WNIOSEK 0 OSZACOWANIE SZKOD1

Transkrypt

1 Zalqcznik nr 1 do Regulaminu z dnia czerwca 018 r. urzd miasta/gminy imiç i nazwisko lub nazwa siedziby producenta rolnego adres i miejsce zamieszkania lub adres siedziby producenta rolnego adres gospodarstwa rolnego adres dziatu specjalnego produkcj I rolnej numer telefonu kontaktowego numer identyfikacyjny producenta rolnego Szkody zostaly spowodowane przez: WNIOSEK 0 OSZACOWANIE SZKOD1 suszç U pow6d U grad U huragan U deszcz nawalny U piorun Li ujemne skutki przezimowania U obsuniçcia sic ziemi U przymrozki wiosenne U lawinç U co mialo miejsce w dniuldniach... Calkowita powierzchnia upraw w gospodarstwie rolnym, zgodna z wnioskiem o przyznanie platnoci na rok..., wynosi...ha, w tym: a) powierzchnia upraw rolnych w dniu wystqpienia szkód (z wylqczeniem lk i pastwisk)...ha, b) powierzchnia z której nie jest uzyskiwany plon w danym roku...ha. Powierzchnia gospodarstwa rolnego wynosi...ha. Siedziba mojego gospodarstwa znajduje sic na terenie miastalgminy... Owiadczam, ze zgodnie z wnioskiem o przyznanie patnoci na rok..., posiadam grunty rome z uprawami w nastçpujqcych gminach: a) gmina...- pow. UR...ha, b) gmina...- pow. UR...ha, c) gmina...- pow. UR...ha, 1 Wniosek na1ey ztoyó w urzçdzie gminy/miasta wlaciwym ze wzglcdu na poloenie poszkodowanego gospodarstwa. Wtaciwe zaznaczyc.

2 d) gmina. - pow. UR. ha, e) gmina...- pow. UR...ha. Informujç, ze wniosek o oszacowanie szkód zloylem r6wniei do nastçpujcych gmin: a) gmina...w województwie... b) gmina...w województwie... c) gmina...w wojewodztwie... d) gmina...w wojewodztwie... e) gmina...w wojewodztwie... Owiadczam, ze zamierzam zaciqgnqá kredyt na wznowienie produkcji: TAK/NIE. Informuj, ze zawarlem umowç obowizkowego lub dobrowolnego ubezpieczenia: TAK/NIE. Jezeli TAK, to wjakim zakresie: 0 uprawy nazwa powierzchnia ubezpieczona 0 zwierzçta nazwa Iiczba o budynki O maszyny Kwota uzyskanego odszkodowania z tytulu ubezpieczenia upraw rolnych, zwierzqt gospodarskich, ryb, rodk6w trwalych wynosi: uprawy rohe... zi. zwierzçta gospodarskie... zl ryby... zi. rodki trwae... zi. Wlaciwe zaznaczyo. " wiaciwe zaznaczyc.

3 Tabela 1. Szczegolowy wykaz prowadzonej produkcji roiinnej. Powierzchnia upraw w...r. Kazdq, powierzchniç uszkodzonft na1ey wykazaá ocldzielnie wg pola Procent strat Nazwa uprawy zgodna z uprawowego. Pozostale powierzchnie stwierdzony przez wykazem danych FADN upraw nieuszkodzonych na1e producenta rolnego zsumowaë i wpisaé powierzchniç bez (%) podzialu na pola uprawowe (ha) Stwierdzony przez komisji % strat w uprawie - wypelnia komisja p0 przeprowadzeniu lustracji (%) x Razem powierzchnia Tabela. SzczegOowy wykaz produkcji zwierzecej towarowej. Ip. Nazwa gatunku zwierztt rednioroczna liczba zwierzt z lat (szt.) Liczba zwierzt padlych wylcznie z powodu wystapienia niekorzystnego zjawiska atmosferycznego (szt.) Tabela. Szkody w hodowli ryb. ip. 1 nazwa zbiornika lub nr zgodny z operatem wodno-prawnym nr dzialki ewidencyjnej powierzchnia stawow hodowlane gatunki ryb rednia roczna produkcja ryb z ostatnich lat (kg)

