UMOWA Nr IN

Transkrypt

1 IN-III EW.IG ZAŁĄCZNIK NR 6 do SIWZ /Wzór/ UMOWA Nr IN zawarta dnia r. pomiędzy : Gminą Bielsko-Biała - Urzędem Miejskim w Bielsku-Białej Bielsko-Biała, Plac Ratuszowy 1 reprezentowaną przez :... - Zastępcę Prezydenta zwaną dalej Zamawiającym a. reprezentowanym przez : zwanym dalej Inżynierem Kontraktu o następującej treści : 1 Zamawiający powierza, a Inżynier Kontraktu zobowiązuje się pełnić funkcję Inżyniera Kontraktu dla zadania inwestycyjnego - zagospodarowanie stoków Dębowca w Bielsku-Białej dla celów turystyczno - sportowo - rekreacyjnych poprzez realizację obiektów i urządzeń wraz z infrastrukturą, w ramach zadania inwestycyjnego Infrastruktura turystyczno-rekreacyjna w Bielsku-Białej. W szczególności Zamawiający zleca Inżynierowi Kontraktu: 1. nadzorowanie wszystkich robót objętych zadaniem inwestycyjnym i zatwierdzanie wszelkich materiałów, technik i technologii budowlanych oraz jakości wykonania zgodnie z umową wykonawcy robót budowlanych (zwaną dalej KONTRAKTEM) i dokumentacją projektową oraz specyfikacjami technicznymi wykonania i odbioru robót budowlanych, w tym w szczególności budowy: kolei linowej krzesełkowej o długości ok. 600 m wraz z podporami; wyciągu demontowalnego o długości ok. 84 m; trasy narciarskiej głównej ( z elementami przeszkód snowboardowych); trasy narciarskiej szkoleniowej ; budynku stacji dolnej (napędowej) kolei linowej z instalacjami; budynku stacji górnej (przewojowej) kolei linowej z instalacjami; budynku technicznego (zawierającego stację transformatorową, rozdzielnię, sterownię, pompownię zaśnieżania stoku, garaże dla maszyn utrzymania stoku); 1

2 regulacji potoku Kamienickiego II oraz zabudowy odcinka koryta potoku; drogi dojazdowej technicznej do budynku technicznego; drogi dojazdowej oraz parkingu dla samochodów; parku linowego; placu zabaw dla dzieci; ścianek bulderingowych ( wspinaczkowych); pola do gier zespołowych, rekreacyjno-sportowych, w okresie letnim; ekologicznej ścieżki dydaktycznej wraz z tablicami informacyjnymi; dwóch oczek wodnych dla płazów; zieleni; infrastruktury technicznej zewnętrznej podziemnej, w tym: - przyłączy kanalizacji opadowej do istniejącej w ul. Karbowej kanalizacji opadowej; - instalacji energetycznej ( zasilania budynków, zasilania instalacji zaśnieżania, sterowania koleją linową i wyciągiem, oświetlenia terenu i tras narciarskich); - instalacji elektronicznego systemu obsługi klienta; - instalacji wodociągowej ( zasilania stacji górnej oraz dolnej kolei linowej, zasilania hydrantów instalacji zaśnieżania); - instalacji kanalizacji sanitarnej; - kanalizacji deszczowej wraz z osadnikiem, separatorem oraz wylotem do potoku Kamienickiego II; a ponadto: przeniesienie kapliczki znajdującej się na stoku w uzgodnione miejsce; rozruch i uruchomienie pompowni wody ( m.in. dla zaśnieżania stoków) w rejonie ronda ulic Gościnnej i Kolistej w Bielsku-Białej; 2. prowadzenie działalności zespołu obmiarowo - rozliczeniowego; 3. prowadzenie działalności zespołu ds. materiałowych i technologii robót; 4. prowadzenie lub korzystanie z usług laboratorium, w przypadkach konieczności wyrywkowych badań kontrolnych, czy pomiarów wykonawcy robót; 5. prowadzenie lub podzlecanie kontrolnej obsługi geodezyjnej weryfikującej także pomiary wykonawcy robót; 6. weryfikację dokumentacji powykonawczej sporządzonej przez wykonawcę robót budowlanych i przekazanie jej Zamawiającemu; 7. koordynację ewentualnych robót prowadzonych we własnym