~accgo...1 gminna osoba prawna oraz osoby wydajacej decyzje administracyjne w imieniu wójta 111

Transkrypt

1 ..,... OSWIADCZENIE MAJA TK0'r~. r :.1 ~i!,--~.. wójta, organizacyjnj zastpcy wójta, gminy, skrtarza osoby zarzadzajacj gminy, skarbnika i czlonka gi:':;a~rownij<j!jciiios~i ~accgo...1 gminna osoba prawna oraz osoby wydajacj dcyzj administracyjn w iminiu wójta 111 Kurów (mijscowosc) dnia ] 7 r (dnia) UWAGA: 1. Osoba skladajaca oswiadczni obowiazanajst do zgodngo z prawda, staranngo i zuplngo wyplninia kazdj z rubryk. 2. Jzli poszczgóln rubryki ni znajduja w konkrtnym przypadku zastosowania, nalzy wpisac "ni dotyczy". 3. Osoba skladajaca oswiadczni obowiazana jst okrslic przynalznosc poszczgólnych skladników majatkowych, dochodów i zobowiazan do majatku odrbngo i majatku objtgo malznska wspólnoscia majatkowa. 4. Oswiadczni majatkow dotyczy majatku w kraju i za granica. 5. Oswiadczni majatkow objmuj równiz wirzytlnosci pinizn. 6. W czsci A oswiadcznia zawart sa informacj jawn, w czsci B zas informacj nijawn dotyczac adrsu zamiszkania skladajacgo oswiadczni oraz mijsca poloznia niruchomosci. Ja, nizj podpisany(a), Katarzyna CZESC A Grazyna Zurkowska (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodow) urodzony(a) r w Kurowi Samodzilny Zaklad Opiki Zdrowotnj w Kurowi Dyrktor (mijsc zatrudninia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu si z przpisami ustawy z dnia 21 sirpnia 1997 r. o ograniczniu prowadznia dzialalnosci gospodarczj przz osoby plniac funkcj publiczn (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzadzi gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodni z art. 24h tj ustawy oswiadczam, z posiadam wchodzac w sklad malznskij wspólnosci majatkowj lub stanowiac mój majatk odrbny: I. Zasoby pinizn: srodki pinizn zgromadzon w waluci polskij: srodki pinizn zgromadzon w waluci obcj: papiry wartosciow: - na kwot zl. konto bankow, lokaty zl. ni dotyczy 1

2 II. ~ l. Dom o powirzchni: - 84 m2, o wartosci: zl., tytul prawny: wlasnosc 2. Miszkani o powirzchni: ni dotyczy m2, o wartosci:...tytul prawny: Gospodarstwo roln: ni dotyczy rodzaj gospodarstwa:, powirzchnia:... o wartosci: rodzaj zabudowy: tytul prawny: Z tgo tytulu osiagnalm(lam) w roku ubiglym przychód i dochód w wysokosci: - 4. Inn nimchomosci: powirzchnia: dzialka -776 m2 (uzytki roln zabudowan domm i budynkim gospodarczym) o wartosci: zl., tytul prawny: wlasnosc. III. Posiadamudzialyw spólkachhandlowych-nalzypodacliczbi mitntaudzialów: ni dotyczy udzialy t stanowia pakit wikszy niz 10% udzialów w spólc: Z tgo tytulu osiagnalm(lam) w roku ubiglym dochód w wysokosci: _ IV. Posiadam akcj w spólkach handlowych -nalzy podac liczb i mitnta akcji: ni dotyczy '. ak.. ak.. cjt stanowiapit Wlk szy mz 10 1 ak.. /0 CJIw spo ' lc: Z tgo tytulu osiagnalm(lam) w roku ubiglym dochód w wysokosci:... V. Nabylm(am) (nabyl mój malzonk, z wylacznim minia przynalzngo do jgo majatku odrbngo) od Skarbu Panstwa, innj panstwowj osoby prawnj, jdnostk samorzadu trytorialngo, ich zwiazków lub od komunalnj osoby prawnj nastpujac mini, któr podlgalo zbyciu w drodz prztargu - nalzy podac opis minia i dat nabycia, od kogo: ni dotyczy 2

3 VI. l. Prowadz dzialalnosc gospodarczal2] (nalzy podac form prawna i przdmiot dzialalnosci):... '"....ni dotyczy.... II"'l , 1,. '", II osobisci ' ".. wspo l ni z InnymIosobamI.. Z tgo tytulu osiagnalm(lam) w roku ubiglym przychód i dochód w wysokosci: ' '. "0',,,t..,. 2. Zarzadzam dzialalnoscia gospodarcza lub jstm przdstawicilm, plnomocnikim takij dzialalnosci (nalzypodacformprawnai przdmiotdzialalnosci): ni dotyczy osobisci ,.. ' ".. wsponiz l InnymIosob aml ,.... Z tgo tytulu osiagnalm(lam) w roku ubiglym dochód w wysokosci:... VII. ~ 1.W spólkachhandlowych(nazwa,sidzibaspólki): ni dotyczy... jstm czlonkim zarzadu (od kidy): " jstm czlonkim rady nadzorczj (odkidy):... jstm czlonkim komisji rwizyjnj (od kidy)... Z tgo tytulu osiagnalm(lam) w roku ubiglym dochód w wysokosci: W spóldzilniach:.ni dotyczy jstm czlonkim zarzadu (od kidy): H jstm czlonkim rady nadzorczj[3](od kidy):, jstm czlonkim komisji rwizyjnj (odkidy):... Z tgo tytulu osiagnalm(lam) w roku ubiglym dochód w wysokosci: W fundacjach prowadzacych dzialalnosc gospodarcza:.ni dotyczy jstm czlonkim zarzadu (od kidy):, 3

4 ... jstm czlonkim rady nadzorczj (odkidy):..... jstm czlonkim komisji rwizyjnj (odkidy): Z tgo tytulu osiagnalm(lam) w roku ubiglym dochód w wysokosci:... VIII. Inn dochody osiagan z tytulu zatrudninia lub innj dzialalnosci zarobkowj lub za.jc, z podanim kwot uzyskiwanych z kazdgo tytulu:... Wynagrodzni z stosunku pracy ,35 zl t.. t ~ _ IX. Skladniki minia ruchomgo o wartosci powyzj zlotych (w przypadku pojazdów mchanicznychnalzypodacmark,modli rok produkcji): I'. samochód osobowy: Toyota Corolla X. Zobowiazania pinizn o wartosci powyzj zlotych, w tym zaciagnit krdyty i pozyczkiorazwarunki,najakich zostalyudzilon(wobckogo,wzwiazkuzjakimzdarznim,w jakij wysokosci): ni dotyczy

5 r Powyzsz oswiadczni skladam swiadomy(a), iz na podstawi art Kodksu karngo za podani niprawdy lub zatajni prawdy grozi kara pozbawinia wolnosci. Kurów, (mijscowosc, data).\~3~.'j..~".j (podpis) [1] Niwlasciw skrslic. [2] Ni dotyczy dzialalnosci wytwórczj w rolnictwi w zakrsi produkcji roslinnj i zwirzcj, w formi i zakrsi gospodarstwa rodzinngo. [3] Ni dotyczy rad nadzorczych spóldzilni miszkaniowych. 5