DOKUMENTACJA MEDYCZNA w praktyce

Transkrypt

1 NR 7/2016 GRUDZIEŃ ISSN DOKUMENTACJA MEDYCZNA w praktyce Dokumentacja medyczna EDM kontrole NFZ roszczeniowy pacjent bezpieczeństwo danych/giodo Udostępniasz dokumentację sędziemu czy poniesiesz koszty kopiowania Upoważnienie przesłane pocztą jak sprawdzić, czy jest prawdziwe Sprawdź, czy Twój program do e-dokumentacji spełnia wszystkie wymogi Jakich błędów powinien unikać stomatolog, aby obronić się w sądzie Dopuściłeś się zabiegu bez zgody pacjenta jak uniknąć roszczeń Partner merytoryczny Wydanie online magazynu czytaj na

2 Partner merytoryczny publikacji PRAWO MEDYCZNE nasza specjalność Kancelaria Fortak & Karasiński Radcowie Prawni to lider na rynku usług prawnych dla branży medycznej. Pomagamy publicznym i prywatnym podmiotom medycznym, zapewniając kompleksową i profesjonalną obsługę prawną. WYRÓŻNIA NAS DOŚWIADCZENIE: NASZYCH KLIENTÓW WSPIERAMY W ZAKRESIE: 90 podmiotów medycznych obsługiwanych przez Kancelarię 50 prowadzonych spraw o nadwykonania 7 mln zł to najwyższa wygrana w procesie o nadwykonania 60 sporządzonych odwołań w konkursach ofert do NFZ 37 podmiotów, które reprezentowaliśmy podczas kontroli NFZ 150 prowadzonych spraw o błędy medyczne ZESPÓŁ Mając na uwadze szczególne potrzeby placówek medycznych, stworzyliśmy Dział Medyczny, zespół specjalistów rozumiejących specyfikę, uwarunkowania prawne oraz problemy sektora. Jesteśmy na bieżąco z planowanymi i wprowadzanymi zmianami przepisów, bierzemy udział w pracach legislacyjnych ustaw z zakresu ochrony zdrowia, a Partner Kancelarii mec. Katarzyna Fortak-Karasińska jest członkiem Komisji Usług Zdrowotnych BCC. rejestracji podmiotu leczniczego, bieżącej działalności podmiotów leczniczych, tworzenia ram prawnych współpracy z personelem medycznym, udziału w postępowaniach przed NFZ (konkursy ofert, postępowania kontrolne), weryfikacji legalności zarządzeń Prezesa NFZ oraz określenia możliwości zakwestionowania ich mocy prawnej, sporów sądowych przeciwko NFZ (o zwrot kwot pieniężnych zakwestionowanych w toku kontroli oraz o zapłatę za świadczenia wykonane ponad limity umowne), sporów sądowych dotyczących błędów w sztuce medycznej (zarówno przed sądem, jak i komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych), obsługi prawnej prowadzonej przez podmiot leczniczy badań klinicznych, współpracy z firmami farmaceutycznymi. Biuro w Warszawie: ul. Książęca Warszawa tel faks Biuro w Łodzi: ul. Gdańska 77a, lok Łódź tel faks biuro@fandk.com.pl

3 Spis treści DOKUMENTACJA MEDYCZNA w praktyce Wydawnictwo Wiedza i Praktyka ul. Łotewska 9A, Warszawa NIP: Redaktor: Anna Rubinkowska Kierownik grupy wydawniczej: Agnieszka Konopacka-Kuramochi Wydawca: Alina Sulgostowska Koordynacja produkcji: Mariusz Jezierski, Magdalena Huta Korekta: Zespół Projekt graficzny publikacji: Piotr Fedorczyk Skład i łamanie: Raster Drukarnia: MDdruk Nakład: 2000 egz. ISSN: do redakcji: dokmed24@wip.pl Dokumentacja medyczna w praktyce wraz z przysługującymi Czytelnikom innymi elementami dostępnymi w prenumeracie (e-letter, strona WWW i inne) chronione są prawem autorskim. Przedruk materiałów opublikowanych w Dokumentacji medycznej w praktyce oraz w innych dostępnych elementach prenumeraty bez zgody wydawcy jest zabroniony. Zakaz nie dotyczy cytowania publikacji z powołaniem się na źródło. Informacje o prenumeracie: tel.: faks: cok@wip.pl Czynne pon. pt.: w godz Poza godzinami pracy można pozostawić wiadomość w skrzynce głosowej DOKUMENTACJA MEDYCZNA Zapomniałeś o wpisie do dokumentacji jak go dodać, aby nie być posądzonym o fałszerstwo... 3 Wypisujesz skierowanie do sanatorium, uniknij najczęściej popełnianych błędów zasady przechowywania dokumentacji, które pozwolą Ci uniknąć sankcji karnych... 6 Sąd wzywa do udostępnienia dokumentacji czy poniesiesz koszty kopiowania... 8 Otrzymałeś upoważnienie przesłane pocztą jak sprawdzić, czy jest prawdziwe Protokół sekcji zwłok komu możesz okazać dokument do wglądu E-DOKUMENTACJA MEDYCZNA Wdrożyłeś e-dokumentację sprawdź, czy Twój program spełnia wszystkie wymogi ROSZCZENIOWY PACJENT Jakich błędów powinien uniknąć stomatolog, aby móc skutecznie obronić się w sądzie Dopuściłeś się zabiegu bez zgody pacjenta 5 wskazówek, jak uniknąć roszczeń BEZPIECZEŃSTWO DANYCH/GIODO Zlecasz badania zewnętrznemu laboratorium jak skonstruować umowę powierzenia danych NASI EKSPERCI: Dobrawa Biadun Marta Bogusiak Katarzyna Fortak- -Karasińska Piotr Glen Piotr Janiszewski Dorota Kaczmarczyk Aneta Naworska Katarzyna Włodarczyk Anna Zubkowska- -Rojszczak radca prawny, członkini Konfederacji Lewiatan radca prawny, Kancelaria Fortak & Karasiński radca prawny, partner Kancelarii Fortak & Karasiński administrator bezpieczeństwa informacji radca prawny, administrator bezpieczeństwa informacji, prezes zarządu Auraco sp. z o.o. radca prawny, przy okręgowej Izbie Radców Prawnych w Krakowie radca prawny, Kancelaria Naworska Marszałek Jarzembska sp. k. w Toruniu aplikant radcowski, absolwentka Wydziału Prawa i Administracji Uniwersytetu Łódzkiego adwokat, prowadzi Kancelarię Adwokacką Zubkowska- -Rojszczak w Poznaniu Masz problem? Zapytaj naszych ekspertów: dokmed24@wip.pl 1 GRUDZIEŃ 2016

4 Od Redakcji Szanowny Czytelniku! Nasz Czytelnik otrzymał z sądu pismo zobowiązujące go do przesłania dokumentacji medycznej byłego pacjenta w związku z toczącym się postępowaniem przed ubezpieczycielem. Ma wątpliwość, czy powinien ponieść koszty związane z udostępnieniem tej dokumentacji. Z artykułu pt. Sąd wzywa do udostępnienia dokumentacji czy poniesiesz koszty kopiowania (s. 8) dowiesz się, czy możesz się ubiegać o zwrot kosztów poniesionych w związku z realizacją wezwania sądu. Lekarze stomatolodzy mają coraz więcej pacjentów, którzy są niezadowoleni z procesu leczenia i decydują się na rozpoczęcie batalii przed sądem. Wiele z tych spraw dotyczy stomatologii estetycznej zabiegów, które mają na celu głównie poprawę wyglądu zębów, są inwazyjne i kosztowne. W tekście pt. Jakich błędów powinien uniknąć stomatolog, aby móc skutecznie obronić się w sądzie (s. 16) poznasz 10 najważniejszych zasad prowadzenia dokumentacji w gabinecie stomatologicznym, które pomogą Ci zabezpieczyć się na wypadek ewentualnego procesu. ANNA RUBINKOWSKA redaktor prowadząca Z przyjemnością odpowiem na Państwa pytania: dokmed24@wip.pl PS Jeśli masz problem, skonsultuj go z naszym ekspertem! Wyślij pytania na adres redakcji: dokmed24@wip.pl. Każdemu Czytelnikowi przekażemy gotowe rozwiązanie. Za pośrednictwem redakcji możesz także skonsultować swój problem z zakresu prowadzenia i udostępniania dokumentacji medycznej. Odpowiedzi udzielą radcowie prawni z Kancelarii Fortak & Karasiński Legal Advisors, która jest partnerem merytorycznym magazynu. Pytania prześlij na adres K.Fortak-Karasinska@dokmed24.pl. Pamiętaj! Jako prenumerator magazynu możesz bezpłatnie brać udział w Spotkaniach Menedżerów Ochrony Zdrowia Najbliższe spotkanie z cyklu II Kongres Zarządzania w Ochronie Zdrowia odbędzie się 8 grudnia w Warszawie. Szczegóły na dokmed24.pl lub pod nr. tel Już 10 grudnia zajrzyj na skrzynkę i odbierz specjalny prezent dla stałych Czytelników! Czytelnicy o nas Dokumentację medyczną w praktyce prenumeruję od niedawna. Moim zdaniem czasopismo jest użyteczne i pomocne w codziennej praktyce lekarskiej. Jest dobrze napisane, praktyczne takie jakie powinno być. Poruszane tematy są bieżącymi sprawami placówek medycznych. Prawdą jest także, że prenumerata zapewnia pomoc prawną online. Odpowiedź na moje pytanie była nadzwyczaj wyczerpująca, za co raz jeszcze dziękuję. Dla naszego wspólnego dobra powinniśmy współpracować z takimi redakcjami. Redakcji i współpracownikom życzę powodzenia. dr n. med. Maria Lisiecka-Houpline prezes zarządu spółki z o.o. Francusko-Polskie Centrum Alergologii NZOZ Drogi Czytelniku, czekamy na opinie na temat naszej publikacji. Zależy nam na Twoim zdaniu na temat przydatności porad naszych ekspertów w codziennej pracy. Każdą opinię przesłaną na adres: dokmed24@wip.pl nagrodzimy płytą CD Wzory dokumentów dla zarządzających placówką medyczną. 160 najczęściej poszukiwanych umów, regulaminów, formularzy. Płyta CD jest warta 89 zł brutto, a Ty dostaniesz ją w prezencie! GRUDZIEŃ Wydanie online magazynu czytaj na

