OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do SIWZ - SZCZEGÓŁOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA Informacje ogólne: 1. Zamawiający (Ubezpieczający) Państwowy Instytut Geologiczny Państwowy Instytut Badawczy Ul. Rakowiecka 4, Warszawa. Oddziały Zamawiającego: 1.1. Wrocław, 1.2. Gdańsk, 1.3. Sosnowiec, 1.4. Kraków, 1.5. Szczecin, 1.6. Kielce. 2. Pośrednictwo ubezpieczeniowe oraz koszty obsługi administracyjnej ubezpieczenia 2.1 Czynności związane z zawarciem i obsługą umowy ubezpieczenia w zakresie określonym w art. 4 pkt. 2 Ustawy z dnia r. o pośrednictwie ubezpieczeniowym, wykonywane będą za pośrednictwem Brokera Ubezpieczeniowego Mentor S.A. i bez wynagrodzenia ze strony Zamawiającego. Zobowiązanym do wynagrodzenia brokera w formie kurtażu brokerskiego jest Wykonawca. 2.2 Wykonawca zobowiązany jest do sfinansowania obsługi administracyjnej ubezpieczenia w kwocie odpowiadającej 15% przypisu składki miesięcznej. Na środki finansowe, o których mowa, składa się wynagrodzenie osób obsługujących ubezpieczenie u Ubezpieczającego oraz Brokera Ubezpieczeniowego. Całość wynagrodzenia będzie przekazywana do Brokera Ubezpieczeniowego, który podpisze stosowne umowy zlecenia z osobami dedykowanymi do obsługi ubezpieczenia i wskazanymi przez Ubezpieczającego. 3. Informacje dodatkowe: Stan zatrudnienia na dzień r. 820 pracowników. Szczegółowa struktura została zawarta w Załączniku nr 7 do SIWZ Liczba osób korzystających z ubezpieczenia 644 osoby Szkodowość złożona z trzech lat przebiegu ubezpieczenia wynosi 108,78%. 4. Okres ubezpieczenia 36 miesięcy od podpisania i wejścia w życie umowy pomiędzy Zamawiającym i Wykonawcą. 5. Relacja niniejszego OPZ do OWU Wykonawcy Niniejszy OPZ reguluje wszystkie najistotniejsze merytorycznie kwestie związane z ubezpieczeniem: a) Uprawnionych do ubezpieczenia, b) Warunki progowe ubezpieczenia, c) Wysokość świadczeń minimalnych (obligatoryjnych), d) Wysokość maksymalną składki, e) Definicje - wyjaśnienie podstawowych pojęć, f) Rodzaje świadczeń podstawowych (obligatoryjnych) Strona 1

2 g) Świadczenia fakultatywne i punktowane, h) Dopuszczalne oraz jedyne wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności, i) Dopuszczalne okresy karencji w ubezpieczeniu, j) Wykonywanie zobowiązań. Do zagadnień uregulowanych w OPZ nie mają zastosowania OWU Wykonawcy. W konsekwencji Zamawiający nie bada zgodności OWU z OPZ w powyższym zakresie, ponieważ stosowanie OWU jest wyłączone. Wykonawca nie musi więc sporządzać aneksów dostosowujących OWU do OPZ i załączać ich do oferty. OWU Wykonawcy będzie miało zastosowanie: a) w sytuacjach wyraźnie wskazanych w OPZ, b) w zakresie nieuregulowanym w OPZ. GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE A. Uprawnieni do ubezpieczenia: 1. Zakres podmiotowy ubezpieczenia Prawo przystąpienia do ubezpieczenia mają pracownicy Ubezpieczającego oraz ich małżonkowie, partnerzy życiowi i pełnoletnie dzieci. 2. Ograniczenie wiekowe/ze względu na stan zdrowia 2.1 Wykonawca zobowiązuje się do przyjęcia wszystkich pracowników Ubezpieczającego oraz ich małżonków, partnerów życiowych oraz pełnoletnich dzieci, które ukończyły 18 rok życia i nie ukończyły 70 roku życia w chwili przystąpienia do ubezpieczenia. Osoby, które ukończyły 70 rok życia pracują i były objęte dotychczas funkcjonującą u Zamawiającego umową grupowego ubezpieczenia na życie zostaną objęte ochroną przez cały okres trwania umowy ubezpieczenia. 2.2 Zakres ubezpieczenia oraz składka ubezpieczeniowa, wysokość świadczeń ubezpieczeniowych nie zmienią się ze względu na wiek uprawnionych przez cały czas trwania ochrony względem osób objętych ochroną. 2.3 Wykonawca zobowiązuje się nie uzależniać przystępowania pracowników Ubezpieczającego oraz dotychczas ubezpieczonych, w ramach grupowego ubezpieczenia na życie funkcjonującego u Zamawiającego, małżonków, partnerów życiowych oraz pełnoletnich dzieci do ubezpieczenia, od wyników badań lekarskich, ankiet medycznych oraz innych podobnych dokumentów, na podstawie których weryfikowany może być ich stan zdrowia. W stosunku do nowo przystępujących małżonków, partnerów życiowych oraz pełnoletnich dzieci Zamawiający dopusza stosowanie ankiet medycznych. 2.4 Wykonawca zobowiązuje się do przyjęcia do ubezpieczenia wszystkich osób przebywających na zwolnieniach lekarskich, urlopach macierzyńskich i wychowawczych, urlopach bezpłatnych, z orzeczoną niezdolnością do pracy, o ile osoby te były ubezpieczone w dotychczas funkcjonującego ubezpieczenia grupowego na życie u Ubezpieczającego, a składka ubezpieczeniowa, przekazywana jest za te osoby przez Ubezpieczającego łącznie ze składką za pozostałych uprawnionych lub indywidualnie przez te osoby na wskazane konto bankowe. 2.5 Ubezpieczony ma możliwość zmiany partnera życiowego wpisanego do deklaracji uczestnictwa raz w roku polisowym. Strona 2

