Jak postępować z dokumentacją medyczną po śmierci pacjenta 1

Transkrypt

1

2 Spis treści Aktualne wytyczne... 2 Zwolnienie z tajemnicy lekarskiej nowe obowiązki lekarza... 2 Kiedy można zwolnić lekarza z tajemnicy lekarskiej... 3 Kto może wyrazić zgodę na ujawnienie tajemnicy... 3 Kiedy można ujawnić informacje o stanie zdrowia zmarłego... 4 Czy sprawa o błąd medyczny będzie jawna... 4 Czy będzie łatwiej dochodzić roszczeń... 4 Czy upoważnienie złożone w innej placówce jest ważne... 5 Protokół sekcji zwłok komu możesz okazać dokument do wglądu... 6 Co zawrzeć w dokumentacji... 7 Zasady udostępniania protokołu sekcyjnego... 7 Konsekwencje udostępnienia dokumentacji osobie nieupoważnionej... 8 Jak postępować z dokumentacją medyczną po śmierci pacjenta 1

3 Osoba upoważniona do uzyskiwania dokumentacji medycznej za życia pacjenta może uzyskać do niej dostęp również po śmierci tego pacjenta. Upoważnienie nie musi być udzielone tam, gdzie pacjent zmarł. Dowiedz się, jakich zasad musisz przestrzegać w zakresie informowania najbliższej rodziny o stanie zdrowia pacjencie po jego śmieci. Poznaj zmiany związane ze zwolnieniem z tajemnicy lekarskiej po śmierci pacjenta obowiązujące od 5 sierpnia 2016 r. Od 5 sierpnia 2016 r. obowiązują nowe przepisy, zgodnie z którymi każda osoba bliska zmarłego pacjenta będzie mogła zwolnić lekarza z obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej. Co to oznacza w praktyce i jak stosować nowe regulacje? Nowelizacja Kodeksu postępowania karnego, ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, obowiązująca od 5 sierpnia 2016 r., zmienia zakres tajemnicy lekarskiej. Wprowadza nowe uregulowania w tym zakresie, które umożliwiają zwolnienie lekarza z obowiązku zachowania tajemnicy zawodowej. Obowiązek zachowania przez lekarza w tajemnicy wszelkich informacji związanych z pacjentem, a uzyskanych w związku z wykonywaniem zawodu, wynika z art. 40 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty (dalej u.z.l.). Nie jest on jednak bezwzględny. Możemy wskazać sytuacje, w których lekarz jest zwolniony z zachowania tajemnicy (patrz ramka). 3 sytuacje, kiedy lekarz jest zwolniony z zachowania tajemnicy lekarskiej 1. Przepis innej ustawy zwalnia lekarza z zachowania tajemnicy lekarskiej (np. ustawa o zapobieganiu i zwalczaniu chorób zakaźnych u ludzi nakłada na lekarza obowiązek zgłoszenia rozpoznania groźnego zakażenia właściwym instytucjom). 2. Zachowanie tajemnicy wiąże się z niebezpieczeństwem dla życia lub zdrowia pacjenta bądź innych osób. 3. Pacjent bądź jego przedstawiciel ustawowy wyraża zgodę na ujawnienie danych informacji. Jak postępować z dokumentacją medyczną po śmierci pacjenta 2