5 DOKUMENTACJA MEDYCZNA Zapomniałeś o wpisie do dokumentacji jak go dodać, aby nie być posądzonym o fałszerstwo Każde nieuzasadnione uzupełnianie dokumentacji medycznej przez lekarza może być uznane za przestępstwo, które podlega karze. Jaki jest zatem jedyny, dopuszczalny sposób poprawienia błędów w dokumentacji medycznej? PROBLEM Wpisy w dokumentacji uzupełniamy niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego. Nie zawsze jednak jest to możliwe. Może się zdarzyć, że przy natłoku pracy popełnimy błąd. Błędem takim jest zarówno brak wpisu, nieścisłe opisanie stanu faktycznego, jak i zamieszczenie w dokumentacji niewłaściwej informacji. Oto, jak go poprawić, aby postąpić zgodnie z przepisami. ROZWIĄZANIE Uprawnione (zobowiązane) osoby najszybciej, jak to możliwe, uzupełniają wpisy w dokumentacji medycznej. Wskazują przy tym na zakres wykonanej usługi medycznej. Wpisy w dokumentacji medycznej mają być czytelne i w porządku chronologicznym. Ważne jest, aby pamiętać, że nie możemy usunąć żadnego wpisu z dokumentacji medycznej. Jest to logiczne i jasne w przypadku prowadzenia dokumentacji papierowej. Jednak w dobie informatyzacji istotne jest, aby wyraźnie zaznaczyć te zasady w procedurach. Programy komputerowe powinny uniemożliwiać usunięcie wpisów z e-dokumentacji. Jak poprawić błędne wpisy Jedynym dopuszczalnym sposobem poprawienia błędu w dokumentacji jest skreślenie błędnie wprowadzonej informacji i zamieszczenie noty o przyczynie błędu. Dodatkowo należy umieścić datę i oznaczenie (podpis) osoby, która zmieniła wpis. Każdy błąd w dokumentacji medycznej może poprawić wyłącznie osoba, która była zobowiązana do dokonania tego wpisu. Oznaczenie osoby zawiera: jej imię i nazwisko, tytuł zawodowy, uzyskane specjalizacje, numer prawa wykonywania zawodu (jeżeli dotyczy) oraz podpis. Warto zwrócić uwagę na sytuację, gdy sam pacjent domaga się skorygowania informacji zawartych w jego dokumentacji medycznej. Gdy osoba, która dokonała spornego wpisu, faktycznie uzna, że do takiego błędu doszło, może go skorygować. Korekta taka może tym bardziej nastąpić, jeżeli podstawą zmiany są inne dokumenty przedstawione przez pacjenta bądź wynikające z zestawienia ze sobą różnych części dokumentacji medycznej. Wtedy mamy również do czynienia ze spójnością w dokumentacji medycznej. Nie jest to jednak przymus. PRZYKŁAD Z kart pielęgniarskich wynika, że pacjent zgłaszał określone dolegliwości. Jednocześnie w obserwacjach lekarskich takich wpisów nie znajdziemy. Jest to niespójność w dokumentacji medycznej. Pacjent nie może żądać korekty w każdym przypadku, szczególnie gdy nie ma innych dowodów przemawiających na jego korzyść. Należy bowiem pamiętać, że każde nieuzasadnione uzupełnianie dokumentacji medycznej może być uznane za fałszerstwo, które jest traktowane jak przestępstwo i podlega karze na podstawie art. 270 Kodeksu karnego. Mimo prawa pacjenta do zgłaszania takich wątpliwości to na osobie dokonującej wpisu ciąży bowiem odpowiedzialność za poprawność i rzetelność danych opisanych w dokumentacji medycznej. Przed podjęciem decyzji o poprawieniu dokumentacji medycznej zawsze rozważmy, na ile ta zmiana jest istotna w całym procesie leczenia i czy wpłynie na spójność wszystkich zapisów. DOBRAWA BIADUN dr nauk prawnych, radca prawny, jest członkinią zespołu ds. usług publicznych Rady Dialogu Społecznego w Konfederacji Lewiatan. Od 2012 roku jest członkiem Wojewódzkiej Komisji do spraw Orzekania o Zdarzeniach Medycznych w Łodzi Podstawa prawna: f f 4 ust. 1 i 3 oraz 10 ust. 1 pkt 3 rozporządzenia ministra zdrowia z 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. z 2015 r. poz. 2069). Masz problem? Zapytaj naszych ekspertów: dokmed24@wip.pl 3 GRUDZIEŃ 2016

6 DOKUMENTACJA MEDYCZNA POBIERZ dokmed24.pl Wypisujesz skierowanie do sanatorium, uniknij najczęściej popełnianych błędów Sposób wypełniania skierowania na leczenie albo rehabilitację uzdrowiskową przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego określa rozporządzenie w sprawie kierowania na leczenie uzdrowiskowe. Zawiera także wzór takiego skierowania. Oto, jak je właściwie i czytelnie wypełnić, aby NFZ nie miał zastrzeżeń. DOROTA KACZMARCZYK radca prawny przy okręgowej Izbie Radców Prawnych w Krakowie Na początku skierowania przede wszystkim wskażmy, czy dotyczy ono leczenia czy rehabilitacji uzdrowiskowej. Niepotrzebną informację skreślmy. Następnie wskażmy dane osobowe pacjenta jego imię i nazwisko, numer PESEL, dokładny adres zamieszkania oraz numer telefonu. Jeżeli adres zamieszkania nie jest tożsamy z adresem korespondencyjnym pacjenta, umieśćmy na skierowaniu również drugi adres. Gdy wydajemy skierowanie dziecku, wpiszmy imię i nazwisko jego opiekuna, jego numer PESEL. Wskażmy także rodzaj szkoły i klasę, do której dziecko uczęszcza. Informacje o chorobie W dalszej części skierowania wpiszmy informacje z przeprowadzonego wywiadu, a więc: co dolega pacjentowi, kiedy rozpoczęła się choroba i jaki miała przebieg, jakie podjęto leczenie. W przypadku dzieci zawrzyjmy również informację o szczepieniach ochronnych czy je przeprowadzono, czy nie. W skierowaniu odnotujmy, czy w ciągu ostatnich trzech lat pacjent odbył już leczenie lub rehabilitację uzdrowiskową. Jeżeli tak wskażmy rok oraz uzdrowisko, w którym pacjent przebywał. Kolejna część skierowania to wyniki przeprowadzonego u pacjenta badania. W tym miejscu wpiszmy więc wagę oraz wzrost pacjenta, wysokość jego ciśnienia tętniczego oraz tętna. Następnie opiszmy stan skóry oraz węzłów chłonnych obwodowych pacjenta, układ oddechowy z oceną wydolności, układ krążenia z oceną wydolności według NYHA, jeżeli dotyczy to pacjenta, układ trawienny, układ moczowo-płciowy z oceną wydolności nerek oraz układ ruchu. Odnosząc się do układu ruchu pacjenta, opiszmy nie tylko jego stan, lecz wskażmy także przez zaznaczenie właściwego pola czy: jest zdolny do samoobsługi, porusza się samodzielnie, a jeśli nie, z jakich środków pomocy korzysta, np. z wózka inwalidzkiego. W dalszej kolejności opiszmy układ nerwowy oraz narządy zmysłu pacjenta. Podajmy także rozpoznanie, a więc chorobę, która jest podstawą wystawienia skierowania. Jej nazwę wpiszmy w języku polskim oraz oznaczmy według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10. Dodatkowo wskażmy choroby współistniejące, według takich samych zasad jak rozpoznanie, a więc w języku polskim oraz zgodnie z klasyfikacją ICD-10. W skierowaniu umieśćmy wzmiankę, czy u pacjenta występują jakieś przeciwwskazania do zabiegów z udziałem naturalnych surowców leczniczych, oraz krótkie uzasadnienie wydania skierowania na leczenie bądź rehabilitację uzdrowiskową. W trzecim punkcie skierowania opiszmy aktualne wyniki badań laboratoryjnych, diagnostycznych oraz konsultacji specjalistycznych. W tym miejscu wpiszmy wyniki OB pacjenta, morfologii krwi, badania ogólnego moczu, RTG klatki piersiowej, EKG oraz innych badań, jeżeli je przeprowadzono. Gdy pacjent leczony był poszpitalnie, dołączmy do skierowania kopię informacji ze szpitala. Region, który preferuje pacjent W ostatniej części skierowania wskażmy proponowane miejsce i rodzaj leczenia lub rehabilitacji uzdrowiskowej. W tym celu zaznaczmy właściwe pole dotyczące preferowanego przez pacjenta regionu oraz rodzaj najodpowiedniejszego świadczenia. Uzupełnione skierowanie opatrzmy datą oraz umieśćmy na nim podpis i pieczątkę. GRUDZIEŃ Wydanie online magazynu czytaj na

7 DOKUMENTACJA MEDYCZNA Instrukcja, jak wypełnić skierowanie na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową POBIERZ dokmed24.pl 8 WZÓR 1 Jan Kowalski Ładna 14/ Kraków Śliczna 5/ Kraków Nie dotyczy Jan Nowak r Gdy wydajemy skierowanie pacjentowi małoletniemu, wpiszmy imię i nazwisko opiekuna dziecka, jego numer PESEL, rodzaj szkoły i klasę, do której uczęszcza dziecko. Wpiszmy wnioski z przeprowadzonego wywiadu, a więc jakie są główne dolegliwości pacjenta, kiedy rozpoczęła się choroba oraz jaki miała przebieg, a także jakie podjęto leczenie. W przypadku dzieci zawrzyjmy informację o szczepieniach ochronnych czy je przeprowadzono, czy nie. Wpiszmy, jeśli w ciągu ostatnich trzech lat pacjent odbył już leczenie lub rehabilitację uzdrowiskową. Podajmy także rok i uzdrowisko, w którym przebywał pacjent. Opiszmy choroby skóry oraz węzłów chłonnych obwodowych pacjenta, układ oddechowy z oceną wydolności, układ krążenia z oceną wydolności według NYHA, jeżeli dotyczy to pacjenta, układ trawienny, układ moczowo- -płciowy z oceną wydolności nerek oraz układ ruchu. POBIERZ dokmed24.pl Zaznaczmy właściwe pole, a w przypadku niesamodzielnego poruszania się pacjenta wskażmy, z jakich urządzeń do pomocy korzysta. Wpiszmy rozpoznanie choroby, która jest podstawą wystawienia skierowania w języku polskim i oznaczmy ją według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10. Wskażmy choroby współistniejące również w języku polskim oraz zgodnie z klasyfikacją ICD-10. Zaznaczmy właściwe pole. Wpiszmy krótkie uzasadnienie wydania skierowania na leczenie bądź rehabilitację uzdrowiskową. Wpiszmy wyniki OB pacjenta, morfologii krwi, badania ogólnego moczu, rtg klatki piersiowej, EKG oraz innych badań, jeżeli je przeprowadzono. Jeżeli pacjent był leczony poszpitalnie, dołączmy do skierowania kopię informacji ze szpitala. Zaznaczmy preferowany przez pacjenta region oraz rodzaj najodpowiedniejszego świadczenia. Wzór skierowania na leczenie uzdrowiskowe (rehabilitację uzdrowiskową) można pobrać po zalogowaniu ze strony dokmed24.pl, zakładka Wzory dokumentów/ Pacjent. Podstawa prawna: ffrozporządzenie ministra zdrowia z 7 lipca 2011 r. w sprawie kierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową (Dz.U. nr 142, poz. 835). Masz problem? Zapytaj naszych ekspertów: dokmed24@wip.pl 5 GRUDZIEŃ 2016