3 B. Warunki progowe ubezpieczenia 1. Ubezpieczenie składać się będzie z czterech wariantów o różnym zakresie ochrony ubezpieczeniowej, różniących się zakresem, wysokością świadczeń wypłacanych z tytułu objętych ochroną zdarzeń oraz składką. Każdy z uprawnionych dokonuje swobodnego wyboru wariantu, w ramach którego chce być ubezpieczony. W zależności od wybranego wariantu ubezpieczenia, pracownik wyraża zgodę na potrącanie przez Ubezpieczającego odpowiedniej wysokości składki z comiesięcznego wynagrodzenia. 2. Oferta nie może zakładać różnic w zakresie odpowiedzialności oraz wysokości składki ubezpieczeniowej w stosunku do przystępujących do ubezpieczenia pracowników i ich małżonków, partnerów życiowych oraz pełnoletnich dzieci pracowników. 3. Małżonek, partner życiowy oraz pełnoletnie dziecko pracownika posiadają prawo przystąpienia do ubezpieczenia na warunkach zaproponowanych przez Wykonawcę dla pracowników. Osoby te mają prawo wyboru dowolnego wariantu ubezpieczenia, niezależnie od Wariantu do którego przystąpi pracownik Ubezpieczającego. 4. Ubezpieczony będzie miał możliwość zmiany wybranego Wariantu w każdym czasie trwania umowy, ze skutkiem od pierwszego dnia miesiąca, następującego po miesiącu w którym dokonano dyspozycji zmiany, z tym zastrzeżeniem że w przypadku przejścia ubezpieczonego z Wariantu niższego (tańszego) na Wariant wyższy (droższy) zastosowanie będą miały karencje do różnicy świadczeń pomiędzy Wariantami, zgodnie z ogólnymi warunkami ubezpieczenia Ubezpieczyciela. 5. Zamawiający nie gwarantuje Wykonawcy minimalnej liczby osób uprawnionych przystępujących do ubezpieczenia. C. Wysokość świadczeń obligatoryjnych. 1. Zamawiający ustala wysokości świadczeń kwotowo w złotych. 2. Wskazane w Tabeli wysokości świadczeń są wartościami obligatoryjnymi. 3. Wybrane przez Zamawiajacego świadczenia będą punktowane zgodnie z Kryteriami Oceny Ofert zawartymi w Rozdziale XVIII SIWZ. 4. Wysokość każdego świadczenia nie będzie podlegała zmniejszeniu o kwotę już wypłaconych świadczeń z tytułu innych zdarzeń ubezpieczeniowych zawartych w obowiązującej umowie. RODZAJ ŚWIADCZENIA Wysokość świadczenia WARIANT I WARIANT II WARIANT III WARIANT IV Śmierć ubezpieczonego w wypadku komunikacyjnym w pracy 1, ,00 zł ,00 zł ,00 zł ,00 zł Śmierć ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego 1 świadczenie punktowane ,00 zł ,00 zł ,00 zł ,00 zł Śmierć ubezpieczonego w wyniku wypadku przy pracy ,00 zł ,00 zł ,00 zł ,00 zł Śmierć ubezpieczonego spowodowana nieszczęśliwym wypadkiem 1 świadczenie punktowane Śmierć ubezpieczonego spowodowana zawałem lub udarem mózgu 1 świadczenie punktowane ,00 zł ,00 zł ,00 zł ,00 zł ,00 zł ,00 zł ,00 zł ,00 zł Śmierć ubezpieczonego (naturalna, wskutek choroby) ,00 zł ,00 zł ,00 zł ,00 zł Trwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem - za 1% trwałego uszczerbku Trwały uszczerbek na zdrowiu spowodowany zawałem lub udarem mózgu - za 1% trwałego uszczerbku 370,19 zł 360,00 zł 450,00 zł 540,00 zł BRAK 360,00 zł 450,00 zł 450,00 zł Śmierć małżonka spowodowana nieszczęśliwym wypadkiem ,00 zł ,00 zł ,00 zł ,00 zł Śmierć małżonka ,00 zł 9 000,00 zł ,00 zł ,00 zł Strona 3

4 Śmierć dziecka ubezpieczonego (bez względu na wiek) 2 410,00 zł 3 000,00 zł 3 750,00 zł 4 000,00 zł Śmierć dziecka ubezpieczonego na skutek NW (bez względu na wiek) 4 820,00 zł 6 000,00 zł 7 500,00 zł 8 000,00 zł Śmierć rodzica ubezpieczonego lub rodzica współmałżonka 1 510,00 zł 2 005,00 zł 2 250,00 zł 3 000,00 zł Śmierć rodzica ubezpieczonego lub rodzica współmałżonka na skutek NW 3 020,00 zł 4 010,00 zł 4 500,00 zł 6 000,00 zł Urodzenie dziecka 1 001,00 zł 1 005,00 zł 1 200,00 zł 1 500,00 zł Urodzenie dziecka martwego 2 002,00 zł 2 010,00 zł 2 400,00 zł 3 000,00 zł Osierocenie dziecka przez ubezpieczonego 3 501,00 zł 3 500,00 zł 4 000,00 zł 5 500,00 zł Leczenie szpitalne zakres okresu odpowiedzialności rozszerzenie odpowiedzialności leczenia szpitalnego na cały Świat maksymalna ilość dni w ciągu roku Od 2 dnia z tytułu choroby i od 1 dnia z tytułu NW za każdy dzień pobytu w wyniku wypadku (od 1 do 14 dnia) 170,10 zł 123,00 zł 260,10 zł 240,00 zł za każdy dzień pobytu w wyniku wypadku komunikacyjnego (od 1 do 14 dnia) - świadczenie punktowane 1 Podane w tabeli kwoty świadczeń są kwotami do wypłaty i nie podlegają sumowaniu TAK 180 dni 174,35 zł 148,00 zł 266,60 zł 320,00 zł za każdy dzień pobytu w wyniku wypadku przy pracy (od 1 do 14 dnia) 174,35 zł 148,00 zł 266,60 zł 320,00 zł za każdy dzień pobytu w wyniku wypadku komunikacyjnego przy pracy (od 1 do 14 dnia) 3 178,60 zł 176,00 zł 273,10 zł 400,00 zł za każdy dzień pobytu w wyniku zawału serca lub udaru mózgu (od 1 do 14 dnia) świadczenie punktowane 127,58 zł 112,00 zł 260,10 zł 160,00 zł za każdy dzień pobytu w wyniku choroby (od 1 do 90 dnia) 42,53 zł 50,00 zł 65,03 zł 80,00 zł za każdy dzień pobytu w wyniku wypadku (od 15 do 90 dnia) 42,53 zł 50,00 zł 65,03 zł 80,00 zł świadczenie rehabilitacyjne (od 1 do 30 dnia) BRAK 23,00 zł 26,01 zł 40,00 zł pobyt na OIOM BRAK 500 zł (jednorazowo) 525,4 zł (jednorazowo) 800 zł (jednorazowo) 100 zł/dzień 104,88 zł/dzień 160 zł/dzień Ciężkie choroby min. 31 jednostek - świadczenie punktowane 4 510,00 zł 4 500,00 zł 5 000,00 zł 5 000,00 zł Poważne zachorowanie dziecka BRAK 5 000,00 zł 5 000,00 zł 5 000,00 zł Leczenie specjalistyczne BRAK BRAK BRAK 3 000,00 zł Operacje chirurgiczne (minimum 500 procedur) 2 351,00 zł 2 000,00 zł 4 500,00 zł ,00 zł Świadczenie apteczne BRAK 200,00 zł 200,00 zł 200,00 zł Niezdolność do pracy BRAK ,00 zł ,00 zł ,00 zł Assistance TAK TAK TAK TAK Gwarancja indywidualnej kontynuacji TAK TAK TAK TAK 2 W przypadku podniesienia przez Wykonawcę świadczenia z tytułu Śmierci ubezpieczonego w wypadku komunikacyjnym (świadczenie punktowane), świadczenie z tytułu Śmierci ubezpieczonego w wypadku komunikacyjnym przy pracy wzrośnie o taką samą kwotę. 3 W przypadku podniesienia przez Wykonawcę świadczenia z tytułu Pobytu ubezpieczonego w szpitalu wskutek wypadku komunikacyjnego (świadczenie punktowane), świadczenie z tytułu Pobytu ubezpieczonego w szpitalu wskutek wypadku komunikacyjnego przy pracy wzrośnie o taką samą kwotę. D. Składka ubezpieczeniowa 1. Zamawiający określa miesięczną składkę ubezpieczeniową od jednej osoby ubezpieczonej w wysokości nie więcej niż: - 39,60 PLN w Wariancie I Strona 4

