Zaopatrzenie ortotyczne kończyn górnych i dolnych

Transkrypt

1 Zaopatrzenie ortotyczne kończyn górnych i dolnych lek. med. Izabella Nyka Klinika Rehabilitacji Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: dr n. med. Marek Krasuski

2 Ortoza- każde urządzenie kompensujące dysfunkcję układu sensomotorycznego - Wooldridge 1972 Urządzenie techniczne indywidualnie dopasowane do pacjenta, dobrane pod kątem dysfunkcji narządu ruchu Stosowane w celu stabilizacji, korekcji ustawienia lub odciążenia elementów narządu ruchu

3 Ortoza powinna być: -indywidualnie dopasowana do powierzchni ciała pacjenta, oś obrotu przegubu mechanicznego powinna być zgodna z osią obrotu odpowiadającego stawu anatomicznego - funkcjonalna w użyciu, tj. podtrzymywać kończynę w pozycji funkcjonalnej lub zapewniającej wykonanie określonej czynności -prosta w użyciu, tj. w zdejmowaniu, zakładaniu, utrzymaniu higieny, powinna mieć możliwość łatwej konserwacji lub wymiany poszczególnych elementów. -blokada stabilizująca staw powinna być łatwo dostępna i w prosty sposób uruchamiana

4 Materiały wykorzystywane współcześnie w ortotyce to: tworzywa termoplastyczne i termoutwardzalne materiały oparte na włóknach węglowych skóra stal, aluminium żywica epoksydowa guma

5 Właściwy dobór ortozy wymaga: prawidłowej oceny upośledzenia funkcjonalnego narządu ruchu i ustalenia dokładnych założeń ortotycznych dobrania odpowiedniej konstrukcji do przyjętych założeń prawidłowego i dokładnego wykonania aparatu ortotycznego z materiałów, które spełniają wymagania mechaniczne, estetyczne, higieniczne dokładnego dopasowania aparatu i kontroli zaordynowanego zaopatrzenia przez lekarza Niezbędnym warunkiem efektywnego wykorzystania ortozy jest ścisła współpraca lekarza, ortotyka i pacjenta.

6 Przy ustalaniu założeń konstrukcyjnych ortoz dla dzieci należy brać pod uwagę: zamierzoną poprawę funkcji kończyn konieczność zapobiegania wtórnym zniekształceniom kompensacyjnym wytrzymałość aparatu ortotycznego możliwość dostosowania ortozy do procesu wzrastania dziecka (wymiana elementów ortozy)

7 Zaopatrzenie ortotyczne dorosłych opiera się na: założeniu niezbędnego minimum konstrukcji dla możliwie największych możliwości swobodnego poruszania się (samodzielnego lub z pomocą kul łokciowych) możliwie największej do uzyskania czynności chwytnej rąk Każdy rodzaj zaopatrzenia ortotycznego kończyn górnych jest dodatkowym obciążeniem niepełnosprawnej kończyny, dlatego też konstrukcja każdej ortozy kończyny górnej powinna być ograniczona do elementów bezwzględnie koniecznych.

8 Rola ortoz kończyn górnych: stabilizacja struktur anatomicznych w korzystnym funkcjonalnie ustawieniu korekcja nieprawidłowego ustawienia, tj. zapobieganie przykurczom lub deformacjom lub stopniowe pokonywanie przykurczów kontrolowanie zakresu, kierunku oraz siły ruchu w stawach przy istniejącej niewydolności układu motorycznego, wspomaganie niedowładnych lub porażonych mięśni substytucja funkcjonalna porażonych mięśni zabezpieczenie wyników leczenia chirurgicznego

9 Wzorce ruchów chwytnych ręki Chwyt dłoniowy od pełnego rozwarcia ręki do pełnego zaciśnięcia ręki w pięść (np.: piłka, poręcz schodów). Siła chwytu odpowiada sumie sił wywieranych przez kciuk i pozostałe palce Chwyt palcowy - boczny (np..: kartka papieru); Siła chwytu odpowiada sile kciuka - opuszkowy (np..: śrubka, gwóźdź); Siła chwytu równa jest mniejszej z sił wywieranych przez kciuk i wskaziciela Chwyt hakowy (np..: walizka); Siła jest równa sile mięśni zginaczy palców, zdolnych przeciwstawić się niesionemu przedmiotowi

10 Ortozy kończyn górnych Ortozy o przewadze działania statycznego szyny lub łuski Ortozy o przewadze działania dynamicznego aparaty

11 Zaopatrzenie ortotyczne ręki i nadgarstka Szyny i łuski ręki i nadgarstka pełnią rolę stabilizującą dla struktur anatomicznych. Działanie ich polega na wyłączeniu ruchu w określonych stawach i ustaleniu sąsiadujących z nimi elementów kończyny w ustawieniu najkorzystniejszym ze względu na funkcję ręki. Często działanie stabilizacyjne połączone jest z działaniem korekcyjnym. Ortozy te obejmują staw i tworzące go kości w możliwie najdłuższych odcinkach.

