia 2011 r. w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych Na podstawie art. 17 ust. 10 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zażeń i chorób zaźnych u ludzi (Dz. U. z 2018 r. poz. 151) zarządza się, co następuje: 1. Rozporządzenie określa: 1) wyz chorób zaźnych objętych obowiązkiem szczepień ochronnych; 2) osoby lub grupy osób obowiązane do poddawania się obowiązkowym szczepieniom ochronnym chorobom zaźnym, wiek i inne okoliczności stanowiące przesłankę do nałożenia obowiązku szczepień ochronnych na te osoby; 3) kwalificje osób przeprowadzających szczepienia ochronne; 4) sposób przeprowadzania szczepień ochronnych; 5) tryb przeprowadzania konsultacji specjalistycznej dla osób, w przypadku których lerskie badanie kwalificyjne daje podstawy do długotrwałego odroczenia obowiązkowego szczepienia ochronnego; 6) wzory: a) zaświadczenia o przeprowadzonym lerskim badaniu kwalificyjnym, b) książeczki szczepień, c) rty uodpornienia; 7) sposób prowadzenia dokumentacji medycznej dotyczącej obowiązkowych szczepień ochronnych i jej obiegu; 8) wzory sprawozdań z przeprowadzonych obowiązkowych szczepień ochronnych oraz tryb i terminy ich przezywania. 2. Obowiązkiem szczepień ochronnych są objęte następujące choroby zaźne: 1) błonica; 2) gruźlica; 3) inwazyjne zażenie Haemophilus influenzae typu b; 4) inwazyjne zażenia Streptococcus pneumoniae; 5) krztusiec; 6) nagminne zażenie przyusznic (świn); 7) odra; 8) ospa wietrzna; 9) ostre nagminne porażenie dziecięce (poliomyelitis); 10) różycz;

2 11) tężec; 12) wirusowe zapalenie wątroby typu B; 13) wścieklizna. 3. Obowiązek poddania się obowiązkowym szczepieniom ochronnym : 1) błonicy obejmuje: a) dzieci i młodzież od 7 tygodnia do ukończenia 19 roku, b) osoby ze stycznością z chorymi na błonicę; 2) gruźlicy obejmuje dzieci i młodzież od dnia urodzenia do ukończenia 15 roku ; 3) inwazyjnemu zażeniu Haemophilus influenzae typu b obejmuje dzieci od 7 tygodnia do ukończenia 6 roku ; 4) inwazyjnym zażeniom Streptococcus pneumoniae obejmuje dzieci i młodzież od 2 miesiąca do ukończenia 19 roku ; 5) krztuścowi obejmuje dzieci i młodzież od 7 tygodnia do ukończenia 19 roku ; 6) nagminnemu zażeniu przyusznic (śwince) obejmuje dzieci i młodzież od 13 miesiąca do ukończenia 19 roku ; 7) odrze obejmuje dzieci i młodzież od 13 miesiąca do ukończenia 19 roku ; 8) ospie wietrznej obejmuje: a) dzieci do ukończenia 12 roku : z upośledzeniem odporności o wysokim ryzyku ciężkiego przebiegu choroby, z ostrą białaczką limfoblastyczną w okresie remisji, zażone HIV, przed leczeniem immunosupresyjnym lub chemioterapią, b) dzieci do ukończenia 12 roku z otoczenia osób określonych w lit. a, które nie chorowały na ospę wietrzną, c) dzieci do ukończenia 12 roku, inne niż wymienione w lit. a i b, przebywające w: zakładach pielęgnacyjno-opiekuńczych, zakładach opiekuńczo-leczniczych, rodzinnych domach dziec, domach dla matek z małoletnimi dziećmi i kobiet w ciąży, domach pomocy społecznej, placówch opiekuńczo-wychowawczych, regionalnych placówch opiekuńczo-terapeutycznych, interwencyjnych ośrodch preadopcyjnych, d) dzieci, inne niż wymienione w lit. a-c, przebywające w żłobch lub klubach dziecięcych; 9) ostremu nagminnemu porażeniu dziecięcemu (poliomyelitis) obejmuje dzieci i młodzież od 7 tygodnia do ukończenia 19 roku ; 10) różyczce obejmuje dzieci i młodzież od 13 miesiąca do ukończenia 19 roku ; 11) tężcowi obejmuje: a) dzieci i młodzież od 7 tygodnia do ukończenia 19 roku,