5 - 50,60 PLN w Wariancie II - 65,99 PLN w Wariancie III - 84,70 PLN w Wariancie IV Składka ubezpieczeniowa będzie podlegać ocenie zgodnie z Kryteriami Oceny Ofert. Wskazane wysokości składek ubezpieczeniowych są wartościami maksymalnymi. Oferty zakładające wysokość składek wyższą ponad zakładane maksimum, odrzucone zostaną jako nie spełniające wymogów SIWZ. 2. Składka za pracowników opłacana będzie z ich wynagrodzeń netto co miesiąc, w postaci jednego przelewu, za pośrednictwem Ubezpieczającego. 3. Składka za małżonków, partnerów życiowych oraz pełnoletnie dzieci opłacana będzie przez pracowników z ich wynagrodzeń netto, za pośrednictwem Ubezpieczającego. E. Definicje - wyjaśnienie podstawowych pojęć: 1. Ubezpieczony - osoba fizyczna, pracownik Instytutu naukowego uczestniczącego w postępowaniu oraz jego współmałżonek, partner życiowy lub pełnoletnie dziecko (uprawnieni), którzy są objęci ochroną ubezpieczeniową na podstawie deklaracji uczestnictwa. 2. Pracownik - osoba fizyczna zatrudniona w jednostkach organizacyjnych biorących udział w postępowaniu bez względu na podstawę prawną zatrudnienia. 3. Partner życiowy - osoba nie pozostająca w formalnym związku małżeńskim, niespokrewniona z pracownikiem, z którą pracownik pozostaje we wspólnym pożyciu (pracownik również nie może być w żadnym związku formalnym), wskazana przez pracownika w deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia. 4. Dziecko - pod pojęciem dziecko należy rozumieć dziecko własne lub przysposobione, a także pasierbów ubezpieczonego. Ochrona ubezpieczeniowa obejmuje dzieci od urodzenia do ukończenia 25 roku życia lub bez względu na wiek w razie całkowitej niezdolności dziecka do pracy. Niezdolność do pracy powinna zostać stwierdzona przez odpowiedni organ rentowy. Powyższa definicja ma zastosowanie w przypadku ryzyk: Osierocenie dziecka oraz Poważne zachorowania dziecka. W przypadku ryzyka Śmierć dziecka odpowiedzialność Wykonawcy bez względu na wiek dziecka. 5. Nieszczęśliwy wypadek: niezależne od woli i stanu zdrowia osoby, której życie lub zdrowie jest przedmiotem ubezpieczenia, gwałtowne zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, będące wyłączną oraz bezpośrednią przyczyną zdarzenia objętego odpowiedzialnością Wykonawcy. 6. Trwały uszczerbek na zdrowiu: trwałe, nierokujące poprawy uszkodzenie danego organu, narządu lub układu, polegające na fizycznej utracie tego organu, narządu, układu lub upośledzeniu jego funkcji. 7. Śmierć w wyniku zawału serca - zawał serca oznacza: martwicę części mięśnia sercowego spowodowaną nagłym zmniejszeniem dopływu krwi do tej części mięśnia sercowego (potwierdzone w karcie zgonu lub protokole badania sekcyjnego). 8. Śmierć w wyniku udaru udar oznacza: nagłe wystąpienie ogniskowych lub globalnych zaburzeń mózgu, trwające dłużej niż 24 godziny, z powodów naczyniowych. F. Rodzaje świadczeń podstawowych i obligatoryjnych: Zakres świadczeń podstawowych opisany poniżej jest zakresem minimalnym (obligatoryjnym). Przedstawienie przez Wykonawcę w ofercie propozycji zakresu świadczeń podstawowych odmiennych niż opisany w niniejszym Ust. F Opisu Przedmiotu Zamówienia spowoduje odrzucenie oferty. Zapisy w ogólnych warunkach Wykonawcy, z których wynika, że zakres ubezpieczenia jest węższy niż opisany poniżej, nie mają zastosowania, zgodnie z postanowieniami punktu 5 w części Informacje ogólne. Strona 5

6 1. Świadczenie z tytułu śmierci ubezpieczonego Ubezpieczenie obejmuje śmierć ubezpieczonego w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. 2. Świadczenie z tytułu śmierci ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku. Ubezpieczenie obejmuje śmierć ubezpieczonego w okresie odpowiedzialności Wykonawcy spowodowaną nieszczęśliwym wypadkiem. Wykonawca nie może uzależnić wypłaty świadczenia od okresu czasu, jaki upłynął pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a śmiercią ubezpieczonego, o ile obydwa wystąpiły w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. 3. Świadczenie z tytułu śmierci ubezpieczonego w wyniku zawału serca oraz śmierć ubezpieczonego w wyniku udaru. Ubezpieczenie obejmuje śmierć Ubezpieczonego, której bezpośrednią przyczyną były: zawał serca lub udar, które wystąpiły w okresie obejmowania Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową. Śmierć Ubezpieczonego musi nastąpić jako bezpośredni rezultat wystąpienia zawału serca lub udaru. Wykonawca nie może uzależnić wypłaty świadczenia od okresu czasu, jaki upłynął pomiędzy zawałem serca lub udarem a śmiercią ubezpieczonego, o ile obydwa wystąpiły w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. 4. Świadczenie z tytułu śmierci ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego. Ubezpieczenie obejmuje śmierć Ubezpieczonego w okresie odpowiedzialności Wykonawcy, spowodowaną wypadkiem komunikacyjnym. Wypadek komunikacyjny - Wypadkiem komunikacyjnym w rozumieniu SIWZ jest nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną i niezależne od woli ubezpieczonego, które nastąpiło z udziałem będącego w ruchu pojazdu, rozumianego jako drogowy pojazd mechaniczny, pojazd szynowy, powietrzny (rozumiany jako pasażerski samolot koncesjonowanych linii lotniczych) lub wodny. Wykonawca nie może uzależnić wypłaty świadczenia od okresu czasu, jaki upłynął pomiędzy wypadkiem komunikacyjnym a śmiercią ubezpieczonego, o ile obydwa wystąpiły w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. 5. Świadczenie z tytułu śmierci Ubezpieczonego w wyniku wypadku przy pracy. Ubezpieczenie obejmuje śmierć Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku, który nastąpił w okresie odpowiedzialności Wykonawcy w związku z wykonywaniem przez ubezpieczonego czynności lub poleceń przełożonych w ramach łączącego ubezpieczonego z Zamawiającym stosunku pracy lub cywilnoprawnego, w ramach którego ubezpieczający opłaca składki na ubezpieczenie wypadkowe w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych. Wypadkiem przy pracy będzie także wypadek zaistniały w drodze do miejsca pracy i z miejsca pracy do miejsca zamieszkania ubezpieczonego, a także w trakcie delegacji służbowej. W odniesieniu do małżonków, partnerów życiowych i pełnoletnich dzieci pracowników, nie ma wymogu bycia zatrudnionym u Zamawiającego (osoby te muszą udowodnić zatrudnienie u innego pracodawcy lub udokumentować prowadzenie własnej działalności gospodarczej). Wykonawca nie może uzależnić wypłaty świadczenia od okresu czasu, jaki upłynął pomiędzy wypadkiem przy pracy a śmiercią ubezpieczonego, o ile obydwa wystąpiły w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. 6. Świadczenie z tytułu śmierci współmałżonka/partnera. Ubezpieczenie obejmuje śmierć małżonka/partnera ubezpieczonego w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. 7. Świadczenie z tytułu śmierci współmałżonka/partnera w wyniku nieszczęśliwego wypadku Strona 6