zakresie i w tym samym czasie przez gestorów sieci; 2 1. Do obowiązków Inżyniera Kontraktu należy w szczególności: a) prowadzenie nadzoru technicznego, finansowego i administracyjnego nad robotami, egzekwowanie od wykonawcy realizacji robót zgodnie z KONTRAKTEM, projektem budowlanym, pozwoleniem na budowę, projektami wykonawczymi, obowiązującymi przepisami i normami, zasadami wiedzy technicznej, harmonogramem i w ramach planowanych kosztów; b) przekazanie wykonawcy robót, w imieniu Zamawiającego, dokumentacji projektowej, pozwolenia na budowę i prawa dostępu i posiadania wszystkich części terenu budowy, w terminach podanych w KONTRAKCIE; 2

3 c) sprawdzanie, czy ubezpieczenia są utrzymywane przez wykonawcę robót zgodnie z KONTRAKTEM; d) badanie i zatwierdzanie projektów wykonawczych, dokumentacji powykonawczej i innych dokumentów, jakie, zgodnie z warunkami KONTRAKTU, winny być przedkładane przez wykonawcę robót; e) wydawanie instrukcji i poleceń dotyczących prawidłowej realizacji KONTRAKTU, obejmujących między innymi datę rozpoczęcia realizacji KONTRAKTU, akceptację harmonogramu, zarządzania ewentualnych zmian przeprowadzania prób i inspekcji; f) kontrolowanie i sporządzanie miesięcznych i kwartalnych raportów z postępu robót i wszelkich związanych z tym działań podejmowanych przez wykonawcę; g) przeglądanie regularnie wpisów wykonawcy robót do dziennika budowy, potwierdzanie ich lub korygowanie; h) koordynowanie prac ewentualnych innych, dodatkowych, wykonawców na budowie; i) prowadzenie narad na budowie i sporządzanie protokołów z narad; j) kontrolowanie dokumentów wystawianych przez wykonawców robót, poświadczanie płatności oraz wystawianie wymaganych dokumentów, protokołów, certyfikatów; k) rozstrzyganie sporów, proponując sposoby ich rozwiązania; l) sporządzanie wszelkich niezbędnych dokumentów, stosownie do postanowień KONTRAKTU i/lub wymagań Zamawiającego, i/lub instytucji finansujących; ł) przeprowadzenie ostatecznego rozliczenia KONTRAKTU; m) branie udziału w sporządzaniu protokołów przejęcia środków trwałych; n) doradzanie profesjonalnie i świadczenie Zamawiającemu stałych usług doradczych związanych z prawidłową realizacją KONTRAKTU; 2. Inżynier Kontraktu, na polecenie Zamawiającego, wykona wszelkie inne czynności nie wymienione w niniejszej umowie i/lub w KONTRAKCIE, jakie okażą się niezbędne dla prawidłowego przebiegu realizacji KONTRAKTU i zabezpieczenia interesów Zamawiającego; 3. Inżynier Kontraktu zorganizuje pracę personelu w taki sposób, aby wykonanie KONTRAKTU przebiegało zgodnie z harmonogramem robót; 4. Inżynier Kontraktu zapewni wsparcie i pomoc techniczną personelowi ze strony innych specjalistów ze swojej firmy. 5. Szczegółowy zakres czynności Inżyniera Kontraktu określa Zakres czynności Inżyniera Kontraktu, będący załącznikiem do niniejszej umowy Umowa zostaje zawarta w wyniku rozstrzygnięcia przetargu nieograniczonego przeprowadzonego zgodnie z zasadami ustalonymi Ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych. 2. Integralną część umowy stanowią : specyfikacja istotnych warunków zamówienia wraz z załącznikami; Zakres czynności Inżyniera Kontraktu; oferta Inżyniera Kontraktu w zakresie, w jakim nie jest sprzeczna z niniejszą umową; 3