12 Szyny i łuski ręki i nadgarstka Stosowane są w leczeniu: stanów zapalnych, dla zabezpieczenia wyników leczenia operacyjnego, przy stabilizacji po urazach i złamaniach przy korekcji w niedowładach (np. po udarze mózgu) dla ochrony porażonych mięśni przed rozciągnięciem, dla eliminacji ruchów przeszkadzających w odtworzeniu funkcji chwytnej ręki

13 Łuska na przedramię i rękę Działanie stabilizujące po urazach, złamaniach: nadgarstek w zgięciu dłoniowym ok. 20, przedramię w pronacji. Działanie korekcyjne w niedowładach: nadgarstek w zgięciu grzbietowym ok. 20 i odwiedzeniu łokciowym ok. 15, palce II-V w lekkim zgięciu, kciuk w zgięciu i opozycji ( pozycja funkcjonalna) Ustawienie ręki i przedramienia w pozycji funkcjonalnej to najdogodniejsze ustawienie dla czynności chwytnych.

14 Ortozy na rękę i przedramię:

15 Ortotyczne zaopatrzenie palców ręki Szyna naparstkowa Stacka: Szyna stabilizująca palcowa, obejmująca staw DIP oraz dwa połączone z nim paliczki obwodowy i środkowy. Stosowana w: w leczeniu palca młoteczkowanego, do ustalenia paliczka obwodowego w przeproście, celem wygojenia oderwanego przyczepu ścięgna prostownika długiego

16 Dynamiczne aparaty ręki Wspomagają ruch zgięcia lub wyprostu w stawach ręki lub nadgarstka, działając poprzez wykorzystanie gumowego lub sprężynowego oporu Stosowane w przypadku zaburzeń czynności: przykurcze, zniekształcenia po urazach, w przebiegu stanów zapalnych Ortozy pozwalające na samodzielne wykonywanie przez pacjenta ćwiczeń usprawniających po instruktażu terapeuty. Aparat Capenera- ortoza korekcyjna biernie korygująca przykurcz zgięciowy w stawach międzypaliczkowych przy wykorzystaniu czynnego zginania palca do napięcia sprężyny

17 Dynamiczne aparaty ręki Aparat typu Bunnela redukujący przykurcz zgięciowy stawów międzypaliczkowych bliższych pochodzenia zapalnego i pourazowego Aparat typu Bunnela przeciwdziałający niekontrolowanemu zgięciu dłoniowemu nadgarstka, poprzez bierne ustawienie nadgarstka w zgięciu grzbietowym

18 Po urazie rdzenia kręgowego na poziomie C6C7 wyłączona jest całkowicie zdolność chwytna rąk, przy zachowanej czynności w stawach ramiennym, łokciowym i nadgarstku. W tego typu porażeniach wykorzystuje się ortozę zgięciowo-zawiasową (zgięciowy aparat trikowy, aparat Andersona). Czynne zgięcie grzbietowe nadgarstka powoduje bierne zgięcie palców w stawach śródręczno-paliczkowych. Wytworzony w ten sposób zostaje chwyt szczypcowy palców środkowych względem kciuka ustawionego w opozycji. Bierne zgięcie nadgarstka powoduje wyprost palców i rozwarcie dłoni. Ze względu na charakter funkcjonalny tego zaopatrzenia istotna jest tu lekkość konstrukcji i odsłonięcie powierzchni dłoniowej palców i ręki.

19 Ortoza Andersona

20 Aparat Lamba Aparat służący do stopniowej, biernej, kontrolowanej korekcji ręki szpotawej lub koślawej; wynik korekcji utrwalany jest przez stabilizację kończyny w nadanym jej położeniu. Zazwyczaj korekcja poprzedzana jest zabiegami fizykalnymi ułatwiającymi jej dokonanie (okłady cieplne, ciepła kąpiel, ćwiczenia). Celem stosowania aparatu jest przygotowanie ręki do korekcji operacyjnej.