7 Ubezpieczenie obejmuje śmierć małżonka/partnera ubezpieczonego spowodowaną nieszczęśliwym wypadkiem w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. 8. Świadczenie z tytułu śmierci dziecka. Ubezpieczenie obejmuje śmierć dziecka ubezpieczonego w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. 9. Świadczenie z tytułu śmierci dziecka w wyniku nieszczęśliwego wypadku. Ubezpieczenie obejmuje śmierć dziecka ubezpieczonego spowodowaną nieszczęśliwym wypadkiem w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. 10. Świadczenie z tytułu urodzenia martwego noworodka. Ubezpieczenie obejmuje urodzenie martwego dziecka, w rozumieniu przepisów dotyczących porodów i urodzeń, w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. 11. Świadczenie z tytułu śmierci rodziców ubezpieczonego lub rodziców małżonka/partnera ubezpieczonego. Ubezpieczenie obejmuje śmierć w okresie odpowiedzialności Wykonawcy: każdego z rodziców Ubezpieczonego albo ojczyma lub macochy (jeśli nie żyje matka lub ojciec) każdego z rodziców małżonka/partnera Ubezpieczonego albo ojczyma lub macochy (jeśli nie żyje matka lub ojciec małżonka/partnera Ubezpieczonego) 12. Świadczenie z tytułu śmierci rodziców ubezpieczonego lub rodziców małżonka/partnera ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku. Ubezpieczenie obejmuje śmierć rodziców ubezpieczonego lub rodziców małżonka/partnera ubezpieczonego spowodowaną nieszczęśliwym wypadkiem w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. 13. Świadczenie z tytułu osierocenia dziecka. Ubezpieczenie obejmuje osierocenie dziecka wskutek śmierci Ubezpieczonego w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. Świadczenie określone w OPZ należne jest każdemu z osieroconych dzieci w pełnej wysokości. 14. Świadczenie z tytułu urodzenia się dziecka Ubezpieczonemu. Ubezpieczenie obejmuje urodzenie się dziecka w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. Kwota świadczenia określona w OPZ należna będzie za każde dziecko urodzone w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. Za urodzenie dziecka uważa się także przysposobienie dziecka. 15. Świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu na skutek nieszczęśliwego wypadku Ubezpieczenie obejmuje wystąpienie u ubezpieczonego trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem zaistniałym w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. 16. Świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu na skutek zawału serca oraz trwały uszczerbek na zdrowiu w wyniku udaru. Ubezpieczenie obejmuje wystąpienie u ubezpieczonego trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku zawału serca lub udaru. Zawał serca oznacza taki zawał który powoduje: wzrost lub spadek podwyższonego stężenia biomarkerów sercowych, z zastrzeżeniem, że przynajmniej w jednym pomiarze to stężenie musi przekraczać górną granicę normy oraz obecność co najmniej dwóch z następujących wykładników niedokrwienia mięśnia sercowego: objawy kliniczne niedokrwienia (m.in. ból w klatce piersiowej), zmiany w zapisie elektrokardiograficznym (EKG) typowe dla nowo powstałego niedokrwienia, nowe odcinki zaburzenia kurczliwości w badaniach obrazowych, Strona 7

8 lub lub zwiększenia stężenia biomarkerów sercowych do wartości przekraczającej trzykrotnie górną granicę normy, przy prawidłowym ich poziomie wyjściowym w przypadku zabiegu przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI), zwiększenie stężenia biomarkerów sercowych w przypadku pomostowania tętnic wieńcowych(cabag) do wartości przekraczającej pięciokrotnie górną granicę normy, przy prawidłowym ich poziomie wyjściowym oraz pojawienie się jednego z następujących objawów: - nowych patologicznych załamków Q lub nowego bloku lewej odnogi pęczka Hisa, udokumentowanej angiograficznie niedrożności pomostu wieńcowego lub nowej niedrożności natywnej tętnicy wiecowej, udokumentowanej badaniem obrazowym nowej martwicy mięśnia sercowego. Udar oznacza nagłe wystąpienie ogniskowych lub globalnych zaburzeń mózgu, trwające dłużej niż 24 godziny, z powodów naczyniowych. 17. Świadczenie z tytułu wystąpienia poważnych zachorowań ubezpieczonego oraz poważnych zachorowań dziecka ubezpieczonego. 1. Ubezpieczenie obejmuje wystąpienie (zdiagnozowanie) u ubezpieczonego, oraz dziecka ubezpieczonego, w okresie odpowiedzialności Wykonawcy, poważnego zachorowania lub wykonanie specjalistycznego zabiegu medycznego. 2. Poważne zachorowanie to stan chorobowy lub specjalistyczny zabieg medyczny objęty odpowiedzialnością Wykonawcy. 3. W ofercie Wykonawca powinien przedstawić katalog oraz pełne definicje stanów chorobowych lub specjalistycznych zabiegów medycznych objętych ochroną ubezpieczeniową. W przypadku zastosowania w OWU innych nazw wymienionych w SIWZ stanów chorobowych, oferta powinna zawierać oświadczenie zmieniające nazwy na zgodne z SIWZ. 4. Wykonawca ponosi odpowiedzialność wobec ubezpieczonego za każdorazowe wystąpienie poważnego zachorowania objętego przedstawionym w ofercie katalogiem, chyba że pomiędzy dwiema (lub więcej) jednostkami chorobowymi zachodzi związek przyczynowo- skutkowy. W takim przypadku Wykonawca płaci tylko za jedno poważne zachorowanie. 5. W okresie odpowiedzialności Wykonawcy świadczenie z tytułu wystąpienia tego samego poważnego zachorowania może być wypłacone ubezpieczonemu tylko raz. 6. Poważne zachorowania objęte ochroną w przypadku ubezpieczonego: 1) anemia aplastyczna, 2) bąblowiec mózgu, 3) chirurgiczne leczenie choroby naczyń wieńcowych by-pass, 4) choroba Creutzfelda -Jakoba, 5) masywny zator tętnicy płucnej leczony operacyjnie, 6) niewydolność nerek, 7) nowotwór złośliwy, 8) odkleszczowe wirusowe zapalenie mózgu, 9) Zakażenie HIV wskutek pełnienia obowiązków zawodowych, 10) Zakażenie HIV jako powikłanie transfuzji krwi, Strona 8

9 11) ropień mózgu, 12) sepsa, 13) tężec, 14) udar, 15) wścieklizna, 16) zawał serca, 17) zgorzel gazowa, 18) borelioza, 19) choroba aorty brzusznej 20) choroba aorty piersiowej, 21) gruźlica, 22) przewlekłe zapalenie wątroby, 23) utrata kończyn wskutek choroby, 24) utrata słuchu, 25) wada serca, 26) choroba neuronu ruchowego, 27) choroba Huntingtona, 28) bakteryjne zapalenie mózgu lub opon mózgowo- rdzeniowych, 29) zakażona martwica trzustki, 30) bakteryjne zapalenie wsierdzia, 31) stwardnienie rozsiane. 7. Poważne zachorowania objęte ochroną w przypadku dziecka ubezpieczonego: 1) ciężkie poparzenia, 2) dystrofia mięśni, 3) gorączka reumatyczna z przetrwałymi powikłaniami sercowymi, 4) łagodny guz mózgu, 5) nabyta niedokrwistość aplastyczna, 6) nabyta niedokrwistość hemolityczna, 7) nabyta przewlekła choroba serca, 8) nagminne porażenie dziecięce, 9) niewydolność nerek, 10) nowotwór złośliwy, 11) paraliż, 12)przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C, 13) śpiączka, 14) tężec, 15) utrata kończyn, 16) utrata słuchu, 17) utrata wzroku, 18) zakażanie HIV w wyniku transfuzji krwi, 19) zapalenie mózgu, 20) zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Strona 9