4 3. Zobowiązania Inżyniera Kontraktu zawarte w ofercie wprowadza się do niniejszej umowy. 4. Wzajemna korespondencja pisemna Stron (z wyłączeniem wykonywania uprawnień z tytułu gwarancji jakości i rękojmi) dokonywana może być za pomocą faksu na następujące numery faksu: - dla Zamawiającego dla Wykonawcy.. 5. Inżynier Kontraktu zobowiązany jest do poinformowania Zamawiającego o zmianie swojego adresu i/lub nr faksu. W przeciwnym razie korespondencja skierowana na dotychczasowy adres/fax będzie uznana za skutecznie doręczoną. 4 Umowa niniejsza wykonywana będzie w trakcie realizacji KONTRAKTU oraz do czasu jego końcowego rozliczenia. Zamawiający i Inżynier Kontraktu zakładają, że końcowe rozliczenie KONTRAKTU nastąpi w terminie do r Jeżeli w okresie realizacji robót zajdzie konieczność wykonania robót (zamówień) dodatkowych nieprzewidzianych KONTRAKTEM to Inżynier Kontraktu powinien niezwłocznie zawiadomić o tym Zamawiającego celem podjęcia decyzji, co do ich zlecenia Wykonawcy. 2. Bez pisemnej zgody Zamawiającego Inżynier Kontraktu nie jest upoważniony do wydania Wykonawcy polecenia wykonania robót (zamówień) dodatkowych, z zastrzeżeniem ust Jeżeli zajdzie konieczność wykonania robót niezbędnych ze względu na bezpieczeństwo lub zabezpieczenie przed awarią Inżynier Kontraktu upoważniony jest do udzielenia Wykonawcy zlecenia na ich wykonanie wpisem w dzienniku budowy w imieniu Zamawiającego, z tym, że wartość kosztorysowa tych robót nie może przekroczyć równowartości Euro (netto), zaś Inżynier Kontraktu zawiadomi o tym Zamawiającego w terminie 3 dni od daty dokonania tego wpisu. 6 Zamawiający dostarczy Inżynierowi Kontraktu: a) kopię KONTRAKTU, tj. umowy z wykonawcą robót oraz kopie umów z ewentualnymi innymi wykonawcami i dostawcami wprowadzonymi przez Zamawiającego na budowę; b) dokumentację projektową; c) kopię pozwolenia na budowę; 7 1. Inżynier Kontraktu zatrudni kluczowy personel zgodnie z Wykazem osób (kadry technicznej) z oferty, celem pełnienia funkcji wymienionych w Wykazie oraz zapewni pełną obsadę personalną zgodnie z wymaganiami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. Zamawiający zatwierdzi każdą zamianę kluczowego personelu tylko wówczas, jeśli jego kwalifikacje i zdolności będą takie same lub lepsze niż umiejętności personelu wymienionego w Wykazie. 4

5 2. Zamawiający ma prawo żądać zmian personelu w przypadku naruszenia warunków niniejszej umowy. 3. Inżynier Kontraktu zobowiązany jest do pełnienia obowiązków umownych bez powodowania jakiegokolwiek przestoju w prowadzeniu robót przez Wykonawcę robót budowlanych. Godziny pracy nadzoru muszą być dostosowane do czasu pracy Wykonawcy robót, z uwzględnieniem dwuzmianowego czasu pracy oraz w dni wolne od pracy. 4. Inżynier Kontraktu zobowiązuje się do zapewnienia ze sobą w każdym dniu tygodnia całodobowego kontaktu telefonicznego Funkcję Inżyniera Rezydenta ze strony Inżyniera Kontraktu pełnił będzie. 2. Uprawnionym do kontaktów z Inżynierem Kontraktu z ramienia Zamawiającego jest mgr inż. Ewa Wieczorek Inżynier Kontraktu dla swojego zespołu i Zamawiającego zapewni zaplecze biurowo-socjalne wraz z niezbędnym wyposażeniem do realizacji przedmiotu umowy na terenie Bielska-Białej (wg zapisów w Zakresie czynności Inżyniera Kontraktu) i zgłosi je do akceptacji Zamawiającemu. 2. Ciągłość pracy sprzętu, materiały eksploatacyjne oraz koszty bieżące związane z użytkowaniem sprzętu i funkcjonowaniem zaplecza, ubezpieczeniem i konserwacją zapewni Inżynier Kontraktu Inżynier Kontraktu realizował będzie przedmiot umowy samodzielnie lub przy udziale podwykonawców (osób) zweryfikowanych przez Zamawiającego. 2. Inżynier Kontraktu ponosi wobec Zamawiającego pełną odpowiedzialność za zakres robót, który realizuje poprzez podwykonawców. 