21 Zaopatrzenie ortotyczne stawu łokciowego Staw łokciowy ustala się najczęściej w zgięciu 90 z przedramieniem ustawionym w pronacji ok. 45 Łuski Opaski elastyczne, zamknięte, zapinane okrężnie, ewentualnie wzmocnione pelotami uciskowymi Ortozy unieruchamiające staw łokciowy w pozycji pośredniej ułatwiającej czynność ręki Ortozy stawu łokciowego z kontrolowanym zakresem ruchu w stawie

22 Zaopatrzenie ortotyczne stawu barkowego Ortozy unieruchamiające typu opatrunku Dessaulte a Temblak zawieszony na obu barkach

23 Zaopatrzenie ortopedyczne stawu barkowego Ortoza stabilizująca staw barkowy w odwiedzeniu. Ramię w odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej, łokieć w antepulsji. Stosowane są uniwersalne ortozy odwodzące z regulacją stopnia odwiedzenia lub szyny odwodzące z podparciem na tułowiu i miednicy oraz sztywnym ujęciem ramion i przedramienia, wykonane według miary lub dopasowane z elementów modularnych. (złamania, zwichnięcia k. ramiennej, uszkodzenia splotu barkowego, stany zapalne kaletek, porażenie mięśnia naramiennego)

24 Ortozy kończyn dolnych - konstrukcje zewnętrzne, stosowane dla poprawy stabilizacji, korekcji ustawienia lub odciążenia wybranych elementów kończyny dolnej. Rola ortoz stabilizujących - stabilizacja porażonej lub niedowładnej kończyny dolnej, dla poprawy zdolności podpórczej lub lokomocyjnej - ochrona przed przeciążeniem siłowym lub nadmiernym ruchem w stawach - zabezpieczenie warunków pełnego wygojenia się tkanek - zabezpieczenie wyników leczenia operacyjnego lub usprawniającego - poprawa efektywności ruchów użytkowych przez wyeliminowanie ruchów nieprawidłowych lub nieefektywnych

25 Rola ortoz korekcyjnych - korekcja nieutrwalonych zniekształceń (np. wrodzona stopa końsko-szpotawa, wrodzone zwichnięcie stawu biodrowego) - korekcja przykurczów stawowych, poprzez pokonywanie przykurczu w warunkach statycznych czy dynamicznych - poprawa ustawienia elementów kostnych w zniekształceniach statycznych ( np. stopa końsko- -szpotawa porażenna)

26 Rola ortoz odciążających - odciążenie niewydolnych struktur podpórczych - zmniejszenie nacisków wywieranych na struktury podpórcze przez masę ciała ( np. odciążenie stawów biodrowych w chorobie Perthesa)

27 W konstrukcji każdej ortozy kończyny dolnej należy przewidzieć jej podparcie, np. strzemieniem mocowanym do buta, sandałem, płytą, zawieszenie paskiem na tułowiu, szyną nad- lub podgrzebieniową, oraz zastosowanie przegubów w osi stawu anatomicznego, z ewentualną blokadą lub zamkiem. Należy pamiętać o miejscach krytycznych wrażliwych na ucisk lub stanach chorobowych sprzyjających powstawaniu otarć i odleżyn.

28 Ortotyczna kontrola ruchów w stawie skokowym W przypadku porażenia i niedowładów wiotkich spełnia trzy podstawowe zadania: - Umożliwia prawidłowe oparcie stopy na podłożu - Ułatwia przeniesienie stopy w fazie wykroku - Wpływa pośrednio na stabilizację stawu kolanowego 1. Szpotawe lub koślawe ustawienie stopy obciążonej: wkładki pronujące lub supinujące. Często konieczność poszerzenia podstawy obcasa 2. Szpotawość lub koślawość stopy spowodowana różnicą siły mięśni antagonistycznych, wymaga ortotycznej kontroli ruchów w płaszczyźnie czołowej: aparat szynowo-opaskowy goleni, połączony z butem, ruch zgięcia podeszwowego i grzbietowego stopy zazwyczaj pozostawiony jest wolny.