10 18. Świadczenie z tytułu pobytu ubezpieczonego w szpitalu na skutek nieszczęśliwego wypadku, wypadku przy pracy, wypadku komunikacyjnego, na skutek choroby lub zawału serca lub udaru. 1) Ubezpieczenie obejmuje spowodowany chorobą, nieszczęśliwym wypadkiem, nieszczęśliwym wypadkiem komunikacyjnym, nieszczęśliwym wypadkiem przy pracy, zawałem serca albo udarem pobyt ubezpieczonego w szpitalu, w okresie odpowiedzialności ubezpieczyciela. 2) Pobyt w szpitalu całodobowy pobyt ubezpieczonego w szpitalu na terytorium całego Świata trwający nieprzerwanie: - w przypadku pobytu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem - dłużej niż 1 dzień, - w przypadku pobytu spowodowanego chorobą dłużej niż 2 dni. 3) Dopuszczalne ograniczenia czasu pobytu w szpitalu objętego ochroną ubezpieczeniową 180 dni w roku polisowym. 4) Szpital zakład lecznictwa zamkniętego przeznaczony do udzielania świadczeń zdrowotnych tym chorym, których stan zdrowia wymaga całodobowej opieki lekarsko-pielęgniarskiej. Za szpital w rozumieniu SIWZ nie uważa się hospicjów, placówek lecznictwa odwykowego, zakładów opiekuńczych, zakładów lecznictwa uzdrowiskowego (w szczególności: sanatoriów), szpitali uzdrowiskowych, ośrodków rehabilitacyjnych, szpitali rehabilitacyjnych oraz oddziałów dziennych i oddziałów rehabilitacyjnych. Za zakłady opiekuńcze uznaje się placówki dla przewlekle chorych, zakłady opiekuńczo-lecznicze oraz zakłady pielęgnacyjno-opiekuńcze. 5) Zawał serca oznacza taki zawał który powoduje: wzrost lub spadek podwyższonego stężenia biomarkerów sercowych, z zastrzeżeniem, że przynajmniej w jednym pomiarze to stężenie musi przekraczać górną granicę normy oraz obecność co najmniej dwóch z następujących wykładników niedokrwienia mięśnia sercowego: objawy kliniczne niedokrwienia (m.in. ból w klatce piersiowej), zmiany w zapisie elektrokardiograficznym (EKG) typowe dla nowo powstałego niedokrwienia, nowe odcinki zaburzenia kurczliwości w badaniach obrazowych, 6) Udar mózgu nagłe wystąpienie ogniskowych lub globalnych zaburzeń mózgu, trwające dłużej niż 24 godziny, z powodów naczyniowych. 7) Wypadek komunikacyjny Za wypadek komunikacyjny uznaje się nieszczęśliwy wypadek, w którym ubezpieczony uczestniczył jako kierowca lub pasażer pojazdu samochodowego lub był kierującym lub pasażerem pojazdu szynowego, statku wodnego lub powietrznego (rozumianego jako pasażerski samolot koncesjonowanych linii lotniczych), który uległ wypadkowi w związku z ruchem drogowym, wodnym lub powietrznym, a także w związku z ruchem pojazdu szynowego. 8) Wypadek przy pracy Nieszczęśliwy wypadek, który nastąpił w związku z wykonywaniem przez ubezpieczonego czynności lub poleceń przełożonych w ramach łączącego ubezpieczonego z ubezpieczającym stosunku pracy lub cywilnoprawnego, w ramach którego ubezpieczający opłaca składki na ubezpieczenie wypadkowe w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych. Wypadkiem przy pracy będzie także wypadek zaistniały w drodze do miejsca pracy i z miejsca pracy do miejsca zamieszkania ubezpieczonego, a także w trakcie delegacji służbowej. W odniesieniu do małżonków, partnerów życiowych i pełnoletnich dzieci pracowników, nie ma wymogu bycia zatrudnionym u Zamawiającego (osoby te muszą udowodnić zatrudnienie u innego pracodawcy lub udokumentować prowadzenie własnej działalności gospodarczej). 19. Świadczenie z tytułu pobytu ubezpieczonego Pobyt w szpitalu na Oddziale Intensywnej Terapii (lub Oddziale Intensywnej Opieki Medycznej) Strona 10

11 1. Ubezpieczenie powinno obejmować pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w pomieszczeniu przeznaczonym wyłącznie intensywnej opiece medycznej, który miał miejsce w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. 2. Wykonawca wypłaca Ubezpieczonemu jednorazowe świadczenie w wysokości określonej w OPZ z tytułu pobytu w pomieszczeniu intensywnej opieki medycznej trwającym min. 48 h, bądź świadczenie dzienne wypłacane za każdy dzień pobytu na OIT, maksymalnie za 5 dni. 3. Przez pomieszczenie intensywnej opieki medycznej należy rozumieć wyodrębniony organizacyjnie oddział w strukturze szpitala, wyposażony w sprzęt umożliwiający stałe monitorowanie podstawowych czynności życiowych oraz podjęcie czynności zastępczych w przypadku niewydolności narządów lub układów ustroju. 4. Świadczenie ubezpieczeniowe przysługuje Ubezpieczonemu jeśli jest on uprawniony równocześnie do świadczenia z tytułu pobytu ubezpieczonego w szpitalu. 20. Świadczenie z tytułu pobytu ubezpieczonego na rekonwalescencji 1. Ubezpieczenie obejmuje pobyt Ubezpieczonego na Rekonwalescencji w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. 2. Przez Rekonwalescencję należy rozumieć trwający nieprzerwanie maksymalnie 30 dni bezpośrednio po pobycie w szpitalu trwającym co najmniej 14 dni pobyt Ubezpieczonego na zwolnieniu lekarskim wydanym przez oddział szpitala, na którym ubezpieczony przebywał. 3. Świadczenie ubezpieczeniowe przysługuje Ubezpieczonemu jeśli jest on uprawniony równocześnie do świadczenia z tytułu pobytu ubezpieczonego w szpitalu. 4. Wykonawca wypłaca Ubezpieczonemu świadczenie za każdy dzień pobytu na rekonwalescencji w wysokości określonej w SIWZ. Maksymalna wysokość świadczenia ubezpieczeniowego w każdym roku trwania umowy - za 180 dni pobytu ubezpieczonego na rekonwalescencji. 21. Świadczenie z tytułu operacji chirurgicznej Ubezpieczonego 1. Wykonawca ponosi odpowiedzialność za operacje chirurgiczne wykonywane metodą endoskopową, zamkniętą oraz otwartą wymienione w katalogu operacji chirurgicznych, wykonane w placówce medycznej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przez lekarza o specjalności zabiegowej, w znieczuleniu ogólnym, przewodowym lub miejscowym, niezbędnym z medycznego punktu widzenia w celu wyleczenia lub zmniejszenia objawów choroby lub urazu, w czasie trwania odpowiedzialności w stosunku do danego ubezpieczonego. 2. Operacje zostaną podzielone na klasy/kategorie wg zasad określonych w OWU Wykonawcy. 3. Liczba kategorii/klas, według których operacje zostaną podzielone i w zależności, od których Wykonawca będzie wypłacał świadczenie, będzie zgodna z zasadami przyjętymi w OWU Wykonawcy, przy czym: 3.1 W Wariancie I: a) za operacje najcięższe (najbardziej skomplikowane pod względem medycznym) wypłata świadczenia wynosić będzie zł b) za operacje najlżejsze (najmniej skomplikowane pod względem medycznym) wypłata świadczenia nie będzie niższa niż 117,55 zł. 3.2 W Wariancie II: a) za operacje najcięższe (najbardziej skomplikowane pod względem medycznym) wypłata świadczenia wynosić będzie zł b) za operacje najlżejsze (najmniej skomplikowane pod względem medycznym) wypłata świadczenia nie będzie niższa niż 100 zł. Strona 11