3. Na żądanie Zamawiającego Inżynier Kontraktu udzieli mu wszystkich informacji dotyczących podwykonawców Za wykonanie prac stanowiących przedmiot niniejszej umowy Zamawiający zapłaci Inżynierowi Kontraktu wynagrodzenie ryczałtowe ogółem wraz z podatkiem VAT w kwocie.. zł, (słownie: zł gr), z zastrzeżeniem 11 ust Płatność wynagrodzenia, za pełnienie funkcji Inżyniera Kontraktu powiązana będzie czasowo z całkowitym okresem wykonywania KONTRAKTU, to jest umowy z wykonawca zadania inwestycyjnego pod nazwą Zagospodarowanie stoków Dębowca w Bielsku-Białej dla celów turystyczno - sportowo - rekreacyjnych poprzez realizację obiektów i urządzeń wraz z infrastrukturą oraz do czasu jego końcowego rozliczenia. 3. Wynagrodzenie o którym mowa 11 ust.1 płatne będzie następująco: 3.1. wynagrodzenie zmienne - 75% wynagrodzenia, o którym mowa w 11 ust. 1, płatne będzie miesięcznie wprost proporcjonalnie do wartości miesięcznych 5

6 przerobów wykonawcy KONTRAKTU na podstawie prawidłowo wystawionej faktury VAT, w terminie 21 dni od dnia jej dostarczenia Zamawiającemu; wynagrodzenie stałe 25% wynagrodzenia, o którym mowa w 11 ust. 1, podzielone zostanie na równe comiesięczne raty, uwzględniając ilość miesięcy realizacji KONTRAKTU i jego rozliczenia, wynikających z 4 na podstawie prawidłowo wystawionej faktury VAT, w terminie 21 dni od dnia jej dostarczenia Zamawiającemu. Za dzień spełnienia świadczenia pieniężnego uważany będzie dzień złożenia polecenia przelewu w banku Zamawiającego. 4. W razie przedłużenia terminu realizacji KONTRAKTU poza datę wskazaną w 4, Inżynierowi Kontraktu przysługiwać będzie dalsze, comiesięczne wynagrodzenie stałe, w kwocie wynikającej z ust. 3.2., ale nie więcej łącznie niż. zł brutto, z tym że ostatnia stała rata wynagrodzenia zapłacona zostanie stosownie do treści ust Końcowe rozliczenie nastąpi po sporządzeniu protokółu zakończenia pełnienia funkcji Inżyniera Kontraktu, o którym mowa w Zakresie czynności Inżyniera Kontraktu, lit. D. 6. Ustawowa zmiana podatku VAT spowoduje odpowiednią zmianę ceny brutto. 7. Ani zmiana wysokości wynagrodzenia wykonawcy KONTRAKTU, ani zmiana wynagrodzenia innych osób realizujących zadanie inwestycyjne wskazane w 1, ani wykonywanie robót (zamówień) dodatkowych w stosunku do KONTRAKTU, nie spowoduje zmiany wysokości wynagrodzenia Inżyniera Kontraktu. 8. Podstawą wystawienia przez Inżyniera Kontraktu faktury będzie udokumentowany i zatwierdzony przez Zamawiającego zakres wykonanych w danym okresie rozliczeniowym czynności, w szczególności miesięczne zestawienie prowadzonych czynności przez Inżyniera Kontraktu oraz sprawozdanie o postępie robót. 9. Podane w ust. 1 wynagrodzenie brutto jest obowiązujące i nie podlega jakimkolwiek zmianom czy waloryzacji, z zastrzeżeniem ust.6. W szczególności wynagrodzenie to zawiera w sobie wszelkie wydatki, jakie ewentualnie Inżynier Kontraktu poniesie w celu należytego wykonania niniejszej umowy. 10. Inżynier Kontraktu nie może bez pisemnej pod rygorem nieważności i uprzedniej zgody Zamawiającego przenieść na osobę trzecią żadnej wierzytelności wynikającej z niniejszej umowy. Jakakolwiek cesja dokonana bez takiej zgody nie będzie ważna i stanowić będzie istotne naruszenie postanowień niniejszej umowy. 12 ZABEZPIECZENIE NALEŻYTEGO WYKONANIA UMOWY 1. Inżynier Kontraktu wnosi zabezpieczenie należytego wykonania umowy w wysokości 10 % wynagrodzenia ryczałtowego brutto, ( tj. łącznie z podatkiem VAT) za przedmiot umowy, określonego w 11 ust. 1, tj. kwotę:. zł, słownie: zł. gr. 2. Wniesione przez Inżyniera Kontraktu zabezpieczenie jest przeznaczone na pokrycie roszczeń z tytułu niewykonania lub nienależytego wykonania umowy. 6