3 b) osoby zranione, narażone na zażenie; 12) wirusowemu zapaleniu wątroby typu B obejmuje: a) dzieci i młodzież od dnia urodzenia do ukończenia 19 roku, b) uczniów szkół medycznych lub innych szkół prowadzących kształcenie na kierunch medycznych, którzy nie byli szczepieni wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, c) studentów uczelni medycznych lub innych uczelni, prowadzących kształcenie na kierunch medycznych, którzy nie byli szczepieni wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, d) osoby szczególnie narażone na zażenie w wyniku styczności z osobą zażoną wirusem zapalenia wątroby typu B, które nie były e wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, e) osoby zażone wirusem zapalenia wątroby typu C, f) osoby wykonujące zawód medyczny narażone na zażenie, które nie były e wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, g) osoby w fazie zaawansowanej choroby nerek z filtracją kłębuszkową poniżej 30 ml/min oraz osoby dializowane; 13) wściekliźnie obejmuje osoby mające styczność ze zwierzęciem chorym na wściekliznę lub podejrzanym o zażenie wirusem wścieklizny. 4. Od poddania się obowiązkowym szczepieniom ochronnym są zwolnione osoby, które wcześniej poddały się obowiązkowym szczepieniom ochronnym w zakresie wymaganym w rozporządzeniu i posiadają potwierdzającą to dokumentację, pod warunkiem że od wykonania obowiązkowych szczepień ochronnych minął okres nie dłuższy od okresu utrzymywania się odporności. 5. Obowiązkowe szczepienia ochronne są prowadzone zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych na dany rok, ogłaszanym przez Głównego Inspektora Sanitarnego w formie komunitu, o którym mowa w art. 17 ust. 11 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zażeń i chorób zaźnych u ludzi. 6. Osoby, o których mowa w art. 17 ust. 6 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zażeń i chorób zaźnych u ludzi, przeprowadzają obowiązkowe szczepienie ochronne, jeżeli: 1) odbyły w ramach doskonalenia zawodowego kurs lub szkolenie w zakresie szczepień ochronnych i uzysły dokument potwierdzający ukończenie tego kursu lub szkolenia lub uzysły specjalizację w dziedzinie, w przypadku której ramowy program kształcenia podyplomowego obejmował problematykę szczepień ochronnych na podstawie przepisów o zawodach lerza i lerza dentysty oraz przepisów o zawodach pielęgniarki i położnej, lub 2) posiadają co najmniej 6-miesięczną praktykę w zakresie przeprowadzania szczepień ochronnych Lerskie badanie kwalificyjne oraz obowiązkowe szczepienia ochronne u osoby, która