4 Dotychczas obowiązek zachowania tajemnicy lekarskiej wiązał lekarza również po śmierci pacjenta. Po wejściu w życie nowych przepisów lekarz jest zwolniony z obowiązku zachowania tajemnicy po śmierci pacjenta, gdy na jej ujawnienie zgodzi się osoba bliska zmarłego pacjenta. Pamiętaj jednak, że inna osoba bliska (tzn. osoba, która nie wyrażała zgody na ujawnienie informacji objętych tajemnicą) może sprzeciwić się ujawnieniu tajemnicy. W takiej sytuacji zwolnienie nie będzie działało i lekarz ponownie będzie związany tajemnicą. Pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy, a po śmierci pacjenta jego osoba bliska, mogą określić zakres informacji, które może ujawnić lekarz zwolniony z tajemnicy. Jeśli chodzi o definicję osoby bliskiej, ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty odsyła do ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (dalej u.p.p.). Zgodnie z nią przez osobę bliską pacjentowi rozumie się: jego małżonka, krewnego lub powinowatego do drugiego stopnia w linii prostej, przedstawiciela ustawowego, osobę pozostającą we wspólnym pożyciu, inną dowolną osobę wskazaną przez pacjenta jako osobę mu bliską (art. 3 ust. 1 pkt 2 u.p.p.). Krąg osób, które mogą wyrazić zgodę na ujawnienie przez lekarza informacji objętych tajemnicą lekarską bądź wyrazić sprzeciw dotyczący takiego ujawnienia, jest dosyć szeroki. Ustawodawca nie określa jednak, w jakiej formie i w jakich okolicznościach osoby bliskie mogą zgłosić sprzeciw oraz jakie obowiązki w tym zakresie ciążą na lekarzach (np. obowiązek zapytania wszystkich osób bliskich dla pacjenta, czy nie wyrażają sprzeciwu). Osoby bliskie dla pacjenta będą mogły wyrazić zgodę na zwolnienie z tajemnicy lekarskiej podczas postępowania karnego. Oznacza to, że nie będzie już konieczne uzyskiwanie przez organy ścigania uprzedniej zgody sądu na zwolnienie z tajemnicy lekarza przesłuchiwanego w charakterze świadka. Jak postępować z dokumentacją medyczną po śmierci pacjenta 3

5 Analogiczne pozostają regulacje, które nakładają na osoby wykonujące zawód medyczny m.in. lekarzy, lekarzy dentystów, pielęgniarki, położne, ratowników medycznych obowiązek zachowania w tajemnicy informacji związanych z pacjentem o jego stanie zdrowia (art. 14 u.p.p.). Przepis ten ulega identycznej zmianie, jaka następuje w przypadku przepisu u.z.l. Osoby, które wykonują zawód medyczny, pozostają związane tajemnicą również po śmierci pacjenta, chyba że zgodę na ujawnienie tajemnicy wyrazi osoba bliska. Przy czym inna osoba bliska będzie miała prawo wyrazić sprzeciw co do ujawnienia informacji objętych tajemnicą. Zmianom tym towarzyszy również modyfikacja przepisów proceduralnych dotyczących postępowania karnego. Dotychczas, zgodnie z art. 181 Kodeksu postępowania karnego (dalej kpk), sąd przesłuchiwał lekarza zwolnionego z obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej na rozprawie z wyłączeniem jawności, tj. na rozprawie, na której mogą być obecne tylko strony postępowania, bez udziału publiczności. Po wejściu w życie zmian pozostaje to zasadą. Gdy pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy, a po śmierci pacjenta osoba bliska pacjentowi przy braku sprzeciwu innej osoby bliskiej zwolni lekarza lub osobę, która wykonuje zawód medyczny z tajemnicy, sąd przesłucha te osoby na rozprawie jawnej (z możliwością wyłączenia jawności). Osoba, która zgodziła się na zwolnienie lekarza z tajemnicy, będzie mogła publicznie rozpowszechniać informacje objęte tajemnicą, ujawnione na rozprawie z wyłączeniem jawności. Nowelizacja nie wprowadza w życie zmian związanych z dostępem do dokumentacji medycznej. Przypomnijmy, że art. 26 ust. 2 u.p.p. reguluje prawo wglądu w dokumentację medyczną po śmierci pacjenta. Zgodnie z nim wgląd ten ma jedynie osoba upoważniona przez pacjenta za życia. Jeżeli więc pacjent nie upoważnił żadnej osoby bliskiej, to nie może ona się domagać udostępnienia dokumentacji medycznej zmarłego. Zgodnie z nowymi przepisami może uzyskać informacje objęte tajemnicą (np. o przyczynach zgonu pacjenta, przebiegu ostatniej choroby) ustnie. Podstawowym założeniem, które przyświecało projektodawcy przy wprowadzaniu zmian, było zwiększenie przejrzystości postępowania karnego, zwłaszcza w sprawach dotyczących błędów medycznych. W uzasadnieniu czytamy, że zakres tajemnicy lekarskiej w dotychczasowym stanie prawnym był ujęty zbyt szeroko. Konsekwencją tego było uniemożliwienie osobom najbliższym zmarłego pacjenta Jak postępować z dokumentacją medyczną po śmierci pacjenta 4