8 DOKUMENTACJA MEDYCZNA 4 zasady przechowywania dokumentacji, które pozwolą Ci uniknąć sankcji karnych Placówki medyczne przechowują wewnętrzną i zewnętrzną dokumentację medyczną. Dodatkowo muszą zapewnić możliwość jej udostępnienia bez zbędnej zwłoki. Jak zorganizować ten proces, aby uniknąć kar? ANNA ZUBKOWSKA- -ROJSZCZAK adwokat, doradza podmiotom prowadzącym działalność leczniczą Przepisy określają, kto i w jaki sposób jest zobowiązany przechowywać dokumentację medyczną. Dokumentacja wewnętrzna jest przechowywana przez podmiot, który ją sporządził. Natomiast dokumentację zewnętrzną zlecenia lub skierowania przechowuje podmiot, który zrealizował zlecone świadczenie zdrowotne. Podmiot, który ma obowiązek przechowania dokumentacji medycznej, tj. określona placówka medyczna (a w praktyce kierownik jednostki), jako administrator danych osobowych pacjentów, musi stworzyć odpowiednie warunki techniczne oraz organizacyjne, które zapewnią ochronę przetwarzanych danych osobowych, odpowiednią do zagrożenia i kategorii danych objętych ochroną. Oznacza to, że kierownik placówki medycznej powinien zabezpieczyć dokumentację medyczną przede wszystkim przed: 1) udostępnieniem jej osobom trzecim, 2) zabraniem przez osobę nieuprawnioną, 3) przetwarzaniem z naruszeniem przepisów, 4) zmianą, 5) utratą, 6) uszkodzeniem, 7) zniszczeniem. Ponadto podmiot powinien przechowywać dokumentację w taki sposób, aby umożliwić jej wykorzystanie bez zbędnej zwłoki. Likwidacja podmiotu jak postąpić z dokumentacją Może dojść do sytuacji, że podmiot przechowujący dokumentację medyczną ulegnie likwidacji. W przypadku wykreślenia podmiotu z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą miejsce przechowywania dokumentacji wskazuje ten podmiot, natomiast w przypadku podmiotu leczniczego niebędącego przedsiębiorcą podmiot tworzący. Gdy wykreślenie podmiotu z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą następuje na podstawie art. 108 ust. 2 pkt 1 4, 6 lub 7 ustawy z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (np. w związku z wydaniem prawomocnego orzeczenia zakazującego podmiotowi wykonującemu działalność leczniczą wykonywania działalności objętej wpisem do rejestru), organ prowadzący rejestr wezwie ten podmiot do wskazania miejsca przechowywania dokumentacji w wyznaczonym terminie. Po jego bezskutecznym upływie wskaże miejsce przechowywania dokumentacji. Jeżeli zadania podmiotu wykreślonego z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą przejmuje inny podmiot, podmiot ten przejmuje również dokumentację. Gdy lekarz, pielęgniarka albo położna przestaną wykonywać zawód w ramach praktyki, wydają dokumentację na wniosek uprawnionych podmiotów za pokwitowaniem. Dokumentację indywidualną wewnętrzną przeznaczoną do zniszczenia można wydać na wniosek pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego za pokwitowaniem. Jak długo należy przechowywać dokumentację medyczną Przepisy nakładają na placówkę medyczną obowiązek przechowywania dokumentacji medycznej przez 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu, z pewnymi wyjątkami. Przez 30 lat przechowujemy dokumentację medyczną: w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon, GRUDZIEŃ Wydanie online magazynu czytaj na

9 DOKUMENTACJA MEDYCZNA NAJWAŻNIEJSZE ZASADY PRZECHOWYWANIA DOKUMENTACJI 1. Stwórz warunki techniczne i organizacyjne, które zapewnią ochronę danych. 2. Umożliwiaj skorzystanie z dokumentacji bez zbędnej zwłoki. 3. Gdy podmiot ulega likwidacji, przekaż dokumentację we wskazane miejsce lub przekaż pacjentowi (na wniosek). 4. Przechowuj dokumentację przez 20 lat z wyjątkami, zdjęcia RTG 10 lat, skierowania i zlecenia lekarskie 5 lat. zawierającą dane niezbędne do monitorowania losów krwi i jej składników, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. Innym wyjątkiem są zdjęcia rentgenowskie przechowywane poza dokumentacją medyczną pacjenta trzeba je przetrzymać przez 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie. Skierowania na badania lub zlecenia lekarskie trzeba przechowywać przez 5 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia na podstawie skierowania lub zlecenia. Mamy odstępstwo w sprawie dokumentacji medycznej dzieci do ukończenia 2. roku życia taka powinna być przechowywana przez 22 lata. Po upływie wskazanych okresów przechowywania dokumentacji niszczymy ją tak, aby uniemożliwić identyfikację pacjenta, którego dotyczyła. Co grozi za nieodpowiednie przechowywanie dokumentacji Jeżeli osoby administrujące zbiorem danych lub zobowiązane do ochrony danych osobowych udostępnią je lub umożliwią dostęp do nich osobom nieupoważnionym, grożą im sankcje karne przewidziane w ustawie o ochronie danych osobowych: kara grzywny, ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2. Jeżeli natomiast administrator danych narusza choćby nieumyślnie obowiązek zabezpieczenia ich przed zabraniem przez osobę nieuprawnioną, uszkodzeniem lub zniszczeniem, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do roku. Sankcjom karnym podlegają również osoby, które przetwarzają w zbiorze dane osobowe, choć ich przetwarzanie nie jest dopuszczalne albo do których przetwarzania nie mają uprawnienia. Ustawa o ochronie danych osobowych wskazuje bowiem, że do przetwarzania danych mogą być dopuszczone wyłącznie osoby, które mają upoważnienie nadane przez administratora danych. Do odpowiedzialności karnej można ponadto pociągnąć osoby, które, mimo ustawowego obowiązku, nie zgłoszą zbioru danych do rejestracji Generalnemu Inspektorowi Ochrony Danych Osobowych. Oprócz sankcji karnych za niewłaściwe przechowywanie dokumentacji medycznej grozi odpowiedzialność finansowa oraz dyscyplinarna. Istotnym negatywnym skutkiem naruszenia przepisów dotyczących przechowywania dokumentacji jest możliwość nałożenia przez Narodowy Fundusz Zdrowia kar finansowych, jeżeli w zawartej umowie z placówką medyczną taka kara została przewidziana, a nawet obowiązek zwrotu zapłaconych pieniędzy za świadczenie, gdy placówka medyczna nie będzie dysponowała dokumentacją medyczną pacjenta. Ponadto również pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej na podstawie ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Jeżeli placówka medyczna odmówi dostępu, dlatego że np. dokumentacja uległa zniszczeniu, pacjent uzyska prawo dochodzenia odszkodowania, jeżeli wykaże przed sądem, że z powodu braku dostępu do dokumentacji medycznej doznał szkody. Dodatkowo może dojść do wszczęcia postępowania dyscyplinarnego, które może być spowodowane negatywnym wynikiem kontroli prowadzonej przez Generalnego Inspektora Ochrony Danych Osobowych. Zgodnie bowiem z regulacjami zawartymi w ustawie o ochronie danych osobowych na podstawie ustaleń kontroli inspektor może żądać wszczęcia postępowania dyscyplinarnego lub innego przewidzianego prawem postępowania przeciwko osobom winnym dopuszczenia do uchybień stanowiących naruszenie przepisów o ochronie danych osobowych. Podstawa prawna: ffustawa z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz.U. z 2016 r. poz. 922), ffustawa z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn.: Dz.U. z 2016 r. poz. 186), ffrozporządzenie ministra zdrowia z 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. z 2015 r. poz. 2069). Masz problem? Zapytaj naszych ekspertów: dokmed24@wip.pl 7 GRUDZIEŃ 2016

10 DOKUMENTACJA MEDYCZNA Sąd wzywa do udostępnienia dokumentacji czy poniesiesz koszty kopiowania Za udostępnienie dokumentacji medycznej możemy naliczyć opłatę. Ustawodawca nie pozbawił tej możliwości placówek i lekarzy przedstawiających dokumentację sądowi. Jak ustalać jej wysokość? DOROTA KACZMARCZYK radca prawny przy okręgowej Izbie Radców Prawnych w Krakowie PROBLEM Otrzymaliśmy z sądu pismo zobowiązujące naszą placówkę do przesłania dokumentacji medycznej byłego pacjenta w związku z toczącym się postępowaniem przed ubezpieczycielem. Pacjent 4 lata temu leczył się u nas na alergię. Świadczenia sfinansował NFZ. Czy powinniśmy ponieść koszty związane z udostępnieniem dokumentacji na wezwanie sądu? ROZWIĄZANIE Jeśli udostępnienie ma polegać na przedstawieniu wyciągów, odpisów, kopii lub wydruków dokumentacji, a w taki zwykle sposób sąd wzywa, aby udostępnić dokumentację, możemy się ubiegać o zwrot kosztów poniesionych w związku z realizacją wezwania sądu. W tym celu należy złożyć do sądu rachunek za udostępnienie dokumentacji wraz z wnioskiem o zwrot tych kosztów. Dokumentacja medyczna jest udostępniana na zasadach określonych w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Ustawodawca określił w niej zamknięty katalog podmiotów uprawnionych do dostępu do dokumentacji medycznej (patrz ramka). Należy zauważyć, że obowiązek udostępnienia dokumentacji uprawnionym nałożono na każdą placówkę udzielającą świadczeń zdrowotnych, niezależnie od tego, czy są to świadczenia prywatne, czy refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. A zatem jeśli tylko podmiot uprawniony, w tym przypadku sąd, zwróci się o udostępnienie dokumentacji medycznej pacjenta, wówczas na placówce ciąży obowiązek jej udostępnienia, zgodnie z obowiązującymi przepisami. Sposób udostępniania dokumentacji medycznej Dokumentacja medyczna jest udostępniana do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w siedzibie placówki, a także przez sporządzenie jej wyciągów, odpisów, kopii lub wydruków, wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji, za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej lub na informatycznym nośniku danych. O tym, w jaki sposób placówka ma udostępnić dokumentację, decyduje wnioskodawca, a więc podmiot, który o udostępnienie się zwraca. Ustawowy obowiązek udostępnienia dokumentacji medycznej nie oznacza jednak, że koszty związane z udostępnieniem poniesie placówka. Zgodnie z regulacjami zawartymi w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta za udostępnienie dokumentacji medycznej przez sporządzenie jej wyciągów, odpisów, kopii lub wydruków, a także na informatycznym nośniku danych, placówka może pobierać opłatę, którą ustala samodzielnie. Naliczenie opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej we wskazanych przypadkach nie jest obowiązkowe, jednak ustawa zezwala na jej ustalenie, aby zwolnić placówkę od ponoszenia wszelkich kosztów związanych z udostępnieniem dokumentacji. Szacując koszty udostępnienia dokumentacji medycznej, należy pamiętać, że maksymalna wysokość opłaty nie może przekraczać: za jedną stronę wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej 0,002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, począwszy od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej Monitor Polski, za jedną stronę kopii dokumentacji medycznej 0,0002 przeciętnego wynagrodzenia, za udostępnienie na elektronicznym nośniku danych 0,0004 przeciętnego wynagrodzenia. GRUDZIEŃ Wydanie online magazynu czytaj na