4 nie ukończyła 6 roku, przeprowadza się w obecności osoby, która sprawuje prawną pieczę nad tą osobą, albo opiekuna faktycznego w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2017 r. poz i 1524), zwanego dalej "opiekunem faktycznym". 2. Lerskie badanie kwalificyjne oraz obowiązkowe szczepienia ochronne u osoby, która ukończyła 6 rok, a nie osiągnęła pełnoletności, można przeprowadzić bez obecności osoby, która sprawuje prawną pieczę nad tą osobą, albo opiekuna faktycznego, po uzysniu ich pisemnej zgody i informacji na temat uwarunkowań zdrowotnych mogących stanowić wszanie do szczepień. 3. Lerskie badanie kwalificyjne oraz obowiązkowe szczepienia ochronne przeprowadza się indywidualnie. 4. Wzór zaświadczenia o przeprowadzonym lerskim badaniu kwalificyjnym jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia Lerz przeprowadzający konsultację specjalistyczną dla osoby, w przypadku której lerskie badanie kwalificyjne daje podstawy do długotrwałego odroczenia obowiązkowego szczepienia ochronnego, odnotowuje w dokumentacji medycznej, o której mowa w 9 ust. 1, wynik konsultacji specjalistycznej, z uwzględnieniem okresu wszania do wykonania szczepienia, rodzaju ek wszanych do stosowania lub indywidualnego programu szczepień ze wszaniem rodzajów stosowanych ek oraz terminu kolejnej konsultacji specjalistycznej. 2. Przepisy 7 ust. 1-3 stosuje się odpowiednio Informacje na temat przeprowadzonych obowiązkowych szczepień ochronnych wykonanych od dnia urodzenia są dokumentowane w: 1) rcie uodpornienia, której wzór jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia; 2) książeczce szczepień, której wzór jest określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia; 3) dokumentacji medycznej, o której mowa w przepisach o rodzajach i zakresie dokumentacji medycznej oraz sposobie jej przetwarzania. 2. W przypadku gdy osoba obowiązana do poddania się obowiązkowemu szczepieniu ochronnemu lub osoba, która sprawuje prawną pieczę nad tą osobą, albo opiekun faktyczny przedstawi zaświadczenie lerskie o wykonaniu obowiązkowego szczepienia ochronnego lub szczepienia zalecanego w zakresie wymaganym w ramach obowiązkowych szczepień ochronnych, osoby przeprowadzające szczepienia ochronne odnotowują w rcie uodpornienia wykonanie obowiązkowego szczepienia ochronnego oraz dołączają do rty uodpornienia przedstawione zaświadczenie. 3. Do rty uodpornienia dołącza się wymaganą na piśmie zgodę, o której mowa w 7 ust W dokumentach, o których mowa w ust. 1, odnotowuje się fakt poinformowania osoby obowiązanej do poddania się obowiązkowemu szczepieniu ochronnemu lub osoby, która sprawuje prawną pieczę nad tą osobą, albo opiekuna faktycznego o obowiązku poddania się temu szczepieniu.

5 Wpisów do dokumentów, o których mowa w 9 ust. 1 pkt 1 i 2, dokonuje się czytelnym pismem odręcznym w odpowiednich częściach dokumentów, bezpośrednio po wykonaniu lub niewykonaniu szczepienia ochronnego. 2. Wpisu błędnego w dokumentacji medycznej, o której mowa w 9 ust. 1 pkt 1 i 2, nie usuwa się; dodaje się adnotację o przyczynie błędu oraz datę i podpis osoby dokonującej adnotacji Karty uodpornienia są przechowywane w rtotece w sposób umożliwiający wyszukiwanie osób podlegających obowiązkowym szczepieniom ochronnym. 2. W przypadku konieczności przezania rty uodpornienia przezuje się ją za pokwitowaniem osobie przeprowadzającej obowiązkowe szczepienie ochronne Osoba wystawiająca zaświadczenie o urodzeniu żywym, która założyła książeczkę szczepień, przezuje ją za pokwitowaniem osobie obowiązanej do poddania się obowiązkowym szczepieniom ochronnym lub osobie sprawującej prawną pieczę nad tą osobą albo opiekunowi faktycznemu. 2. W przypadku zagubienia lub zniszczenia książeczki szczepień osoby przeprowadzające obowiązkowe szczepienie ochronne wydają na podstawie posiadanej rty uodpornienia duplit książeczki szczepień. 13. Kwartalne sprawozdanie z przeprowadzonych obowiązkowych szczepień ochronnych, którego wzór jest określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia, jest sporządzane i przezywane przez osoby przeprowadzające obowiązkowe szczepienia ochronne państwowemu powiatowemu inspektorowi sanitarnemu, w terminie 7 dni po zakończeniu kwartału, za pomocą środków komunicji elektronicznej albo listem poleconym. 14. Kwartalne sprawozdanie z przeprowadzonych obowiązkowych szczepień ochronnych, którego wzór jest określony w załączniku nr 5 do rozporządzenia, jest sporządzane i przezywane przez osoby przeprowadzające obowiązkowe szczepienia ochronne państwowemu powiatowemu inspektorowi sanitarnemu, w terminie 15 dni po zakończeniu kwartału, za pomocą środków komunicji elektronicznej albo listem poleconym Karty uodpornienia wystawione na podstawie dotychczasowych przepisów oraz książeczki szczepień założone na podstawie dotychczasowych przepisów zachowują ważność. 2. Formularze rty uodpornienia oraz książeczki szczepień według wzorów określonych w dotychczasowych przepisach mogą być wykorzystywane do wyczerpania zapasów, nie dłużej jednak niż przez okres 2 lat od dnia wejścia w życie niniejszego rozporządzenia. 16. Do kwartalnych sprawozdań z realizacji szczepień ochronnych sporządzanych przez osoby przeprowadzające szczepienia ochronne za trzeci kwartał 2011 r. stosuje się przepisy dotychczasowe.