6 skutecznego dochodzenia roszczeń lub odpowiedzialności wobec osób, które mogły przyczynić się do jego śmierci. Projektodawca zwraca również uwagę, że lekarze i placówki medyczne mogą potencjalnie wykorzystywać tajemnicę lekarską do ukrywania błędów medycznych w leczeniu. A jest to niezgodne z interesem pacjenta. Wprowadzenie nowych przepisów umożliwia osobom najbliższym poznanie całokształtu okoliczności związanych ze stanem zdrowia pacjenta. Może to poprzedzać decyzję o złożeniu zawiadomienia o podejrzeniu popełnienia przestępstwa. Naczelny Sąd Administracyjny (wyrok NSA z 17 września 2013 r., sygn. akt II OSK 1539/13, opubl. LEX nr ) stwierdził, że można udostępniać dokumentację medyczną po śmierci pacjenta, jeżeli rodzina zmarłego okaże udzielone przez niego za życia stosowne upoważnienie. Dotyczy to również sytuacji, gdy było ono wystawione w innych placówkach medycznych. Placówka może udostępnić dokumentację medyczną zmarłego tylko wtedy, gdy rodzina zmarłego dysponuje upoważnieniem do wglądu w dokumentację medyczną, którego pacjent udzielił za życia w innej placówce medycznej. Najważniejsze zmiany dotyczące tajemnicy lekarskiej od 5 sierpnia 1. Osoba bliska zmarłego pacjenta może wyrazić zgodę na ujawnienie tajemnicy przez osoby wykonujące zawód medyczny i samodzielnie określić zakres ujawnienia tych informacji. 2. Osoby bliskie dla pacjenta mają prawo wyrazić zgodę na zwolnienie z tajemnicy lekarskiej podczas postępowania karnego. Nie jest już konieczne uzyskiwanie przez organy ścigania uprzedniej zgody sądu na zwolnienie z tajemnicy lekarza przesłuchiwanego w charakterze świadka. 3. Osobą bliską pacjenta jest małżonek, krewny lub powinowaty do drugiego stopnia w linii prostej, przedstawiciel ustawowy, osoba pozostająca we wspólnym pożyciu (np. konkubent, teściowa) i osoba wskazana przez samego pacjenta. Nie jest nią rodzeństwo pacjenta, gdyż ustawodawca zastrzegł taką pozycję tylko dla krewnych w linii prostej. Jak postępować z dokumentacją medyczną po śmierci pacjenta 5

7 Gdy zmarły nie upoważnił nikogo lub złożył oświadczenie o braku wyrażenia zgody na udostępnienie dokumentacji medycznej jakiejkolwiek osobie po jego śmierci, w żadnym wypadku nie można umożliwić wglądu w dokumentację, niezależnie od koligacji łączących zmarłego z osobą wnioskującą. Sprawdź, jak postąpić w przypadku protokołu z sekcji zwłok. Informację o przyczynach zgonu należy uwzględnić w karcie zgonu, potrzebnej do wystawienia aktu zgonu. Gdy przyczyny śmierci pacjenta nie są jasne lub zachodzi podejrzenie, że śmierć nie nastąpiła z przyczyn naturalnych, placówka przeprowadza sekcję zwłok. Innym przypadkiem, kiedy lekarz zleca przeprowadzenie takiego badania, jest sytuacja, w której zgon pacjenta nastąpił w ciągu 12 godzin od momentu jego przyjęcia do placówki medycznej. Takie uregulowanie wiąże się z krótkim czasem na zapoznanie się ze stanem zdrowia pacjenta, a zatem z ograniczoną wiedzą o danym przypadku medycznym. Po śmierci pacjenta prawo wglądu w dokumentację medyczną ma przede wszystkim osoba upoważniona przez pacjenta za życia. Problem pojawia się, gdy pacjent nie podpisał przed śmiercią stosownego dokumentu upoważnienia. Jak ma wtedy postąpić placówka i czy ma prawo komukolwiek umożliwić wgląd w dokumentację? Decyzję o przeprowadzeniu sekcji zwłok podejmuje zwykle lekarz, który stwierdził zgon. Wynika to z treści art. 42 ust. 2 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Mówi on, że lekarz może uzależnić wystawienie karty zgonu od przeprowadzenia sekcji zwłok. Wykonanie badania pośmiertnego może także nastąpić na wniosek osób najbliższych, lecz jak przyjmuje się w doktrynie wniosek taki nie jest wiążący. Decyzja o wykonaniu badania pośmiertnego i fakt jego przeprowadzenia wymagają sporządzenia w dokumentacji medycznej pacjenta adnotacji z odpowiednim uzasadnieniem. Powinno ono wskazywać, czym kierował się lekarz, podejmując decyzję o przeprowadzeniu sekcji zwłok. Wpisy w dokumentacji o sekcji zwłok lub o jej odstąpieniu U pacjenta, na podstawie decyzji inspektora sanitarnego nr dnia., wykonano badanie pośmiertne. U pacjenta wykonano badanie pośmiertne w celu ustalenia przyczyny zgonu. Wobec sprzeciwu pacjenta wyrażonego za życia odstąpiono od przeprowadzenia sekcji zwłok. Jak postępować z dokumentacją medyczną po śmierci pacjenta 6