7 3. Zabezpieczenie należytego wykonania umowy zostanie zwrócone ( zwolnione) w terminie 30 dni od dnia wykonania zamówienia i uznania go przez Zamawiającego za należycie wykonane. 4. Zabezpieczenie należytego wykonania umowy wniesione w pieniądzu zostanie zwrócone Inżynierowi Kontraktu wraz z odsetkami wynikającymi z umowy rachunku bankowego, na którym było ono przechowywane, pomniejszone o koszt prowadzenia tego rachunku oraz prowizji bankowej za przelew pieniędzy na rachunek bankowy Inżyniera Kontraktu. 5. W razie wykonania umowy po dacie wskazanej w 4, Inżynier Kontraktu zobowiązany jest niezwłocznie przedstawić odpowiednio zmienione gwarancje należytego wykonania umowy. W przeciwnym razie Zamawiający jest upoważniony do potrącenia z wynagrodzenia Inżyniera Kontraktu odpowiednich sum oraz do zrealizowania gwarancji tak, aby uzyskać sumy tytułem zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości i na czas wynikający z umowy. 6. Jeżeli Inżynier Kontraktu wykonywać będzie prace w sposób wadliwy albo sprzeczny z umową, Zamawiający może wezwać go do zmiany sposobu wykonywania i wyznaczyć mu w tym celu odpowiedni termin. Po bezskutecznym upływie wyznaczonego terminu Zamawiający może od umowy odstąpić albo powierzyć dalsze wykonywanie umowy innej osobie na koszt i niebezpieczeństwo Inżyniera Kontraktu, na co Inżynier Kontraktu wyraża nieodwołalną i bezwarunkową zgodę. W takim przypadku koszty, o których mowa w zdaniu poprzednim Zamawiający jest uprawniony pokryć z zabezpieczenia należytego wykonania umowy Strony postanawiają, że Inżynier Kontraktu zapłaci Zamawiającemu karę umowną : a) W przypadku odstąpienia od umowy przez Inżyniera Kontraktu lub Zamawiającego wskutek okoliczności, za które odpowiada Inżynier Kontraktu, w wysokości 10 % wynagrodzenia brutto wskazanego w 11 ust. 1 umowy, b) za nieterminowe dokonanie odbioru robót zanikających i/lub poszczególnych elementów robót branżowych określonych w KONTRAKCIE z przyczyn zależnych od Inżyniera Kontraktu - w wysokości zł za każdy dzień zwłoki, c) za nieterminowe dokonanie odbioru końcowego robót z przyczyn zależnych od Inżyniera Kontraktu - w wysokości zł za każdy dzień zwłoki, d) za nieterminowe sporządzanie i/lub sprawdzanie dokumentów przez Inżyniera Kontraktu, dla których postanowienia KONTRAKTU z wykonawcą robót oraz Zakres czynności Inżyniera Kontraktu przewidują określone terminy w wysokości 500 zł za każdy nieterminowo sprawdzony lub sporządzony dokument lub brak jego sporządzenia, e) za nie wzięcie udziału w naradzie i/lub spotkaniu organizowanych przez Zamawiającego lub wykonawcę robót - w wysokości 500 zł za każdą nieobecność, f) za nieterminowe sporządzanie dokumentów przez Inżyniera Kontraktu, dla których przepisy prawa lub postanowienia umowy o dofinansowanie ze 7