11 DOKUMENTACJA MEDYCZNA KOMU TRZEBA UDOSTĘPNIĆ DOKUMENTACJĘ MEDYCZNĄ PACJENTA 1. Pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub osoba upoważniona przez pacjenta. 2. Podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych. 3. Organy władzy publicznej, Narodowy Fundusz Zdrowia, samorząd zawodów medycznych oraz konsultanci krajowi i wojewódzcy w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań. 4. Inne podmioty w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia kontroli na zlecenie ministra zdrowia. 5. Minister zdrowia, sądy, w tym sądy dyscyplinarne, prokuratorzy, lekarze sądowi i rzecznicy odpowiedzialności zawodowej w związku z prowadzonym postępowaniem. 6. Uprawnione na mocy odrębnych ustaw organy i instytucje jeżeli badanie przeprowadzono na ich wniosek. 7. Organy rentowe oraz zespoły do spraw orzekania o niepełnosprawności w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem. 8. Podmioty prowadzące rejestry usług medycznych w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów. 9. Zakłady ubezpieczeń za zgodą pacjenta. 10. Komisje lekarskie podległe ministrowi spraw wewnętrznych, wojskowym komisjom lekarskim oraz komisjom lekarskim Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego lub Agencji Wywiadu, podległym szefom właściwych agencji. 11. Lekarz, pielęgniarka lub położna w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych w zakresie niezbędnym do jej przeprowadzenia. 12. Wojewódzka komisja do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych w zakresie prowadzonego postępowania. 13. Spadkobiercy w zakresie prowadzonego postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych. 14. Osoby wykonujące jednorazowe kontrole na zlecenie ministra zdrowia w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzenia. 15. Szkoła wyższa lub instytut badawczy do wykorzystania w celach naukowych. Wyjątek to udostępnianie dokumentacji medycznej w związku z postępowaniem przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych. W tym przypadku ustawodawca wskazał, że opłaty za udostępnienie się nie pobiera. Udostępnianie dokumentacji medycznej na wezwanie sądu Gdy sąd zwraca się do lekarza prowadzącego własną praktykę lub placówki medycznej o udostępnienie dokumentacji medycznej pacjenta w związku z prowadzonym postępowaniem, musimy udostępnić tę dokumentację. Udostępnienie zazwyczaj będzie polegać na przedstawieniu wyciągów, odpisów, kopii lub wydruków dokumentacji w taki zwykle sposób sąd wzywa, aby udostępnić dokumentację. Może też mieć formę informatycznego nośnika danych. W takiej sytuacji wraz z dokumentacją możemy złożyć w sądzie rachunek za udostępnienie dokumentacji. Możemy zatem ubiegać się o zwrot kosztów poniesionych w związku z realizacją wezwania sądu. Do złożenia rachunku i dochodzenia zwrotów poniesionych kosztów placówkę (lekarza) uprawniają przepisy ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta mówiące o tym, że za udostępnienie dokumentacji medycznej można naliczyć opłatę. Możliwości tej ustawodawca nie pozbawił placówek (lekarzy) przedstawiających dokumentację sądowi. Placówka (lekarz) nie jest zatem zobowiązana do ponoszenia nawet minimalnych kosztów udostępnienia dokumentacji, nawet jeśli o udostępnienie wnioskuje sąd. Żeby uzyskać zwrot poniesionych kosztów, należy w sądzie złożyć rachunek wraz z wnioskiem o zwrot poniesionych kosztów, który będzie podstawą do zasądzenia dochodzonych należności. Podstawa prawna: ffustawa z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn.: Dz.U. z 2016 r. poz. 186). Masz problem? Zapytaj naszych ekspertów: dokmed24@wip.pl 9 GRUDZIEŃ 2016

12 DOKUMENTACJA MEDYCZNA Otrzymałeś upoważnienie przesłane pocztą jak sprawdzić, czy jest prawdziwe Pacjenci mogą wysłać pocztą do gabinetu lekarskiego upoważnienie do udostępnienia dokumentacji medycznej i wniosek o jej wydanie. Dowiedz się, jak je zweryfikować i jak sprawdzić, czy podpis pacjenta jest prawdziwy. ANETA NAWORSKA radca prawny, Kancelaria Naworska Marszałek Jarzembska sp. k. w Toruniu PROBLEM Upoważnienie do dostępu do dokumentacji musi spełniać określone wymogi formalne, m.in. zawierać podpis pacjenta. Trudno będzie je jednak zweryfikować, gdy dokument trafi do gabinetu lekarskiego pocztą, a jednoczenie nie możemy żądać, aby zawierał podpis poświadczony notarialnie. Oto, co można zrobić, aby być przekonanym, że oświadczenie jest prawdziwe. ROZWIĄZANIE Właściciele gabinetu lekarskiego udostępniają dokumentację medyczną pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, a także osobie upoważnionej przez pacjenta (art. 26 ustawy o prawach pacjenta). Ponadto osoba upoważniona przez pacjenta za jego życia ma prawo wglądu w dokumentację medyczną również po jego śmierci. Zarówno w przypadku wglądu w dokumentację medyczną, jak i wniosku o jej udostępnienie osoba upoważniona powinna legitymować się udzielonym przez pacjenta upoważnieniem. Niestety poza ogólnym wskazaniem przepisy nie precyzują, w jaki sposób powinno wyglądać samo upoważnienie. Jak zatem postąpić? Oto wskazówki. Po pierwsze, gdy osoba trzecia (rozumiemy przez to każdego, kto nie jest pacjentem) składa wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej pacjenta, personel gabinetu lekarskiego powinien zweryfikować, czy w dokumentacji pacjenta nie znajduje się wcześniej udzielone upoważnienie do uzyskania informacji o jego stanie zdrowia przez osobę trzecią bądź czy pacjent w ogóle nie udzielił takiego upoważnienia. W dokumentacji indywidualnej pacjenta umieszcza się bowiem takie oświadczenie lub wpisuje adnotację, gdy pacjent nie udzielił upoważnienia ( 8 rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania). Po drugie, personel gabinetu lekarskiego lub lekarz powinni sprawdzić, czy dostarczone przez osobę trzecią upoważnienie spełnia odpowiednie wymogi formalne. Pamiętajmy, że przepisy nie wprowadzają wymogu pisemności oświadczenia. Jednak jego formę pisemną można wywnioskować z 8 rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Tylko pisemne oświadczenie można bowiem załączyć do dokumentacji medycznej. A zatem właściciel gabinetu lekarskiego ma prawo odmówić wydania dokumentacji medycznej czy wglądu w dokumentację medyczną osobie, która nie będzie legitymowała się pisemnym upoważnieniem. Właściciel gabinetu lekarskiego nie ma prawa domagać się, aby upoważnienie było udzielone w formie aktu notarialnego lub z podpisami notarialnie poświadczonymi. Gdyby jednak zdarzyło się tak, że osoba upoważniona będzie legitymować się pełnomocnictwem udzielonym w jednej z przedstawionych form, jest to sytuacja niezwykle korzystna dla właściciela gabinetu lekarskiego, gdyż daje 100% pewności, że upoważnienie pochodzi rzeczywiście od pacjenta. PRZYKŁAD: TREŚĆ KLAUZULI ZWALNIAJĄCEJ Z OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH Zgodnie z ustawą z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym oświadczeniu na potrzeby realizacji czynności związanych z udostępnieniem dokumentacji medycznej. GRUDZIEŃ Wydanie online magazynu czytaj na

13 DOKUMENTACJA MEDYCZNA OTRZYMUJESZ UPOWAŻNIENIE DO DOSTĘPU DO DOKUMENTACJI POCZTĄ CO SPRAWDZIĆ 1. Zweryfikuj, czy w dokumentacji pacjenta znajduje się wcześniej udzielone upoważnienie do uzyskania informacji o jego stanie zdrowia przez osobę trzecią bądź czy pacjent w ogóle nie udzielił takiego upoważnienia. 2. Sprawdź, czy dostarczone przez osobę trzecią upoważnienie spełnia odpowiednie wymogi formalne czy wskazuje imię i nazwisko osoby upoważnionej oraz podpis pacjenta albo osoby odbierającej oświadczenie i co najmniej dwóch świadków. 3. Pamiętaj, że nie możesz domagać się, aby upoważnienie było udzielone w formie aktu notarialnego lub z podpisami notarialnie poświadczonymi. 4. Sprawdź, czy upoważnienie zawiera klauzulę zwalniającą z ochrony danych osobowych. Jak sprawdzić, czy podpis pacjenta jest prawdziwy Upoważnienie powinno wskazywać imię i nazwisko osoby upoważnionej oraz podpis pacjenta albo osoby odbierającej oświadczenie i co najmniej dwóch świadków. W upoważnieniu dodatkowo można dookreślić osobę upoważnioną np. jej numerem PESEL. Nie jest to jednak wymóg obowiązkowy. Wykazanie prawdziwości podpisu pacjenta może być problematyczne. Pracownicy gabinetu lekarskiego będą bowiem mogli jedynie porównać podpis złożony na upoważnieniu z podpisami pacjenta na dokumentach składających się na jego dotychczasową dokumentację medyczną. Podpisy takie ze względu na chorobę i stan pacjenta mogą być jednak nieczytelne lub niepełne i nie będą nadawały się do porównania. Nawet korzystanie ze wzorów podpisu pacjenta, podobnie jak robią to np. banki, nie zawsze pozwoli jednoznacznie określić, czy podpis na upoważnieniu rzeczywiście złożył pacjent. W takim przypadku trzeba w dobrej wierze przyjąć, że upoważnienie pochodzi rzeczywiście od pacjenta. Ponadto gdy oświadczenie dostarczy lub dośle osoba trzecia, jego prawdziwość można skontrolować, jedynie gdy jest ono opatrzone podpisem notarialnie albo urzędowo poświadczonym lub jest udzielone w formie aktu notarialnego. POBIERZ dokmed24.pl Dane zawarte w dokumentacji medycznej podlegają ochronie określonej w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz ustawie o ochronie danych osobowych. W związku z tym udostępnianie dokumentacji medycznej może nastąpić, jedynie gdy udzielone upoważnienie zawiera klauzulę zwalniającą z ochrony danych osobowych. Jednocześnie ważne jest upewnienie się, czy złożony przez osobę upoważnioną wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej jest zgodny z zakresem udzielonego upoważnienia. Chodzi tu o sytuację, w której pacjent upoważnił daną osobę do tego, aby uzyskała tylko część dokumentacji, np. Kartę informacyjną pacjenta, a osoba ta składa wniosek o kserokopię całej dokumentacji medycznej. Ważne jest, aby z jednej strony właściciel gabinetu lekarskiego miał całkowitą pewność, że udostępnia dokumentację medyczną osobie upoważnionej. Jednak z drugiej strony musi przestrzegać praw pacjenta i nie może utrudniać ich realizacji. Żeby właściwie chronić dane pacjenta i zabezpieczyć się przed roszczeniami związanymi z bezprawnym udostępnianiem danych osobowych zawartych w dokumentacji medycznej musimy sprawdzać, czy udzielone upoważnienie zawiera wszystkie wymienione elementy, m.in. podpis pacjenta. Warto te kwestie uregulować w akcie wewnętrznym, aby w przypadku braków formalnych w upoważnieniu mieć podstawę do odmowy udostępnienia dokumentacji medycznej czy wezwania do uzupełnienia braków. Wzór upoważnienia do dostępu do dokumentacji medycznej można pobrać po zalogowaniu ze strony dokmed24.pl, zakładka Wzory dokumentów/błędy medyczne. Podstawa prawna: ffustawa z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn.: Dz.U. z 2016 r. poz. 186), ffrozporządzenie ministra zdrowia z 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. z 2015 r. poz. 2069), ffustawa z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz.U. z 2016 r. poz. 922). Masz problem? Zapytaj naszych ekspertów: dokmed24@wip.pl 11 GRUDZIEŃ 2016