12 3.3 W Wariancie III: a) za operacje najcięższe (najbardziej skomplikowane pod względem medycznym) wypłata świadczenia wynosić będzie zł b) za operacje najlżejsze (najmniej skomplikowane pod względem medycznym) wypłata świadczenia nie będzie niższa niż 225 zł. 3.4 W Wariancie IV: a) za operacje najcięższe (najbardziej skomplikowane pod względem medycznym) wypłata świadczenia wynosić będzie zł b) za operacje najlżejsze (najmniej skomplikowane pod względem medycznym) wypłata świadczenia nie będzie niższa niż 600 zł. 4. Wykonawca zobowiązany jest do podania w ZAŁĄCZNIKU nr 2 do SIWZ Formularz Oferty wysokości świadczeń za poszczególne klasy/kategorie operacji chirurgicznych w oferowanych Wariantach, z zachowaniem założeń określonych w ppkt W przypadku wartości niższych niż wskazane powyżej lub w przypadku braku wskazania takiej wartości, oferta podlegać będzie odrzuceniu na podstawie art. 89 ust 1 pkt 2 ustawy Pzp. 6. Katalog operacji powinien zawierać przynajmniej 500 procedur. 22. Świadczenie apteczne 1. Dodatkowe świadczenie na zakup leków, środków opatrunkowych itp. dostępnych w aptece. 2. Z tytułu wystąpienia w okresie odpowiedzialności Wykonawcy pobytu w szpitalu objętego odpowiedzialnością, przyznane zostanie ubezpieczonemu dodatkowe świadczenie pieniężne w wysokości wskazanej w Tabeli Lit. C lub - poprzez wydanie specjalnej karty - prawo do bezgotówkowego odbioru w aptece produktów w niej dostępnych o tej samej wartości. 3. Świadczenie będzie przysługiwało ubezpieczonemu maksymalnie za 3 pobyty w szpitalu objęte odpowiedzialnością Wykonawcy, w każdym roku trwania umowy. 23. Leczenie specjalistyczne Wykonawca zobowiązuje się do wypłaty świadczenia ubezpieczonemu, w przypadku przeprowadzenia w okresie ochrony, specjalistycznego leczenia, obejmującego wykonanie: - chemioterapii albo radioterapii - terapii interferonowej, - wszczepienie kardiowertera/defibrylatora, - wszczepienie rozrusznika serca, - ablacji. 24. Niezdolność ubezpieczonego do pracy i samodzielnej egzystencji. Wykonawca zobowiązuje się do wypłaty świadczenia za powstałą w okresie odpowiedzialności trwałą i całkowitą niezdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy zarobkowej w dowolnym zawodzie oraz do samodzielnej egzystencji, będącą rezultatem nieszczęśliwego wypadku lub choroby powstałych w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. Trwała niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji oznacza, że zgodnie z aktualną wiedzą medyczną nie ma pozytywnych rokowań co do odzyskania przez ubezpieczonego zdolności do pracy. Orzeczenie lekarskie o trwałej i całkowitej niezdolności do pracy powinno być wydane przez podmiot uprawniony do orzekania niezdolności do pracy. 25. Assistance Strona 12

13 Wykonawca zobowiązuje się do zorganizowania Ubezpieczonemu pomocy w przypadku wystąpienia nieszczęśliwego wypadku lub hospitalizacji, która nastąpiła wskutek nieszczęśliwego wypadku. G. Dopuszczalne oraz jedyne wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności 1. Śmierć ubezpieczonego Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności w razie zgonu ubezpieczonego wskutek: 1. działań wojennych, 2. czynnego udziału w aktach terroru, 3. w wyniku popełnienia lub usiłowania popełnienia przez niego czynu wypełniającego ustawowe znamiona umyślnego przestępstwa, 4. w wyniku czynnego udziału w masowych rozruchach społecznych, 5. śmierci w wyniku samobójstwa z zastrzeżeniem, iż odpowiedzialność względem ubezpieczonych z tytułu śmierci samobójczej od dnia zawarcia umowy ubezpieczenia powinna być interpretowana przez Wykonawcę z uwzględnieniem treści normy zawartej w art. 833 ustawy z roku kodeks cywilny (dz. u. z 1964 r. nr 16, poz. 93 wraz z późn. zm.), tym samym Zamawiający żąda, aby śmierć samobójcza ubezpieczonego nie zwalniała ubezpieczyciela z obowiązku świadczenia, jeśli nastąpiła po upływie 6 miesięcy od momentu, gdy ubezpieczony został objęty ochroną ubezpieczeniową, przy czym do okresu tego zalicza się okres ubezpieczenia w poprzedniej umowie grupowego ubezpieczenia na życie zawartej przez Ubezpieczającego. 2. Śmierć ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności za skutki nieszczęśliwych wypadków, które powstały: 1. W wyniku działań wojennych, czynnego udziału w aktach terroru lub czynnego udziału w masowych rozruchach społecznych, 2. Podczas prowadzenia pojazdu mechanicznego lub innego pojazdu, jeżeli ubezpieczony nie posiadał wymaganych prawem uprawnień, 3. Podczas prowadzenia pojazdu mechanicznego lub innego pojazdu przez ubezpieczonego w stanie po użyciu alkoholu lub w stanie nietrzeźwości, a także po spożyciu narkotyków lub innych środków odurzających, 4. W związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez ubezpieczonego przestępstwa, 5. W wyniku samookaleczenia lub w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez ubezpieczonego samobójstwa, 6. jeśli ubezpieczony pozostawał w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków lub innych środków odurzających, 7. W wyniku zatrucia spowodowanego spożywaniem alkoholu, używaniem narkotyków lub innych środków odurzających, 8. W wyniku uszkodzenia ciała spowodowanego leczeniem oraz zabiegami leczniczymi, bez względu na to przez kogo były wykonane, chyba że chodziło o leczenie bezpośrednich następstw nieszczęśliwego wypadku, 9. Odpowiedzialnością Zakładu Ubezpieczeń, w ramach ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków, nie są objęte choroby zawodowe i wszelkie inne choroby lub stany chorobowe, nawet takie które występują nagle (np. choroby zakaźne, zaziębienia, zapalenie płuc, zakłócenia ciąży i porodu). 3. Śmierć ubezpieczonego w wyniku zawału serca lub udaru Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności jak w przypadkach wyłączenia odpowiedzialności z tytułu zgonu ubezpieczonego. 4. Trwały uszczerbek na zdrowiu w wyniku zawału serca lub udaru Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności jak w przypadkach wyłączenia odpowiedzialności z tytułu zgonu ubezpieczonego. Strona 13