6 17. Przepis 3 pkt 4 lit. c stosuje się wobec dzieci urodzonych po dniu 30 września 2011 r. 18. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 październi 2011 r. ZAŁĄCZNIKI ZAŁĄCZNIK Nr 1 WZÓR ZAŚWIADCZENIE O PRZEPROWADZONYM LEKARSKIM BADANIU KWALIFIKACYJNYM ZAŚWIADCZENIE O PRZEPROWADZONYM LEKARSKIM BADANIU KWALIFIKACYJNYM (pieczęć nagłówkowa) W wyniku przeprowadzonego w dniu... o godzinie lerskiego badania kwalificyjnego zaświadcza się, że: u Pana/i.. urodzonego/ej w dniu... zamieszłego/ej w... (adres zamiesznia) nr PESEL lub nr dokumentu tożsamości - w przypadku osób nieposiadających nr PESEL.. stwierdzono brak wszań do przeprowadzenia obowiązkowego szczepienia ochronnego :.. w okresie do 24 godzin od przeprowadzenia badania kwalificyjnego* ) stwierdzono wszania do przeprowadzenia obowiązkowego szczepienia ochronnego :.. dające podstawy do odroczenia wykonania szczepienia do dnia

7 * ) stwierdzono wszania do przeprowadzenia obowiązkowego szczepienia ochronnego, dające podstawy do długotrwałego odroczenia wykonania szczepienia, i skierowano na konsultację specjalistyczną do poradni (podać adres).....** ) UWAGI LUB ZALECENIA LEKARZA*** ) :....., dnia (miejscowość) (pieczęć i podpis lerza) * ) Wypełnia lerz, w przypadku gdy szczepienie odbywa się w placówce innej niż badanie pacjenta. ** ) Wypełnia lerz, w przypadku skierowania na konsultację specjalistyczną do poradni. *** ) Wypełnia lerz przeprowadzający badanie kwalificyjne lub konsultację specjalistyczną. ZAŁĄCZNIK Nr 2 WZÓR KARTA UODPORNIENIA KARTA UODPORNIENIA Nazwisko i imię, nr PESEL lub nr dokumentu tożsamości w przypadku osób nieposiadających nazwisko imię urodzenia

8 nr PESEL Wiek noworod ek 2 miesiąc Rodzaj ki gruźlica BCG wzw B 1. daw wzw B 2. daw DTP 1. daw Hib 1. daw dzień miesiąc rok.- - Obowiązkowe szczepienia ochronne i godzina wykonani a szczepien ia Miejsce podania ki Nazwa ki nr PESEL. Nr serii ki Podpis osoby wykonują cej szczepien ie 3 4 miesiąc DTP 2. daw Hib 2. daw polio IPV 1. daw 5 6 miesiąc DTP 3. daw Hib 3. daw polio IPV 2. daw 7 miesiąc miesiąc miesiąc wzw B 3. daw odra, świn, różycz 1. daw DTP 4. daw polio IPV 3.

9 daw Hib 4. daw 6 rok 10 rok 14 rok 19 rok DTaP 1. daw przypominająca polio OPV odra, świn, różycz 2. daw przypominająca Td 2. daw przypominająca Td 3. daw przypominająca Pieczęć zakładającego rtę nr kontraktu od. do. Pieczęć przeprowadzającego szczepienie nr kontraktu od. do. Pieczęć przeprowadzającego szczepienie nr kontraktu od. do. od Pieczęć przeprowadzając ego. do szczepienie nr kontraktu. Naz wisk o.. Nazwisko i imię osoby, która sprawuje prawną pieczę nad osobą objętą obowiązkowym szczepieniem ochronnym, albo opiekuna faktycznego w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2017 r. poz i 1524)... imię.