14 DOKUMENTACJA MEDYCZNA Protokół sekcji zwłok komu możesz okazać dokument do wglądu Gdy zmarły nie upoważnił nikogo lub złożył oświadczenie o braku wyrażenia zgody na udostępnienie dokumentacji medycznej jakiejkolwiek osobie po jego śmierci, w żadnym wypadku nie można umożliwić wglądu w dokumentację, niezależnie od koligacji łączących zmarłego z osobą wnioskującą. Sprawdź, jak postąpić w przypadku protokołu z sekcji zwłok. PARTNER MERYTORYCZNY: KATARZYNA FORTAK- -KARASIŃSKA radca prawny, Partner Kancelarii Fortak & Karasiński, ekspert prawa medycznego, członek Komisji Usług Zdrowotnych Business Centre Club ROKSANA KOCISZEWSKA asystent radcy prawnego PROBLEM Gdy przyczyny śmierci pacjenta nie są jasne lub zachodzi podejrzenie, że śmierć nie nastąpiła z przyczyn naturalnych, placówka przeprowadza sekcję zwłok. Po śmierci pacjenta prawo wglądu w dokumentację medyczną ma przede wszystkim osoba upoważniona przez pacjenta za życia. Problem pojawia się, gdy pacjent nie podpisał przed śmiercią stosownego dokumentu upoważnienia. Jak ma wtedy postąpić placówka i czy ma prawo komukolwiek umożliwić wgląd w dokumentację? ROZWIĄZANIE Decyzję o przeprowadzeniu sekcji zwłok podejmuje zwykle lekarz, który stwierdził zgon. Wynika to z treści art. 42 ust. 2 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Mówi on, że lekarz może uzależnić wystawienie karty zgonu od przeprowadzenia sekcji zwłok. Wykonanie badania pośmiertnego może także nastąpić na wniosek osób najbliższych, lecz jak przyjmuje się w doktrynie wniosek taki nie jest wiążący. Decyzja o wykonaniu badania pośmiertnego i fakt jego przeprowadzenia wymagają sporządzenia w dokumentacji medycznej pacjenta adnotacji z odpowiednim uzasadnieniem. Powinno ono wskazywać, czym kierował się lekarz, podejmując decyzję o przeprowadzeniu sekcji zwłok. Co zawrzeć w dokumentacji Wpisu do dokumentacji medycznej wraz z uzasadnieniem wymaga także decyzja o zaniechaniu przeprowadzenia sekcji jeżeli zaszła konieczność jej przeprowadzenia, a mimo to od badania odstąpiono. Dodatkowo opis przebiegu sekcji zwłok oraz jej wynik należy ująć w odrębnym protokole sekcyjnym. Ten z kolei jest niezaprzeczalnym elementem dokumentacji medycznej. Podmiot, w którym doszło do zgonu pacjenta, jest zobowiązany do przekazania jego historii choroby osobie uprawnionej do przeprowadzenia sekcji. Następnie lekarz przeprowadzający autopsję sporządza protokół badania sekcyjnego. Po sporządzeniu dokument staje się elementem historii choroby zmarłego, która finalnie powraca do podmiotu czy lekarza prowadzącego danego pacjenta w celu porównania rozpoznania klinicznego i epikryzy z rozpoznaniem anatomopatologicznym. Zasady udostępniania protokołu sekcyjnego Protokół sekcyjny jest dołączany do historii choroby zmarłego. A zatem w konsekwencji jest elementem dokumentacji medycznej. Tym samym w procesie przetwarzania, udostępniania czy przechowywania zastosowanie mają ogólne przepisy dotyczące wszelkiej dokumentacji medycznej pacjenta. PRZYKŁAD: WPISY W DOKUMENTACJI O SEKCJI ZWŁOK LUB O JEJ ODSTĄPIENIU U pacjenta, na podstawie decyzji inspektora sanitarnego nr dnia, wykonano badanie pośmiertne. U pacjenta wykonano badanie pośmiertne w celu ustalenia przyczyny zgonu. Wobec sprzeciwu pacjenta wyrażonego za życia odstąpiono od przeprowadzenia sekcji zwłok. GRUDZIEŃ Wydanie online magazynu czytaj na

15 DOKUMENTACJA MEDYCZNA Należy zastanowić się przede wszystkim nad kręgiem podmiotów upoważnionych do uzyskania informacji zawartych w dokumentacji medycznej, dotykających kwestii przyczyn zgonu pacjenta. Jak wskazano konkretnie w przepisach ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, po śmierci pacjenta prawo wglądu w dokumentację medyczną ma przede wszystkim osoba upoważniona przez pacjenta za życia. Powstaje pytanie czy pacjent zdążył przed śmiercią podpisać stosowny dokument upoważnienia? W przypadku, w którym zmarły nie przygotował takiego upoważnienia lub złożył oświadczenie o braku wyrażenia zgody na udostępnienie dokumentacji medycznej jakiejkolwiek osobie po jego śmierci, podmiot leczniczy w żadnym wypadku nie może umożliwić wglądu w dokumentację, niezależnie od koligacji łączących zmarłego z osobą wnioskującą. Za sprawą niedawnej nowelizacji ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty lekarz nie jest związany tajemnicą lekarską w zakresie informacji związanych z danym pacjentem po jego śmierci, jeśli zgodę na ujawnienie tych informacji udzieli osoba bliska zmarłemu. Będzie to przede wszystkim małżonek, krewny lub powinowaty do drugiego stopnia w linii prostej, przedstawiciel ustawowy, osoba pozostająca we wspólnym pożyciu lub osoba wskazana przez pacjenta. W takim przypadku lekarz może udzielić informacji o ustaleniach poczynionych w wyniku sekcji. Jednak sam protokół nie podlega ujawnieniu. Jeśli pacjent pozostawił upoważnienie, w którym wskazał konkretną osobę, możliwe jest dopuszczenie tej osoby do wglądu w dokumentację zmarłego. Rozumie się przez to dostęp do wszystkich elementów tego zbioru, a więc również protokołu badania sekcyjnego. Gdy do podmiotu leczniczego wpływa wniosek o udostępnienie całej dokumentacji medycznej zmarłego lub pojedynczego elementu tejże dokumentacji, konieczne jest w pierwszej kolejności zweryfikowanie, czy osoba wnioskodawcy jest rzeczywiście osobą upoważnioną do wglądu w dokumentację przez zmarłego. W celu weryfikacji tożsamości osoba reprezentująca placówkę medyczną powinna wylegitymować osobę ubiegającą się o dostęp do dokumentacji. Zasadne, choć nie bezwzględnie wymagane, jest także, aby wniosek o udostępnienie wpłynął do podmiotu leczniczego w formie pisemnej. Poza osobami upoważnionymi przez pacjenta za życia prawo wglądu do dokumentacji medycznej, a więc i do protokołu sekcyjnego, mają inne upoważnione podmioty na mocy przepisów, zwłaszcza art. 26 ust. 3 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Przykładowo można wskazać tu zakłady ubezpieczeń upoważnione przez zmarłego, sądy, w tym sądy dyscyplinarne, prokuratorów, rzeczników odpowiedzialności zawodowej w związku z prowadzonym postępowaniem. Udostępnienie dokumentacji musi nastąpić bez zbędnej zwłoki. W razie wydania oryginału dokumentacji medycznej pacjenta podmiot powinien pozostawić kopię lub pełny odpis wydanych dokumentów. Gdy wnioskodawca nie jest osobą upoważnioną lub występuje inna przyczyna, która uniemożliwia wydanie dokumentacji, podmiot powinien sporządzić i przekazać odmowę w postaci papierowej lub elektronicznej, w zależności od woli wnioskodawcy. Istotne jest zawarcie uzasadnienia dla takiej decyzji. Konsekwencje udostępnienia dokumentacji osobie nieupoważnionej Co grozi podmiotom, które udostępnią protokół badania sekcyjnego osobie nieuprawnionej do jego otrzymania? Pamiętajmy, że dane odnoszące się do stanu zdrowia, czyli przede wszystkim dane zawarte w dokumentacji medycznej, są na gruncie przepisów ustawy o ochronie danych osobowych tzw. danymi wrażliwymi. Tym samym ustawodawca przewiduje surowe sankcje z tytułu zaniedbania obowiązku ochrony danych dotyczących pacjenta, w tym grzywnę, a nawet karę ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2. Lekarz lub personel medyczny powinni odnotować fakt wydania dokumentacji medycznej, głównie w celach dowodowych. Notatka powinna zawierać przede wszystkim: dane osoby upoważnionej przez pacjenta, która wnioskowała o udostępnienie, datę przekazania dokumentacji, informację o formie przekazanych dokumentów, tj. czy są to oryginały czy kopie, adnotację, że zweryfikowano tożsamość osoby wnioskodawcy i że była ona zgodna z danymi osoby wskazanej przez pacjenta w treści upoważnienia. Podstawa prawna: ffustawa z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn.: Dz.U. z 2016 r. poz. 186), ffustawa z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz.U. z 2016 r. poz. 922), ffustawa z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tekst jedn.: Dz.U. z 2016 r. poz. 1638), ffrozporządzenie ministra zdrowia z 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. z 2015 r. poz. 2069). Masz problem? Zapytaj naszych ekspertów: dokmed24@wip.pl 13 GRUDZIEŃ 2016