14 5. Ubezpieczenie pobytu ubezpieczonego w szpitalu (wskutek choroby, nieszczęśliwego wypadku, wskutek wypadku przy pracy, wskutek wypadku komunikacyjnego, wskutek zawału serca lub udaru, pobytu ubezpieczonego na rekonwalescencji, pobytu ubezpieczonego w szpitalu na OIOM (OIT), świadczenia aptecznego: Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności za pobyt ubezpieczonego w szpitalu: 1) W wyniku działań wojennych, czynnego udziału w aktach terroru lub czynnego udziału ubezpieczonego w masowych rozruchach społecznych, 2) W wyniku popełnienia przez ubezpieczonego czynu wypełniającego ustawowe znamiona umyślnego przestępstwa, 3) Podczas prowadzenia przez ubezpieczonego pojazdu: a) jeżeli ubezpieczony nie miał uprawnień, określonych w stosownych przepisach prawa, do prowadzenia danego pojazdu, b) jeżeli ubezpieczony był w stanie po użyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości, pod wpływem środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, 4) Gdy ubezpieczony był w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, a spowodowało to konieczność hospitalizacji, 5) W wyniku samookaleczenia lub usiłowania popełnienia przez ubezpieczonego samobójstwa, 6) W wyniku wszelkich zaburzeń psychicznych, zaburzeń zachowania, nerwic i uzależnień, 7) W wyniku chorób wynikających z obniżenia odporności organizmu w przebiegu zakażenia wirusem HIV, 8) W związku z wykonywaniem badań lekarskich lub diagnostycznych nie wynikających z zachorowania, badań dawców narządów (z wyjątkiem pobytów pozostających w bezpośrednim związku z pobraniem narządu), obserwacji na wniosek sądu, 9) W wyniku ciąży, usuwania ciąży, porodu i połogu - poza przypadkami, gdy zdiagnozowano ciążę wysokiego ryzyka lub poród o przebiegu patologicznym lub komplikacje połogu stanowiące zagrożenie dla życia kobiety lub dziecka, 10) W wyniku uszkodzeń i następstw uszkodzeń ciała i chorób powstałych na skutek aktów terroru lub katastrof, w wyniku których nastąpiło skażenie promieniami jonizującymi, skażenie chemiczne lub biologiczne, 11) W wyniku operacji kosmetycznych lub plastycznych, w tym operacji zmiany płci, z wyjątkiem operacji niezbędnych do usunięcia następstw nieszczęśliwych wypadków lub choroby nowotworowej wykrytej w okresie odpowiedzialności Zakładu Ubezpieczeń, 12) W wyniku rehabilitacji z wyłączeniem pierwszej rehabilitacji koniecznej w celu usunięcia następstw choroby lub nieszczęśliwego wypadku zaistniałego w okresie odpowiedzialności Ubezpieczyciela, 13) W wyniku profesjonalnego uprawiania sportu lub uprawiania sportów niebezpiecznych takich jak: sporty walki, sporty motorowe i motorowodne, sporty hipiczne, sporty lotnicze, wspinaczka wysokogórska i skałkowa, speleologia, nurkowanie z aparatem tlenowym, skoki do wody, skoki na linie; 14) leczeniem i zabiegami stomatologicznymi, chyba że wynikają one z konieczności leczenia obrażeń doznanych w wyniku nieszczęśliwego wypadku, 15) zatruciem spowodowanym spożyciem alkoholu, użyciem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, 16) uszkodzeniami ciała spowodowanymi leczeniem oraz zabiegami leczniczymi lub diagnostycznymi, bez względu na to, przez kogo były wykonane, chyba że chodziło o leczenie bezpośrednich następstw nieszczęśliwego wypadku, 17) padaczką, z wyłączeniem padaczki objawowej będącej objawem innej choroby, 18) w związku z wykonywaniem dodatkowych badań medycznych służących ustaleniu istnienia choroby zawodowej, 19) leczeniem niepłodności, 20) rekreacyjnego uprawiania sportów walki, sportów motorowych i motorowodnych, sportów lotniczych, wspinaczki wysokogórskiej i skałkowej, speleologii, nurkowania ze specjalistycznym sprzętem umożliwiającym oddychanie pod wodą, skoków do wody, skoków na linie (ang. bungee jumping). Strona 14

15 7. Ubezpieczenie na wypadek operacji chirurgicznej Zakład Ubezpieczeń nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli konieczność przeprowadzenia operacji chirurgicznej powstała: 1) W wyniku działań wojennych, czynnego udziału w aktach terroru lub udziału ubezpieczonego w masowych rozruchach społecznych, 2) W wyniku popełnienia przez ubezpieczonego czynu wypełniającego ustawowe znamiona umyślnego przestępstwa, 3) Podczas prowadzenia przez ubezpieczonego pojazdu: a) jeżeli ubezpieczony nie miał uprawnień, określonych w stosownych przepisach prawa, do prowadzenia danego pojazdu, b) jeżeli ubezpieczony był w stanie po użyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości, pod wpływem środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, 4) Gdy ubezpieczony był w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, a spowodowało to konieczność przeprowadzenia operacji chirurgicznej. 5) W wyniku samookaleczenia lub usiłowania popełnienia przez ubezpieczonego samobójstwa, 6) Bezpośrednio w wyniku zatrucia spowodowanego spożyciem alkoholu, używaniem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, użycia środków farmakologicznych bez względu na zastosowaną dawkę, 7) W wyniku uszkodzeń ciała spowodowanych leczeniem oraz zabiegami leczniczymi lub diagnostycznymi, bez względu na to przez kogo były wykonane, chyba że chodziło o leczenie bezpośrednich następstw nieszczęśliwego wypadku, 8) W wyniku katastrofy powodującej skażenie promieniotwórcze, chemiczne bądź biologiczne, 9) W wyniku profesjonalnego uprawiania sportu lub uprawiania sportów niebezpiecznych takich jak: sporty walki, sporty motorowe i motorowodne, sporty hipiczne, sporty lotnicze, wspinaczka wysokogórska i skałkowa, speleologia, nurkowanie z aparatem tlenowym, skoki do wody, skoki na linie; 10) W wyniku przewozu lotniczego wykonywanego przez nielicencjonowanego przewoźnika, 11) Jeżeli ubezpieczony był dawcą organów, 12) Operacji kosmetycznej lub plastycznej, z wyjątkiem operacji chirurgicznej niezbędnej do usunięcia następstw nieszczęśliwych wypadków zaistniałych lub choroby nowotworowej wykrytej w okresie odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń, 13) Operacji przeprowadzonej w celu antykoncepcyjnym, 14) W celu zmniejszenia lub powiększenia piersi oraz zmiany płci, 15) W celu implantowania zębów; z wyjątkiem operacji chirurgicznej niezbędnej do usunięcia następstw nieszczęśliwych wypadków zaistniałych w okresie odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń, 16) Co do której nie istniały wskazania medyczne warunkujące konieczność jej wykonania w celu wyleczenia lub zmniejszenia objawów choroby albo zmniejszenia skutków nieszczęśliwego wypadku, 17) Była związana z usunięciem ciała obcego metodą endoskopową, 18) Była związana z wymianą wszczepionego na stałe urządzenia, sztucznego narządu lub części sztucznego narządu, 19) W sytuacji, gdy jest kolejną operacją chirurgiczną tego samego narządu, pozostającą w związku przyczynowo-skutkowym z pierwszą operacją chirurgiczną, wykonaną w ramach leczenia tego samego stanu chorobowego lub skutków tego samego nieszczęśliwego wypadku (reoperacja), 20) w wyniku rekreacyjnego uprawiania sportów walki, sportów motorowych i motorowodnych, sportów lotniczych, wspinaczki wysokogórskiej i skałkowej, speleologii, nurkowania ze specjalistycznym sprzętem umożliwiającym oddychanie pod wodą, skoków do wody, skoków na linie (ang. bungee jumping); 21) w celach diagnostycznych. Strona 15