8 środków wspólnotowych w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata przewidują określone terminy w wysokości 500 zł za każdy nieterminowo sporządzony dokument lub brak jego sporządzenia. 2. Naprawienie szkody wyrządzonej innymi zdarzeniami niż określone w ust. 1 następować będzie na zasadach ogólnych. 3. Strony zastrzegają sobie prawo do odszkodowania uzupełniającego przenoszącego wysokość zastrzeżonych kar umownych do wysokości rzeczywiście poniesionej szkody. 4. Za nieterminową zapłatę faktur Inżynier Kontraktu naliczał będzie odsetki ustawowe Zamawiający może w każdym przypadku i każdym czasie odstąpić od niniejszej umowy, a w szczególności w razie zaistnienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy, płacąc Inżynierowi Kontraktu wynagrodzenie należne mu z tytułu wykonanej do dnia odstąpienia części umowy. 2. Z chwilą wygaśnięcia lub rozwiązania niniejszej umowy, a także wcześniej, na każde żądanie Zamawiającego, Inżynier Kontraktu przeniesie na Zamawiającego wierzytelności i prawa, które nabył na jego rachunek i wszystko co przy wykonywaniu niniejszej umowy dla niego uzyskał. 3. Odstąpienie od umowy nie zwalnia Inżyniera Kontraktu ani od odpowiedzialności za wady wykonanej usługi, ani od kar umownych za niewykonanie lub nienależyte wykonanie zobowiązań. 4. Zamawiający jest uprawniony odstąpić od umowy dopóki umowa nie zostanie wykonana. 15 Inżynier Kontraktu jest w granicach umocowania określonego niniejszą umową przedstawicielem Zamawiającego w ramach przyszłej umowy (KONTRAKTU) z wykonawcą robót Inżynier Kontraktu odpowiada jak za własne działanie lub zaniechanie za działania lub zaniechania osób, którymi posługuje się przy realizacji umowy. 2. Inżynier Kontraktu zobowiązuje się w taki sposób wykonywać niniejszą umowę, aby ani Zamawiający, ani żadna osoba trzecia nie doznali szkody pozostającej w związku z wykonywaniem niniejszej umowy, w szczególnie przestrzegać przepisy BHP i P-POŻ; 3. Inżynier Kontraktu zobowiązuje się do prowadzenia prawidłowej gospodarki odpadami wytworzonymi w wyniku realizacji niniejszej umowy oraz do przestrzegania zasad ochrony środowiska (m.in. zapobiegać powstawaniu odpadów, ograniczać ich ilość i ich negatywne oddziaływanie na środowisko, zapewnić ich odzysk oraz prawidłowe unieszkodliwianie). 8

9 17 Stosownie do treści art. 471 kc Inżynier Kontraktu obowiązany jest do naprawienia szkody wynikłej z niewykonania lub nienależytego wykonania niniejszej umowy, chyba że niewykonanie lub nienależyte wykonanie jest następstwem okoliczności, za które Inżynier Kontraktu odpowiedzialności nie ponosi. 18 Inżynier Kontraktu wyraża zgodę na przetwarzanie przez Zamawiającego swoich danych osobowych zawartych w niniejszej umowie dla celów wynikających z jej realizacji. Inżynier Kontraktu ma prawo do wglądu i poprawiania swoich danych oraz kontroli ich przetwarzania Zmiana niniejszej umowy może nastąpić wyłącznie za obopólną zgodą stron, w formie pisemnej pod rygorem nieważności, z zastrzeżeniem ust Zmiana umowy może nastąpić w następujących przypadkach: a) opisanych w poprzedzających paragrafach umowy; b) co do nieistotnych postanowień umowy; c) co do istotnych postanowień umowy, z ważnych powodów, a w szczególności o ile jest ona konieczna i wynika z okoliczności, których nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy. 20 Wszelkie spory wynikające z niniejszej umowy podlegają rozstrzygnięciu przez sąd właściwy miejscowo dla Zamawiającego. 21 W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową, mają zastosowanie powszechnie obowiązujące przepisy, a w szczególności przepisy Kodeksu cywilnego, Prawa budowlanego i ustawy Prawo zamówień publicznych. 22 Umowa sporządzona została w dwóch egzemplarzach, po jednym egzemplarzu dla każdej ze stron. Zamawiający: Inżynier Kontraktu: Bielsko-Biała, dnia... miejscowość, data. pieczęć i podpis.. pieczęć i podpis/y/ 9