8 Wpisu do dokumentacji medycznej wraz z uzasadnieniem wymaga także decyzja o zaniechaniu przeprowadzenia sekcji jeżeli zaszła konieczność jej przeprowadzenia, a mimo to od badania odstąpiono. Dodatkowo opis przebiegu sekcji zwłok oraz jej wynik należy ująć w odrębnym protokole sekcyjnym. Ten z kolei jest niezaprzeczalnym elementem dokumentacji medycznej. Podmiot, w którym doszło do zgonu pacjenta, jest zobowiązany do przekazania jego historii choroby osobie uprawnionej do przeprowadzenia sekcji. Następnie lekarz przeprowadzający autopsję sporządza protokół badania sekcyjnego. Wśród elementów koniecznych do uwzględnienia w takim protokole wymienia się przede wszystkim rozpoznanie anatomopatologiczne. Po sporządzeniu dokument staje się elementem historii choroby zmarłego, która finalnie powraca do podmiotu czy lekarza prowadzącego danego pacjenta w celu porównania rozpoznania klinicznego i epikryzy z rozpoznaniem anatomopatologicznym. Protokół sekcyjny jest dołączany do historii choroby zmarłego. A zatem w konsekwencji jest elementem dokumentacji medycznej. Tym samym w procesie przetwarzania, udostępniania czy przechowywania zastosowanie mają ogólne przepisy dotyczące wszelkiej dokumentacji medycznej pacjenta. Należy zastanowić się przede wszystkim nad kręgiem podmiotów upoważnionych do uzyskania informacji zawartych w dokumentacji medycznej, dotykających kwestii przyczyn zgonu pacjenta. Jak wskazano konkretnie w przepisach ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta po śmierci pacjenta prawo wglądu w dokumentację medyczną ma przede wszystkim osoba upoważniona przez pacjenta za życia. Powstaje pytanie czy pacjent zdążył przed śmiercią podpisać stosowny dokument upoważnienia? W przypadku, w którym zmarły nie przygotował takiego upoważnienia lub złożył oświadczenie o braku wyrażenia zgody na udostępnienie dokumentacji medycznej jakiejkolwiek osobie po jego śmierci, podmiot leczniczy w żadnym wypadku nie może umożliwić wglądu w dokumentację, niezależnie od koligacji łączących zmarłego z osobą wnioskującą. W tym miejscu warto przypomnieć, że za sprawą niedawnej nowelizacji ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty lekarz nie jest związany tajemnicą lekarską w zakresie informacji związanych z danym pacjentem po jego śmierci, o ile zgodę na ujawnienie tych informacji udzieli osoba bliska Jak postępować z dokumentacją medyczną po śmierci pacjenta 7