16 W stosunku do współubezpieczonych członków rodziny (małżonek/partner, dzieci, rodzice ubezpieczonego lub rodzice małżonka/partnera) powyższe wyłączenia i ograniczenia stosuje się odpowiednio. W przypadku ryzyk niewymienionych powyżej Zamawiający dopuszcza stosowanie wyłączeń odpowiedzialności zapisanych w OWU Wykonawcy. H. Warunki dodatkowe: 1. Stan nietrzeźwości w rozumieniu SIWZ zachodzi, gdy: zawartość alkoholu we krwi przekracza 0,5 promila albo prowadzi do stężenia przekraczającego tę wartość lub zawartość alkoholu w 1 dm3 wydychanego powietrza przekracza 0,25 mg albo prowadzi do stężenia przekraczającego tę wartość. 2. Zniesienie pre-existingu. Ubezpieczyciel uzna swoją odpowiedzialność za skutki stanów chorobowych, które zostały stwierdzone oraz wypadków, które zaszły przed początkiem odpowiedzialności Wykonawcy, a których skutki ujawniły się po rozpoczęciu odpowiedzialności Wykonawcy pod warunkiem, że pracownik lub członek rodziny (małżonek, partner życiowy, dziecko pełnoletnie) był ubezpieczony w ramach ubezpieczenia grupowego bezpośrednio przed zawarciem umowy ubezpieczenia zniesienie pre existingu. I. Dopuszczalne okresy karencji w ubezpieczeniu Zamawiający dopuszcza zastosowanie przez Wykonawcę w ofercie karencji, zgodnych z postanowieniami: 1. Karencje dla pracowników poniższymi 1.1 Zamawiający wymaga, aby w stosunku do osób będących pracownikami Ubezpieczającego, w dniu uruchomienia umowy ubezpieczenia, które przystąpią do ubezpieczenia w ciągu 3. miesięcy od daty początku ubezpieczenia, nie miały zastosowania okresy karencji w pełnym zakresie oferty. 1.2 Karencji nie stosuje się również w stosunku do osób zatrudnionych w trakcie trwania umowy ubezpieczenia, które przystąpią do ubezpieczenia grupowego w okresie 3. miesięcy od daty zatrudnienia. 1.3 Karencji nie stosuje się również w przypadku zdarzeń będących następstwami nieszczęśliwych wypadków. 1.4 W pozostałych przypadkach zastosowanie mają zapisy OWU Wykonawcy dotyczące okresów karencji. 2. Karencje dla członków rodzin pracowników 2.1. Zamawiający wymaga, aby w stosunku do członków rodzin pracownika tj. małżonka i pełnoletniego dziecka, którzy przystąpią do ubezpieczenia w ciągu 3. miesiący od daty początku ubezpieczenia, nie miały zastosowania okresy karencji w pełnym zakresie oferty Karencje nie będą miały zastosowania również w stosunku do ww. członków rodziny, którzy przystąpią do ubezpieczenia w trakcie trwania umowy ubezpieczenia w okresie 3 miesięcy od daty zatrudnienia pracownika, od daty zawarcia związku małżeńskiego oraz od ukończenia przez dziecko 18-go roku życia Karencji nie stosuje się również w przypadku zdarzeń będących następstwami nieszczęśliwych wypadków. Strona 16

17 2.4. W pozostałych przypadkach zastosowanie mają zapisy OWU Wykonawcy dotyczące okresów karencji. 3. Karencje dla partnerów życiowych Dopuszcza się zastosowanie okresów karencji w stosunku do partnerów życiowych pracowników zgodnie z obowiązującymi w dniu składania oferty OWU Wykonawcy, z tym że do karencji zaliczany jest staż partnera ubezpieczeniowego w dotychczasowym ubezpieczeniu grupowym funkcjonującym u Ubezpieczającego. J. Warunki indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia grupowego 1. Wykonawca w ramach Umowy ubezpieczenia grupowego zapewni każdemu ubezpieczonemu prawo do indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia po odejściu z pracy (ustaniu stosunku prawnego łączącego ubezpieczonego z ubezpieczającym), z dożywotnią gwarancją zachowania minimalnego zakresu ochrony ubezpieczeniowej bez względu na wiek. 2. Staż wymagany do nabycia prawa do indywidualnej kontynuacji 6 miesięcy (z uwzględnieniem udokumentowanego stażu z dotychczasowego ubezpieczenia). W przypadku, gdy wniosek zostanie złożony w ciągu trzech miesięcy kontynuacja ubezpieczenia nie będzie objęta karencją. 3. Zamawiający nie dopuszcza stosowania ankiet medycznych jako warunek przyznania prawa do kontynuacji, ani stosowania ich przed każdą rocznicą polisy. Tym samym Zamawiający nie dopuszcza do uzależniania wysokości sumy ubezpieczenia lub wysokości składki od stanu zdrowia Ubezpieczonego. 4. Minimalny zakres indywidualnej kontynuacji: - zgon ubezpieczonego 100 SU - zgon ubezpieczonego wskutek NW 200% SU - trwały uszczerbek na zdrowiu wskutek NW 1% SU za 1% uszczerbku - zgon współmałżonka 100% SU 5. Składka ubezpieczeniowa przy indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia - miesięczna stopa składki od każdego tysiąca sumy ubezpieczenia za jednego ubezpieczonego (stawka za każdy jeden tysiąc sumy ubezpieczenia) nie może być wyższa niż 6 zł. K. Wykonywanie zobowiązań 1. Wykonawca wykonywać będzie zobowiązania wynikające z umowy ubezpieczenia za pośrednictwem sieci placówek (punktów obsługi) na terenie całego kraju. 2. Dodatkowo Wykonawca zobowiązany jest do wyznaczenia punktu obsługi klienta w miejscowości, w której siedzibę ma Ubezpieczający. 3. Dopuszczalne są także zgłoszenia roszczeń za pomocą m.in. Internetu lub telefonu. 4. Wykonawca zapewnia, w razie potrzeby, komisję lekarską (może być jednoosobowa) w miejscowości, w której siedzibę ma Ubezpieczający. 5. Wykonawca w celu ułatwienia obsługi ubezpieczenia udostępni Ubezpieczającym system elektronicznej obsługi polis, który umożliwi: - prowadzenie ewidencji osób objętych programem ubezpieczenia, - ewidencjonowanie osób przystępujących do programu ubezpieczenia i z niego występujących, - ewidencjonowanie zmian danych osobowych osób objętych programem ubezpieczenia. Strona 17