29 3. Wiotki niedowład mm. prostowników stopy, przy zachowanej, dobrej sile mm. zginaczy, nie zaburza stabilizacji kończyny w fazie podparcia, utrudnia fazę przeniesienia na skutek opadania stopy. Stosowane są taśmy elastyczne, łuski, aparaty wspomagające osłabione prostowniki Łuski AFO ( Ankle-Foot-Orthosis) najprostszy typ ortoz kończyny dolnej umożliwiają prawidłowe zetknięcie się pięty z podłożem na początku fazy podparcia i kontrolują ruch zgięcia podeszwowego stopy dostępne w wersji standardowej lub wykonywane na miarę umożliwiają noszenie normalnego obuwia z mas termoplastycznych lub włókna węglowego

30 4. Wiotki niedowład mm. prostowników, przy osłabieniu lub braku funkcji mm. zginaczy, zaburza chód w fazie podparcia jak i przeniesienia kończyny do przodu. Stosowane sa krótkie aparaty szynowo-opaskowe połączone z butem, z blokadą zgięcia grzbietowego stopy (pozycja pośrednia lub ustawienie końskie 5 stopni), zgięcie podeszwowe pozostaje wolne i limitowane jest za pomocą sprężyny, przeciwdziałającej opadaniu stopy. 5. Niewielki niedowład m. trójgłowego łydki, przy zachowanej, dobrej sile prostowników stopy. Stosowane jest obuwie z wyższą cholewką i usztywnionym językiem, obcasem wysuniętym ku tyłowi. 6. Znaczny niedowład m. trójgłowego łydki, przy dobrej sile mm. prostowników stopy: obuwie ortopedyczne z zamontowanym aparatem o rozwidlonym strzemieniu i zablokowanym zgięciu grzbietowym stopy.

31 Ortotyczna kontrola ruchów w stawie kolanowym Służy ochronie stawu kolanowego przed działaniem niekorzystnych sił z wywołanymi przez nie przeciążeniami w warunkach patologicznych Poprawia stabilizację całej kończyny Warunkuje zdolność przyjęcia postawy pionowej oraz chodzenia w razie utraty czynnej kontroli ruchów w stawie skokowym i kolanowym.

32 Ortotyczna kontrola ruchów w stawie kolanowym Zaburzenie stabilizacji stawu kolanowego w płaszczyźnie czołowej: Niewydolność więzadeł pobocznych stawu Zniekształcenie (koślawość, szpotawość) ujawnia się i zwiększa pod wpływem osiowego obciążenia kończyny 1. Kliny: w przypadku tendencji do koślawości- supinujący, do szpotawościpronujący 2. Aparat goleniowo-udowy dopasowany do konturów kończyny w maksymalnej korekcji 3. Dodatkowo podparcie masy ciała pod guzem kulszowym, dla zmniejszenia obciążenia osiowego pogłębiającego dysfunkcję (przy zachowanej dobrej stabilizacji w płaszczyźnie strzałkowej, ruch w stawie kolanowym pozostaje wolny)

33 Ortotyczna kontrola ruchów w stawie kolanowym Zaburzenie stabilizacji stawu kolanowego w płaszczyźnie strzałkowej: Przeprost stawu kolanowego uwarunkowany osłabieniem i rozciągnięciem zginaczy kolana oraz torebki stawowej i więzadeł wymaga zabezpieczenia mechanicznego, odpowiednio ograniczającego przeprost i pozwalającego na pełny rych zgięcia kolana. Ograniczenie przeprostu uzalezniamy od siły mięśnia czworogłowego uda: Silny m. czworogłowy uda (5 w skali Lovetta) - możliwość dokonania korekcji ustawienia i ograniczenie pełnego wyprostu w granicach 5 0 stopni Słaby m. czworogłowy uda (2-3 w skali Lovetta) wymaga pozostawienia przeprostu ok.. 5 stopni dla uzyskania biernej stabilizacji kolana

34 Odciążenie stawu biodrowego i kości udowej: Podparcie masy ciała pod guzem kulszowym, pozwalające na swobodne zwisanie kończyny w aparacie, np.. szyna Thomasa Bliższy odcinek kości udowej ujęty w tulejkę podpierającą guz kulszowy, zaopatrzoną w szyny wspornikowe zakończone strzemieniem, na które przenosi się masę ciała. Ciężar zwisającej kończyny wpływa dekompresyjnie na powierzchnie stawu biodrowego Istnieje możliwość wyposażenia aparatu odciążającego w przegub kolanowy blokowany podczas chodzenia, z możliwością zwolnienia blokady w pozycji siedzącej.