10 Nr telefonu kod pocztowy miejscowość ulica nr domu nr lolu kod pocztowy miejscowość ulica nr domu nr lolu kod pocztowy miejscowość ulica nr domu nr lolu... Adre s zami eszk ania Inne szczepienia ochronne Typ szczepienia/s zczepienie Nazwa ki Nr serii ki i godzina wykonania szczepienia oraz miejsce podania ki Podpis osoby wykonującej szczepienie

11 Szczepienie Przeciwwszania do przeprowadzenia szczepień ochronnych stwierdzenia ustania Rodzaj wszania Podp is ler za kwal ifiku jąceg o Rodzaj odczynu nazwa wystąpienia data szczepi enia Niepożądane odczyny poszczepienne Po jakiej ce nazwa data szczepienia Rodzaj odczyn u wyst ąpie nia Po jakiej ce Powiadomienie o szczepieniu ZAŁĄCZNIK Nr 3 WZÓR Książecz szczepień Objaśnienie: Książecz szczepień ma format A5. Książec z szczepie

12 Nazwisko i imię, nr PESEL lub nr dokumentu tożsamości w przypadku osób nieposiadających nr PESEL dzień miesiąc rok.- - Wiek noworo dek 2 miesiąc nazwisko imię urodzenia nr PESEL.... Rodzaj ki gruźlica BCG wzw B 1. daw wzw B 2. daw DTP 1. daw Hib 1. daw i godzina wykonania szczepienia Nazwa szczepio nki Nr serii ki ń Obowiązkowe szczepienia ochronne Podpis osoby wykonującej szczepienie 3 4 miesiąc DTP 2. daw Hib 2. daw polio IPV 1. daw 5 6 miesiąc DTP 3. daw Hib 3. daw

13 polio IPV 2. daw 7 miesiąc miesiąc miesiąc wzw B 3. daw odra, świn, różycz 1. daw DTP 4. daw polio IPV 3. daw Hib 4. daw 6 rok 10 rok 14 rok 19 rok DTaP 1. daw przypominająca polio OPV odra, świn, różycz 2. daw przypominająca Td 2. daw przypominająca Td 3. daw przypominająca Pieczęć zakładającego książeczkę nr kontraktu Pieczęć przeprowadzającego szczepienie nr kontraktu Pieczęć przeprowadzającego szczepienie nr kontraktu od. do. od. do od. do Pieczęć przeprowadzające go szczepienie nr kontraktu od. do.

14 .. N az wi sk o.. Nazwisko i imię osoby, która sprawuje prawną pieczę nad osobą objętą obowiązkowym szczepieniem ochronnym, albo opiekuna faktycznego w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2017 r. poz i 1524)... im ię.

15 Nr telefonu kod pocztowy miejscowość ulica nr domu nr lolu kod pocztowy miejscowość ulica nr domu nr lolu kod pocztowy miejscowość ulica nr domu nr lolu... A dr es za m ie sz ni a Inne szczepienia ochronne Typ szczepienia/szczepien Nazwa ki Nr serii ki Podpis wykonującego

16 ie Szczepienie Przeciwwszania do przeprowadzenia szczepień ochronnych stwierdzenia ustania Rodzaj wszania Podpi s ler za kwali fikują cego Rodzaj odczynu wystąpienia nazwa data szczepie nia Niepożądane odczyny poszczepienne Po jakiej ce nazwa Rodz aj odcz ynu data szczepienia wystą pieni a Po jakiej ce kolej nego szcze kolej nego szcze kolejnego szczepienia kolej nego szcze kolej nego szcze kolejnego szczepienia Termin kolejnego szczepienia kolej nego szcze kolej nego szcze kolejneg o szczepie kolejneg o szczepie D at a ko