4 rednia roczna cena ryb z ostatnich lat (zl/kg) przewidywana wysokoá produkcji ryb w roku wystqpienia szkód (z uwzg1dnieniem spadku produkcji spowodowanej padniçciem ryb w wyniku niekorzystnego zjawiska atmosferycznego)_(kg) Tabela a. Wykaz uszkodzonych grodk6w trwalych innych niz uprawy trwale - zwierzçta numer identyfikacyjny rodzajzwierzt gospodarskich stada Iiczba zwierzçcia lub numer wysokoé szkod podstawowego zwierzt (szt.) stada (dotyczy zwierzat (zi) objetych_systemem IRZ) Tabela b. Wykaz uszkodzonych grodk6w trwalych innych niz uprawy trwale - budynki, maszyny 1p. 1 Rodzaj budynkow i budowli, maszyn i narzçdzi slucych do produkcji rolnej - opis szkody Szacunkowa w'sokoo szkod (A) Tabela. Wykaz uszkodzonych upraw trwalych. ip. or dzialki ewidencyjnej wedlug ewidencji gruntów i budynków rodzaj rodka trwalego - drzewa i krzewy sadownicze gatunek, odmiana, wiek, podkladka, rozstawa powierzchnia uszkodzona (ha) miemiki rzeczowe jednostka miary (szt., m) Zgodnie z opracowaniem Krzysztofa Zmarlickiego, tj. Okrelenie wartociplantacji kultur wieloletnich.

5 Owiadczam, ze nie dokonam Iikwidacji ani zbioru uprawy do czasu przeprowadzeniem przez komisjç powolanq, przez wojewodç lustracji na miejscu wystqpienia szkód, przy czym w przypadku szkód spowodowanych przez ujemne skutki przezimowania, przymrozki wiosenne, pow6d lub grad w drzewach owocowych (dotyczy wylapznie drzew owocowych jako grodka trwalego natomiast lie dotyczy szkod w owocach, tj. plonie) do czasu przeprowadzenia drugiego szacowania w terminie ustalonym przez komisjç p0 pierwszym oszacowaniu szkód. (miejscowoó, data, czytelny podpis rolnika skladajicego wniosek) wiadomy odpowiedziainoci karnej wynikajcej z art. 97 Kodeksu kamego owiadczam, ze powyzsze dane podalem/am zgodnie ze stanem faktycznym. (miejscowo, data, czytetny podpis rolnika skladajcego wniosek) Ja niej podpisany/na wyraam zgodnie z art. 7 ust. Rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE 016/679 z 7 kwietnia 016 r. tzw. ROD06 wyran, i dobrowolnq, zgodç na przetwarzanie i zbieranie moich danych osobowych przez Mazowiecki Urzq Wojewódzki w Warszawie z siedzibq przy p1. Bankowym / Warszawa oraz... (nazwa 1 adres Urzçdu Miasta/Gminy) w celu umo1iwienia ubiegania sic o pomoc ze rodkow publicznych. Jednoczenie owiadczam, ze moja zgoda spelnia wszystkie warunki o ktorych mowa w art. 7 RODO, tj. przysluguje mi mo1iwo9é jej wycofania w kazdym czasie, zapytanie o zgodç zostalo mi przedstawione w wyranej i zrozumialej formie oraz poinformowano mnie o warunku mo1iwoci jej roz1iczainoci tj, ze dane osobowe s, przetwarzane w sposob jaki wymaga tego RODO, a zatem zgodnie z prawem, rzetelnie i przejrzycie dia osoby, ktorej dane dotyczq, z ograniczeniem celu, zgodnie z zasad minimalizacji danych, dane sa prawidlowe i w razie potrzeby uaktualniane, z ograniczeniem przechowywania w czasie do niezbçdnego minimum, w sposob zapewniaja.cy bezpieczeñstwo, w tym integra1noé i ich poufiio& (miejscowoé, data, czytelny podpis rolnika skladajcego wniosek) Zala.czniki: 1. Wykaz dzialek dekiarowanych do platnoci bezporednich na biecy rok.. Kopia zgloszenia do Systemu Identyfikacji i Rejestracji Zwierzftt (IRZ) / ksiçga stada / paszporty. 6 Rozporzadzenie Parlamentu Europejskiego i Rady UE 016/679 z 7 kwietnia 016 r. w sprawie ochrony osob fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przeplywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 9/6/WE (ogolne rozporzdzenie o ochronie danych).