16 e-dokumentacja medyczna Wdrożyłeś e-dokumentację sprawdź, czy Twój program spełnia wszystkie wymogi System informatyczny do prowadzenia dokumentacji elektronicznej musi spełnić wiele warunków określonych w przepisach. Ma to zapewnić m.in. bezpieczeństwo danych pacjentów przechowywanych w komputerach. Sprawdź, czy spełniasz wszystkie obowiązki. PIOTR GLEN administrator bezpieczeństwa informacji, audytor Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem Informacji wg PN-ISO/IEC Program informatyczny do prowadzenia dokumentacji elektronicznej musi przede wszystkim zagwarantować jej zabezpieczenie przed zniszczeniem lub utratą. Wymaga to zastosowania odpowiednich środków bezpieczeństwa, fizycznych, technicznych i programowych, które zapewnią ochronę danych. Będą to na przykład zabezpieczenia przed szkodliwym oprogramowaniem, takim jak robaki, wirusy, konie trojańskie, rootkity. W tym celu niezbędny jest aktualny i legalny program antywirusowy oraz system Firewall do ochrony dostępu do sieci komputerowej. Z kolei dostęp do systemu zabezpieczmy za pomocą procesu uwierzytelnienia z wykorzystaniem identyfikatora oraz hasła użytkownika. Urządzenia typu UPS, generator prądu i/lub wydzielona sieć elektroenergetyczna uchronią system informatyczny przed skutkami awarii zasilania. Jeżeli dane przetwarzane są na tabletach lub smartfonach, na wypadek ich zagubienia lub kradzieży szyfrujmy dane. Dbajmy też o fizyczne bezpieczeństwo pomieszczeń, w których są przetwarzane dane. Zorganizujmy np. gospodarkę kluczami i kontrolujmy dostęp do tych pomieszczeń. Stosujmy mechanizmy automatycznej blokady dostępu do systemu informatycznego w przypadku dłuższej nieaktywności pracy użytkownika. Zadbajmy też o to, abyśmy mogli wykorzystać na żądanie, w założonym czasie, zasób systemu informatycznego. Dbajmy więc o ciągłość działania systemów i tym samym odpowiednie tworzenie, przechowywanie, testowanie zapasowych kopii bezpieczeństwa. Integralność dokumentacji Kolejnym wymogiem jest zapewnienie spójności dokumentacji, która polega na zabezpieczeniu przed wprowadzaniem zmian, z wyjątkiem udokumentowanych procedurami. Oznacza to brak możliwości wprowadzania jakichś wstecznych poprawek i nieautoryzowanych zmian. Zapisy nie mogą być poprawiane czy usuwane nawet przez administratora systemu. Wszelkie zmiany czy poprawki są dopisywane, a system zapamiętuje, kto i kiedy je naniósł. Zastosujmy także środki, które uniemożliwią wykonywanie nieautoryzowanych kopii danych osobowych przetwarzanych przy użyciu systemów informatycznych. Musimy także zapewnić stały dostęp do dokumentacji osobom uprawnionym oraz zabezpieczyć ją przed dostępem osób nieuprawnionych. Nadajmy zatem stosowne uprawnienia osobom zaangażowanym w proces przetwarzania informacji i dopuśćmy je do uczestniczenia w procesie przetwarzania danych w stopniu adekwatnym do realizowanych przez nie zadań oraz obowiązków. Upoważniony użytkownik będzie mieć dostęp tylko do tej części bazy danych i wykonywać operacje, które wynikają z jego obowiązków służbowych. Inne dane będzie widzieć i wprowadzać lekarz, a inne rejestratorka czy pielęgniarka. Dlatego tak ważny jest odpowiedni proces uwierzytelniania i zakaz pożyczania sobie haseł i loginów. Zastosujmy zatem środki umożliwiające określenie praw dostępu do wskazanego zakresu danych. Dostęp do bazy danych musi wymagać uwierzytelnienia z wykorzystaniem przynajmniej identyfikatora użytkownika oraz hasła. Identyfikacja użytkownika System musi identyfikować osobę wprowadzającą wpis oraz udzielającą świadczeń zdrowotnych i zapamiętywać wprowadzane przez te osoby zmiany w dokumentacji. Oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych oraz osoby kierującej na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie powinno zawierać: a) nazwisko i imię, b) tytuł zawodowy, GRUDZIEŃ Wydanie online magazynu czytaj na

17 e-dokumentacja medyczna c) uzyskane specjalizacje, d) numer prawa wykonywania zawodu w przypadku lekarza, lekarza dentysty, pielęgniarki, położnej, felczera i starszego felczera, e) podpis. W przypadku dokumentacji elektronicznej podpis można złożyć oraz weryfikować przy wykorzystaniu wewnętrznych mechanizmów systemu. Zapewnijmy przy tym, że działania osoby mogą być przypisane w sposób jednoznaczny tylko tej osobie. Musimy wiedzieć, kiedy, kto, jakie dane i gdzie do systemu wprowadzał. Rozliczalność w systemach informatycznych podlega wiarygodnemu dokumentowaniu w postaci elektronicznych zapisów w dziennikach systemów (logach). Udostępnianie dokumentacji Mamy także obowiązek udostępnienia dokumentacji albo części dokumentacji elektronicznej w formacie XML albo PDF. Wydruk dokumentacji, bez względu na rodzaj komputera, systemu czy programu, musi następować w jednakowym formacie. Gdy do dokumentacji elektronicznej mamy dołączyć dokumentację utworzoną w innej postaci, w tym zdjęcia radiologiczne lub dokumentację papierową, osoba upoważniona przez podmiot digitalizuje tę dokumentację i umieszcza ją w systemie informatycznym w sposób zapewniający czytelność, dostęp i spójność dokumentacji. Jeżeli pacjent dostarczy do placówki lub gabinetu dokumentację papierową i personel przeniesie ją do systemu informatycznego, powinien ją następnie zwrócić albo zniszczyć w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta. Utrwalenie dokumentacji elektronicznej polega na zastosowaniu odpowiednich rozwiązań technicznych, które zapewnią przechowywanie, używalność i wiarygodność dokumentacji znajdującej się w systemie informatycznym co najmniej do upływu okresu przechowywania dokumentacji. W przypadku przeniesienia dokumentacji do innego systemu teleinformatycznego przyporządkowuje się jej datę przeniesienia oraz informację, z jakiego systemu ją przenieśliśmy. Dokumentację elektroniczną udostępniamy z zachowaniem jej integralności oraz ochrony danych osobowych. Gdy udostępniamy ją w postaci papierowych wydruków, osoba upoważniona przez podmiot potwierdza ich zgodność z dokumentacją elektroniczną i podpisuje ją. Wydrukowana dokumentacja powinna umożliwiać identyfikację osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych, tj. zawierać informacje wymienione w punkcie dotyczącym identyfikacji osoby wprowadzającej wpis oraz osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych. ZABEZPIECZENIE DOKUMENTACJI 3 NIEZBĘDNE WARUNKI Dokumentację prowadzoną w postaci elektronicznej uważamy za zabezpieczoną, jeżeli łącznie spełnimy następujące warunki: 1) zapewnimy jej dostępność wyłącznie dla osób uprawnionych, 2) chronimy ją przed przypadkowym lub nieuprawnionym zniszczeniem, 3) zastosujemy metody i środki ochrony dokumentacji, których skuteczność w czasie ich zastosowania jest powszechnie uznawana. Kto nadzoruje zabezpieczenie dokumentacji Zabezpieczenie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej wymaga przede wszystkim: 1) systematycznej analizy zagrożeń, 2) opracowania i stosowania procedur zabezpieczania dokumentacji i systemów ich przetwarzania, w tym procedur dostępu oraz przechowywania, 3) stosowania środków bezpieczeństwa adekwatnych do zagrożeń, 4) bieżącego kontrolowania funkcjonowania wszystkich organizacyjnych i techniczno- -informatycznych sposobów zabezpieczenia, a także okresowej oceny skuteczności tych sposobów, 5) przygotowania i realizacji planów przechowywania dokumentacji w długim czasie, w tym jej przenoszenia na nowe informatyczne nośniki danych i do nowych formatów danych, jeżeli tego wymaga zapewnienie ciągłości dostępu do dokumentacji. Wszystkie wymienione czynności powinien nadzorować powołany administrator bezpieczeństwa informacji. Gdy w 2018 roku zacznie obowiązywać ogólne rozporządzenie UE o ochronie danych osobowych (RODO), podmioty przetwarzające dane wrażliwe, czyli między innymi dotyczące stanu zdrowia, będą miały obowiązek wyznaczenia inspektora ochrony danych. Podstawa prawna: ffustawa z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn.: Dz.U. z 2016 r. poz. 186), ffrozporządzenie ministra zdrowia z 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (tekst jedn.: Dz.U. z 2015 r. poz. 2069). Masz problem? Zapytaj naszych ekspertów: dokmed24@wip.pl 15 GRUDZIEŃ 2016

18 Roszczeniowy pacjent Jakich błędów powinien uniknąć stomatolog, aby móc skutecznie obronić się w sądzie W praktyce pojawia się coraz więcej pacjentów gabinetów stomatologicznych, którzy są niezadowoleni z procesu leczenia i decydują się na rozpoczęcie batalii przed sądem. Wiele z tych spraw dotyczy stomatologii estetycznej. Sprawdź, jaki wpływ na wynik procesu ma dokumentacja medyczna. PARTNER MERYTORYCZNY: KATARZYNA WŁODARCZYK aplikant radcowski, absolwentka Wydziału Prawa i Administracji Uniwersytetu Łódzkiego. Ukończyła Podyplomowe Studium z zakresu Prawnej Obsługi Przedsiębiorców Podstawa prawna: ffrozporządzenie ministra zdrowia z 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. z 2015 r. poz. 2069). PROBLEM Teresa P. w pozwie przeciwko MAR-DENT wniosła o zasądzenie na jej rzecz kwoty zł związanej z wadliwie wykonanym zabiegiem wszczepienia implantów. Na tę kwotę składały się dotychczasowe koszty leczenia, odszkodowanie za nienależyte wykonanie umowy, zadośćuczynienie za ból i cierpienie związane z leczeniem. U pacjentki doszło do nasilonego odczynu zapalnego. Zdaniem Teresy P. skutkiem przeprowadzonego leczenia doszło do zaburzenia funkcji i estetyki przyzębia. Ponadto pacjentka zarzuciła lekarzowi dentyście, że przed wykonaniem prac nie poinformował jej o całkowitym planie leczenia, sposobie jego prowadzenia, czasie trwania. ROZWIĄZANIE MAR-DENT wniósł o oddalenie powództwa, zarzucając brak podstaw do przyjęcia odpowiedzialności. Jego zdaniem prace wykonał właściwie, co znajduje potwierdzenie w dokumentacji medycznej pacjentki. Powódka nie wykazała istnienia szkody. W ocenie sądu powódka nie wykazała, które konkretnie prace były wykonane niewłaściwie. Dokumentacja medyczna potwierdziła, że działania podejmowane przez stomatologa były właściwe. Powództwa nie uwzględniono, a Teresa P. musiała zwrócić pozwanemu koszty procesu. Jednym z elementów przesądzających o wyniku sprawy była rzetelnie prowadzona przez stomatologa dokumentacja medyczna pacjentki. Przepisy regulujące zagadnienie prowadzenia dokumentacji medycznej dotyczą każdego zabiegu przeprowadzanego u pacjenta leczenia próchnicy czy zabiegów bardziej inwazyjnych, do których należą te związane ze stomatologią estetyczną. 10 NAJWAŻNIEJSZYCH ZASAD PROWADZENIA DOKUMENTACJI PRZEZ STOMATOLOGÓW, KTÓRE POMOGĄ SIĘ ZABEZPIECZYĆ NA WYPADEK EWENTUALNEGO PROCESU 1. Przeprowadzaj badanie pacjenta, opisuj w dokumentacji medycznej stan wyjściowy pacjenta i ustalony plan leczenia. 2. Umieszczaj w dokumentacji medycznej informacje o przebiegu każdej konsultacji, wykonanych zabiegach, podanych medykamentach, wypisanych receptach. 3. Przeprowadź niezbędne zabiegi higieniczne w celu przygotowania do zabiegu głównego i stosowną informację umieść w dokumentacji medycznej. 4. Wskaż wszelkiego rodzaju problemy związane ze współpracą z pacjentem (np. braki zgody na wskazane działania medyczne, niestosowanie się do zaleceń, informowanie o wizytach kontrolnych). 5. Poucz pacjenta o możliwych konsekwencjach prowadzonych zabiegów i uzyskaj pisemne oświadczenia o zapoznaniu się z nimi i wyrażeniu na nie zgody. 6. Nawet gdy pacjent jest skoncentrowany, aby za wszelką cenę uzyskać śliczny uśmiech, informuj go o możliwych powikłaniach przeprowadzanego zabiegu, uzyskuj pisemną zgodę na przeprowadzenie zabiegu. 7. Udzielaj pacjentowi informacji o poszczególnych etapach leczenia. 8. Wykonuj zdjęcia RTG, które będą potwierdzały poprawność leczenia na wypadek gdyby po czasie nie była możliwa jego stuprocentowa ocena wyłącznie na podstawie badania uzębienia pacjenta. 9. Jeżeli pacjent nie wyraża zgody na proponowany przebieg leczenia (niezbędny etap), to zgodnie ze sztuką lekarską podejmuj decyzję co do dalszego leczenia. 10. Kontroluj poziom higieny jamy ustnej podczas kolejnych wizyt pacjenta. GRUDZIEŃ Wydanie online magazynu czytaj na