17 pieni a pieni a pieni a pieni a pieni a pieni a nia nia lej ne go sz cz ep ie ni a ZAŁĄCZNIK Nr 4 WZÓR Sprawozdanie z przeprowadzonych obowiązkowych szczepień ochronnych Sprawozdanie z przeprowadzonych obowiązkowych szczepień ochronnych Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej Numer identyficyjny REGON Rok urodzenia pacjenta wg stanu w ostatnim dniu poprzedniego okresu sprawozdawczego Kwartalne sprawozdanie z obowiązkowych szczepień ochronnych wg informacji zawartych w rtach uodpornienia przechowywanych przez składającego sprawozdanie za okres od. do.. r. Sprawozdanie należy przezać w terminie 7 dni po okresie sprawozdawczym Liczba rt uodpornienia w okresie sprawozdawczym Adresat Dział 1. Karty uodpornienia przechowywane przez składającego sprawozdanie wg stanu w ostatnim dniu okresu sprawozda wczego założ onyc h przez skład ające go spra wozd anie otrzy many ch od innyc h podm iotów

18 usuniętych z rtoteki z powodu zgonów, emigracji przezanych innym podmiotom Raze m Dział 2. Osoby uchylające się od obowiązku szczepień Liczba osób uchylających się od obowiązku szczepień ochronnych, których imienny wyz dołączono do sprawozdania Wyjaśnienia dotyczące sprawozdania można uzysć pod numerem telefonu....

19 ..... (piecząt imienna i podpis osoby (miejscowość i data) działającej w imieniu sprawozdawcy) ZAŁĄCZNIK Nr 5 WZÓR Sprawozdanie z przeprowadzonych obowiązkowych szczepień ochronnych Sprawozdanie z przeprowadzonych obowiązkowych szczepień ochronnych Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej Kod identyficyjny składającego sprawozdanie Jednostk a miary Zamówie nie roczne Kwartalne sprawozdanie z przeprowadzonych szczepień ochronnych wg ilości wykorzystanych ek za okres od. do. r. Numer identyficyjny REGON Zamówienie kwartalne Adresat Sprawozdanie należy przezać w terminie 15 dni po okresie sprawozdawczym Ilość zużytej szczepio nki Liczba podanyc h dawek Uwagi/ Komenta rze daw 2 Lp. Nazwa szczepio nki 0 1 DTP błoniczo- tężcowo- - krztuśco wa adsorb. na wod. glinu inj. 0,5 ml DTaP błoniczo- tężcowo- -

20 daw 3 daw 4 daw 5 fiol 6 krztuśco wa adsorb. na wod. glinu inj. 0,5 ml Td tężcowobłonicza adsorb. na wod. glinu inj. 0,5 ml T tężcowa adsorb. na wod. glinu inj. 0,5 ml BCG g ruźlicza inj. fiolki/10 dawek wzw B dla dzieci inj. 0,5 ml daw 7

21 daw 8 daw 9 daw 10 fiol 11 wzw B dla dorosłyc h inj. 1,0 ml wzw B dla dializowa nych i z obniżoną odpornoś cią inj. 1,0 ml odrześwinceróżyczce inj. 0,5 ml poliomye litis (żywa) inj. fiolki/10 dawek poliomye litis

22 daw 12 daw 13 daw 14 daw 15 daw 16 (zabita) inj. 1 daw wściekliź nie inaktywo wana inj. 1 daw Haemop hilus influenza e typu b inj. 1 daw Streptoco ccus pneumo niae inj. 1 daw ospie wietrzne j inj. 1 daw DT błoniczotężcowa adsorb.

23 daw 17 fiol 18 fiol 19 daw 20 fiol 21 na wod. glinu inj. 1 daw Ty durowa inj. 10 ml liof/20 dawek TyT durowotężcowa inj. 10 ml liof/20 dawek d błonicza adsorb. na wod. glinu inj. 1 amp./1 daw D błonicza adsorb. na wod. glinu inj. fiolki/ 20 dawek meningo

24 daw (miejscowość i data) kokom inne (wpisać jakie?) inne (wpisać jakie?) inne (wpisać jakie?) Wyjaśnienia dotyczące sprawozdania można uzysć pod numerem telefonu (piecząt imienna i podpis osoby działającej w imieniu sprawozdawcy)