35 LETOR- Lower Extremity Telescopic Orthosis Aparat opracowany i wdrożony przez Pokorę w Centrum Rehabilitacji im. Prof. Mariana Weissa w Konstancinie. - ortoza teleskopowa stosowana do chodzenia i pionizacji pacjentów z niedowładem lub porażeniem kończyn dolnych oraz porażeniem czterokończynowym, - jako zaopatrzenie ortotyczne diagnostyczne, tymczasowe, ostateczne. - lekki, łatwo zakładany na ubranie i obuwie sportowe za pomocą opasek.

36 Korzystna alternatywa dla ciężkich, wykonanych z tytanu lub kompozytów grafitowych aparatów szynowo-opaskowych. Polecany dla osób aktywnych pomimo ograniczeń lokomocyjnych. Kolumna aparatu pochylona jest do przodu, co wymusza podczas pionizacji zrównoważoną postawę lordotyczną. Podczas chodu pochylenie do przodu kolumny aparatu pomaga zainicjować fazę przeniesienia kończyny oraz utrzymać aktywną sylwetkę, przesuwając do przodu środek ciężkości. Aparat ułatwia utrzymanie równowagi poprzez ograniczenie swobody ruchów kręgosłupa w odcinku lędźwiowym.

37 Kalceotyka Istota kalceotyki sprowadza się do: Zaopatrzenia osób z dysfunkcją stóp w obuwie ortopedyczne i wkładki ortopedyczne Przystosowania normalnego obuwia do celów ortopedycznych Zajmuje się konstrukcjami wyrównującymi skrócenie kończyn dolnych powyżej 100 mm. Obuwie ortopedyczne: Korekcyjne Dostosowane do zniekształcenia stóp Wyrównujące skrócenie kończyn dolnych

38 Obuwie korekcyjne Stosowane w przypadku zniekształceń odwracalnych stóp (wrodzona nieutrwalona stopa końsko-szpotawa) Dla zabezpieczenia wyniku leczenia operacyjnego lub zachowawczego Forma prosta (symetryczna) lub odwiedziona Nosek wydłużony ku tyłowi od strony przyśrodkowej Wydłużony zapiętek ku przodowi od strony bocznej

39 Obuwie dostosowane do zniekształcenia stóp Stosowane w przypadku utrwalonych zniekształcen stóp, niemożliwych do skorygowania za pomocą elementów konstrukcyjnych obuwia (np.. utrwalona stopa końskoszpotawa) -Zapewnienie możliwie równomiernego i bezbolesnego oparcia całej powierzchni obciążonej stopy -Zapewnienie stopie jak największego komfortu -Wysoka cholewka wzmocniona sztywnikami oraz uzupełnienie z przodu -Podeszwa z nadbudową kołyskową

40 Obuwie wyrównujące skrócenie kończyn dolnych Skrócenie rzędu 1-2 cm wkładka do normalnego obuwia Skrócenie rzędu 3-13 cm wymaga wyrównującej konstrukcji obuwia: 5-7 cm- półbuty z wkładką wyrównującą 7-13 cm obuwie z wysoką cholewką, obejmująca część goleni powyżej 13 cm- ortoproteza, tj. aparat wyrównujący skrócenie z nadbudówką i sandałem Możliwe stosowanie wkładka wewnętrznej lub koturnu, ewentualnie obu elementów jednocześnie

41 Obuwie dla dzieci - szerokie noski - przywiedzenie przedniej części buta o ok elastyczna podeszwa w okolicy stawów śródstopnopalcowych (ruch kołyskowy) - wysokość obcasa nie powinna przekraczać 1,5 cm - cholewka dokładnie obejmująca stopę - nosek odpowiednio wysoki, by umożliwić palcom swobodę ruchu podczas chodzenia

42 Wkładki ortopedyczne Mogą stanowić część składową obuwia ortopedycznego lub być uzupełnieniem obuwia normalnego. Typy wkładek ortopedycznych: Odciążające- chronią wrażliwe i bolesne miejsca podeszwy stopy przez ich odciążenie (n.p. w stopie cukrzycowej, ostrogach piętowych) Korekcyjne- powodują powstawanie sił korekcyjnych w celu usuwania zniekształceń stopy oraz wadliwego jej ustawienia (n.p.supinujące, pronujące) Dostosowane do utrwalonego zniekształcenia stopy (n.p. korytkowe) Wyrównujące skrócenie kończyny Uzupełniające ubytki stopy Czynnościowe- zapewniające stopie n.p. warunki zbliżone do warunków poruszania się bosej stopy po naturalnym nieutwardzonym podłożu

43 Dziękuję za uwagę