9 zmarłemu. Będzie to przede wszystkim małżonek, krewny lub powinowaty do drugiego stopnia w linii prostej, przedstawiciel ustawowy, osoba pozostająca we wspólnym pożyciu lub osoba wskazana przez pacjenta. W takim przypadku lekarz może udzielić informacji o ustaleniach poczynionych w wyniku sekcji. Jednak sam protokół nie podlega ujawnieniu. Jeśli pacjent pozostawił upoważnienie, w którym wskazał konkretną osobę, możliwe jest dopuszczenie tej osoby do wglądu w dokumentację zmarłego. Należy zaznaczyć, że rozumie się przez to dostęp do wszystkich elementów tego zbioru, a więc również protokołu badania sekcyjnego. Tym samym w sytuacji, w której do podmiotu leczniczego wpływa wniosek o udostępnienie całej dokumentacji medycznej zmarłego lub pojedynczego elementu tejże dokumentacji, konieczne jest w pierwszej kolejności zweryfikowanie, czy osoba wnioskodawcy jest rzeczywiście osobą upoważnioną do wglądu w dokumentację przez zmarłego. W celu weryfikacji tożsamości zalecane jest, aby osoba reprezentująca placówkę medyczną wylegitymowała osobę ubiegającą się o dostęp do dokumentacji. Zasadne, choć nie bezwzględnie wymagane, jest także, aby wniosek o udostępnienie wpłynął do podmiotu leczniczego w formie pisemnej. Poza osobami upoważnionymi przez pacjenta za życia prawo wglądu do dokumentacji medycznej, a więc i do protokołu sekcyjnego, mają inne upoważnione podmioty na mocy przepisów, zwłaszcza art. 26 ust. 3 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Przykładowo można wskazać tu zakłady ubezpieczeń upoważnione przez zmarłego, sądy, w tym sądy dyscyplinarne, prokuratorów, rzeczników odpowiedzialności zawodowej - w związku z prowadzonym postępowaniem. Udostępnienie dokumentacji musi nastąpić bez zbędnej zwłoki. W razie wydania oryginału dokumentacji medycznej pacjenta podmiot powinien pozostawić kopię lub pełny odpis wydanych dokumentów. Gdy wnioskodawca nie jest osobą upoważnioną lub występuje inna przyczyna, która uniemożliwia wydanie dokumentacji, podmiot powinien sporządzić i przekazać odmowę w postaci papierowej lub elektronicznej, w zależności od woli wnioskodawcy. Istotne jest zawarcie uzasadnienia dla takiej decyzji. Co grozi podmiotom, które udostępnią protokół badania sekcyjnego osobie nieuprawnionej do jego otrzymania? Pamiętajmy, że dane odnoszące się do stanu zdrowia, czyli przede wszystkim dane zawarte w dokumentacji medycznej, są na gruncie przepisów ustawy o ochronie danych osobowych tzw. danymi wrażliwymi. Jak postępować z dokumentacją medyczną po śmierci pacjenta 8

10 Tym samym ustawodawca przewiduje surowe sankcje z tytułu zaniedbania obowiązku ochrony danych dotyczących pacjenta, w tym grzywnę, a nawet karę ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2. Lekarz lub personel medyczny powinni odnotować fakt wydania dokumentacji medycznej, głównie w celach dowodowych. Notatka powinna zawierać przede wszystkim: dane osoby upoważnionej przez pacjenta, która wnioskowała o udostępnienie, datę przekazania dokumentacji, informację o formie przekazanych dokumentów, tj. czy są to oryginały czy kopie, adnotację, że zweryfikowano tożsamość osoby wnioskodawcy i że była ona zgodna z danymi osoby wskazanej przez pacjenta w treści upoważnienia. Podstawa prawna: ustawa z 10 czerwca 2016 r. o zmianie ustawy Kodeks postępowania karnego, ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2016 r. poz. 1070), ustawa z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn.: Dz.U. z 2016 r. poz. 186), ustawa z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz.U. z 2016 r. poz. 922), ustawa z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tekst jedn.: Dz.U. z 2016 r., poz. 1638), rozporządzenie ministra zdrowia z 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U r. poz. 2069). Agnieszka Pietrzak, adwokat, specjalizuje się w obsłudze prawnej z zakresu prawa ochrony zdrowia, prowadzi Kancelarię Adwokacką APDK Agnieszka Pietrzak w Warszawie Katarzyna Fortak-Karasińska, radca prawny, partner Kancelarii Fortak & Karasiński, ekspert prawa medycznego, członek Komisji Usług Zdrowotnych Business Centre Club Roksana Kociszewska, asystent radcy prawnego w Kancelarii Fortak & Karasiński Jak postępować z dokumentacją medyczną po śmierci pacjenta 9

11 Redaktor: Anna Rubinkowska ISBN: E-book nr: Wydawnictwo: Adres: Kontakt: 2HH0570 Wydawnictwo Wiedza i Praktyka sp. z o.o Warszawa, ul. Łotewska 9a Telefon , faks , cok@wip.pl NIP: Numer KRS: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, Sąd Gospodarczy XIII Wydział Gospodarczy Rejestrowy. Wysokość kapitału zakładowego: zł Copyright by: Wydawnictwo Wiedza i Praktyka sp. z o.o. Warszawa 2017 Jak postępować z dokumentacją medyczną po śmierci pacjenta 10