19 Roszczeniowy pacjent Dopuściłeś się zabiegu bez zgody pacjenta 5 wskazówek, jak uniknąć roszczeń Przed zabiegiem należy odebrać od pacjenta zgodę na wykonanie świadczenia na piśmie. Jakie mogą być konsekwencje dla lekarza i placówki, jeśli nie dopełnią tego obowiązku? Co zrobić, jeśli już doszło do takiej sytuacji, a chcemy uniknąć kłopotliwego procesu? PROBLEM Zdarzają się sytuacje, że lekarz albo personel medyczny nie odbierze oświadczenia zgody na zabieg od pacjenta na piśmie. Najczęściej jest to skutek niedopatrzenia, który wynika z pośpiechu lub niepewności, kto ma daną zgodę odebrać. Bez względu na to, jaka przyczyna stoi za brakiem tego dokumentu, może ona rodzić konsekwencje prawne. Szczególnie jeżeli wynik operacji był niekorzystny. Dla pacjenta bez znaczenia będzie, czy doszło do błędu lekarskiego, niepowodzenia w leczeniu czy powikłań. W każdej sytuacji za winnego uzna lekarza i będzie szukał przyczyn problemu. Zapozna się z dokumentacją medyczną, natrafi na niewypełniony formularz zgody lub nie znajdzie go wcale. Może to spowodować wysunięcie roszczeń związanych z naruszaniem praw pacjenta. ROZWIĄZANIE O zasadności roszczeń pacjenta będzie decydował sąd. Czy faktycznie doszło do naruszenia praw pacjenta, rozstrzygnie przede wszystkim na podstawie dokumentacji medycznej. Jeżeli nie znajdzie w niej zgody na przeprowadzenie zabiegu, będzie to okoliczność niekorzystna dla lekarza czy placówki. Obrona przed takimi roszczeniami może być trudna. Szczególnie w kontekście zapadających pozytywnych dla pacjentów wyroków. Jak zarządzać roszczeniami pacjentów Placówki medyczne obowiązkowo zawierają polisy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej. Dlatego gdy pojawią się roszczenia pacjenta, w każdym przypadku sprawę przekażmy do zakładu ubezpieczeń. Zakłady ubezpieczeń występują do placówki medycznej z prośbą o wyjaśnienia i przesłanie dokumentacji medycznej. Zakład ubezpieczeń zazwyczaj stara się dowieść, że zgodę na zabieg leczniczy wyrażono w formie ustnej. Jeśli pacjent zgłosi się do nas z roszczeniem, nie udzielajmy mu odpowiedzi samodzielnie. Może to prowadzić do nieścisłości, użycia nieodpowiedniej argumentacji bądź potwierdzenia korzystnych dla pacjenta faktów. Przekażmy sprawę zakładowi ubezpieczeń. Co zrobić, gdy wykonaliśmy zabieg bez zgody pacjenta Czy istnieją skuteczne metody, które można zastosować, jeżeli dojdzie do zabiegu mimo TOMASZ POPIELSKI prawnik, absolwent studiów podyplomowych Prawo Medyczne na Uniwersytecie Mikołaja Kopernika w Toruniu, menedżer w ochronie zdrowia w Wyższej Szkole Bankowej w Gdańsku, specjalista w obszarze odszkodowań, szkód powstałych na zdrowiu, a także podczas leczenia PRZYKŁAD: ISTOTNE WYROKI Pacjentowi przyznano odszkodowanie (wyrok Sądu Administracyjnego w Warszawie z 23 lipca 2013 r. sygn. akt VI ACa 1707/13). Wyrok był o tyle istotny, że sama zgoda na piśmie znajdowała się w dokumentacji medycznej. Jednak błędy w datach oraz niejasności w dokumencie, na którym ta zgoda się znajdowała, świadczyły, że proces jej odebrania mógł być niewłaściwy. Z kolei w wyroku Sądu Najwyższego z 11 maja 2006 r. (sygn. akt I CSK 191/05) sąd wskazał, że brak zgody na piśmie wcale nie oznacza braku zgody w ogóle. Okoliczność ta nakłada jedynie, choć ciągle dość poważne, ograniczenia w udowadnianiu tego faktu. W praktyce podczas sprawy sądowej nie można bowiem przesłuchać lekarza bądź pielęgniarki, którzy mogliby potwierdzić, że pacjent faktycznie udzielił zgody. A wydawałoby się, że są to najlepsze źródła dowodów. Można natomiast przekonywać sąd, że pacjent wyraził zgodę na podstawie innych okoliczności. Masz problem? Zapytaj naszych ekspertów: dokmed24@wip.pl 17 GRUDZIEŃ 2016

20 Roszczeniowy pacjent JAK ZMINIMALIZOWAĆ RYZYKO PRZEGRANEJ W PROCESIE 1. Gdy pacjent zgłosi się z roszczeniem, nie odpowiadaj samodzielnie, lecz przekaż sprawę do zakładu ubezpieczeń. 2. Pozostaw w dokumentacji niewypełniony formularz zgody. 3. Spróbuj uzyskać zgodę pacjenta po fakcie. 4. Odnotuj w dokumentacji, dlaczego nie odebrałeś zgody na piśmie. 5. Przed operacją stosuj Okołooperacyjną Kartę Kontrolną. Podstawa prawna: ffustawa z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn.: Dz.U. z 2015 r. poz. 464 ze zm.), ffustawa z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn.: Dz.U. z 2016 r. poz. 186). braku zgody na piśmie? Niestety nie ma jednego rozwiązania, które zabezpieczy placówkę, ale można próbować im zapobiec, korzystając z 3 wymienionych rozwiązań. Każde jednak ma swoje wady i zalety. 1. Najczęściej stosowanym przez placówki sposobem jest pozostawienie w dokumentacji niewypełnionego formularza zgody lub usunięcie go, szczególnie jeżeli karty nie zostały jeszcze ponumerowane. Takie rozwiązanie może być najbardziej wygodne, gdyż nie wymaga żadnych działań. Ale może ograniczyć możliwości obrony w przyszłości. Należy pamiętać, że obecnie część pacjentów zgłasza się do prawników, którzy od razu dostrzegają tego typu braki. Szczególnie usuwanie ponumerowanych dokumentów może świadczyć na niekorzyść podmiotu. Nie powinno być więc praktykowane. 2. Kolejnym sposobem jest nakłanianie pacjenta do podpisania zgody po fakcie. Placówka tłumaczy to dopełnianiem formalności. Jednak może to być działanie ryzykowne, gdyż najczęściej zakłada antydatowanie wpisów. Może też powodować więcej szkód niż korzyści. Pacjent może przypuszczać, że placówka nie zachowała się właściwie, czy mieć wątpliwości związane z całym procesem leczenia. Jeżeli dodatkowo dojdzie do nagrania takiej rozmowy, może się to wiązać z poważnymi trudnościami podczas prowadzenia sprawy sądowej. 3. Inną metodą jest adnotacja w dokumentacji medycznej ze wskazaniem przyczyn, dla których zgody nie odebrano na piśmie. Dzięki tym zapiskom poczynionym jeszcze podczas leczenia będzie można łatwiej odtworzyć proces pozyskiwania zgody. Informacje o tym, kiedy przeprowadzono rozmowę, kto w niej uczestniczył, a także, jaki miała przebieg, będą bardzo przydatne POBIERZ dokmed24.pl w przyszłości. Wynika to z tego, że pacjenci składają roszczenia po pewnym czasie od zakończenia leczenia i możemy nie pamiętać konkretnego przypadku. Z drugiej strony tłumaczenia tworzone na potrzeby danej sprawy mogą być dla sądu nieprzekonujące. Dodatkowo wpis w samej dokumentacji medycznej może stać się samodzielnym dowodem na okoliczność wyrażenia zgody. Oczywiście musi być prawdziwy i odnosić się do wydarzeń, które rzeczywiście wystąpiły. Na pewno nie jest to rozwiązanie idealne, ale niewykluczone, że najlepsze. Dostarcza bowiem argumentów, które mogą przekonać sąd. Faktu braku zgody na piśmie już i tak się nie zmieni. Jakie procedury nas zabezpieczą Żeby uniknąć problemów, warto już dziś podjąć działania zapobiegawcze. Przed operacją placówki dość często stosują standardową Okołooperacyjną Kartę Kontrolną, która w pierwszej części nakazuje potwierdzić zgodę na zabieg operacyjny. Warto uczulić personel, że należy w tym momencie potwierdzić fakt pozyskania zgody na piśmie. Jednocześnie można zalecić, aby niezależnie od odebrania zgody na piśmie fakt takiej rozmowy odnotowywać w dokumentacji medycznej. Będzie to podwójnym zabezpieczeniem, które umożliwi nam skuteczne prezentowanie swoich racji. Każda operacja i zabieg o podwyższonym ryzyku wymagają zgody pacjenta na piśmie. Warto dodatkowo odnotować w dokumentacji medycznej, że taką zgodę uzyskaliśmy. Wzór formularza świadomej zgody na zabieg można pobrać po zalogowaniu ze strony dokmed24.pl, zakładka Wzory dokumentów/błędy medyczne. GRUDZIEŃ Wydanie online magazynu czytaj na

21 BEZPIECZEŃSTWO DANYCH/GIODO Zlecasz badania zewnętrznemu laboratorium jak skonstruować umowę powierzenia danych Laboratorium, które wykonuje badania na zlecenie placówki medycznej, jest administratorem danych osobowych przetwarzanych w związku z przeprowadzeniem tych badań. Dowiedz się, co powinna ustalić placówka z laboratorium, aby uniknąć odpowiedzialności administracyjnej i cywilnej za błędne przetwarzanie danych wrażliwych. PROBLEM Laboratoria diagnostyczne i mikrobiologiczne, które wykonują badania na zlecenia placówek medycznych, mają do czynienia z danymi wrażliwymi pacjentów. W związku z tym często pojawiają się wątpliwości, jak przetwarzać te dane zgodnie z przepisami. Jeśli placówka medyczna i laboratorium nie zapiszą odpowiednich klauzul w umowie powierzenia przetwarzania danych osobowych, mogą się narazić na odpowiedzialność związaną m.in. z naruszeniem dóbr osobistych czy prawa do prywatności. Oto, co zawrzeć w umowie. ROZWIĄZANIE Placówki medyczne, które zlecają badania laboratoriom, muszą przede wszystkim ustalić role w procesie przetwarzania danych osobowych. Powinny także rozstrzygnąć, czy przetwarzanie danych osobowych przy wykonywaniu zlecenia badań laboratoryjnych jest adekwatne do celu tego przetwarzania. Punktem wyjścia powinno być wskazanie, że w praktyce czynności związane ze zleceniem wykonania badania laboratoryjnego możemy rozpatrywać zarówno pod kątem udostępnienia, jak i powierzenia przetwarzania danych osobowych. Z problematyką udostępnienia nie ma większego problemu, ponieważ wszelkie wskazówki znajdziemy w art. 26 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Bardziej skomplikowana jest kwestia powierzenia. Najważniejszym elementem będzie w tym przypadku zawarcie odpowiedniej umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych. Placówka, która wykonuje badania, staje się administratorem danych osobowych przetwarzanych na potrzeby przeprowadzenia badania. Jakie zatem wypływają z tego konsekwencje? Z punktu widzenia laboratorium chodzi m.in. o przetwarzanie danych zgodnie z przyjętymi zasadami (legalności, bezpieczeństwa, celowości, adekwatności, ograniczenia czasowego), w tym dopełnienie obowiązku informacyjnego. Dlatego w zawieranych umowach z podmiotem, na rzecz którego laboratorium świadczy usługi, zadbajmy o to, by znalazły się tam zarówno postanowienia dotyczące udostępnienia, jak i powierzenia przetwarzania danych osobowych pacjentów. Podmiot zlecający wykonanie badania i laboratorium powinny precyzyjnie określić wzajemne obowiązki. Pozwoli to uniknąć w przyszłości problemów związanych z odpowiedzialnością za bezpieczeństwo przetwarzanych danych pacjentów. Jakie dane osobowe zawrzeć w formularzach Pierwszym zagadnieniem, które szczegółowo omówiono w rozporządzeniu w sprawie standardów jakości dla medycznych laboratoriów diagnostycznych i mikrobiologicznych, jest adekwatność przetwarzania danych osobowych pacjentów m.in. w formularzach: zlecenia badania laboratoryjnego, molekularnego badania genetycznego, sprawozdania z badania laboratoryjnego. Przygotowując autorskie wzory skierowań na badania laboratoryjne, należy posiłkować się zakresem danych osobowych wskazanych w rozporządzeniu. Do najczęściej popełnianych błędów należy pozyskiwanie zbyt wielu informacji na temat pacjenta, np. w zakresie jego pochodzenia etnicznego. Nagminne jest także wskazywanie z imienia i nazwiska osoby, która jest chora, a jest z pacjentem spokrewniona. Przepisy PIOTR JANISZEWSKI radca prawny, administrator bezpieczeństwa informacji, prezes zarządu Auraco sp. z o.o. Masz problem? Zapytaj naszych ekspertów: dokmed24@wip.pl 19 GRUDZIEŃ 2016

22 BEZPIECZEŃSTWO DANYCH/GIODO WZÓR Umowa powierzenia przetwarzania danych osobowych przykładowe zapisy POBIERZ dokmed24.pl 1. Zleceniodawca oświadcza, że jest administratorem danych osobowych w rozumieniu ustawy z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (dalej: ustawy) w stosunku do danych powierzonych procesorowi. 2. Procesor może przetwarzać dane osobowe przekazane przez zleceniodawcę wyłącznie w celu zgodnym z niniejszą umową i umową główną. 3. Procesor może powierzyć przetwarzanie danych osobowych podmiotowi trzeciemu (podwykonawcy), jeśli wynika to z zakresu niniejszej umowy lub po uzyskaniu uprzedniej zgody zleceniodawcy na powierzenie podwykonawcy dalszego przetwarzania danych osobowych w określonym celu i zakresie, wyrażonej w formie pisemnej pod rygorem nieważności. 4. W przypadku skorzystania z podwykonawcy procesor jest zobowiązany zapewnić, że podwykonawca przetwarzał będzie dane osobowe wyłącznie w celu i w zakresie opisanym w umowie zawartej przez podwykonawcę z procesorem. Cel i zakres przetwarzania nie będzie szerszy niż wynikający z niniejszej umowy. Podwykonawca będzie zobowiązany do zachowania wszelkich wymagań oraz warunków przetwarzania danych osobowych wynikających z niniejszej umowy i ustawy. 5. Procesor oświadcza, że przed rozpoczęciem przetwarzania danych osobowych podejmie środki techniczne i organizacyjne, które mają na celu zabezpieczenie powierzonych danych osobowych. 6. Procesor zobowiązuje się do nadzoru nad przestrzeganiem zasad ochrony lub wyznacza do tego administratora bezpieczeństwa informacji. 7. Procesor zobowiązuje się do dopuszczania do przetwarzania danych wyłącznie osoby, które mają upoważnienie nadane przez procesora. 8. Procesor odpowiada za szkody, jakie powstały wobec zleceniodawcy lub osób trzecich w wyniku niezgodnego z umową przetwarzania danych osobowych. Odpowiedzialność ta wynika z przepisów ustawy oraz przepisów ogólnych wskazanych w Kodeksie cywilnym. 9. Procesor po zakończeniu przetwarzania danych osobowych jest zobowiązany do niezwłocznego usunięcia powierzonych mu danych. Podstawa prawna: ffustawa z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn.: Dz.U. z 2016 r. poz. 186), ffrozporządzenie ministra zdrowia z 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (tekst jedn.: Dz.U. z 2015 r. poz ze zm.), ffrozporządzenie ministra zdrowia z 23 marca 2006 r. w sprawie standardów jakości dla medycznych laboratoriów diagnostycznych i mikrobiologicznych (tekst jedn.: Dz.U. z 2016 r. poz. 1665). mówią wyłącznie o konieczności przeprowadzenia wywiadu rodzinnego, w którym pojawiają się informacje o chorobach genetycznych w rodzinie. Naruszenie zasady adekwatności przetwarzania danych osobowych może skutkować zarówno odpowiedzialnością administracyjną, jak i cywilną (naruszenie dóbr osobistych, zwłaszcza prawa do prywatności). POBIERZ dokmed24.pl Jednym z praw pacjenta jest możliwość udzielania upoważnienia do wglądu do dokumentacji medycznej osobie trzeciej. Szczegółowe unormowanie tej kwestii znajdujemy w rozporządzeniu ministra zdrowia z 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Upoważnienie jak wskazują przepisy zaliczamy do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej. Zakres danych, jaki może legalnie przetwarzać podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, jest zatem ściśle określony w oświadczeniu pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych. Przetwarzane są dane w zakresie imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz dane umożliwiające kontakt z tą osobą. W praktyce można spotkać się dodatkowo z pozyskiwaniem numeru i serii dowodu osobistego, a także numeru PESEL osoby upoważnionej. Praktyka ta nie ma jednak uzasadnienia w przepisach. Gdy placówka przygotowuje autorskie wzory formularzy, upoważnień czy zgód, powinna posługiwać się zakresem danych wskazanych przez przepisy. Nieadekwatność pozyskiwanych danych może prowadzić m.in. do odpowiedzialności karnej. Wzór umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych i upoważnienia do przetwarzania danych osobowych można pobrać po zalogowaniu ze strony dokmed24.pl, zakładka Wzory dokumentów/ochrona danych. GRUDZIEŃ Wydanie online magazynu czytaj na

23 Partner organizacyjny: Partner medialny: DOKUMENTACJA MEDYCZNA w praktyce Kalendarz Spotkań Menedżerów Ochrony Zdrowia 2016 Udział BEZPŁATNY dla prenumeratorów magazynu Dokumentacja medyczna w praktyce Hasło: Wiedza i Praktyka * Szczegóły na DOKMED24.pl Forum Menedżerów Służby Zdrowia Olsztyn Forum Menedżerów Służby Zdrowia Opole Forum Menedżerów Służby Zdrowia Rzeszów II Kongres Zarządzania w Ochronie Zdrowia Warszawa Forum Menedżerów Służby Zdrowia Łódź * Udział bezpłatny po wcześniejszej rejestracji. Szczegóły na dokmed24.pl i w magazynie Dokumentacja medyczna w praktyce Tematyka spotkań: Ochrona danych osobowych Zasady prowadzenia dokumentacji w wersji papierowej oraz elektronicznej Dotacje unijne Realizacja i kontrola umów z NFZ Dochodzenie należności z nadwykonań Jak pozyskać pacjentów i budować z nimi długotrwałe relacje Zgoda pacjenta na zabieg oraz konsekwencje prawne jej braku Nowe uprawnienia pielęgniarek i położnych Pakiet BEZPŁATNY PRENUMERATORA zawiera: Udział w wybranych konferencjach (liczba nielimitowana) Całodniowy serwis kawowy wraz z poczęstunkiem Podstawowe materiały merytoryczne w formie papierowej i elektronicznej Szczegóły na: zakładka Szkolenia i konferencje lub tel

24 Zostań Czytelnikiem magazynu, a zyskasz: 1 ISSN Numer 1 Dokumentacja medyczna EDM kontrole NFZ Dokumentacja medyczna EDM kontrole NFZ Co grozi za wynoszenie dokumentacji medycznej do domu Co grozi za wynoszenie dokumentacji medycznej do domu Dokumentacja medyczna w smartfonie usprawni wizyty domowe Dokumentacja medyczna w smartfonie usprawni wizyty domowe Wyeliminuj 5 najczęściej popełnianych błędów w dokumentacji Wyeliminuj 5 najczęściej popełnianych błędów w dokumentacji 5 zasad, które zabezpieczą placówkę przed wyciekiem danych 5 zasad, które zabezpieczą placówkę przed wyciekiem danych Od połowy 2018 roku musisz wyznaczyć inspektora ochrony danych Od połowy 2018 roku musisz wyznaczyć inspektora ochrony danych Co miesiąc papierowe wydanie prosto na Twoje biurko 2 3 Bez problemu znajdziesz informacje, których szukasz w serwisie dokmed24.pl Spotkasz się z ekspertami i specjalistami z branży podczas konferencji Partner merytoryczny Partner merytoryczny Wydanie online magazynu czytaj na 4 5 Nasz ekspert rozwiąże Twój problem wyślij pytanie na do redakcji Będziesz na bieżąco, 2 razy w tygodniu otrzymasz najnowsze porady na Prenumerata półroczna: wersja papierowa + elektroniczna z PREZENTAMI * : Pierwsza faktura Druga faktura Oferta prenumeraty 6 wydań magazynu papierowego z wersją elektroniczną + prezenty: 234,00 zł netto (245,70 zł brutto). Łączne koszty pakowania i wysyłki 45,00 zł netto (47,25 zł brutto). * Prezenty zostaną wysłane po opłaceniu faktury za prenumeratę. Zamówienie przyjmuje Centrum Obsługi Klienta: tel , cok@wip.pl Z kolejnych numerów dowiesz się: Wpisujesz informację o procedurze medycznej w formularzu zgody sprawdź, czy to dozwolone Pacjent w sytuacji zagrożenia życia odmawia leczenia poznaj możliwe sposoby postępowania Wystawiłeś zaświadczenie o stanie zdrowia psychicznego do celów sądowych bez osobistego badania pacjenta zobacz, co Ci grozi Pacjent nie dostarczył Ci dokumentacji papierowej od lekarza POZ co możesz zrobić, aby uzyskać pełną wiedzę o procesie leczenia AMD07